Введение

Дифтерия является острой инфекцией верхних отделов дыхательных путей, вызываемой токсинпродуцирующими штаммами Corynebacterium diphtheriae. Значительно реже аналогичное по клинической симптоматике заболевание могут вызывать токсигенные штаммы Corynebacterium ulcerans.

Внедрение в практику здравоохранения массовой иммунизации в 40–50-е годы привело к значительному снижению заболеваемости и практически полной элиминации дифтерии в Великобритании и многих других странах. Однако недавняя эпидемия дифтерии в России и других странах свидетельствует о том, что эпидемическая заболеваемость может появиться там, где снижается охват профилактическими прививками .

В Западной Европе дифтерия встречается редко, однако наблюдается спорадическая заболеваемость. Причем большинство случаев инфекции связано с пребыванием в эндемичных районах: в Индостане, Юго-Восточной Азии, Южной Америки и в некоторых странах, образовавшихся из республик СССР .

Дифтерийный токсин. Способность к продукции дифтерийного токсина (ДТ) – основной фактор вирулентности C.diphtheriae – возбудителя дифтерии.

ДТ состоит из одиночной полипептидной цепи с молекулярной массой 58350 Да, которая, в свою очередь, состоит из 3 структурно-функциональных доменов.

Содержащий аминогруппу компонент (фрагмент A) с молекулярной массой 21 кДа содержит домен, катализирующий с использованием НАД рибозилирование АДФ эукариотического фактора элонгации 2, который инактивирует синтез белка в клетках человека. Карбокситерминальный компонент токсина – фрагмент Б (39 кДа) – содержит эукариотический рецепторосвязывающий и гидрофобный домены, отвечающие за транспорт каталитического домена через эндосомальную мембрану в цитозоль .

Только 3 представителя рода Corynebacterium являются потенциально токсигенными: C.diphtheriae, C.ulcerans и C.pseudotuberculosis. Способность этих видов к выработке ДТ зависит от действия двух факторов:

1) лизогении b-фагом или другими коринефагами, которые содержат структурный ген (tox-ген) молекулы токсина;
2) низкой внеклеточной концентрации железа .

Именно с действием ДТ связаны большинство симптомов дифтерии и летальность от этой инфекции.

Несмотря на то что дифтерия является редким заболеванием в Великобритании и других странах Западной Европы, в последнее время значительно увеличилась частота выделения нетоксигенных штаммов C.diphtheriae . В большинстве случаев они выделяются у пациентов с фарингитом. Однако имеются сообщения о случаях эндокардита и поражения других органов и систем в Европе и Австралии . Вследствие этого надежные, специфичные и точные методы определения дифтерийного токсина необходимы для дифференциации спорадических токсигенных штаммов от циркулирующих нетоксигенных штаммов.

Методы определения дифтерийного токсина. Идеальный тест для определения токсигенности должен быть простым, быстрым, надежным и чувствительным, хорошо коррелировать с биологиче-ской активностью ДТ.

В последнее время исследовался ряд генотипических, фенотипических и биологических методов определения ДТ .

Молекулярные методы на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР) для определения гена токсина обладают определенными преимуществами перед фенотипическими тестами. Они дают более быстрый и легко интерпретируемый ответ. Их использование становится все более распространенным вследствие большей доступности оборудования для ПЦР. Однако основной недостаток методов на основе ПЦР состоит в том, что они не дают информацию о способности микроорганизма к экспрессии биологически активного ДТ.

Описаны нетоксигенные, но в то же время tox-геннесущие штаммы (NTTB), обладающие частью полного гена ДТ, однако не способные к экспрессии биологически активной формы токсина . Вследствие этого использование только ПЦР не дает окончательного результата при определении токсигенности. Поэтому ПЦР рекомендуется применять только как дополнительный к фенотипическим тестам метод .

Тест иммунопреципитации Элека – наиболее часто используемый микробиологическими лабораториями всего мира фенотипический метод определения токсигенности. Проблема неправильной интерпретации неспецифических линий преципитации, особенно там, где тест Элека не выполняется рутинно, привела к снижению числа лабораторий, использующих его в своей работе, особенно в неэндемичных регионах.

Описаны различные фенотипические методы определения ДТ , которые, однако, или не нашли широкого применения, или не имели существенных преимуществ по сравнению с тестом Элека для микробиологической диагностики дифтерии.

Иммуноферментный анализ (ИФА) и тесты с иммунохроматографическими полосками (ICS) широко использовались для выявления микробных антигенов и маркеров. Учитывая сказанное, мы разработали, стандартизировали и провели исследования амплифицированного ИФА и ICS теста для определения ДТ.

Материал и методы исследования

Штаммы. Бактериальные штаммы представлены клиническими изолятами, поступившими в Референтный отдел по стрептококкам и дифтерии ВОЗ/PHLS (SDRU) Центральной лаборатории общественного здравоохранения (CPHL, Лондон, Великобритания) в 1988–2000 г. При определении токсигенности использовали контрольные штаммы NCTC 10648 (токсигенная C.diphtheriae биотипа gravis), NCTC 3984 (слаботоксигенная C.diphtheriae биотипа gravis) и NCTC 10356 (нетоксигенная C.diphtheriae биотипа belfanti).

ИФА для определения дифтерийного токсина. Приготовление микротитровальных планшетов и конъюгата с моноклональными антителами. Очищенные лошадиные поликлональные антитоксические антитела класса G (2 мкг/мл; Pasteur Merieux, Лион, Франция) использовали для адсорбции в лунках микротитровальных планшетов Nunc Maxisorp (Nunc A/S, Роскилд, Дания).

Моноклональные антитела, специфичные для фрагмента А молекулы ДТ, были приготовлены в соответствии с ранее описанной методикой . Очищенные моноклональные антитела класса G конъюгировали со щелочной фосфатазой и использовали в итоговой концентрации 2 мкг/мл. Для снижения неспецифического связывания была проведена оптимизация конъюгационного буфера (на основе Tris с альбумином бычьей сыворотки и неорганическими солями).

Иммуноферментный метод. Колонии коринебактерий с кровяного колумбийского агара суспендировали в 0,5 мл бульона Элека для получения плотности бактериальной взвеси, соответствующей 1 по стандарту мутности МакФарланда (1 x 108 КОЕ/мл), после чего инкубировали в течение 1 ч при температуре 37оC в аэробных условиях.

Бактериальные клетки удаляли путем фильтрации через мембранный фильтр с диаметром пор 0,22 мкм. Добавляли 200 мкл супернатанта отфильтрованной жидкости в лунки микротитровального планшета, а затем 50 мкл меченных щелочной фосфатазой (10 мкг/мл) моноклональных антитоксических антител. Планшеты инкубировали в течение 1 ч при температуре 37оC в аэробных условиях, после чего их промывали.

Для определения активности щелочной фосфатазы использовали реагент AmpliQ (DAKO Ltd, Эли, Великобритания) в соответствии с рекомендациями производителя. После 30-минутной инкубации при температуре 37оC реакцию останавливали добавлением 100 мкл 1M фосфорной кислоты. Оптическую плотность измеряли при длине волны 490 нм.

Тест с иммунохроматографическими полосками. Приготовление полосок для ICS теста. Полоски для ICS теста были приготовлены Программой соответствующих технологий в здравоохранении (PATH, Сиэтл, США). Лошадиные поликлональные антитоксические антитела наносили на нитроцеллюлозную мембрану в качестве фиксирующих антител. Моноклональные антитела, специфичные для фрагмента А молекулы ДТ, меченные коллоидным золотом, использовали как детектирующие антитела.

Тест ICS. Для определения токсигенности чистых культур штаммы с кровяного колумбийского агара (или сред, содержащих теллурит) суспендировали в 0,5 мл бульона Элека с целью получения плотности бактериальной взвеси, соответствующей стандарту мутности 1 по МакФарланду (1 x 108 КОЕ/мл). После этого инкубировали их в течение 3 ч при температуре 37оC в аэробных условиях.

Для прямого определения токсигенности тампоны с мазками из зева эмульгировали в 0,5 мл бульона Элека и инкубировали в течение 16 ч при температуре 37оC в аэробных условиях. При тестировании ICS вносили в каждую пробирку и оставляли при комнатной температуре на 10 мин, после чего считывали результаты.

Тест иммунопреципитации Элека. Все штаммы были протестированы на наличие ДТ с использованием ранее описанного модифицированного теста Элека .

Определение гена дифтерийного токсина с помощью ПЦР. Фрагмент A гена дифтерийного токсина (248 тпн) определяли в соответствии с ранее описанной методикой . Для внутреннего контроля реакции использовали контрольный искусственный образец, содержавший внутреннюю делецию 58 тпн, что позволяло дифференцировать его от природного продукта по электрофоретической подвижности. Наличие ампликона размером 190 тпн при отрицательной реакции позволяло избежать ложноотрицательных реакций.

Определение цитотоксичности в культуре тканей. Метод определения цитотоксичности в культуре клеток Vero для определения ДТ проведен в соответствии с ранее описанной методикой . Цитотоксический эффект определяли путем визуального обследования с использованием инвертированного микроскопа.

Результаты исследования

Чувствительность ИФА и теста ICS. Очищенный ДТ использовали для определения чувствительности ИФА и теста ICS. Пороги чувствительности составили соответственно 0,1 и 0,5 нг/мл.

Влияние питательной среды на определение токсигенности. Агаровые среды для выращивания микроорганизмов. Штаммы инокулировали на различных средах до исследования в тесте ICS, включая теллуритовый агар Хойла (Oxoid, Басингсток, Великобритания), агары Тинсдаля (Beckton Dickinson, Оксфорд, Великобритания), Леффлера (Oxoid, Басингсток, Великобритания), коринебак-агар (НПО «Питательные среды», Оболенск, РФ) и среду Пизу (приготовленную в лаборатории в соответствии с приказом Минздрава России № 570).

Положительная реакция в тесте ICS наблюдалась у всех исследованных токсигенных штаммов независимо от использованной среды, на которой они выращивались до инокуляции в бульоне Элека.

Жидкие среды для определения продукции ДТ. Оценивали рост и токсинообразование в тесте ICS в бульонах Элека и ГРМ (НПО «Питательные среды», Оболенск, РФ).

Положительная реакция наблюдалась у всех исследованных токсигенных штаммов независимо от использованного бульона.

Оценка ИФА. ИФА оценивали с использованием 245 штаммов коринебактерий, переданных в SDRU в 1988–1998 гг., в сравнении с тестом иммунопреципитации Элека и ПЦР на определение фрагмента А гена ДТ .

Виды и биотипы исследованных штаммов представлены в табл. 1. Они включали как потенциально токсигенные виды (C.diphtheriae, C.ulceransи C.pseudotuberculosis), так и другие Corynebacterium spp.

Таблица 1. Сравнение определения токсигенности с помощью ИФА, модифицированного теста Элека и ПЦР на определение фрагмента А гена дифтерийного токсина

* Время до получения результата

При использовании оптической плотности 0,05 в качестве пороговой при определении токсигенности в ИФА были установлены 87 токсигенных и 158 нетоксигенных штаммов. Изоляты C.ulcerans оказались слабыми продуцентами токсина (самые низкие показатели уровней абсорбции). Это подтверждает данные о том, что C.ulcerans часто дают очень слабые линии преципитации в тесте Элека.

Результаты, полученные в ИФА, в 100% случаев коррелировали с данными модифицированного теста Элека (табл. 1). Однако они были получены в течение 3 ч от момента отбора колоний (в сравнении с таковыми через 24 ч для модифицированного и через 48 ч для классического теста Элека).

Тест ИФА также продемонстрировал большую чувствительность, чем тест Элека, а интерпретация результатов оказалась проще. Со штаммами, дававшими слабые линии преципитации в тесте Элека, получена хорошо видимая цветная реакция в ИФА, что позволяло легко их дифференцировать от нетоксигенных штаммов при визуальной интерпретации.

С 10 (4,1%) из 245 штаммов получены отрицательные результаты в ИФА и тесте Элека, однако положительный – на наличие tox-гена в ПЦР. У этих штаммов также был отрицательный результат при определении цитотоксичности в тесте с культурой клеток Vero, в связи с чем они были оценены как нетоксигенные.

Оценка теста ICS. Результаты использования теста ICS для определения токсигенности чистых культур и мазков из зева пациентов с подозрением на дифтерию и бессимптомных носителей оценивали в исследованиях на Украине и в Латвии.

Всего 488 потенциально токсигенных штаммов коринебактерий исследованы в тестах Элека и ICS: 486 штаммов C.diphtheriae (301 биотипа gravis, 183 биотипа mitis и 2 биотипа belfanti) и 2 – C.ulcerans.

Выявлена 100% корреляция между результатами теста Элека и ICS (243 токсигенных и 245 нетоксигенных штаммов). Далее в ICS тесте исследованы 76 нетоксигенных, tox-геннесущих (NTTB) штаммов (элекотрицательных, ПЦР-положительных).

Для 68 (89,5%) из 76 штаммов результат ICS теста совпадал с тестом Элека (нетоксигенные штаммы). Оставшиеся 8 изолятов дали положительный результат в ICS тесте и были повторно исследованы на наличие токсигенности в тестах ICS, Элека и ПЦР лабораторией, выделившей штамм, и в лаборатории PHLS. Все штаммы оказались токсигенными при исследовани тремя указанными методами.

Для оценки прямого определения ДТ с помощью теста ICS в сравнении с классическими культуральными методами исследованы 112 мазков из зева. Результаты тестирования приведены в табл. 2. Чувствительность теста ICS составила 95% (интервал согласия – 0,74–1), специфичность – 99% (интервал согласия – 0,74–1).

Таблица 2. Прямое определение токсигенности из клинических образцов (мазки из зева) с использованием теста ICS

Результат классического культурального исследования Результаты прямого определения из мазков, взятых из зева, с помощью теста ICS
+
Положительные результаты культурального исследования на токсигенные коринебактерии 20 1
Отрицательные результаты культурального исследования на токсигенные коринебактерии 1 90
В с е г о … 21 91

Обсуждение результатов исследования

Определение токсигенности – наиболее важное исследование при лабораторной диагностике дифтерии. Оно должно проводиться немедленно после выделения всех подозрительных колоний.

Применяющиеся в настоящее время фенотипические методы определения токсигенности с технической точки зрения сложные и часто недостаточно чувствительные . Более того, они занимают не менее 16–24 ч после выделения колоний до получения окончательного результата. Это обстоятельство не удовлетворяет ни клиницистов, ни эпидемиологов, ни специалистов в области общественного здравоохранения.

Непосредственное определение гена ДТ – наиболее быстрый метод оценки токсигенности с использованием чистых культур. Он занимает 4–5 ч с момента выделения колоний. Кроме того, в настоящее время разработан метод прямого определения гена ДТ из клинических образцов .

Несмотря на то что рядом исследователей показана тесная корреляция между генотипическими (ПЦР) и фенотипическими методами определения токсигенности , некоторыми авторами описаны штаммы, обладавшие tox-геном, но не экспрессировавшие биологически и/или иммунологически активные формы токсина .

Подобные штаммы встречались относительно редко в определенных регионах (на севере США и в Канаде) . Однако на спаде эпидемии дифтерии в странах, образовавшихся из республик Советского Союза, подобные штаммы стали выделяться в большем количестве . Из 564 чистых культур 68 (12%), включенных в исследование в странах, образовавшихся из республик Советского Союза, обладали tox-геном, но не экспрессировали биологически активную форму токсина. Именно поэтому в современных руководствах рекомендуется использование ПЦР только в сочетании с фенотипическим тестом .

Несмотря на то что истинный отрицательный результат ПЦР может быть использован для быстрого исключения токсигенности, положительный результат реакции требует подтверждения фенотипическим тестом, что потенциально чревато задержкой получения окончательного результата.

ИФА и ICS тест – быстрые, чувствительные и простые методы определения ДТ с порогами чувствительности 0,1 и 0,5 нг/мл соответственно. Для чистых культур результат может быть получен в течение 3 ч с момента отбора колоний. В связи с этим тесты могут быть использованы для получения окончательного результата определения токсигенности в течение рабочего дня.

Токсигенность может быть определена у штаммов, выросших на различных питательных средах, включая селективные агары, используемые для выделения и скрининга потенциально токсигенных коринебактерий. В их число входят среды, используемые в странах Западной Европы (теллуритовый агар Хойла, агар Тинсдаля), а также в странах, образовавшихся из республик Советского Союза (коринебакагар и среда Пизу).

Стандартизация плотности бактериальной взвеси и времени инкубации в бульоне Элека являются необходимыми условиями для определения токсигенности, особенно у слаботоксигенных штаммов. Мы определили, что плотность взвеси 1 x 108 КОЕ/мл (1 по стандарту МакФарланда) и одночасовая (для ИФА) или 3-часовая (для теста ICS) инкубация в бульоне Элека могут быть успешно использованы без наличия ложноотрицательных результатов.

Один из потенциальных недостатков ИФА – необходимость использования жидкого моноклонального конъюгата и реагента для амплификации, которые требуют хранения при температуре 4оC и имеют относительно малый срок хранения. Однако с адаптацией ИФА к формату ICS теста устраняются некоторые проблемы.

Так, ICS остаются стабильными при хранении при комнатной температуре минимум один год. По нашему мнению, разработку этих простых фенотипических методов можно считать значительным достижением в области микробиологической диагностики дифтерии. Они могут быть использованы для тестирования ДТ у клинических штаммов коринебактерий как в странах со спорадической заболеваемостью дифтерией, так и при исследовании большого количества штаммов в регионах с эпидемической заболеваемостью.

Благодарность. Данное исследование поддержано Европейской комиссией DG RTD программой ИНКО Коперникус IC15.CT.98.0302. Выражаем признательность и благодарность И.К. Мазуровой, Г.Я. Ценевой, Л.П. Титову, С.А. Габриелян и В.Е. Киму (партнеров программы ИНКО Коперникус) за оценку теста ICS в своих лабораториях.

Дифтерия — инфекционное заболевание, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера). Чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём. Возможен контактно-бытовой путь передачи, особенно в жарких странах, где часты кожные формы дифтерии. Тяжесть болезни обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Встречаются и доброкачественные формы, например дифтерия носа, которая протекает без выраженной интоксикации.

Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации, возможно развитие крупа — закупорки дыхательных путей дифтерийной плёнкой и отёком, особенно у детей.

Возбудитель

Дифтерийная палочка — грамположительные палочковидные бактерии рода Corynebacterium. Впервые возбудитель был обнаружен на срезах плёнок, полученных из ротоглотки больных в 1883 г. Эдвином Клебсом. Через год Фридрихом Лёффлером была выделена чистая культура. Дифтерийный токсин получили Э. Ру и А. Иерсен. Анатоксин обнаружил Рамон Гастон в 1923 г. и предложил использовать его для активной иммунизации.

Corynebacterium diphtheriae — крупные, прямые, слегка изогнутые полиморфные палочковидные бактерии. На полюсах клеток локализуются метахроматические зёрна волютина, придавая клеткам характерную форму «булавы». Зёрна волютина окрашиваются метиленовым синим по Нейссеру. На микропрепаратах располагаются одиночно, или, вследствие особенностей деления клеток, располагаются в форме латинской буквы V или Y. Спор и капсул не образуют.

Источники инфицирования

Дифтерия является антропонозом, то есть резервуаром болезни выступают люди. Заражение здорового человека может произойти от:

  1. Больного дифтерией. Чем более выражена тяжесть, тем больше бактерий выделяет больной.
  2. Здорового носителя бактерии.

Пути передачи

  • Воздушно-капельный (при кашле, чихании)
  • Контактно-бытовой (через предметы, с которыми соприкасался больной)
  • Пищевой — через заражённые продукты (молоко, сыр и пр.)

Классификация

По локализации различают локализованную и распространённую формы дифтерии.

По формам и вариантам течения различают:

  1. Дифтерия ротоглотки:
    1. локализованная — с катаральным, островчатым и плёночным воспалением;
    2. распространённая — с налётами за пределами ротоглотки;
    3. субтоксическая, токсическая (I, II и III степени), гипертоксическая.
  2. Дифтерийный круп:
  3. локализованный — дифтерия гортани;
  4. распространённый — дифтерия гортани и трахеи;
  5. нисходящий — дифтерия гортани, трахеи, бронхов.
  6. Дифтерия других локализаций: носа, глаз, кожи, половых органов.
  7. Комбинированные формы дифтерии с одновременным поражением нескольких органов.

Клиническая картина

Грязно-белая плёнка на мягком нёбе, классический признак дифтерии.

Заболевание сопровождается следующими симптомами:

  • Повышение температуры;
  • Бледность кожных покровов;
  • Выраженная слабость;
  • Отёк мягких тканей шеи;
  • Лёгкая боль в горле, затруднение глотания;
  • Увеличение нёбных миндалин;
  • Гиперемия и отёк слизистой глотки;
  • Плёнчатый налёт (может быть любого цвета, но чаще всего бывает серо-белым), покрывающий нёбные миндалины и иногда распространяющийся на нёбные дужки, мягкое нёбо, боковые стенки глотки, гортань;
  • Увеличение шейных лимфоузлов.

Дифтерия ротоглотки

Самой частой формой дифтерии (90—95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты только на миндалинах. Интоксикация слабо выражена, температура до 38—39°С, головная боль, недомогание, незначительные боли при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия, поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы малоболезненны, подвижны. При островчатой форме налёты имеют вид островков различной величины, расположены чаще вне лакун, на внутренней стороне миндалин, края налётов неровные.

Распространённая дифтерия

При распространённой форме дифтерии, налёты распространяются за пределы миндалин на нёбные дужки и язычок. Интоксикация более выражена: отмечаются вялость, боль в горле. Регионарные лимфатические узлы увеличены до крупного боба, чувствительны, но отёка шейной клетчатки нет.

Токсическая дифтерия

При токсической, одной из самых тяжёлых форм дифтерии, заболевание начинается бурно, с первых часов температура повышается до 40°С, выражены вялость, сонливость, сильная слабость, головная боль и боль в горле, иногда боль в шее и в животе. Появляются гиперемия и отечность зева, налёты, вначале нежные желеобразные в виде паутинообразной сетки. Ко 2—3-му дню налёты становятся толстыми, грязно-серого цвета, полностью покрывают миндалины, дужки, язычок, мягкое и твёрдое нёбо.

Дыхание через нос затруднено, сукровичные выделения из носа, иногда плёнки на его слизистой; голос становится сдавленным с гнусавым оттенком. Изо рта периодически появляется сладковато-приторный запах. Увеличиваются все группы шейных лимфатических узлов, которые образуют конгломерат, эластичный и болезненный, с отёком шеи (видно при осмотре больного). Цвет кожных покровов не изменён, надавливание безболезненное, не оставляет ямок. При токсической дифтерии I степени отёк шейной клетчатки достигает середины шеи; при токсической дифтерии II степени — отёк до ключицы; при III степени — отёк клетчатки ниже ключицы.

Гипертоксическая и геморрагическая формы

Наиболее тяжёлыми являются гипертоксические и геморрагические формы дифтерии.

При гипертоксической форме резко выражены симптомы интоксикации. Наблюдаются гипертермия, бессознательное состояние, коллапс, судороги. В зеве обширные налёты и отёк. Течение болезни стремительное. Летальный исход наступает на 2—3-й день болезни при нарастании сердечно-сосудистой недостаточности.

Геморрагическая форма дифтерии отличается множественной геморрагической сыпью с обширными кровоизлияниями, кровотечением из носа, дёсен, желудочно-кишечного тракта. В ротоглотке дифтерические налёты пропитаны кровью.

Развитие этих тяжёлых форм наблюдается при запоздалой диагностике и позднем введении противодифтерийной сыворотки. Без её применения выздоровление наступает лишь при локализованной форме дифтерии, но в этом случае, как правило, развиваются типичные осложнения: миокардит, периферические параличи. При раннем введении сыворотки симптомы интоксикации исчезают быстро, налёты в зеве отторгаются к 6—8-му дню.

Дифтерия других локализаций

Кроме зева, дифтерия может поражать слизистые оболочки носа, глаз, половых органов, а также раневые поверхности. Токсигенные Corynebacterium diphtheriae выделяют токсин, который вызывает отёк и некроз слизистых, поражает миокард, периферические нервы (особенно часто — языкоглоточный и блуждающий с развитием паралича мягкого нёба), почки.

Лечение.

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии.

Осложнения

Осложнения дифтерии связаны с повреждением нервных и других клеток крайне ядовитым дифтерийным токсином.

Миокардиты, нарушения работы нервной системы, которые обычно проявляются в виде параличей. Чаще всего дифтерия осложняется параличами мягкого нёба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

Иммунитет

После перенесённого заболевания формируется нестойкий иммунитет, и приблизительно через 10-11 лет человек может заболеть вновь. Повторное заболевание носит нетяжёлый характер и переносится легче.

Профилактика

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения вакцинами, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (АКДС-вакцина, АКДС-анатоксин, АДС—М-анатоксин), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок; это позволяет создать длительный и напряжённый антитоксический иммунитет.

Большую роль в предупреждении распространения инфекции играют раннее выявление больных дифтерией, в том числе лёгкими и стёртыми формами, путём активного наблюдения и раннего бактериологического обследования больных ангиной, паратонзиллярным абсцессом, острым паратонзиллярным абсцессом; выявление носителей токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии в очагах инфекции и при обследовании коллективов риска.

Больные и носители токсигенных коринебактерий подлежат изоляции и лечению (санации) в условиях стационара.

В течение месяца в Украину должна поступить партия сыворотки против дифтерии.

Об этом на брифинге рассказал директор Центра общественного здоровья Владимир Курпита, передает Укринформ.

«Поставки сыворотки планируются в течение месяца. Это плановая поставка, запланированная на декабрь, мы сейчас ожидаем ее. Эти закупки были запланированы еще в начале года», — рассказал Курпита.

По его словам, в бюджете на этот год заложено 36 млн грн. на закупку сывороток.

Также он добавил, что сейчас в Украине есть 192 флакона противодифтерийной сыворотки – все они равномерно распределены по областям.

Что касается вакцин против дифтерии, то по информации ЦОЗ, по состоянию на 1 октября в Украине 4 млн 908 тыс. доз вакцины для взрослых, со сроком годности до 2021 года.

На Закарпатье в наличии 110 тыс. доз вакцины, чего, по словам Курпиты, должно хватить для обеспечения профилактики.

Как ранее сообщал Фокус:

  • 21 октября в Ужгороде зафиксировали первый с 2010 года случай заболевания дифтерией.
  • Спустя два дня в городе выявлили два новых случая дифтерии.
  • 24 октября в Ужгороде в областную инфекционную больницу уже направили 15 человек с дифтерией.
  • В Ужгородском национальном университете временно прекратили учебный процесс из-за дифтерии в городе.
  • 24 октября случай дифтерии подтвердили также в киевском лицее № 303 на улице Драгоманова (Позняки, Дарницкий район).

Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная

Инструкция по применению:

Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная

Регистрационный номер:ЛС-001409-211211

Наименование лекарственного препарата. Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная.

Международное непатентованное название. Антитоксин дифтерийный.

Лекарственная форма.Раствор для внутримышечного и подкожного введения.

Препарат представляет собой белковую фракцию сыворотки крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином, содержащую антитоксические антитела, очищенную и концентрированную методом пептического переваривания и солевого фракционирования.

Состав.1 мл сыворотки содержит не менее 1500 международных антитоксических единиц активности (ME).

Описание.Прозрачная или слегка опалесцирующая бесцветная или с желтоватым оттенком жидкость без осадка. Выпускается в комплекте с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100, которая представляет собой прозрачную бесцветную жидкость без осадка.

Иммунологические свойства.

Антитела, содержащиеся в препарате, нейтрализуют дифтерийный экзотоксин.

Фармакотерапевтическая группа. МИБП — сыворотка.

Код АТХ: J06AA01.

Показания для применения.

Лечение больных дифтерией.

Противопоказания для применения.

Клинические противопоказания для применения сыворотки противодифтерийной отсутствуют.

Режим дозирования и способ введения.

Разовая доза сыворотки составляет: при локализованных формах 10000 — 20000 ME, дифтерии гортани 40000 — 50000 ME, при субтоксической форме 40000 — 50000 ME, токсической I степени 50000 — 70000 ME, токсической II степени 60000 — 80000 ME, геморрагической 100000 — 120000 ME. При отсутствии эффекта введение сыворотки можно повторить через 12-24 ч с использованием тех же доз.

Сыворотку вводят внутримышечно и подкожно. Как правило, максимальный объем препарата, вводимый в одно место, не должен превышать 10 мл.

Перед первым введением сыворотки в обязательном порядке ставят кожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 (ампула маркирована красным цветом) для определения чувствительности пациента к белкам сыворотки лошади.
Сыворотку лошадиную очищенную разведенную 1:100 вводят в объеме 0,1 мл внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья. Учет реакции проводят через 20 мин. Пробу считают отрицательной, если диаметр отека и (или) покраснения, появляющегося на месте введения, меньше 1 см. Пробу считают положительной, если отек и (или) покраснение достигают в диаметре 1 см и более.

При отрицательной кожной пробе сыворотку противодифтерийную (ампула маркирована синим или черным цветом) вводят в объеме 0,1 мл подкожно в область средней трети плеча.

При отсутствии местной или общей реакции через (45+15) мин вводят внутримышечно в область верхней трети переднее-наружной поверхности бедра или ягодицу назначенную дозу сыворотки противодифтерийной, подогретой до температуры (36±1)°С. Больной, получивший сыворотку, должен находиться под наблюдением врача в течение часа.

При положительной внутрикожной пробе сыворотку вводят только по жизненным показаниям под наблюдением врача и с особыми предосторожностями. Вначале вводят под кожу сыворотку противодифтерийную разведенную в дозах 0,5 мл, 2 мл, 5 мл (разведенную сыворотку готовят непосредственно перед использованием, внося 0,1 мл сыворотки противодифтерийной в 9,9 мл стерильного натрия хлорида раствора 0,9 %) с
интервалом 20 мин. При отсутствии реакции на эти дозы вводят подкожно 0,1 мл сыворотки противодифтерийной. При отсутствии реакции через 30 мин вводят все назначенное количество сыворотки внутримышечно. В случае положительной реакции на одну из вышеупомянутых доз, сыворотку противодифтерийную не вводят или вводят под наркозом, имея наготове шприц с 0,1 % раствором адреналина гидрохлорида или 0,2 %
раствором норадреналина гидротартрата.Все манипуляции проводят отдельными стерильными шприцами, вскрытую ампулу закрывают стерильной салфеткой, хранят при температуре (20±2) °С не более 1 часа.

Вскрытая ампула с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 хранению не подлежит.

Меры предосторожности при применении.

1. Учитывая возможность развития анафилактического шока, за каждым привитымнеобходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение одного часа после введения сыворотки. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой терапии. Лица, получившие сыворотку противодифтерийную, должны быть предупреждены о необходимости немедленного обращения за медицинской помощью в случае появления признаков, характерных для сывороточной болезни.

2. Перед введением препарата обязательно ставят внутрикожную пробу с сывороткой лошадиной очищенной разведенной 1:100 для выявления чувствительности к чужеродному белку.

3. Не пригоден к применению препарат в ампулах с нарушенной целостностью или маркировкой, при изменении физических свойств (цвет, прозрачность, наличие не разбивающихся хлопьев), при истекшем сроке годности, при неправильном хранении.

Симптомы передозировки, меры по оказанию помощи при передозировке.

Не установлены.

Возможные побочные действия при применении лекарственного препарата.

Введение сыворотки может привести к развитию анафилактического шока и других аллергических реакций немедленного типа, а также симптомокомплекса сывороточной болезни (повышение температуры, кожные высыпания, артралгии), появляющиеся в ранние (на 2-6 сутки) и отдаленные (на 2 неделе) сроки, продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами и (или) пищевыми продуктами.

Не установлено.

Применение при беременности и в период грудного вскармливания.
Безопасность применения данного медицинского препарата при беременности и в период кормления грудью в процессе клинических испытаний не исследовалась.

Сведения о возможном влиянии лекарственного препарата на способность управлять транспортными средствами, механизмами.

Отсутствуют.

Форма выпуска.

Сыворотка противодифтерийная лошадиная очищенная концентрированная, раствор для внутримышечного и подкожного введения — по 10000 MEв ампулах. Сыворотка лошадиная очищенная разведенная 1:100, раствор для внутрикожного введения — по 1 мл в ампулах. Выпускают в комплекте. Комплект состоит из 1 ампулы сыворотки противодифтерийной лошадиной очищенной концентрированной (маркировка нанесена синим или черным цветом) и 1 ампулы сыворотки лошадиной очищенной разведенной 1:100 (маркировка нанесена красным цветом). По 5 комплектов в пачке из картона вместе с ножом ампульным или скарификатором ампульным и инструкцией по применению. При упаковке ампул с насечками, кольцом излома и точкой для вскрытия нож ампульный или скарификатор ампульный не вкладывают.

Условия отпуска.

Для лечебно-профилактических учреждений.

Условия транспортирования.В соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 °С. Замораживание не допускается.

Условия хранения.

В соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 °С в недоступном для детей месте. Замораживание не допускается.

Срок годности 2 года. Препарат с истекшим сроком годности применению не подлежит.

Производитель. ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России.

ПРОИЗВОДСТВО

Производство сыворотки дифтерийной лошадиной должно быть валидировано с целью подтверждения установленных требований, гарантирующих её качество и безопасность применения.

Сыворотку получают из плазмы крови лошадей, гипериммунизированных дифтерийным анатоксином. Для получения очищенной, концентрированной иммуноглобулиновой фракции плазмы крови лошади, содержащей антитела (антитоксины), нейтрализующие дифтерийный токсин, применяют методы солевого фракционирования, ферментолиза, мембранной фильтрации.

Около 80 тысяч человек по всему миру, инфицированных коронавирусом SARS-CoV-2, уже выздоровели. И это хорошая новость для всех. В сыворотке крови выздоровевшего больного образуется множество различных антител, которые могут эффективно бороться с коронавирусом. Если эти полученные из сыворотки, изолированные и очищенные антитела ввести в виде инъекции другим пациентам, инфицированным коронавирусом, произойдет так называемая «пассивная иммунизация». Это не является прививкой против SARS-CoV-2, поскольку антитела были произведены не в организме самого больного, но помогает бороться с вирусом.

Преимущества и недостатки пассивной иммунизации

Преимущество такой пассивной иммунизации очевидно: инфицированный коронавирусом организм не должен долго и тяжело самостоятельно вырабатывать антитела, а получает уже готовые. И они могут моментально начать бороться с возбудителем инфекционного заболевания.

Так выглядит коронавирус в микроскопе

Недостатки пассивной иммунизации в том, что она действует лишь несколько недель. Стойкого иммунитета против вируса не вырабатывается, поскольку введенные в организм больного антитела разрушаются в течение 30 дней. После этого возникает угроза повторного заражения тем же вирусом, поскольку в организме нет собственных антител и иммунная система недостаточно прочная.

Нобелевская премия за сывороточную терапию

Пассивная иммунизация была впервые применена в 1890 году немецким иммунологом Эмилем фон Берингом (Emil von Behring), когда он разрабатывал способы лечения дифтерии. В 19 веке это была очень опасная инфекционная болезнь, уносившая жизни тысяч детей.

Портрет Эмиля фон Беринга

В 1901 году фон Беринг получил первую Нобелевскую премию в области медицины. За его успехи в разработке лекарства из сыворотки крови против дифтерии и столбняка пресса прозвала Беринга «спасителем детей», а во время Первой мировой войны — «спасителем солдат».

Сывороточная терапия применялась в 2014 году во время эпидемии лихорадки Эбола. Спустя 4 года во время вспышки этого заболевания в Демократической республике Конго медикамент, состоящий из антител, помог предотвратить дальнейший процесс заражения других клеток организма вирусом. Благодаря этому уровень смертности от вируса Эболы уменьшился почти на 30 процентов. Теперь исследователи по всему миру хотят попробовать применить способ пассивной иммунизации и для борьбы с новым коронавирусом SARS-CoV-2.

Медикаменты для пассивной иммунизации уже есть?

В Японии производитель лекарственных средств Takeda Pharmaceutical хочет получить из плазмы крови выздоровевших после COVID-19 пациентов препарат из антител TAK-888, который станет основой для лекарства против нового коронавируса.

Ранее специалисты Takeda уже разработали интравенозный иммуноглобулин (IVIG) для лечения пациентов с нарушенным иммунитетом. Медикамент многообещающий и состоит из различных очищенных антител. Благодаря ему ученым не нужно будет искать, какие антитела лучше всего борются с коронавирусом — против него будет «работать» целый набор белковых соединений.

Вакцина против коронавируса еще не разработана

Применение препарата эффективно, поскольку для активации иммунной системы необходимо лишь его ограниченное количество. Он надежен, потому что не переносятся никакие другие вирусы, и он помогает выиграть время. Поскольку медикамент уже применяется, не нужно терять времени на его тестирование — а значит, его можно оперативно предоставить в целях профилактики и лечения COVID-19.

Похожую схему предлагает и калифорнийский производитель фармацевтической продукции Vir Pharmaceuticals. Американский фармаконцерн в настоящее время тестирует, могут ли антитела, полученные в 2003 году из сыворотки крови пациентов, инфицированных SARS, нейтрализовать и родственный коронавирус SARS-CoV-2. Для разработки нового препарата Vir Pharmaceuticals тесно сотрудничает с китайской фирмой WuXi Biologics.

Заменит ли сывороточная терапия прививки?

Разработки медикамента и вакцины против коронавируса происходят параллельно. Быстродействующую сывороточную терапию рекомендуют применять в качестве первой помощи для пациентов из группы риска: пожилых людей и тех, у кого есть хронические заболевания. Такой препарат, состоящий из антител, может быть доступен большому числу пациентов, потому что его можно быстро производить, что помогло во время эпидемии Эболы. Эта мера снизит уровень смертности.

Но чтобы замедлить или остановить распространение коронавируса SARS-CoV-2, нужна вакцина, над разработкой которой сейчас усиленно работают ученые всего мира.

Смотреть видео 02:41

Дифтерия лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *