Уход за зондом для кормления и обеспечение пожилого пациента в домашних условиях

Клиническое представление:Б.Е. это 59-летняя белая женщина, поступившая госпиталь через отделение интенсивной терапии с хроническим обструктивным легочным заболеванием (ХОЗЛ) в анамнезе и острым приступом одышки. Она применяла ингалятор для купирования симптомов в обычном режиме. За последние 4 месяца она похудела на 4,5 кг. Она не жалуется на тошноту, рвоту, или диареи, стул нормальный. При физикальном осмотре, при аускультации легких шумы не выслушиваются, перкуторно – притуплений нет. При осмотре живота вздутия не отмечено, кишечные шумы выслушиваются во всех квадрантах. Для первичного ухода введен тонкий назогастральный зонд и начато питание 2 недели тому назад. Медицинская сестра из агентства домашнего ухода проводит терапию кислородом на дому и питание через назогастральный зонд. В настоящее время больная получает 1,5 ккал/мл полимерной смеси со скоростью 50 мл/час 24 часа в день через подающий насос. Пациентка отмечаете, что ее аппетит очень плохой и она потеряла вкусовые ощущения. У нее нет затруднений жевания или глотания. Зонд для кормления засоряется, что требует промывания большим количеством воды. Медицинские сестры обучили мужа больной проводить кормление на дому с их помощью.

Больная поступает на лечение по поводу острой фазы обострения ХОЗЛ, проводится терапия антибиотиками и стероидами. Из мокроты высевается пневмококк (pneumococcus). После 10-дневного курса лечения, пациентка готова к выписке.

Вопрос: Какой тип зондового питания является наиболее подходящим для этой пациентки, основываясь на диагнозе и медицинском анамнезе?

Комментарий: Учитывая диагноз ХОЗЛ у пациентки и проведенный длительный период терапии, анамнез со значительной потерей массы тела и недостаточное питание вследствие снижения вкусовой чувствительности и аппетита, постоянный зонд для кормления является необходимым. Оказывается, она хорошо переносит зондовое питание; однако, развитие пневмонии через 2 недели после введения зонда для питания свидетельствует о возможной аспирации. Так как имеет место пневмококковая пневмония, что не связано с микрофлорой ЖКТ, возможно нет связи между питанием и аспирацией. Однако, за пациентом следует внимательно наблюдать. Так как она нуждается в длительном питании (более чем 6-8 месяцев) и ее ЖКТ не поврежден, гастростомия, как оказывается, наиболее рациональной. Ее можно провести под эндоскопическим, рентгенологическим контролем или хирургическим методом. Риск каждого метода примерно одинаков, но хирургический метод является наиболее дорогостоящим и несет дополнительный риск осложнений раны передней брюшной стенки. Чрескожная эндоскопически контролируемая гастростомия (ЧЭГ) или рентгенологически контролируемая гастростомия были бы допустимы, но больший диаметр зонда используется при ЧЭГ. Если есть эндоскопист, ЧЭГ является методом выбора по сравнению с рентгенологически контролируемой гастростомией. Так как больная не страдает ожирением, ее масса тела допускает и этот тип питания.

Вопрос: Какие рекомендации следует выполнить, чтобы избежать обструкции зонда для питания? Как промыть закупоренный зонд?

Комментарий: Регулярное промывание зонда для питания является надежным методом предотвращения обструкции смесью. Вязкие смеси, которые содержат волокна, или высоко калорийные смеси чаще приводят к обструкции зонда. Небольшой внутренний диаметр и большая длина назоэнтеральных зондов и еюностомических зондов делают их более подверженными закупорке, чем гастростомных зондов. Длительное питание следует прерывать по крайней мере каждые 4-6 часов, чтобы промыть трубку. Если используются высоко калорийные смеси, зонд следует промывать водой перед каждым кормлением. 30–50 мл жидкости достаточно. Чтобы избежать разрыва зонда от чрезмерного давления, вызванного шприцами меньшего объема, следует использовать 50-мл шприц. Использование зонда для введении препаратов запрещается. Капсулы и таблетки, покрытые оболочкой и длительно растворяющиеся, не следует дробить и давать через зонд, так как это меняет бионакопление. Они могут слипаться и приклеиваться к стенке зонда для питания, блокировать движение смеси. Жидкие препараты также не всегда гарантируют гладкое продвижение. Необходимо оценить другой метод введения препаратов. Если препараты должны даваться через энтеральный зонд для питания, их следует давать отдельно от назначения смеси и с последующей промывкой зонда теплой водой после назначения препарата, чтобы избежать взаимодействия между препаратами. Проволочный направитель не должен использовться для устранения окклюзии, так как он может вызвать перфорацию стенки зонда и в результате перфорацию ЖКТ.

Вопрос: Необходимо ли насосное введение энтеральных смесей у этого пациента, основываясь на представленной выше информации?

Комментарий: Несколько вариантов введения подходят для этого больной, и выбор должен быть основан на переносимости, пригодности и стоимости парентерального питания. Метод введения парентеральной смеси должен быть менее дорогостоящим. Это возможно, так как она переносит желудочное питание и в данном случае не требуется кормление через тонкую кишку. Она могла бы получать болюсное питание 4-6 раз в день, которое оставляет ее не обремененной в течение дня. Она также могла бы получать высоко калорийное питание, быть свободной для движения в течение всего дня, избегая неудобств питающего насоса или инфузий. Пока она переносила эти методы без растяжения желудка, рефлюкса или аспирации, любой из методов мог быть допустим. Если бы она не переносила нерегулируемое питание, насос мог быть необходим. С другой стороны, осуществление питания ночью через насос может быть полезным. Если переносимость остается проблемой, следует попытаться кормить 24 часа в день. Последним средством могло бы быть 24-часовое в день питание через насос, оно будет удобным, но более дорогостоящим. Питание через насос могло бы обеспечить наиболее обоснованное назначение энтеральных смесей, в исчислении соответствия и минимизации желудочно-кишечных осложнений, таких как диарея, тошнота, рвота, но также было бы ограничивающим ее подвижность.

Вопрос: Какую помощь медицинские сестры и диетврачи могут дать Б.Е. и ее мужу для проведения питания дома?

Комментарий: Б.Е. и ее мужа следует обеспечить контрольной таблицей для проведения питания на дому. Таблица должна включать детальное описание приготовления, необходимого до начала питания, реальные руководства по кормлению, уход за энтеральной трубкой, самоконтроль выявления неисправностей, упорядочение и хранение запасов, а также мероприятия по инфекционному контролю. Контрольная таблица, по существу, предназначена для Б.Е. и ее мужа и затем уже сверяется с ними медицинской сестрой/диетсестрой. Б.Е. и/или ее муж должны знать все аспекты и уметь проводить питание через зонд со значительным уровнем компетентности.

Позвоните своему врачу или медсестре/медбрату, если у вас:

  • начинается кашель в начале или во время введения питания
    • если это произошло, сразу же прекратите введение питания;
  • температура 100,4° F (38° C) и выше;
  • у вас диарея (жидкий или водянистый стул);
  • запор (опорожнение кишечника происходит реже, чем обычно);
  • рвота;
  • возникло ощущение вздутия или желудочные колики;
  • появилась боль, покраснение или выделения в месте введения зонда;
  • не получается промыть зонд;
  • появилась сухость кожи;
  • возникло сильное чувство жажды;
  • появилась одышка;
  • появилось чувство усталости или растерянности;
  • отекли лодыжки, ступни или ноги.

Вернуться к началу

Контактная информация

Если у вас возникли какие-либо вопросы или опасения, позвоните в Службу по вопросам лечебного питания (Clinical Nutrition Office) по номеру 212-639-6984 и попросите соединить вас с медсестрой/медбратом высшей квалификации амбулаторного отделения.

Вы можете звонить в службу с понедельника по пятницу, с 9:00 до 17:00. После 17:00, а также в выходные и праздничные дни звоните по номеру 212-639-2000 и просите соединить вас с дежурным специалистом по желудочно-кишечному тракту (GI)/по лечебному питанию или с дежурной медсестрой/медбратом высшей квалификации.

Вернуться к началу

Понедельник, 21 Декабрь 2015

ЗОНДОВОЕ ПИТАНИЕ
Данная методика используется для кормления (питания) при невозможности проглотить пищу вследствие различных причин.
К числу противопоказаний для зондового питания относятся:
— выраженная тошнота и рвота,
— парез кишечника после хирургических вмешательств на органах брюшной полости,
— наличие трахеостомы или интубация трахеи.
Для зондового питания пищу используют в жидком и полужидком виде. С этой целью продукты и блюда тщательно измельчают (протирают) и разводят той же самой жидкостью (бульон, молоко, фруктовый сок, овощной отвар, чай, кофе и т. д.). В блюдо для получения необходимой консистенции вводят дополнительно мясной бульон, овощной отвар, молоко, фруктово-ягодные и овощные соки, кофе, чай, кипяченую воду.
При отсутствии специальных показаний за основу пищевого рациона для зондового питания можно брать диету № 2.
Примерное меню для зондового питания:
1-й завтрак: яйцо (1 шт.), творог с молоком (100 г), каша гречневая молочная протертая (200 г), молоко (200 г);
2-й завтрак: пюре яблочное со сливками (150 г);

обед: суп рисовый с овощами протертый (400 г), мясное суфле (110 г), картофельное пюре (200 г), кисель клюквенный (180 г);
полдник: отвар шиповника (180 г); ужин: кнели рыбные (120 г), морковное пюре (200 г), каша манная молочная (200 г);
на ночь: кефир (180 г); на весь день: сухари сливочные (150 г), сухари ржаные (50г), сахар (50г), мед (20г).
Кроме того: свободная жидкость до 2,5 л и более.
Режим питания: 4-6 раз в день.
Запрещаются холодные и горячие блюда и напитки.
Одновременное поступление больших объемов питательной смеси (более 250мл) в просвете тонкой кишки вызывает отрыжку, тошноту, вздутие живота, диарею и боли.
Если зонд стоит более 3-4 недель, в дальнейшем целесообразо наложить гастростому, т. к. возможно образование пролежня на пищеводе.

Ваше питание происходит через питательную трубку, поэтому Вам необходимо знать, как правильно осуществляется уход и установка назогастрального зонда. Питательная трубка установлена в вашем желудке, и питание будет подаваться в желудок.

Ежедневный уход

Во избежание преждевременной замены питательной трубки необходимо следить за условиями ее хранения. Чтобы трубка не закупоривалась, необходимо регулярно ее промывать.

  • Мойте руки каждый раз перед работой с зондом или всем системой питания.
  • Перед подачей питания проверьте, правильно ли установлен зонд. Для этого измерьте кислотность содержимого вашего желудка. Проверяйте положение зонда как минимум три раза в день или чаще, если у вас возникают сомнения насчет ее положения. Никогда не начинайте подачу питания, пока не убедитесь, что зонд в правильном положении.
  • Промывайте зонд до и после подачи питания и медикаментов. Во избежание его закупоривания делайте это как минимум три раза в день, используя 20-40 мл воды.
  • Во избежание контаминации пищи или набора для питания каждые 24 часа используйте новый набор для питания.
  • Ухаживайте за кожей носа: ежедневно меняйте гипоаллергенную накладку, тщательно очищайте кожу, если кожа носового отверстия повреждена, вставьте трубку в другое отверстие.
  • Следите за состоянием рта, зубов и губ: это особенно важно, если вы не можете есть. Необходимо раз в день чистить зубы, несколько раз в день полоскать рот, мазать губы кремом.
  • Время, в течение которого зонд может находиться в подвешенном состоянии, ограничено: следуйте указаниям на упаковке.
  • Каждые 6-8 недель зонд необходимо менять.

Проверка положения зонда

Чтобы убедиться, что пища без препятствий попадает в нужное место в вашем организме, необходимо проверять положение зонда.

Нарушение правильной постановки назогастрального зонда может привести к потенциально опасным ситуациям и болевым ощущениям в желудке.

Проверка положения назогастрального зонда путем измерения кислотности

Оборудование:

  • Шприц;
  • Индикаторная бумага для определения уровня pH;
  • Вода (водопроводная вода или вода, которую советует использовать ваш лечащий врач).

  1. Вымойте руки до и после проверки положения зонда.
  2. Снимите наконечник зонда и присоедините шприц к краю зонда.
  3. Очень медленно и осторожно потяните за поршень шприца до тех пор, пока в шприце не появится немного жидкости.
  4. Отсоедините шприц от зонда, при этом не забудьте заменить наконечник.
  5. Капните небольшим количеством жидкости на индикаторную бумагу.

Если уровень pH составляет 5.5 или менее, ваш зонд правильно установлен в желудке. Промойте зонд с помощью 20-40 мл воды.

Если уровень pH составляет более 5.5, не начинайте подачу через зонд. Проверьте уровень pH снова через 30-60 минут. Если уровень pH остается выше 5.5, обратитесь к вашей медсестре. Не начинайте подачу питания либо жидкости через зонд.

Примечание: если для проверки уровня pH вам не удается получить жидкость, попробуйте сделать следующее:

  1. Лягте на правый бок, подождите несколько минут, затем попробуйте снова.
  2. Если у вас есть возможность, и если это для вас безопасно, попробуйте выпить немного жидкости, а потом снова проверьте зонд.
  3. Если вам все равно не удается получить жидкость, обратитесь к вашему врачу либо медсестре.

Замена и установка назогастрального зонда

Выполнять установку зонда можно только в том случае, если вас этому обучили. Правильно и безопасно установить зонд поможет техника постановки назогастрального зонда. Всегда следуйте рекомендациям!

Оборудование для установки назогастрального зонда:

  • Новый назогастральный зонд, повязка для защиты кожи пациента,
  • Шприц на 50 мл,
  • Лента для перевязки зонда,
  • Вода,
  • Чистые ножницы,
  • Индикаторная бумага для определения уровня pH,
  • Ручка для маркировки,
  • Перчатки.

  1. Займите удобное сидячее либо полулежащее положение. Отмерьте необходимую длину зонда: расстояние между ухом и кончиком носа (А-В) и от носа до нижней части грудины (В-С). Обозначьте это место на зонде с помощью карандаша либо ленты.
  2. Вставьте полностью проводник и убедитесь, что он прочно присоединен к коннектору. Сделайте выдох через нос. Выберите носовое отверстие, через которое вам проще дышать.
  3. Погрузите кончик зонда в сосуд с водой; это облегчит введение зонда.
  4. Наклоните голову назад и введите трубку в выбранное вами носовое отверстие. Наклонитесь вперед, когда почувствуете, что трубка дошла до горла. Продолжайте вводить трубку далее. Чтобы трубка продвигалась вниз, делайте глотательные движения, как если бы вы пили воду маленькими глотками. Глубоко вдыхайте, чтобы не было рвотного рефлекса. Продвигайте трубку осторожно, не давите на нее. Продвигайте трубку до тех пор, пока отметка на ней не достигнет носа.
  5. Убедитесь, что зонд введен правильно путем аспирации желудочного содержимого.
  6. Измерьте уровень pH желудочного содержимого. Зонд введен в желудок правильно, если уровень pH не превышает 5.5. Никогда не начинайте подачу, пока не убедитесь в правильности постановки назогастрального зонда.
  7. Промойте зонд с помощью 20-40 мл воды. Так вы предотвратите его закупоривание.
  8. Вытащите проводник. Нельзя повторно вставлять проводник, поскольку так можно повредить желудочно-кишечный тракт.
  9. Прикрепите трубку к носу с помощью ленты. Следите за тем, чтобы трубка не давила на носовые ходы. Запишите фирменное название, диаметр и длину зонда.

Никогда не используйте шприцы объемом менее 20 мл, они создают в трубке слишком большое давление, что может привести к ее разрыву.

Удаление зонда

Чтобы удалить зонд, необходимо осторожно вытянуть трубку из носа.

Определение и устранение неисправностей в работе носовых трубок

Мой назогастральный зонд засорился

Если во время промывки трубы вы видите, что вода не проходит свободно, не пытайтесь усилить напор воды.

  • Во-первых: если это возможно, с помощью шприца удалите жидкость в верхней части трубки до места засорения.
  • Во-вторых: аккуратно промойте трубку теплой водой с помощью шприца объемом 50 мл.
    Не используйте кислые растворы, например, фруктовые соки или колу, поскольку от них пища в трубке может загустеть.
  • Если засорение устранить не удалось, аккуратно сдавливайте трубку пальцами как можно дальше по ее длине.
  • Если и в этом случае вам не удалось устранить засорение, очень аккуратно потяните за шприц и затем снова промойте.
  • Если зонд все равно засорен, обратитесь к вашему врачу либо медсестре.

Мой назогастральный зонд вышел

Ко времени следующего приема пищи либо медикаментов у вас должен быть правильно установлен назогастральный зонд. Это особенно важно, если вы должны соблюдать тщательно рассчитанный водный баланс, либо если вы должны принимать медикаменты в установленное время. В противном случае вы будете испытывать чувство голода, может наступить обезвоживание, а также могут появиться симптомы, которые принимаемые вами медикаменты предотвращают либо держат под контролем.

А. Если вы владеете техникой постановки назогастрального зонда, соберите необходимое оборудование, следуя полученным указаниям, и введите новый назогастральный зонд. Если у вас нет чего-то из необходимого оборудования, следуйте нижеприведенным рекомендациям.

В. Если вы не владеете техникой постановки назогастрального зонда, НЕ пытайтесь вводить новый питательный зонд самостоятельно. Следуйте нижеприведенным рекомендациям.

  • Сохраняйте спокойствие.
  • Свяжитесь с медсестрой и сообщите, что ваш назогастральный зонд вышел. Также сообщите медсестре время следующего приема пищи.
  • Если у вас нет персональной медсестры, или она не может уделить вам время, возможно, вам придется подойти в отделение неотложной помощи. За дальнейшими рекомендациями обратитесь к вашему лечащему врачу.
  • Позвоните заранее в больницу и сообщите, что вы собираетесь прийти, и что вам нужно установить новую питательную трубку. В этом случае постановка назогастрального зонда будет осуществлена быстрее, так как у работников отделения будет время найти вашу медицинскую карту и смециалиста, который сможет вам помочь.
  • Если у вас есть запасной назогастральный зонд, возьмите его с собой. Это позволит работникам сэкономить время, поскольку зонда необходимого вам типа и размера может не быть в отделении неотложной помощи. Зонд, который вышел, также следует взять с собой, чтобы работники отделения определили его тип.
  • После установки назогастрального зонда сообщите об этом специалисту, который обычно устанавливает его Вам.
  • Закажите себе новый назогастральный зонд чтобы у вас был запасной в случае, если питательная трубка снова неожиданно выпадет.

Обратите внимание:

Никогда не начинайте подачу чего-либо через питательную трубку, пока не убедитесь в том, установка назогастрального зонда проведена верно.

Если у вас нет возможности убедиться, что зонд занимает правильное положение в желудке, однако пациент не испытывает дискомфорта, и при введении трубки не возникло проблем, вы можете либо:

  • Удалить зонд и попробовать ввести снова.
  • Оставить зонд внутри и обратиться за рекомендациями к медсестре.

Питательная трубка должна быть сразу же удалена, если на любом этапе постановки назогастрального зонда происходит следующее:

  • У пациента наблюдается слишком сильный кашель или рвота.
  • Пациент бледнеет сильнее обычного.
  • Трубка сгибается во рту у пациента.
  • Трубка выходит из другого носового хода пациента.

Когда необходимо зондовое питание

В случаях невозможности употреблять пищу обычным методом, врачи прибегают к энтеральному зондовому питанию. Данный способ исключает необходимость глотания и жевания пищи. Продукты для зондового питания создают на основе цельного белка, отличающиеся по источнику происхождения данного вещества, из которого созданы: пшеница, бобовые, казеин, сывороточный, яичный, соевый белок.

Противопоказания для применения зондового питания

Некоторые больные имеют определённые противопоказания, запрещающие использовать данный способ питания:

  1. Повреждение костей лицевого скелета, не позволяющее беспрепятственно проникнуть трубке в пищевод (человеку становится трудно дышать);
  2. Нарушена свёртываемость крови (в большей степени касается гемофилии);
  3. Язва, варикозное расширение вен в желудке;
  4. Сужение пищевода, не позволяющее установить зонд.

Несмотря на небольшое количество противопоказаний, они являются очень важными. Нужно внимательно изучать их перед применением.
В случае невозможности применения зондового питания, потребности в пище обеспечиваются парентеральным путем.

Виды зондовых энтеральных смесей

Основой стандартных смесей служит цельный белок, который, в зависимости от источника происхождения, подразделяется на яичный белок, казеин, соевый белок, белок из бобовых или пшеницы. Яичный белок является самым насыщенным по составу, однако при производстве энтеральных зондовых смесей он практически не используется. Казеин входит в состав данного питания чаще, так как считается белком высокой биологической ценности. Смеси на основе белка из сои применяются при таких заболеваниях, как сахарный диабет.
Стандартные смеси по наличию пищевых волокон различают двух видов:

  • с пищевыми волокнами (не усваиваются организмом, однако считаются полезными для микрофлоры кишечника);
  • без пищевых волокон.

Пищевые волокна бывают растворимыми, нерастворимыми и комбинированными. Первые имеют пребиотический эффект и являются питательной средой для нормальной микрофлоры кишечника. Нерастворимые приводят в норму перистальтику кишечника.
Существуют также смеси-гидрализаты или олигомерные энтеральные смеси. Отличаются они от других видов тем, что имеют высокую степень гидролиза белка, благодаря чему улучшается усваиваемость данного вещества. Употреблять их рекомендуется при синдроме кишечной недостаточности и других заболеваниях кишечника.
В том числе выделяют метаболически направленные смеси. Их необходимо употреблять при таких заболеваниях как сахарный диабет и стрессорная гипергликемия. Помимо этого, метаболический пищевой продукт принимают во время печеночной, почечной и дыхательной недостаточности.
Зондовое питание различается по содержанию энергии. Бывают изокалорический пищевой продукт (в 1 миллилитре присутствует одна калория), гипокалорический (на миллилитр приходится менее 1-ой калории) и гиперкалорический (в одном миллилитре более 1-ой калории).
По количеству белка зондовые пищевые продукты делят на изонитрогенные (35-50 грамм данного вещества на один литр жидкого пищевого продукта), гипонитрогенные (меньше 35 грамм белка на 1 литр) и высокобелковые (больше 50 грамм вещества на 1 литр).
По физическим свойствам энтеральное питание бывает сухое (порошкообразное) и жидкое – готовое к употреблению. В отделениях реанимации и интенсивной терапии проще использовать жидкое питание, которое не требует каких-то дополнительных действий для кормления. Сухие же смеси нужно разбавлять в чистых емкостях с кипяченой водой.

Специально для практикующих врачей-диетологов в этой статье собраны воедино все особенности проведения диетотерапии в различные периоды до и после оперативного лечения в виде характеристик и основных принципов применения специализированных диет, разработанных кандидатом медицинских наук, врачом- диетологом высшей квалификационной категории Э. Н. Преображенской (Северо- Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт- Петербург). Все представленные диеты имеют высокий уровень эффективности и усвояемости и применяются в работе хирургических отделений.

Э. Н. Преображенская, к. м. н., врач-диетолог высшей квалификационной категории (Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, г. Санкт-Петербург)

Чем кормить больного через зонд?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *