Сифилис является социально значимым заболеванием, так как вредит не только здоровью, но и репродуктивной функции больных . Наличие сифилитической инфекции у беременной может стать причиной внутриутробного инфицирования плода, в случае которого исход беременности будет зависеть от срока заражения и стадии сифилиса . Чем свежее сифилис у матери, тем неблагополучнее исход беременности, тем опаснее он для потомства, ведь даже через много лет после заражения при отсутствии лечения может родиться больной ребенок . Женщины со скрытой формой заболевания почти так же часто рожают детей с признаками болезни, как женщины с манифестным сифилисом . Также следует помнить, что сифилис — одна из наиболее частых причин произвольного прерывания беременности вследствие гибели плода в утробе матери; около 20% всех случаев привычных абортов происходит из-за сифилитической инфекции. У больных сифилисом и не лечившихся женщин в 17 раз чаще, чем у здоровых, встречаются мертворождения. Для сифилиса особенно характерны преждевременные роды мертвым мацерированным плодом и привычные преждевременные роды .

При этом своевременная верификация и специфическая терапия сифилиса у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации являются гарантией рождения здорового ребенка . Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения . Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды . Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной .

Клинические проявления врожденного сифилиса разнообразны. Различают сифилис плода, ранний врожденный и поздний врожденный сифилис.

Сифилис плода — это смерть эмбриона весом более 500 г или имеющего срок беременности более 20 недель.

Диагностические критерии:

  1. Больная сифилисом мать не получала противосифилитического лечения.
  2. Обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных при вскрытии.

Бледная трепонема проникает в организм плода тремя путями: в виде эмбола через пупочную вену, через лимфатические щели пупочных сосудов, с током крови матери через поврежденную плаценту (нормальная плацента непроницаема для возбудителя сифилиса). Заражение сифилисом на ранних сроках беременности вызывает трепонемную септицемию плода и тяжелую патологию внутренних органов, нервной и костной систем, иногда приводящих к внутри­утробной гибели, обычно на 6–7 месяце. Мертвый плод рождается на 3–4 день, успев мацерироваться в околоплодных водах. Он меньших размеров, чем в норме, и имеет ярко-красный («окровавленный») вид. Инфицирование матери в более поздние сроки вызывает специфические поражения внутренних органов плода, которые носят в основном диффузно-воспалительный характер и сводятся к мелкоклеточной инфильтрации и разрастанию соединительной ткани. Инфильтраты состоят из лимфоцитов, гистиоцитов, плазматических клеток. Иногда обнаруживаются милиарные или солитарные гуммы. Во внутренних органах находят большое количество бледных трепонем.

Раньше всего (но не ранее 5-го месяца беременности) поражаются печень, легкие, почки и селезенка. Печень резко увеличивается в размерах. В норме соотношение массы печени к массе плода составляет 1:21, при сифилисе — 1:14. Поверхность ее гладкая, на разрезе — матовая, коричневато-желтого цвета, отдельные дольки незаметны. Гистологически обнаруживается мелкоклеточная инфильтрация органа и разрастание соединительной ткани. Встречаются небольшие желтоватые очаги, состоящие из печеночных клеток в стадии некроза. Желчные протоки поражаются редко. В легких выявляются специфическая инфильтрация межальвеолярных перегородок, гиперплазия и десквамация альвеолярного эпителия, придающие серовато-белую окраску пораженной легочной ткани по типу белой пневмонии. В большинстве случаев это приводит к смерти плода в утробе матери или в первые дни после рождения. Селезенка сильно увеличивается и уплотняется. Меняется соотношение массы органа к массе плода (в норме 1:320, при сифилисе 1:190). Гистологические изменения носят такой же характер, как и при поражении печени. В почках поражается корковый слой в виде диффузной и очаговой мелкоклеточной инфильтрации в коре и по ходу сосудов в мозговой ткани. Значительно реже отмечаются специфические изменения в сердце и желудочно-кишечном тракте. В сердце наблюдается образование перивас­кулярных клеточных инфильтратов с некрозом и инфильтрацией в виде узелков белого цвета в толще миокарда. В желудке и кишечнике изредка обнаруживаются плоские, местами изъязвившиеся и покрытые сальным налетом инфильтраты слизистой и подслизистой, иногда принимающие форму широких колец. Описаны фиброзные утолщения в яичниках, клеточная инфильтрация в сосудах слизистой труб, интерстициальные утолщения в увеличенной матке, гиперплазия соединительной ткани поджелудочной железы, диффузная инфильтрация с очагами некроза и ишемическими инфарктами надпочечников и гипофиза. Немного позже (к 6–7 месяцам внутриутробной жизни), но очень часто наблюдаются специфические поражения длинных трубчатых костей в зоне обызвествления на границе между хрящом и костью, т. е. между эпифизом и диафизом, которые определяются в виде остеохондритов второй и третьей степени. Для врожденного сифилиса также характерна задержка в развитии и росте плода, выражающаяся в его незрелости. Даже в отсутствие специфических изменений в органах можно обнаружить большое количество бледных трепонем, особенно если речь идет о печени, селезенке, надпочечниках, яичках и яичниках.

В настоящее время исходом нелеченого сифилиса у беременных чаще является появление детей с ранним врожденным сифилисом или (очень редко) в последующие годы у них обнаруживается поздняя врожденная форма заболевания. Тяжелые поражения плода встречаются редко, что делает более ценным наше наблюдение.

Пациентка Б. А. Н., 37 лет, жительница села, доярка, обратилась в территориальный фельдшерско-акушерский пункт (ФАП) 10 марта 2017 г. в связи с задержкой mensis и была направлена в женскую консультацию центральной районной больницы (ЦРБ), где 11 марта 2017 г. (на следующий день) взята на учет с диагнозом: «Беременность 12 недель». Гинекологический анамнез: настоящая беременность — восьмая. Исходы предыдущих беременностей: 5 родов, 1 медицинский аборт, 1 самопроизвольный выкидыш на сроке 5 недель в 1998 г. Пациентка курит, злоупотребляет алкоголем.

В день осмотра: жалоб не предъявляла, патология внутренних органов не обнаружена, кожа и слизистые без высыпаний, лимфатические узлы не увеличены. Результаты общего и биохимического анализа крови, а также мочи — без отклонений. В мазке из заднего свода влагалища обнаружены влагалищные трихомонады, назначено соответствующее лечение. Согласно стандартам ведения проведено серологическое тестирование на сифилис, со следующим результатом: МРП ++, РПГА +++ (13.03.2017 г.). В связи с тем что пациентка сифилис в прошлом отрицала, себя больной не считала и выразила недоверие к результатам обследования, она была направлена в территориальный кожно-венерологический диспансер, куда явилась 17.03.2017 г., была обследована, с тем же результатом: МРП ++, ИФА положительна, РПГА ++++. От лечения отказалась, 27.03.2017 г. самостоятельно обратилась в перинатальный центр одного из городов РТ, где диагноз был подтвержден аналогичными результатами серологических тестов. На основании этих данных 10.04.2017 г. был установлен диагноз: «Ранний скрытый сифилис А.51.5». Несмотря на очередной отказ от лечения, по настоянию районного дерматовенеролога с 18.04.2017 г. (16–17 неделя беременности) в амбулаторных условиях (ФАП) получала специфическую терапию: цефтриаксон по 1,0 г 1 раз в день 28 дней, которую неоднократно прерывала. Специфический (первый) курс лечения завершила 15.05.2017 г., от второго (профилактического) курса отказалась.

Обследование плода

УЗИ плода

Протокол исследования воротникового пространства при взятии на учет (28.03.2017 г.): беременность 14 недель и 1 день, патология не выявлена.

Явка 30.03.2017 г.: живот мягкий, шевеления нет.

02.05.2017 г.: живот мягкий, шевеление есть. УЗИ: беременность 20 недель, отсутствие вод. Признаки микроцефалии.

03.05.2017 г. транспортирована в перинатальный центр республиканской клинической больницы (г. Казань), откуда через день самовольно сбежала.

04.05.2017 г. УЗИ: беременность 20 недель и 2 дня. Острое маловодие. Угроза прерывания беременности. Нарушение кровотока в фетоплацентарной системе 1А степени.

16.05.2017 г.: положение плода неустойчивое, сердцебиение ясное, ритмичное 140 в минуту.

08.06.2017 г.: сердцебиение плода ясное, ритмичное, 150 в минуту.

23.06.2017 г. (беременность 26 недель): сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 в минуту.

На сроке 29–30 недель (30.06.2017 г.) у пациентки появились боли в животе схваткообразного характера. С этими жалобами она поступила в родильное отделение ЦРБ. Диагноз при поступлении: «Беременность VIII, 29–30 недель, II период VI преждевременных родов. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Хроническая никотиновая интоксикация. Острое маловодие. Хроническая фетоплацентарная недостаточность. Риск внутриутробного инфицирования. Возрастная повторнородящая. Трихомониаз (санированный). Антенатальная гибель плода». Сразу после поступления произошли роды мертвым плодом мужского пола, весом 960 г, длиной 38 см, который был направлен на вскрытие в ЦРБ (рис.).

Протокол (карта) патолого-анатомического вскрытия

Дата смерти 30.06.2017 г. Дата вскрытия 05.07.2017 г.

Наружный осмотр. Труп ребенка мужского пола, правильного телосложения, рост 38 см, вес 960 г. Кожные покровы бледно-красные. Трупное окоченение отсутствует во всех группах мышц. Окружность головы 29 см, груди — 28 см. Пупочное кольцо ниже середины расстояния между мечевидным отростком и лоном. Яички в мошонке отсутствуют. При разрезе нижнего эпифиза бедренной кости ядро окостенения отсутствует.

Крупные серозные полости. В брюшной, в плевральных полостях свободной жидкости не обнаружено. Листки брюшины, плевры и перикарда тонкие, гладкие, блестящие.

Сердечно-сосудистая система. Аорта проходима на всем протяжении, интима ее молочно-желтого цвета, гладкая. Сердце размером 2,2 × 2,1 × 0,8 см, эпикард гладкий. Миокард упругой консистенции, на разрезе однородно темно-красного цвета. Толщина стенки правого желудочка до 0,2 см, левого 0,2 см. Полости сердца не расширены, содержат жидкую кровь в незначительном количестве. Клапаны сердца и крупных сосудов сформированы анатомически правильно, тонкие, гладкие, эластичные, не деформированные. Селезенка размером 2,0 × 1,4 × 0,8 см, дряблая, легко разминается пальцами.

Эндокринная система. Надпочечники листовидной формы, слоистые на разрезе, граница между слоями отчетлива. Щитовидная железа размером 1,5 × 0,8 × 0,8 см мягко-эластичной консистенции, на разрезе — однородно красно-коричневого цвета.

Мочевыделительная система. Почки размером 2,6 × 2,0 × 1,3 см каждая, ткань их плотноватой консистенции, на разрезе синюшно-красного цвета, граница между корковым и мозговым веществом различима. Просвет чашечек и лоханок свободен. Фиброзная капсула почек снимается легко, без потери вещества почек, обнажая крупнобугристую поверхность. Паранефральная клетчатка без особенностей. Мочеточники проходимы. В полости мочевого пузыря содержимого нет, слизистая его гладкая, без видимых дефектов, стенка эластичная.

Дыхательная система. Просвет дыхательных путей свободен на всем протяжении, слизистая дыхательных путей серого цвета, без дефектов. Патологии разветвления бронхиального дерева не обнаружено. Легкие плотные, безвоздушные на ощупь на всех участках, с поверхности — темно-сине-красного цвета, на разрезе — темно-красные. На поверхности легких под наружной оболочкой определяются немногочисленные темно-красные мелкие кровоизлияния округлой формы с четкими границами. При погружении в воду — легкие и их мелкие фрагменты тонут.

Пищеварительная система. Пищевод проходим, слизистая его гладкая, серо-синюшная, без дефектов. Желудок пуст, слизистая его гладкая, белесовато-серая. Стенка его эластичная, одинаковой толщины на всем протяжении. Петли тонкого и толстого кишечника умеренно раздуты газами, содержат зеленоватые массы. Печень размером 10 × 7 × 5 × 3 см, поверхность ровная, гладкая, ткань эластичной консистенции, на разрезе — темно-красного цвета. В желчном пузыре следы желтоватой желчи, слизистая его гладкая. Поджелудочная железа эластичной консистенции, дольчатого строения, на разрезе — бледно-серого цвета.

Нервная система. Кости черепа целы, легко режутся ножницами, подвижны в области швов. Большой родничок ромбовидной формы размерами 4 × 3 см, не выбухает, не напряжен. Твердая мозговая оболочка не напряжена по конвекситальной поверхности, легко отделяется от костей, белесовато-синюшного цвета. Мягкая мозговая оболочка тонкая, прозрачная с красноватым оттенком. Сосуды заполнены темно-красной кровью. Вещество головного мозга мягкой консистенции, мажется по перчаткам, структура строения соответствует возрасту развития плода.

Причина смерти. Коды: Iа, внутри­утробная гипоксия, впервые отмеченная до начала родов.

Таким образом, наше наблюдение можно охарактеризовать как «эпидемио­логический случай врожденного сифилиса», в которое по определению Центров по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) включаются дети, рожденные от нелеченых либо неадекватно леченых женщин, а также тех, кто закончил лечение менее чем за 1 месяц до родов. Эпидемиологическими случаями также считаются сифилитические мертворождения (вероятные и подтвержденные) и поздние выкидыши . Отрицательное отношение беременной к собственному здоровью и к здоровью будущего ребенка привело к внутриутробной гибели плода. При этом адекватное лечение матери, даже на поздних сроках беременности, обычно предотвращает поражение плода, что подтверждено недавним наблюдением А. Л. Евсеевой и соавт. . В заключение можно еще раз сказать, что проблема антенатальной профилактики врожденного сифилиса мультиполярна, является актуальной для врачей многих специальностей и требует одновременного внимания и настороженности дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, педиатров, неонатологов и инфекционистов.

Литература

1 Контактная информация: guzel.mavljutova@yandex.ru

Влияние сифилиса на течение беременности и родов после специфической терапии

Аннотация:

Проведен ретроспективно/проспективный анализ влияния перенесенного во время беременности пролеченного сифилиса на вынашивание плода и течение родов у 59 женщин. Контрольная группа состояла
из 45 беременных без сифилиса в анамнезе. Ультразвуковое исследование, проведенное уженщин-реконвалесцентов, выявило диссоциацию «зрелости» плаценты и срока гестации,-изменение количества амниотической жидкости; чаще регистрировались воспалительные изменения структуры плаценты. В основной группе (больные сифилисом) достоверно реже регистрировалась угроза невынашивания беременности. Роды у беременных, переболевших сифилисом, происходили при меньших сроках гестации, при
этом у них наблюдалось достоверное увеличение продолжительности периодов раскрытия и потуг на
фоне значительно более частого развития первичной и вторичной слабости родовой деятельности.
При патоморфологическом исследовании последов констатированы отечность и дряблость оболочек,
фиброз, либо отек и инфильтрация стромы, недоразвитие сосудов ворсин, пери-и эндоваскулит, геморрагический децидуит, множественные ишемические инфаркты и кальцинаты, а также гиперплазия, отек
и дистрофия синцития.
Уходящее десятилетие отмечено значительным и
непрерывным ростом заболеваемости беременных женщин ЗППП, среди которых важная роль принадлежит сифилису, разнообразные отдаленные последствия которого
для матери и ребенка пока еще мало изучены. В 1991 г. в
Астраханской области было выявлено всего 2 беременных, страдавших сифилисом, в 1992 г.-4, в 1993 г.-17, в
1994 г. -35, в 1995 г.-77, в 1996 г. -уже 124, что составляет от 2,82 до 3,62% общего числа больных и соответственно от 0,167 до 15,5 случаев на 1000 рожениц.
Особенностями современного сифилиса является
преобладание скрытых и рецидивных форм, малосимптомное течение инфекции у беременных, сопровождающееся токсикозами, анемией, преждевременными родами, слабостью родовых сил и атоническими кровотечениями . Нелеченый сифилис приводит к поражению
плода, заканчивающемуся либо его гибелью на 24-28-й
нед и выкидышем, либо рождением ребенка с врожденным сифилисом, тогда как полноценная специфическая
терапия практически во всех случаях позволяет избежать подобного исхода . Ультразвуковое исследование (УЗИ) беременных, страдающих сифилисом, визуализирует увеличение толщины и нарушение анатомической структуры плаценты, а при поражении плода (подтвержденном положительным биотестом с амниотической жидкостью на кроликах) -гепатоспленомегалию и
кратковременную обструкцию желудочно-кишечного
тракта . Эти находки подтверждаются результатами
патоморфологических исследований, демонстрирующими увеличение размеров, массы плаценты, имеющей
рыхлую структуру и повышенную ломкость, увеличение
и отечность ворсин, фиброзирование их стромы, диссоциированное созревание и пролиферацию, неравномерный просвет сосудов ворсин, выпадение фибриноида,
множественные ишемические инфаркты, гигантоклеточную и полиморфноклеточную инфильтрацию как стромы ворсин, так и базального слоя децидуальной оболочки со снижением числа клеток Гофбауэра . Поражение фетоплацентарного комплекса приводит к снижению продукции эстрогенов и их предшественника ,
обеспечивающих рост и развитие матки, накопление гликогена и АТФ, необходимых для развития плода .

Авторы:

Рассказов Н.И.
Алтухов С.А.
Шварев Е.Г.
Алтухов Д.А.
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 134.90.250.249)

A. Все беременные женщины должны проходить тестирование (скрининг) на сифилис во время своего первого визита в клинику дородового наблюдения. В идеале, странам следует сообщать данные о прохождении женщинами тестирования как при первом, так и при любом другом обращении в клинику. Странам, которые не имеют возможности определить, было ли тестирование проведено при первом или при любом другом обращении, следует сообщать данные по этому индикатору. Однако при этом следует удостовериться в том, что в отчетности четко сказано, что сообщаемые данные могут относиться к любому визиту. Необходимо проводить ежегодную оценку этого индикатора.

Скрининг может проводиться с использованием нетрепонемных тестов, позволяющих измерить количество реагиновых антител в крови (например, специализированная проба на сифилис (VDRL-тест) или экспресс-тест на реагиновые антитела в плазме крови (РПР)), или трепонемных тестов, позволяющих измерить уровень трепонемных антител (включая, например, пробу гемагглютинации трепонемы паллидум (ГАТП), пробу агглютинации трепонемы паллидум (ГАТП), иммуноферментный анализ или быстрые трепонемные тесты). Для этого индикатора достаточно провести обследование любым видом тестов, однако рекомендуется провести оба. В разделе для комментариев укажите, какой вид обследований обычно используют в вашей стране. Вид теста является одним из факторов при анализе данных.

В идеале, следует использовать данные национальных программ, собранные из данных медицинских учреждений. Однако в случае, если таких данных нет в наличии, следует сообщить данные дозорного эпидемиологического надзора или специальных обследований, если они считаются репрезентативными для понимания ситуации в конкретной стране. В разделе для комментариев укажите источник и охват ваших данных (например, данные национальной программы по всем 12 регионам).

Б. Положительные результаты тестирования на сифилис могут быть определены с помощью нетрепонемных (например, ПРП или VDRL) или трепонемных тестов (ГАТП, АТП, иммуноферментного анализа или различные доступные экспресс-тесты), либо, в идеале, тестов обоих видов в сочетании. Реактивный (положительный) результат нетрепонемного теста, особенно при высоких титрах, указывает на наличие активного сифилиса, а в трепонемных — на имевшееся ранее заболевание, даже если оно было успешно пролечено. Для целей этого индикатора (измеряющего серопозитивность), допустимо сообщение о положительном результате на основании проведения одного теста. Если у конкретного пациента имеются результаты как нетрепонемного, так и трепонемного теста, то положительный серостатус на сифилис определяется как положительный результат обоих тестов.

Использование трепонемных экспресс-тестов позволило проводить тестирование на сифилис в учреждениях, не имеющих лабораторных мощностей, что значительно увеличило число женщин, которые могут пройти тестирование и получить лечение сифилиса во время беременности. Сбор данных следует осуществлять ежегодно. Важно сообщать, какой тип теста обычно используют в вашей стране. Вид теста является одним из факторов при анализе данных.

Можно использовать следующие источники данных: данные национальных программ, собранные из данных медицинских учреждений, данные эпидемиологического надзора или специальных обследований, а также результаты серологических тестов на определение титра реагиновых или трепонемных антител. В разделе для комментариев укажите источник и охват ваших данных (например, данные дозорного эпидемиологического надзора о беременных женщинах, обратившихся в службы дородового наблюдения в двух из 10 регионов). Также следует сообщить, какой вид обследование обычно используют в вашей стране для определения позитивного результата среди беременных женщин: например, нетрепонемные тесты (ПРП или VDRL-тест) или трепонемные тесты (экспресс-тесты или ГАТП), положительный результат на тесты обоих типов, либо неизвестный результат.

Странам рекомендуется использовать уникальные (персональные) идентификаторы пациентов или учетные формы, в которых раздельно показаны результаты первого и последующих тестов для того, чтобы данные отражали фактическую распространенность или заболеваемость сифилисом, а не наличие людей, когда-либо имевших положительный результат.

Поскольку в большинстве стран данные будут получены при использовании тестов разных типов, анализ данных, относящихся к подгруппе (разбивка данных) женщин в возрасте от 15 до 24 лет, может повышать вероятность того, что положительные результаты тестирования относятся к недавним случаям заболевания.

В. Сбор данных следует осуществлять ежегодно. Серопозитивного результата на трепонемный или нетрепонемный тест достаточно для того, чтобы засчитать результат теста на сифилис как положительный для этого индикатора.

В идеале, следует использовать данные национальных программ, собранные из данных медицинских учреждений. Однако в случае, если таких данных нет в наличии, следует сообщить данные дозорного эпидемиологического надзора или специальных обследований, если они считаются репрезентативными для понимания ситуации в конкретной стране. В разделе для комментариев укажите источник и охват ваших данных (например, данные национальной программы по всем 12 регионам).

Сифилис является социально значимой инфекцией из группы заболеваний, передаваемых половым путем (ИППП), и характеризуется длительным течением, системностью поражений, способностью приводить к необратимым поражениям внутренних органов и нервной системы, инвалидности и летальным исходам . В настоящее время, несмотря на общее снижение заболеваемости ранними формами сифилиса, эпидемиологическую ситуацию нельзя считать благополучной . Особую тревогу вызывает сифилис беременных — единственный фактор риска врожденной формы сифилитической инфекции, характеризующейся внутриутробным инфицированием плода и передающейся через плаценту. Известно, что беременность не изменяет клиническое течение сифилиса, при этом у беременных, больных сифилисом, часто наблюдаются осложнения: угроза выкидыша, токсикоз, пиелонефрит, гестоз и преэклампсия, самопроизвольный аборт на ранних и поздних сроках, слабость родовой деятельности . По данным Всемирной организации здравоохранения сифилис матери является причиной около 460 000 случаев преждевременного прерывания беременности и мертворождения и 270 000 случаев врожденного сифилиса в год. Нелеченная ранняя форма заболевания у беременных в 25% случаев приводит к мертворождению, а в 14% — к смерти новорожденного, то есть общая перинатальная смертность приближается к 40% .

Исход беременности зависит от срока заражения, стадии сифилиса (наиболее опасны вторичная и скрытая ранняя) и от своевременности и адекватности проведенного лечения матери . Каждый случай врожденного сифилиса является результатом диагностических ошибок или дефектов (отсутствия) пренатального наблюдения . Поэтому выявление сифилитической и других инфекций, передаваемых половым путем, у женщин, планирующих беременность, и у беременных на ранних сроках гестации выходит на первый план профилактических мероприятий. Своевременное выявление заболевания у беременной связано, как правило, с ранним ее обращением в женскую консультацию. Однако результаты исследований, проведенных в различных регионах России, показали, что из числа беременных, у которых был выявлен сифилис, до 40% не состояли на учете в женской консультации, в результате чего диагноз был установлен в поздние сроки беременности или при поступлении женщины на роды . Этот факт в достаточной степени объясняется определенными социальными и поведенческими характеристиками большинства беременных, больных сифилисом. Исследования показали, что чаще всего это — одинокая, материально не обеспеченная женщина без собственного жилья в возрасте 17–25 лет с ранним половым дебютом и рискованным сексуальным поведением. Сифилис у пациенток данной статистической группы обычно протекает как сочетанная инфекция, беременность является нежелательной .

В отличие от многих других внутри­утробных инфекций врожденный сифилис можно предупредить, используя относительно простые мероприятия в рамках охраны материнства и детства . Эффективный скрининг в период дородового наблюдения и лечение больных во время беременности позволяют ликвидировать эту форму заболевания . Компоненты системы профилактики врожденного сифилиса имеются во многих странах мира, в том числе и в России. Посещаемость лечебно-профилактических учреждений в рамках дородового наблюдения обычно высокая: большая часть беременных, больных сифилисом, выявляется в женских консультациях, однако при этом в отношении их постоянно допускаются диагностические и тактические ошибки, хотя алгоритм ведения определен и регламентирован многими контрольно-действующими документами (Приказ МЗ РФ № 291 от 30.07.2001 г. «О мерах по предупреждению распространения инфекций, передаваемых половым путем», Указ Президента РФ от 12.05.2009 № 537 «О Стратегии национальной безопасности Российской Федерации до 2020 г.», Распоряжение Правительства РФ от 24.12.2012 № 2511-р «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения», Клинические рекомендации «Дерматовенерология 2012» РОДВК). В связи с этим мы хотим представить современную систематизированную информацию по диагностике и лечению сифилиса у беременных, рожениц и пациентов с врожденной формой инфекции.

Диагностика и лечение сифилиса у беременных

Наличие сифилиса у беременной определяется на основании анамнеза, клинического осмотра и лабораторного обследования пациентки.

Анамнестический раздел направлен на выявление факторов риска инфицирования сифилисом, которому могут способствовать социальные и поведенческие особенности больной. К ним можно отнести отсутствие работы и собственного жилья; употребление алкоголя или наркотиков; судимости, ранний половой дебют, два и более половых партнера, занятие коммерческим сексом, ИППП в анамнезе, отказ от использования средств индивидуальной профилактики, ранние и поздние выкидыши, мертворождение. Для проведения соответствующих эпидемиологических и лечебных мероприятий необходимо также выяснить время появления первых симптомов заболевания; связь со сменой полового партнера; динамику клинических проявлений; этапы обращения за медицинской помощью, продолжение половой жизни при появлении клинических симптомов сифилиса, назначение любой антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имидазола); результаты обследования на сифилис, если оно проводилось в прошлом.

Клиническое обследование пациенток выполняется по принятым в дерматовенерологии методикам и правилам, начиная с волосистой части головы и переходя к осмотру всей поверхности кожи и видимых слизистых, т. к. и первичные, и вторичные сифилиды могут иметь любое расположение. Во время пальпаторного и инструментального исследований наружных половых органов осуществляется забор отделяемого из уретры, влагалища, цервикального канала, со стенок прямой кишки, в ряде случаев с миндалин, а также с поверхности сифилидов.

Основным клиническим маркером первичного периода сифилиса был и остается твердый шанкр. По данным Г. И. Мавлютовой (2006) его генитальная локализация у женщин определяется в 81,8% случаев, при этом чаще всего это — большие половые губы (37,6%), задняя спайка (31,2%), малые половые губы (19,4%) и довольно редко — шейка матки (3,2%) и область клитора (6,5%). Экстрагенитально шанкры располагаются в 18,2% случаев: более чем у половины больных (57,9%) — перианально, у 1/5 (21,1%) — в области головы (на нижней губе, подбородке, твердом небе). По две и более первичных сифилом обнаруживаются в 44,1% случаев. Почти одинаково часто твердый шанкр характеризуется как эрозия (44,0%) или язва (49,5%). Регионарный лимфаденит наблюдается более чем в 80,0% случаев и является вторым по значимости симптомом первичной стадии. Вторичный период сифилиса чаще всего сопровождается розеолезной сыпью на туловище (56,2%) и папулами в области гениталий (65,7%), туловища (24,6%) и головы (22,2%). Почти в 60,0% случаев вторичные сифилиды локализуются в полости рта, причем чаще всего — в варианте эритематозной ангины (41,3%). Следует обратить внимание на то, что современный сифилис характеризуется вялой реакцией лимфатической системы: мы обнаружили полиаденит только у половины наших больных (58,1%). Также необходимо помнить, что у больных с сопутствующими ИППП и дерматозами имеются значительные отклонения от классического клинического течения заболевания.

В процессе верификации сифилиса у беременной постоянно возникают диагностические ошибки, причем наиболее часто их допускают акушеры-гинекологи (39,2%) и дерматовенерологи (35,4%), т. к. женщины с высыпаниями на половых органах чаще всего обращаются к врачам этих специальностей. По нашим данным в половине случаев специалисты неверно трактуют клинические проявления сифилиса, почти у 1/3 больных заболевание пропускается вследствие неполного осмотра, у 1/5 части пациентов специфические изменения расцениваются как признаки банального воспаления, а экспресс-диагностика сифилиса не назначается.

В качестве иллюстрации приводим наблюдение из собственной практики:

Беременная Л. обратилась в хозрасчетную поликлинику к акушеру-гинекологу с жалобами на появление язвы в области гениталий. С диагнозом: «Трещина промежности. Беременность 24 недели» получала местное лечение. Серологическое обследование на сифилис не проведено, несмотря на то, что женщина на момент обращения не состояла на учете в женской консультации. Через 2 недели пациентка Л. в связи с угрозой выкидыша была госпитализирована в родильное отделение, где после консультации дерматовенеролога у нее диагностирован вторичный сифилис кожи и слизистых и назначена специфическая терапия. Однако лечение было начато со значительным опозданием, в связи с чем произошла гибель плода вследствие его внутриутробного инфицирования.

Верификация сифилиса основывается на комплексном лабораторном обследовании больной. Выбор материала и метода определяется стадией болезни. Материалом для исследования служат кровь, отделяемое с поверхности сифилидов, пунктат регионарных лимфатических узлов, спинномозговая жидкость. Лабораторное выявление сифилиса состоит из отборочных (скрининговых) и подтверждающих (диагностических) мероприятий.

Скрининг: стандартное серологическое обследование беременных включает 3-кратное тестирование:

1) при первичном обращении;
2) при оформлении дородового отпуска (30-я неделя);
3) на сроке 38–39 недель или непосредственно в роддоме.

Используется комплекс РМП (реакция микропреципитации) + ИФА (иммуноферментный анализ) или РМП + РПГА (реакция пассивной гемагглютинации).

Диагностика

  1. Абсолютным критерием для окончательной диагностики сифилиса является прямое выявление Treponema pallidum в отделяемом сифилидов или пунктате инфицированных лимфатических узлов методом микроскопии в темном поле. При этом один отрицательный результат не исключает наличие сифилиса! В подобном случае назначается примочка с физиологическим раствором на очаг и повторные обследования, которые можно прекратить только после эпителизации или рубцевания элемента.
  2. Серологическая диагностика проводится после получения положительных результатов скрининга. В случае использования для скрининга ИФА диагностика проводится сочетанием РМП + РПГА, если же отборочным тестом являлась РПГА, то применяется комплекс РМП + ИФА. При необходимости диагностические мероприятия могут быть дополнены реакциями-арбитрами: реакция иммунофлюоресценции (РИФ) или иммуноблоттинг (ИБ) в зависимости от возможностей лаборатории.

Алгоритм взаимодействия акуше­ров-гинекологов и дерматовенерологов, направленный на своевременное выявление сифилиса у беременных

Обращение в женскую консультацию

  1. При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, акушер-гинеколог в этот же день обязан направить беременную в территориальное кожно-венерологическое учреждение (КВУ). В направлении необходимо указать цель консультации. Факт направления отражается в обменной карте пациентки с указанием даты. В территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.
  2. В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста акушер-гинеколог обязан направить беременную в территориальное кожно-венерологическое учреждение в день ее явки за результатом. В направлении необходимо дать полную информацию о серологическом тесте (метод, степень позитивности, дата забора). Факт направления отражается в обменной карте пациентки. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов обследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.

В гинекологическом или родильном отделении

  1. При выявлении любых высыпаний на коже или слизистых или других симптомов, подозрительных на сифилис, необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения.
  2. В случае не только положительного, но даже сомнительного результата хотя бы одного серологического теста необходимо в этот же день вызвать консультанта дерматовенеролога из территориального кожно-венерологического учреждения. Позитивный результат фиксируется в журнале регистрации положительных результатов исследования крови на сифилис. В день получения положительного результата в территориальное КВУ передается информация о данной пациентке.

Значительные диагностические проблемы создают так называемые ложноположительные серологические реакции (ЛПР) беременных, частота которых в нетрепонемных тестах по данным разных авторов составляет от 0,7% до 1,1% . Причины и механизм их возникновения полностью не ясны. Дифференциальную диагностику проводит только дерматовенеролог и в следующих случаях: противоречивые, слабоположительные результаты серологических реакций; изолированная позитивность одного теста среди отрицательных других; колебание результатов тестов в повторных исследованиях; отсутствие анамнестических указаний на сифилис у беременной и каких-либо объективных признаков сифилиса у половых партнеров. При любых условиях все сомнительные случаи решаются в пользу ребенка, то есть беременной проводится пробное и профилактическое лечение! В условиях современной эпидемиологической ситуации лучше лечить всех женщин, у которых выявлена положительная серологическая реакция, чем пропустить заболевание у беременной .

Уведомление половых партнеров является неотъемлемой частью борьбы с ИППП. Мужья или половые партнеры беременных обследуются скрининговыми методами в территориальных КВУ на сроке беременности жен (парт­нерш) 20 и 38 недель.

Тактика ведения беременной с впервые установленным диагнозом «сифилис»

Тактика ведения беременной зависит от решения о пролонгировании или прерывании беременности и срока гестации в момент верификации сифилиса. Специалист, установивший диагноз, должен информировать пациентку, что адекватное лечение матери позволяет предотвратить врожденный сифилис у ребенка, однако решение будет принимать сама женщина .

Если беременность нежелательна:

1) срок не превышает 12 недель: специ­фическая терапия в соответствии с установленным диагнозом и прерывание беременности (медицинский аборт);
2) срок составляет от 12 до 28 недель: специфическая терапия в соответствии с установленным диагнозом. Вопрос об амниоцентезе решает консилиум в индивидуальном порядке (Приказ от 3 декабря 2007 г. № 736 МЗ РФ «Об утверждении перечня медицинских показаний для искусственного прерывания беременности»).

Если диагноз установлен в родах: специфическое лечение в соответствии с диагнозом и дальнейшее наблюдение в территориальном КВУ.

Если пациентка приняла решение, что беременность сохраняется, или в момент постановки диагноза срок беременности превышает 28 недель, проводится 2 курса лечения:

1. Специфический — назначается в день постановки диагноза и соответствует установленному диагнозу. Вне зависимости от диагноза и срока гестации лечение проводится бензилпенициллина натриевой солью кристаллической или бензилпенициллина новокаиновой солью или прокаин бензилпенициллином.

В случае аллергической реакции на пенициллин в ряде случаев пациентки довольно часто хорошо переносят лечение полусинтетическими препаратами (оксациллин или ампициллин). При непереносимости всех препаратов пенициллинового ряда назначают цефтриаксон или эритромицин. Эритромицин не проникает через плацентарный барьер, что требует лечения новорожденного пенициллином, поскольку санации плода во время лечения матери не происходит.

2. Профилактический — проводится после 20-й недели беременности, а при поздно начатом лечении — сразу же после специфического. Препараты, разовые дозы, кратность соответствуют специфическому лечению, длительность профилактического курса — 10 дней. Профилактический курс проводят также пациенткам, получавшим лечение по поводу сифилиса до беременности, но у которых сохраняется позитивность нетрепонемных тестов.

Если беременная, больная сифилисом, получила и специфический, и профилактический курс в соответствии с одной из вышеуказанных методик до 32-й недели беременности, то лечение считается адекватным. Мать может находиться в физиологическом родильном отделении. Ребенок подлежит осмотру дерматовенеролога, серологическому обследованию и последующему клинико-серологическому контролю в КВУ по месту жительства .

Следует помнить, что сифилис передается ребенку только от больной матери. Если у отца ребенка впервые выявлено заболевание, он подлежит экстренному лечению, а беременная — обследованию и лечению в КВУ. Если у отца ребенка в прошлом был сифилис, но он получил полноценное лечение, то он не может быть источником заражения ребенка и беременной женщины.

Литература

* ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань
** ГБОУ ВПО КГМУ МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: guzel.mavljutova@jandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Беременность после лечения сифилиса

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *