Опубликовано в журнале:
consilium provisorum «» 2010; №1 С.16-17

Актуальной проблемой современной медицины является рациональное использование антимикробных препаратов. Вопервых, антибиотики обладают высокой фармакологической активностью, и их прием может сопровождаться развитием серьезных побочных эффектов. Во-вторых, со временем ко многим антибиотикам развивается устойчивость микроорганизмов, что ведет к снижению их активности. В-третьих, антибиотики часто принимаются нерационально — пациенты часто прибегают к самолечению, влекущему за собой осложнения. Поэтому при выборе антибиотика очень важно проконсультироваться с врачом, который правильно установит диагноз и назначит адекватное лечение. Подробней об этом расскажет Андрей Алексеевич Зайцев, к.м.н., начальник пульмонологического отделения ГВКГ им. Н.Н.Бурденко.

– Андрей Алексеевич, насколько актуально применение антибиотиков при инфекционных заболеванииях верхних дыхательных путей и легких? Можно ли обойтись без их назначения?
Очевидно, что антибиотики показаны только при лечении инфекций дыхательных путей, вызванных бактериальными возбудителями. Речь идет, в первую очередь, о таких заболеваниях, как внебольничная пневмония, инфекционное обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) и ряде инфекций верхних дыхательных путей – острый бактериальный синусит, стрептококковый тонзиллофарингит, острый средний отит. Напротив, при вирусных инфекциях (грипп, другие ОРВИ), куда необходимо отнести и острый бронхит (обратите внимание, что в основе данного заболевания лежит поражение эпителия дыхательных путей вирусами гриппа) антибактериальная терапия не показана. Более того, применение антибиотиков при вирусных инфекциях ведет к росту антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов, сопровождается целым рядом побочных эффектов и, конечно же, существенно «утяжеляет» стоимость лечения.

– Какие трудности существуют при назначении антибактериальной терапии?
Антибактериальная терапия до настоящего времени продолжает оставаться краеугольным камнем современной медицины, что связано, в первую очередь, с объективными трудностями в определении этиологии инфекционного процесса (бактериальное либо вирусное поражение). В последние годы появляется все больше свидетельств того, что причиной развития, например, острого синусита в большинстве случаев является вирусная инфекция. Поэтому назначение антибиотиков является сугубо врачебной прерогативой и основывается на анализе клинической картины, выраженности ряда симптомов и пр. Впрочем, несмотря на то, что антибиотики не входят в «Перечень лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача», их продажа свободно осуществляется во всех аптечных учреждениях нашей страны, что в конечном итоге составляет серьезнейшую проблему, связанную с высокой частотой их нерационального применения, в первую очередь, при инфекциях дыхательных путей. Так, по данным фармакоэпидемиологических исследований порядка 60% населения нашей страны применяют антибиотики при наличии симптомов вирусной инфекции, причем в числе наиболее популярных препаратов фигурируют устаревшие, порой потенциально токсичные средства.

– Если говорить о группах препаратов, то какие из антибиотиков являются наиболее рекомендуемыми для лечения инфекционных заболеваний дыхательных путей?
Для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей применяется три группы антибактериальных препаратов: бета-лактамы (пенициллины, в том числе «защищенные «, цефалоспорины), макролиды и «респираторные» фторхинолоны. Обратите внимание, что выбор в пользу того или иного препарата зависит от конкретной клинической ситуации, анализа ряда факторов (наличие у больного сопутствующих заболеваний, предшествующая антибактериальная терапия и многое другое).

– По данным анализа аптечных продаж антибактериальных препаратов лидирующие позиции на протяжении многих лет занимают макролидные антибиотики. В чем причина их популярности?
Действительно, не только в нашей стране, но и во всем мире одними из наиболее часто применяемых антибиотиков являются макролиды. Хотелось бы обратить внимание на тот факт, что для лечения инфекций дыхательных путей наиболее рекомендуемыми препаратами из данной группы являются, так называемые «современные» макролиды. Речь идет о двух препаратах – азитромицине и кларитромицине. Причем, интересно, что в последние годы пик популярности приходится именно на азитромицин, что, скорее всего, связано с осознанием таких его возможностей, как применение короткими курсами, наличие у данного препарата неантибактериальных эффектов (иммуномодулирующий, противовоспалительный и пр.). Перспективы использования современных макролидов при инфекциях дыхательных путей обусловлены их широкой антимикробной активностью (макролиды активны в отношении большинства потенциальных возбудителей инфекций дыхательных путей – пневмококков, стрептококков и пр., обладают беспрецедентной активностью против «атипичных» микроорганизмов – хламидии, микоплазмы, легионеллы), оптимальными фармакологическими характеристиками (возможность применения 1-2 раза в сутки) и высокой безопасностью терапии. К уникальным свойствам макролидов стоит отнести их способность создавать высокие эффективные тканевые концентрации в бронхиальном секрете, легочной ткани, то есть непосредственно в очаге инфекции. Причем данное свойство наиболее выражено у азитромицина. Также важной особенностью азитромицина является его перенос полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами непосредственно в очаг воспаления, где под воздействием бактериальных стимулов происходит выделение антибиотика.

– Немаловажным свойством любого препарата является его безопасность. Что можно сказать о безопасности макролидов?
В настоящее время «современные» макролиды являются наиболее безопасными антибактериальными препаратами. Так,по данным авторитетного исследования, уровень отмены этих препаратов при лечении инфекций дыхательных путей из-за нежелательных явлений не превышал 1%. По безопасности применения у беременных женщин макролиды относится к препаратам с маловероятным риском токсического действия на плод. Также «современные » макролиды с успехом применяются в педиатрической практике.

– В последнее время очень актуален вопрос резистентности – сегодня многие антибиотики оказываются неэффективными, потому что микроорганизмы становятся нечувствительны к этим препаратам. Каковы современные данные о резистентности микроорганизмов к макролидам в нашей стране?
В ряде стран мира, в частности, в странах в Юго-Восточной Азии (Гонконг, Сингапур и др.) резистентность основного возбудителя инфекций дыхательных путей – пневмококка к макролидам достигает 80%, в странах Европы количество резистентных S. pneumoniae варьирует от 12% (Великобритания) до 36% и 58% (Испания и Франция соответственно). Напротив, в России уровень резистентности пневмококков к макролидам не является столь значимым, составляя 4-7%. Обратите внимание, что к доксициклину и ко-тримоксазолу уровень резистентности чрезвычайно высок и достигает 30%, поэтому эти препараты не должны применяться для лечения инфекций дыхательных путей. В отношении гемофильной палочки известно, что частота встречаемости умереннорезистентных штаммов к азитромицину в России не превышает 1,5%. Актуальной проблемой является растущая во всем мире устойчивость стрептококков группы А к макролидным антибиотикам, однако в нашей стране уровень резистентности не превышает 7-8%, что позволяет с успехом применять макролиды для лечения стрептококковых тонзиллофарингитов.

– Насколько важно соблюдение врачебных предписаний во время курса лечения антибиотиками? И каковы способы эффективного влияния на комплаентность пациентов?
Несоблюдение врачебных рекомендаций при проведении антибактериальной терапии является чрезвычайно важной проблемой, так как низкий комплаенс сопровождается снижением эффективности лечения. К основным факторам, которые могут повлиять на комплаентность пациентов, относятся кратность приема препарата (1-2-х кратный прием сопровождается наиболее высоким комплаенсом) и длительность терапии. Что касается кратности приема, то стоит заметить, что в на стоящее время большинство современных антибиотиков, выпускаются в формах, позволяющих принимать их 1-2 раза в сутки. Однако, возможность модифицирования терапии (короткие курсы) при нетяжелых инфекциях дыхательных путей существует только лишь при применении азитромицина и «респираторных» фторхинолонов. Причем длительность терапии при использовании «респираторных» фторхинолонов может быть сокращена до 5 суток, в то время как применение азитромицина возможно в режиме 3-х дневной терапии. Соответственно, такой режим терапии обеспечивает абсолютную комплаентность.

– Андрей Алексеевич, в настоящее время на фармацевтическом рынке РФ присутствует большое число генерических форм азитромицина. Какой препарат выбрать – оригинальный либо генерический?
Очевидно, что в пользу генерических форм антибиотика свидетельствует только такой показатель как стоимость препарата. По всем остальным характеристикам, которые определяют в конечном итоге эффективность азитромицина (биодоступность, другие фармакокинетические параметры) генерические формы могут лишь приблизиться к оригиналу. В частности, при сравнении оригинального азитромицина с генериками, представленными на российском рынке было показано, что общее количество примесей в копиях в 3–5 раз превышает таковое в оригинале и они уступают ему по показателю растворения. И, наконец, существует целый ряд фармакоэкономических исследований, согласно которым оригинальный азитромицин (Сумамед®), благодаря своей высокой клинической эффективности, демонстрирует и лучшие по сравнению с генерическими формами экономические показатели терапии инфекций дыхательных путей.

10.21518/2079-701X-2017-44-47

М.Л. ДЕРБЕНЕВА1, к.м.н., А.Л. ГУСЕВА2, к.м.н.

1 Городская клиническая больница №1 им. Н.И. Пирогова Департамента здравоохранения г. Москвы

2 Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ

ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

В статье представлены основные дифференциально-диагностические критерии острой респираторной вирусной инфекции, острого тонзиллофарингита и острого риносинусита, приведены различия клинического течения вирусных и бактериальных форм заболеваний. Обсуждается необходимость и сроки назначения антибактериальной терапии, представлены препараты для стартовой эмпирической терапии этих заболеваний.

Ключевые слова: антибиотики, острая респираторная вирусная инфекция, острый тонзиллофарингит, острый риносинусит.

M.L. DERBENEVA 1, PhD in Medicine, A.L. GUSEVA 2, PhD in Medicine

1 City Clinical Hospital №1 named after N.I. Pirogov, Moscow Healthcare Department

Keywords: antibiotics, acute respiratory viral infection, acute tonsillopharyngitis, acute rhinosinusitis.

В настоящее время проблема диагностики и лечения острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей не теряет актуальности. Распространенность обычной простуды, острого синусита и тонзиллофарингита остается стабильно высокой, а пациенты с этими заболеваниями лидируют по числу обращений к врачам общей практики и оториноларингологам .

ОСТРАЯ РЕСПИРАТОРНАЯ ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ (ОРВИ)

ОРВИ, или обычная простуда, по распространенности занимает первое место среди острых заболеваний у взрослых и детей . Это острое заболевание имеет доброкачественное течение, в большинстве случаев может разрешаться самостоятельно, без специфического лечения. В этиологии ОРВИ доказана роль большого количества вирусов: риновирусов (до 50% случаев), коро-навирусов (10-15% случаев), вирусов гриппа (5-15% случаев) и парагриппа (5% случаев), респираторно-син-цитиальных вирусов (5% случаев), значительно реже аденовирусов, энтеровирусов и метапневмовирусов человека . В заболеваемости ОРВИ четко прослеживается сезонность, а механизмы передачи включают контактный путь через руки и окружающие предметы, на которые попал вирус, или же воздушно-капельный путь при непосредственном попадании вируса на слизистые оболочки верхних дыхательных путей при чихании и кашле болеющего человека. Как показывают исследования, наиболее часто вирус передается контактно при рукопожатиях, а наиболее эффективной профилактикой ОРВИ является частое мытье рук . Течение ОРВИ легкое, может сопровождаться следующими симптомами: чиханием, заложенностью носа и выделениями из носа, першением и боля-

ми в горле, кашлем, субфебрилитетом, головной болью, общим недомоганием. Выраженность симптоматики зависит как от индивидуальных особенностей макроорганизма, так и от патогенности самого вируса. Течение обычной простуды может осложниться острым бактериальным риносинуситом, обострением астмы и острым средним отитом.

При ОРВИ показана симптоматическая терапия и не показано назначение антибиотиков. В проведенных ран-доминизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что назначение антибактериальной терапии не ускоряет выздоровление и не предупреждает возникновения осложнений, однако повышает риск побочных неблагоприятных эффектов . Тактика врача при постановке диагноза ОРВИ включает обязательное разъяснение пациенту, что беспокоящее его заболевание вирусной природы, доброкачественного течения, симптомы могут продолжаться, постепенно уменьшаясь, до 2 нед. Тем не менее следует предупредить пациента, что ему следует немедленно повторно обратиться к врачу в случае, если состояние ухудшится или симптоматика продлится дольше предполагаемого срока выздоровления в 2 нед. . Для облегчения общего состояния при ОРВИ назначается симптоматическая терапия. Хорошо зарекомендовали себя комбинации из антигистаминных, обезболивающих препаратов и декон-гестантов, при назначении которых, по данным A.I.De Sutter и соавт., каждый 4-й пациент отмечает значительное улучшение . В схему лечения также могут быть включены ингаляции с ипатропия бромидом, кромолин-натрием, противокашлевые и обезболивающие средства. Эффективность витаминов и фитотерапии при ОРВИ, например витамина С и эхинацеи, не нашла подтверждения в проведенных исследованиях .

ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ (ОТ)

ОТ, как и ОРВИ, имеет доброкачественное течение, а в структуре жалоб при этом заболевании преобладают боли в горле, усиливающиеся при глотании. В амбулаторной практике диагноз ОТ ставится 1-2% пациентов от всех обратившихся за медицинской помощью, что подтверждает большую распространенность этой патологии .

В большинстве случаев возбудителем ОТ являются вирусы (риновирус, коронавирус, аденовирус, вирус простого герпеса, вирус парагриппа и гриппа, энтерови-рус, вирус Эпштейна — Барр и цитомегаловирус) . Помимо жалоб на боль в горле, пациенты с ОТ могут отмечать кашель, выделения из носа, конъюнктивит, осиплость, диарею, дискомфорт во рту из-за появления на слизистой оболочке пузырьков или изъязвления. Наличие перечисленных сопутствующих жалоб косвенно свидетельствует о вирусной этиологии ОТ, дальнейшее обследование таким пациентам не показано. Дополнительное обследование обязательно при подозрении на бактериальную природу ОТ, в первую очередь на выявление бета-гемолитического стрептококка группы А (БГСА) как самого частого бактериального патогена при этом заболевании . Заподозрить бактериальный ОТ у пациента нужно при следующих сопутствующих симптомах: стойком фебрилитете, ознобах и ночной потливости, болезненности при пальпации шейных лимфоузлов, наличии отека и экссудата на небных миндали-

нах, высыпаний на коже и петехиальной сыпи на небе. Диагностика БГСА проводится при помощи специального экспресс-теста на определение антигена БГСА в мазках со слизистой глотки (стрептатеста) и подкрепляется более длительным культуральным бактериологическим исследованием материала с миндалин и задней стенки глотки.

В клинической предварительной диагностике стрептококкового ОТ широко используют клинические критерии Centor, к которым относятся фебрильная лихорадка, экссудат в небных миндалинах, болезненность при пальпации передних шейных лимфатических узлов, отсутствие кашля . Несмотря на низкую прогностическую значимость предложенных критериев, продемонстрированную рядом сравнительных исследований, Американская ассоциация инфекционных болезней (Infectious Diseases Society of America — IDSA) рекомендует их использование для выявления пациентов с низкой вероятностью стрептококкового тонзиллофарингита. Так, пациенты, имеющие менее 3 перечисленных критериев, не подлежат прохождению дальнейшего обследования стрептатестом и забору материала для культурального бактериологического исследования . В случае если у пациента наблюдается тяжелая нетипичная клиническая картина ТФ (затруднение глотания, слюнотечение, боль в области шеи, выраженная отечность), необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями: паратонзиллярный или парафарингиаль-ный абсцессс, эпиглотит и синдром Лемьера.

L11MI ‘I ‘

АМОСНН

АМОСИН

(ашксшшллян)

®

Обладает широким спектром антибактериального действия

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показания

— инфекции органов дыхания; — инфекции ЛОР-органое; — инфекции мочеполовой системы; — гинекологические инфекции: — инфекции органов ЖНТ; — инфекции кожи и мягких тканей

15 лет на отечественном рынке!

Амос и н-г е ь< пускэ ется в спе ду кз щих форма х и доэи ровках — таб. №250 N»10, таб №500 №10, капе, 250 №20 о дно дозе вые пакеты типа «саше» (для детей и взрослых) — 125,250 и 500 мг

‘Ра^бе Не ?

fA.il. ^иов)

Эксклюзивный поставщик препарата Амодянв на территории РФ * ООО «ПОЛЛО» г. Курган 13522) «-34-31, 46-12-СВ www.pollo.ru

Прсчпаддетш^ олОТипп» и.

Согласно клиническим рекомендациям ЮБА, анти-биотикотерапия не рекомендована при вирусном ОТ и обязательна при подтвержденном стрептококковом фарингите . При вирусном ОТ прием антибиотиков не сокращает длительность заболевания и не уменьшает боль в горле, однако повышает риск развития побочных эффектов . Антибактериальная терапия имеет целью предупредить развитие серьезных осложнений стрептококкового ОТ со стороны глотки и других органов: ревматической лихорадки, паратонзиллярного абсцесса, гло-мерулонефрита, инфекционного полиартрита и ряда других аутоиммунных заболеваний . Длительность анти-биотикотерапии должна составлять 10 дней, т. е. быть достаточной для полной эрадикации БГСА. Из системных антибиотиков, назначаемых при ОТ, препаратами первого выбора являются бета-лактамные антибиотики. БГСА сохранил высокую чувствительность к незащищенным пенициллинам, несмотря на то, что они используются в практике более полувека, поэтому рекомендуется использовать амоксициллин. У пациентов с аллергическим реакциями на пенициллины назначают цефалоспорины внутрь, а при наличии анафилактического шока в анамнезе макролиды перорально.

Симптоматическая терапия при ОТ включает обезболивающие препараты и леденцы для рассасывания, уменьшающие основной симптом заболевания — боль в горле.

ОСТРЫЙ РИНОСИНУСИТ

Острый риносинусит (ОР) в большинстве случаев имеет вирусную природу, доброкачественное течение и проявляется воспалением слизистой оболочки носа и

Таблица. Диагностика и основные принципы назначения антибактериальной терапии при острых воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей

Острая респираторная вирусная инфекция Острый фарингит Острый риносинусит

Клинические признаки Заболевание верхних дыхательных путей легкого течения, сопровождающееся чиханием, ринореей,болью в горле, кашлем, субфебрилитетом, головной болью и общим недомоганием. Длительность до 14 дн. Боли в горле, часто усиливающиеся при глотании. Длительность до 1 нед. Заложенность носа, гнойные выделения из носа, боль и чувство рас-пирания в области лица, гипо- или аносмия, зубная боль в верхней челюсти, общее недомогание, лихорадка, заложенность ушей, неприятный запах изо рта

Этиология Вирусы В подавляющем большинстве случаев вирусы и в 15% случаев бактериальная флора, в том числе БГСА В подавляющем большинстве случаев вирусы и в менее чем 2% случаев бактериальная флора

Антибактериальная терапия При положительном стрептатесте назначаются бета-лактамные антибиотики Антибактериальная терапия назначается при длительности заболевания более 10 дней, тяжелом течении и ухудшении состояния после улучшения в первые 2 дня течения болезни Не требуется

околоносовых пазух. Заболеваемость ОР составляет 1 420 случаев на 100 000 взрослых по данным Бюро медицинской статистики г. Москвы, а в США диагноз ОР ежегодно ставится 4,3 млн взрослых пациентов при амбулаторном обращении за медицинской помощью . Распространенными симптомами этого заболевания являются заложенность носа и гнойные выделения из носа, боль и чувство распирания в области лица, гипо- или аносмия, зубная боль в верхней челюсти, общее недомогание, лихорадка, заложенность ушей, неприятный запах изо рта. Заболевание может длиться от нескольких дней до 4 нед., в большинстве случаев разрешаясь в течение 1 нед. .

Развитие бактериального ОР, вероятно, происходит вторично, чему способствует обструкция естественных соустий, нарушение мукоцилиарного клиренса при первоначальном вирусном поражении слизистой оболочки носа и пазух. Менее чем в 2% всех случаев ОР вирусная этиология сменяется бактериальной . Золотым стандартом подтверждения бактериальной природы ОР остается пункция верхнечелюстной пазухи с аспирацией ее гнойного содержимого, однако в клинической практике западных стран и США ее проводят очень редко. Основными патогенами, выделенными из пазух при пункции, являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, Moraxella catarrhalis и анаэробные бактерии . В подтверждение бактериальной природы ОР выявляемые при рентгенографических исследованиях признаки (утолщение слизистой пазух, снижение прозрачности и наличие в ней жидкости) имеют 90%-ную чувствительность и лишь 60%-ную специфичность, в связи с чем рентгенография во многих клинических рекомендациях не показана для диагностики бактериального ОР . Первостепенное значение при дифференциальной диагностике вирусной и бактериальной форм ОР отводится оценке клинического течения заболевания. Бактериальный ОР следует заподозрить, если симптоматика сохраняется более 10 дней без клинического улучшения или наблюдается тяжелое течение заболевания длительностью более 3 дней, сопровождаясь лихорадкой выше 39 °С, гнойными выделениями из носа, лицевой болью, а также если наблюдается ухудшение состояния после некоторого улучшения в течение первых 3 дней заболевания .

При вирусном ОР не требуется назначение антибактериальной терапии. В проведенных исследованиях было показано, что вероятность развития побочных реакций при анти-биотикотерапии более вероятна по сравнению с получением клинического эффекта, отличного от плацебо . Таким пациентам рекомендована вспомогательная терапия, включа-

ющая обезболивающие и жаропонижающие средства, топические глюкокортикостероиды и деконгестанты, солевые растворы для орошения полости носа и антиги-стаминные средства .

Большинство клинических рекомендаций при неослож-ненном бактериальном ОР рекомендуют наблюдение и вспомогательную симптоматическую терапию. Однако при тяжелом течении заболевания, отсутствии клинического улучшения или ухудшении состояния на фоне проводимой терапии рекомендовано назначить антибактериальную терапию. Среди препаратов для стартовой терапии при ОР предпочтение отдается амоксициллину или амоксицилли-ну/клавуланату (табл.). При наличии в анамнезе у пациента аллергических реакций на пенициллины в качестве стартовой терапии могут быть назначены доксициклин, клинда-мицин в сочетании с цефиксимом или с цефподоксимом, левофлоксацин или моксифлоксацин. При неэффективности стартовой антибиотикотерапии производится смена препарата на отличный от уже назначенного. В качестве замены может рассматриваться амоксициллин/клавуланат, доксициклин, левофлоксацин или моксифлоксацин .

При необходимости назначения антибактериальной терапии в случаях ОТ и ОР следует учитывать данные по

антибактериальной чувствительности пневмококка, основного возбудителя обоих заболеваний. В большинстве регионов России пневмококки сохраняют высокую чувствительность к пенициллину, и особенно к амоксициллину .

Среди препаратов амоксициллина на отечественном рынке хорошо зарекомендовал себя Амосин®. Препарат производится фармацевтическим заводом ОАО «Синтез». Этот полусинтетический пенициллин обладает бактерицидным действием, которое реализуется путем нарушения синтеза пептидогликана, опорного полимера клеточной стенки бактерий, в период деления и роста, что вызывает их лизис. Амосин® выпускается в дозе 250 и 500 мг в таблетках; в дозе 250 мг в капсулах; в дозе 125, 250 и 500 мг в виде порошка для суспензии для приема внутрь. Применению порошка для суспензии следует отдавать предпочтение в случаях болезненности, дискомфорта при глотании. Его использование во взрослой практике показано в качестве стартовой терапии бактериального ОР и подтвержденном стрептококковом фарингите в дозе 500 мг 3 раза в день внутрь, при тяжелом течении инфекции дозировка может быть увеличена до 750 мг 3 раза в день. Детям в возрасте 3-5 лет назначается по 125 мг 3 раза в день внутрь, в возрасте 5-10 лет — по 250 мг 3 раза в день. ^

ЛИТЕРАТУРА

1. File TM. The epidemiology of respiratory tract infections. Semin Respir Infect, 2000 Sep, 15(3): 184-94.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Turner RB. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. Ann Allergy Asthma Immunol, 1997, 78: 531-9.

Cochrane Database Syst Rev, 2014, 2: CD000530. doi:10.1002/14651858.CD000530.pub3.

12. Alcaide ML, Bisno AL. Pharyngitis and epiglottitis. Infect Dis Clin North Am, 2007, 21: 449-69, vii.

Антибиотик для дыхательных путей

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *