Эту акушерская операция должна проводиться по строгим показаниям. По статистике, в роддомах амниотомию делают примерно в 7% от всех родов. В норме вскрытие плодного пузыря (оболочки, окружающей ребенка) происходит самостоятельно, когда шейка матки полностью раскрывается. Роды могут также начаться с излития вод, то есть вскрытия пузыря. При перенашивании беременности или слабости родовой деятельности, схватках, не ведущих к раскрытию шейки матки, вскрытие плодного пузыря (амниотомию) применяют как способ стимуляции. Амниотомия эффективна, если шейка при осмотре выглядит почти готовой к родам – часто этого достаточно, чтобы роды начались (особенно при повторных родах). Если шейка матки не готова, амниотомия может не дать результата.

Показания

Показания к амниотомии могут возникнуть как во время беременности, так и в родах. Во время беременности амниотомия производится с целью вызвать родовую деятельность.

Основной повод для амниотомии – перенашивание беременности. О перенашивании акушеры говорят, когда после окончании 42 недели беременности, родовая деятельность самостоятельно не наступает. При этом ухудшается функция плаценты, может возникнуть гипоксия плода, увеличивается риск осложнений предстоящих родов (разрывы промежности у женщины и т.д.). Поэтому после уточнения срока беременности, оценки состояния плода, подготовленности родовых путей к родам, акушеры принимают решение об амниотомии, предварительно получив согласие самой пациентки.

Родовозбуждение – это искусственное вызывание родов на различных сроках беременности. Родовозбуждение требуется в следующих случаях:

1. Переношенная беременность.

Нормальная беременность может продолжаться до 42 недель, но диагноз «переношенная беременность» ставится не только на основании срока беременности, но и по состоянию плода. Об этом подробно написано в статье «Задержка родов. Когда малыш не торопится».

Преждевременное излитие околоплодных вод.

О преждевременном излитии околоплодных вод говорят, когда воды излились до начала родовой деятельности. Если в течение трех часов не развивается родовая деятельность, то проводится родовозбуждение. Это делается потому, что при длительном безводном периоде резко увеличивается риск инфекционных осложнений у матери и плода. Длительность безводного периода исчисляется от начала подтекания вод и до рождения ребенка. Длительным безводный период для плода считается более 10 часов, для матери – более 12 часов. При этом для профилактики инфекционных осложнений назначаются антибиотики.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

При небольшой отслойке амниотомия (вскрытие плодного пузыря) может предотвратить дальнейшую отслойку и кровотечение. При значительном кровотечении необходима экстренная операция кесарево сечение.

Поздний гестоз.

В некоторых ситуациях родовозбуждение проводится при позднем гестозе (когда гестоз прогрессирует, отсутствует эффект от проводимой терапии, но возможны роды через естественные родовые пути). Роды «вызывают» потому, что дальнейшее пролонгирование беременности может оказать крайне негативное влияние на организм матери.

Резус-конфликт.

Родовозбуждение может проводиться при резус-конфликте, если титр антител постоянно нарастает, а эффект от лечения недостаточный. В данном случае необходимо закончить беременность в интересах плода, продолжение беременности может угрожать его жизни и здоровью.

Патологический подготовительный период.

Достаточно распространенным показанием к индукции родовой деятельности является патологический прелиминарный (подготовительный) период. Такое состояние развивается при длительных (в течение нескольких дней) болях внизу живота, сопровождающихся нерегулярными и неэффективными предродовыми схватками. Это ведет к утомлению женщины, начинает страдать плод. Одним из способов вызвать нормальную родовую деятельность является амниотомия, при условии подготовленности родовых путей.

Родовозбуждение может проводиться только при отсутствии противопоказаний для родов через естественные родовые пути.

Естественные методы родовозбуждения

Существуют естественные методы, которые помогают в конце беременности ускорить наступление родов. Естественные методы хороши тем, что эффект от них наблюдается только если организм уже готов к родам.

Наиболее распространенный метод – это секс. В сперме содержатся биологически активные вещества, которые воздействуют на шейку матки и способствуют ее созреванию и подготовке к родам. Часто родовая деятельность развивается после интимной близости (это видно даже из многих рассказов о родах на сайте).

Физическая активность. Конечно, не стоит нагружать себя тяжелыми упражнениями и поднимать тяжести (это может привести к отслойке плаценты), но длительные прогулки, плавание, танец живота, йога при беременности очень полезны, и кроме всего прочего являются своеобразной профилактикой перенашивания беременности.

Массаж сосков. При этом выделяется окситоцин, который вызывает сокращения матки. Соски нужно массировать нежно и аккуратно, чтобы не травмировать.

Важно

— Высыпаться, чтобы организм был отдохнувшим и готовым к родам.

— Для того чтобы роды начались вовремя и протекали нормально, очень важен психологический настрой женщины. Подготовиться к родам помогают психологи в школах для будущих родителей и в центрах родительской культуры.

— Кроме того, важно и физически подготовить свой организм. В этом помогают правильное питание, витамины, своевременное лечение хронических заболеваний, коррекция нарушений при беременности.

Поздний токсикоз

Другим важным показанием для амниотомии во время беременности является тяжелый гестоз (поздний токсикоз). В случае доношенной беременности при недостаточном эффекте от лечения гестоза, с целью предотвращения более тяжелых осложнений, врачи могут принять решение об амниотомии (с согласия пациентки). При неподготовленности родовых путей и ухудшении состояния женщины или плода производится кесарево сечение.

Резус-конфликт

Гораздо реже встречается такое показание к амниотомии, как резус-конфликт. При наличии резус-антител в крови, появлении признаков гемолитической болезни плода по данным УЗИ и результатам исследования околоплодных вод, единственным способом спасти ребенка является родоразрешение. С этой целью и применяется амниотомия.

Слабость родовой деятельности

Достаточно распространенным показанием к стимуляции родовой деятельности при помощи амниотомии являются патологический прелиминарный период и слабость родовой деятельности.

В чем суть проблемы?

Хориоамнионит — это инфицирование оболочек плода и жидкости, которые окружают ребенка в утробе матери (матке). Обычно эта болезнь лечится с помощью антибиотиков и родоразрешения. В качестве дополнительного метода лечения рассматривается введение солевого раствора в полость матки матери либо через иглу, введенную через брюшную стенку (трансабдоминально), либо через катетер, введенный во влагалище (трансцервикально). Теоретической предпосылкой является то, что данный способ может оказать полезный промывающий эффект или эффект разведения на организмы, являющиеся причиной инфицирования.

Почему это важно?

Хориоамнионит может привести к серьезным осложнениям, таким как инфицирование ребенка или матери. Любой эффективный дополнительный метод лечения был бы полезен.

Какие доказательства мы обнаружили?

Мы провели поиск доказательств, доступных на 6 июля 2016 года, и обнаружили только одно рандомизированное контролируемое испытание, в котором были представлены данные 34 женщин. Были доступны данные от 17 женщин, получивших трансцервикальную амниоинфузию, и 17 женщин без нее. Все женщины принимали парацетамол и антибиотики, a также каждой из них в шейку матки был установлен специальный катетер для оценки данных об их схватках (т.е. как часто возникают схватки, как долго они длятся, и насколько они сильные).

Риск смещения в этом клиническом испытании был высоким из-за небольшого числа участников, несогласованности в отчетности и отсутствия информации о процедуре «ослепления».Учитывая небольшой размер выборки, вероятность выявления различий между двумя группами была мала, поэтому не было обнаружено различий по основным исходам этого обзора, таким как инфицирование матки после родов (доказательства низкого качества), инфицирование ребенка (доказательства низкого качества), кесарево сечение (доказательства низкого качества), длительность лечения антибиотиками, срок пребывания в стационаре. Температура тела матери при родах, которая не была предопределена исходом для нашего обзора, была ниже у женщин, перенесших процедуру амниоинфузии, на 0,38 °С (с вероятным диапазоном понижения от 0,74 до 0,02).О таких исходах, каксмерть или тяжелое заболевание у детей, не сообщали, также не сообщали о числе детей снизкой оценкой в баллах по шкале Апгарпосле их рождения (низкая оценка по шкале Апгар может означать, что ребенок нуждается в медицинской помощи).Кроме того, большинство других исходов, перечисленных в этом обзоре, не были представлены во включенном исследовании.

Мы не выявили каких-либо исследований, в которых рассматривали введение раствора через брюшную стенку матери (трансабдоминально).

Что это значит?

Отсутствуют достаточные доказательства для того, чтобы поддержать использование амниоинфузии при хориоамнионите в клинической практике. Мы полагаем, что снижение температуры могло быть отчасти обусловлено непосредственным охлаждающим эффектом вводимой жидкости, и что дальнейшие исследования необходимы, чтобы определить, может ли такой эффект охлаждения быть полезным для ребенка.

Необходимы дальнейшие рандомизированные контролируемые испытания в этой области. В дальнейших клинических испытаниях следует сравнить трансабдоминальную или трансцервикальную амниоинфузию с лечением без амниоинфузии у женщин с инфицированием околоплодных вод и оболочек (хориоамнионит), и сообщить о значимых исходах, перечисленных в этом обзоре.

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· профилактика и снижение рисков перинатальных осложнений со стороны матери или плода, когда пролонгирование беременности сопряжено с большей вероятностью неблагоприятных исходов беременности.
Показания и противопоказания к процедуре/вмешательству
Показания к процедуре/вмешательству:
Приоритетные показания:
• преэклампсия ≥ 37 недель;
• серьезные заболевания беременной, не поддающееся лечению;
• значительное, но контролируемое дородовое кровотечение;
• хориоамнионит;
• подозрение на нарушение состояние плода;
• дородовый разрыв плодных оболочек при доношенном сроке (стрептококк группы B- положительный) .
Другие показания:
• срок беременности (> 41 + 0 недель) или перенашивание (> 42 + 0 недель);
• неосложненная беременность при двойня ≥ 38 недель;
• сахарный диабет (срочность зависит от уровня глюкозы);
• аллоиммунные (изоиммунные) заболевания в сроке или ближе к сроку родов;
• ЗВРП;
• маловодие;
• гестационная гипертензия при сроке ≥ 38 недель;
• антенатальная гибель плода;
• ДИОВ в сроке или ближе к сроку родов, стрептококк группы B- отрицательный;
• логистические проблемы (стремительные роды, отдаленность стационара);
• антенатальная гибель плода при предшествующей беременности (индукция может быть выполнена для облегчения родительской тревоги, но нет доказательств ее пользы для матери или ребенка);
Неприемлемые показания:
• по желанию пациента и мед.работника без медицинских показаний;
• предполагаемая макросомия плода (предполагаемый вес плода > 4000 г) у женщин, не страдающих диабетом;
NB! В случае отказа беременной от индукции родов при сроке беременности 41 неделя и более необходимо 2 раза в неделю проводить оценку состояния плода
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· предлежание плаценты или сосудов, предлежание пуповины;
· аномальное положение или предлежание плода (поперечное положение, ножное предлежание плода);
· предшествующий классический или Т-образный разрез на матке;
· хирургия на матке в анамнезе (миомэктомия через все слои стенки матки);
· корригированные разрывы промежности 3 степени, мочеполовые и кишечно-половые свищи;
· активный генитальный герпес;
· структурные деформации таза;
· инвазивный рак шейки матки;
· разрыв матки в анамнезе.
NB! При тяжелой ЗВРП с подтвержденными риском для плода индукция родов не рекомендуется .
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Условия проведения индукции:
· консультирование пациентки о цели проведения индукции родов, используемых медикаментах, возможных осложнениях;
· получение информированного согласия пациентки;
· оценка шейки матки по модифицированной шкале Бишопа;
Таблица 1. Модифицированная шкала Бишопа

Факторы Оценка (балл)
0 1 2 3
Раскрытие <1 1-2 3-4 >4
Длина шейки матки (см) >3 2 1 <1
Расположение предлежащей части относительно седалищных остей (см) выше на 3 см и более выше на 2 см Выше на 1 см или на уровне Ниже на 1 или 2 см
Консистенция шейки матки плотная частично размягчена мягкая
Положение шейкиотносительно проводной оситаза кзади срединно кпереди

Шейка матки считается неблагоприятной, если по МШБ 6 баллов и менее.
Оценка:
· 6 баллов и менее – «неблагоприятная», незрелая;
· 7 баллов и более – «благоприятная», зрелая;
При оценке шейки матки по МШБ на 6 баллов и менее рекомендуются методы подготовки шейки матки: механические (баллонные катетеры Фолея) и фармакологические (простагландины Е1 и Е2 по рекомендуемым схемам).
При «зрелой» шейке 7 баллов и более – амниотомия и окситоцин по схемам.
Рекомендуется документальное оформление оценки степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа в каждой истории родов (УД III B) .
Оценка срока беременности:
· формула Naegele: от первого дня последней менструации вычитается 3 месяца и прибавляется 7 дней = 40 недель.В случае ВРТ-дата внутриматочного введения спермы или имплантации эмбриона в матку;
· величина матки по данным бимануального исследования в первом триместре беременности, при соответствии ее расчетному календарному сроку;
· восприятие беременной шевелений плода(с 18-20 недель первородящие, 16-18 недель повторнородящие);
· высота стояния дна матки (в 20 недель-20 см);
· ультрасонографические показатели: КТР плода в первом триместре беременности, БПР, окружность головки. Длина бедренной кости во втором триместре. КТР в первом триместре — точность ± 5 дней; фетометрия плода на 18-20 неделе — точность ± 7 дней;
· если имеется разница между сроком беременности по менструации и по УЗИ в первом триместре, следует брать за основу данные УЗИ (УД-IA).
Методы подготовки шейки матки:
· механические;
· фармакологические.
Механические методы подготовки шейки матки:
· введение в цервикальный канал баллонных катетеров на 12-18 часов. Балонные катетеры являются приемлемыми и безопасными при рубце на матке (I-B) и в амбулаторных условиях (II-2B). При безуспешности возможно повторное введение баллонного катетера через 24 часа.
Фармакологические методы подготовки шейки матки:
· антигестагены (мифепристон) (УД-IIIВ) ;
· аналог простагландина Е1 (мизопростол) (УД-IА) ;
· простагландин Е2 (динопростон–вагинальный гель, пессарии только вагинально).
Мифепристон при антенатальной гибели плода:
· 200мг перорально однократно. Оценка шейки матки производится через 24-36 часов.
Мизопростол:
· 25-50 мкг в задний свод влагалища каждые 6 часов (УД-IА) ;
· 25 мкг перорально каждые 2 часа (200 мкг мизопростола растворить в 200 мл воды, назначать по 25 мл каждые 2 часа) (УД-IIВ) ;
· Простагландин Е2 — динопростон:
·
Вагинальный гель: 1 мг в задний свод влагалища. При необходимости через 6 ч можно ввести вторую дозу геля — 1-2 мг. 2 мг назначают в случае полного отсутствия эффекта от первого введения, 1 мг применяют для усиления уже достигнутого эффекта. Не превышать суточную дозу в 3 мг (УД — IА).

Если первый метод подготовки шейки матки был безуспешным, то можно использовать другие методы.
Хирургический метод:
Амниотомия — искусственное вскрытие плодных оболочек с использованием специального инструмента.
Амниотомия проводится при оценке шейке матки по МШБ 7 баллов и более.
Амниотомия в значительной степени ассоциируется с окситоцином. (УД-IА) .
NB! Изолированная амниотомия не рекомендуется для индукции, поскольку время наступления схваток непредсказуемо, особенно у первородящих.
При амниотомии и немедленном введении окситоцина интервал от амниотомии и родоразрешения короче, по сравнению с амниотомией и отсроченным введением окситоцина (через 4 часа после амниотомии) у первородящих и повторнородящи
При проведении амниотомии необходимо:
· выслушать сердцебиение плода до и после в течение одной минуты;
· оценить количество и качество околоплодных вод;
· занести данные в историю родов.
После амниотомии следует немедленно начать введение окситоцина, чтобы установилась адекватная родовая деятельность (III-B) .
Партограмму можно вести с началом индукции родов и использовать, как удобный инструмент, для наблюдения за процессом индукции.
Внутривенное введение окситоцина:
• проводить только при вскрытом плодном пузыре;
• проводить только в родильном отделении, при постоянном наблюдении акушерки и/или врача (Приложение 3);
• рекомендуется немедленное начало окситоцина после амниотомии .
• инфузию окситоцина после подготовки шейки матки простагландинами ПГЕ2 начинать не ранее, чем через 6 часов , а в случаях ПГЕ1 — не ранее, чем через 4 часа ;
Введение окситоцина предполагает постоянный КТГ-мониторинг, если доза не увеличивается, то возможен перерыв на 30 мин.
Рекомендуется использовать окситоцина для индукции родов по следующим схемам:
· низкодозная схема;
· высокозная схема.
Выбор схемы введения окситоцина должен быть персонифицированным с учетом всех клинических данных (рубец на матке, многоплодная беременность, срок беременности, оценка по МШБ и др.).
Схема введения окситоцина:
• 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл раствора натрия хлорида;
• увеличивать скорость инфузии каждые 30 минут по схеме до достижения частоты 3-4 схваток за 10 минут, продолжительности 40-60 секунд, с интервалом не менее 60 секунд ;
• поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась эффективной;
• осмотр акушер-гинеколога необходим в случаях: 1) при необходимости превышения концентрации 20мЕД/мин.; 2) при концентрации введения окситоцина 32мЕД/мин. и отсутствии родовой деятельности; 3) при прекращении или возобновлении инфузии окситоцина.
• после установления родовой деятельности и открытии шейки матки на 5 см и более инфузия окситоцина избирательно может быть приостановлена для уменьшения нарушений фетального сердечного ритма и гиперстимуляции матки.
• В случаях возобновления инфузии окситоцина, скорость введения зависит от длительности перерыва: если перерыв составляет не более 30 минут, то нужно возобновить окситоцин со скоростью половина предыдущего введения. Если же перерыв составляет более 30 минут, то рекомендуется возобновление с первоначальной дозы из-за короткого периода полураспада окситоцина.
NB! Максимальная доза окситоцина не должна превышать 32 мЕд/минуту.
Схема введения окситоцина при индукции родов:
(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
Низкодозная схема

Время между Доза окситоцина Скорость введения
Началом (мЕД/мин) (кап/мин)
инфузии
(мин)
0 2 4
30 4 8
60 6 12
90 8 16
120 10 20
150 12 24
180 14 28
210 16 32
240 18 36
270 20 40
300 22 44
330 24 48
360 26 52
390 28 56
420 30 60
450 32 62

Схема введения окситоцина при индукции родов:
(5 ЕД в 500 мл изотонического раствора)
Высокодозная схема

Время между Доза окситоцина Скорость введения
Началом (мЕД/мин) (кап/мин)
Инфузии
(мин.)
0 6 12
30 10 20
60 12 24
90 16 32
120 20 40
150 24 48
180 28 56
210 32 64

Тахисистолия – это наличие более 5 схваток за 10 минут в среднем в течение 30 минут.
Гипертонус — это чрезмерные маточные сокращения с длительностью более 120 секунд без нарушения сердечного ритма плода.
Гиперстимуляции – это чрезмерные маточные сокращения (гипертонус или тахисистолия) с патологическими изменениями сердечного ритма плода.
При гиперстимуляции необходимо немедленно:
— прекратить введение окситоцина;
— уложить женщину на левый бок;
— обеспечить подачу кислорода со скоростью 8л/мин;
— провести инфузию изотонического раствора 500 мл за 15 минут;
— провести острый токолиз бета-адреномиметиками (гинипрал 10 мг (2 мл) внутривенно; или тербуталин 250 мкг подкожно; или сальбутамол 100 мкг медленно внутривенно);
— если лечение неэффективно, имеются признаки страдания плода показано экстренное оперативное родоразрешение.
Время введения окситоцина не должно превышать12часов.
Неэффективная индукция:
· если нет открытия шейки матки — 5 см через 12часов после амниотомии и инфузии окситоцина;
· если индукция не удалась, медработники должны обсудить это с пациенткой и оказать ей поддержку.
Последующие варианты ведения включают в себя:
· дальнейшие попытки индукции зависят от клинической ситуации и пожеланий пациентки;
· кесарево сечение.
Индикаторы эффективности процедуры:
· индукция без эффекта простагландинами: % индукций простагландинами без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения;
· индукция без эффекта «простагландины+окситоцин»: % индукций «простагландин+окситоцин» без эффекта, закончившиеся операцией кесарева сечения.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Гексопреналин (Hexoprenaline)

Динопростон (Dinoprostone)

Мизопростол (Misoprostol)

Мифепристон (Mifepristone)

Натрия хлорид (Sodium chloride)

Окситоцин (Oxytocin)

Сальбутамол (Salbutamol)

Тербуталин (Terbutaline)

Амниотомия при родах, что это?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *