Издревле известна связь боли и воспаления. И сегодня самыми распространенными лекарственными средствами для снятия боли являются препараты, обладающие одновременно противовоспалительным и анальгетическим действием — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

История создания диклофенака

Прототипом современных НПВП была ацетилсалициловая кислота, которую впервые сумел синтезировать молодой ученый Феликс Хоффман в конце XIX века. Химическое строение и свойства ацетилсалициловой кислоты стали теми ориентирами, по которым создавались новые представители этого класса медикаментов (поначалу их принято было обозначать как «аспириноподобные»). Не столько недостаточная эффективность, сколько токсичность высоких доз ацетилсалициловой кислоты послужила мощным стимулом для разработки новых, «несалицилатных», НПВП. В 1966 году в ходе реализации программы по разработке противовоспалительного препарата с улучшенными биологическими свойствами в исследовательской лаборатории фирмы «Гейги» для создания молекулы с необходимыми параметрами было синтезировано более 200 аналогов 0-аминоуксусной кислоты, среди которых наиболее интересные результаты показал диклофенак натрия — натриевая соль 0—фенил-уксусной кислоты.

Первоначально диклофенак применялся главным образом в лечении ревматологических заболеваний, где важны оба компонента: выраженный противовоспалительный и мощный анальгетический эффект, но, в последующем, область применения диклофенака существенно расширилась. В настоящее время диклофенак применяется в хирургии, травматологии и спортивной медицине (при поражении опорно-двигательного аппарата, повреждении мягких тканей (ушибах, растяжениях), для постоперационного обезболивания), в неврологии (для лечения боли в спине, туннельных синдромов, мигрени), в гинекологии при дисменорее, аднекситах, в онкологии в качестве средства первой ступени обезболивания лестницы ВОЗ. Внутримышечное введение диклофенака натрия — эффективный метод борьбы с почечной и печеночной коликой. Специальная лекарственная форма диклофенака в виде капель нашла применение в офтальмологии. Врачи общей практики также назначают диклофенак при различных болевых синдромах (табл. 1).

Механизм действия диклофенака

Противоболевой эффект диклофенака обусловлен несколькими механизмами. Основным механизмом действия диклофенака является подавление циклооксигеназы (ЦОГ) — фермента, регулирующего превращение арахидоновой кислоты в простагландины — медиаторы воспаления, боли, лихорадки .

Диклофенак и селективность ЦОГ

В начале 90-х годов ХХ века были обнаружены две изоформы фермента ЦОГ — ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Большинство положительных эффектов НПВП (подавление воспаления, боли, лихорадки) связывают с ингибицией ЦОГ-2, а развитие побочных реакций (главным образом в виде поражения желудочно-кишечного тракта) — с подавлением синтеза ЦОГ-1 .

Однако существует ряд исключений из этого правила. Было показано, что ЦОГ-1 также может играть определенную роль в развитии воспалительного процесса. ЦОГ-1 вместе с ЦОГ-2 вырабатывается синовиальной оболочкой больных ревматоидным артритом (РА) . Вероятно, с этим связана меньшая эффективность селективных ЦОГ-2 при некоторых болевых синдромах. Последние исследования обнаружили повышение риска развития сердечно-сосудистых осложнений при применении высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2 .

Диклофенак ингибирует оба изофермента ЦОГ, в большей степени ЦОГ-2. Ингибирование ЦОГ-1 у диклофенака меньше по сравнению с ибупрофеном и напроксеном, в связи с чем диклофенак реже вызывает поражение ЖКТ. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ЦОГ-2 ингибиторами (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1 (например, при РА). Ингибирование ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обуславливает уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений . Такой сбалансированный эффект диклофенака обеспечивает высокую терапевтическую активность при хорошей переносимости лечения.

Другие механизмы анальгетического действия диклофенака

Помимо ингибирования простагландинов, выявлены и другие механизмы действия диклофенака. В экспериментальном исследовании было показано, что диклофенак натрия может в значительной мере сдерживать миграцию лейкоцитов в очаг воспаления . В определенной мере диклофенак натрия может влиять и на баланс цитокинов, снижая концентрацию интерлейкина-6 и повышая содержание интерлейкина-10 . Такое изменение соотношения этих продуктов благоприятствует замедлению секреции противовоспалительных факторов. Уменьшение выработки свободных кислородных радикалов, происходящее под влиянием диклофенака натрия, также может способствовать снижению активности воспалительного процесса и ограничению его повреждающего действия на ткани .

Помимо выраженной противовоспалительной активности, диклофенак натрия обладает и мощным анальгетическим потенциалом, не связанным с его влиянием на воспаление . Он оказывает комплексное воздействие на различные механизмы восприятия болевых ощущений, обеспечивая эффективное подавление болевого синдрома различной этиологии. Препарат оказывает как центральное, так и периферическое антиноцицептивное воздействие.

Центральная анальгетическая активность диклофенака натрия опосредована опиоидными рецепторами, о чем свидетельствует то, что этот эффект блокируется налоксоном . Он, по-видимому, связан с влиянием диклофенака натрия на обмен триптофана. После введения препарата в головном мозге значительно повышается концентрация метаболитов триптофана, способных уменьшать интенсивность болевых ощущений .

Локальный антиноцицептивный эффект диклофенака натрия, по-видимому, связан не только с подавлением синтеза простагландинов, поскольку на нескольких экспериментальных моделях болевого синдрома местное применение таких ингибиторов синтеза простагландинов, как индометацин и целекоксиб, в отличие от диклофенака натрия, не позволяло добиться значительного анальгетического эффекта . Периферическое обезболивающее воздействие диклофенака натрия не связано с опиоидным эффектом, поскольку не устраняется налоксоном. В то же время применение соединений, блокирующих образование NO и активацию гуанилатциклазы, подавляло анальгетическое воздействие диклофенака натрия. Подобный эффект давали также ингибиторы различных типов калиевых каналов . В культуре клеток мозжечка крысы диклофенак натрия усиливал активность калиевых каналов, повышая выход калия из клетки . Эти результаты позволяют предположить, что периферический антиноцицептивный эффект диклофенака натрия может быть связан с активацией нескольких типов калиевых каналов, происходящей с участием NO и гуанозинцикломонофосфат (цикло-ГМФ).

Таким образом, анальгетический эффект диклофенака может быть обусловлен его воздействием на различные уровни и звенья патогенеза болевого синдрома. Помимо обезболивающего эффекта, связанного со снижением воспаления в зоне повреждения за счет ингибирования простагландинов (ЦОГ-1 и ЦОГ-2), диклофенак может снижать боль, уменьшая воспаление и через другие механизмы (сдерживая миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, влияя на баланс цитокинов) воздействуя на калиевые каналы на периферическом уровне, а также уменьшать восприятие боли через центральные механизмы (за счет увеличения синтеза предшественника серотонина (триптофана) в мозговой ткани).

Показания для применения диклофенака

Несмотря на широкий спектр существующих в настоящее время НПВП и создание в последние годы нового класса симптоматических противовоспалительных средств (селективные ингибиторы ЦОГ-2), наиболее популярным препаратом среди НПВП остается диклофенак натрия.

Применение диклофенака в ревматологии

С самого начала своего появления диклофенак нашел широкое применение в ревматологии. Важной особенностью, позволившей диклофенаку вытеснить другие препараты из группы НПВП, применявшиеся до этого, была его высокая противоболевая и анальгетическая активность, наряду с хорошей переносимостью.

Действие диклофенака проявляется уменьшением продолжительности утренней скованности, уменьшением боли (в покое и при движении), снижением припухлости, отечности суставов, а также улучшением функциональной способности суставов, что способствует увеличению объема движений. Диклофенак является препаратом выбора при большинстве ревматологических заболеваний, применяется для лечения воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний (артриты, артрозы, др.).

Применение диклофенака в общемедицинской практике, ортопедии, травматологии, спортивной медицине

Наиболее часто в общемедицинской практике встречаются нарушения опорно-двигательного аппарата. Патология опорно-двигательного аппарата разнообразна по этиологии и патогенезу. Боль при этой группе поражений может быть вызвана травмой, дегенеративными процессами, воспалением, дисплазиями, трофическими изменениями (остеопороз). Механизмы развития заболевания могут быть воспалительные, механические, неврогенные и др. Выраженное анальгезирующее действие диклофенака при умеренной и сильной боли, воспалительных процессах, возникающих после операций и травм, быстрое облегчение спонтанной боли и боли при движении, уменьшение воспалительного отека на месте раны сделали этот препарат одним из самых необходимых для лечения нарушений опорно-двигательного аппарата, которые встречаются в общеврачебной практике, ортопедии, травматологии, спортивной медицине, неврологии.

При лечении ортопедических и травматических повреждений также имеет значение форма выпуска препарата. Возможность комбинирования местных и общих форм диклофенака позволяет добиться максимальной эффективности при сведении к минимуму возможных побочных эффектов. Местные формы диклофенака наиболее широко применяются при заболеваниях внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), травмах сухожилий, связок, мышц и суставов. Общие же формы, такие как таблетки, суппозитории, растворы для инъекций,?— при массивных повреждениях (сочетанные и комбинированные травмы, послеоперационные состояния, травмы головы, переломы крупных костей и т. п.).

Применение диклофенака в неврологии

Диклофенак нашел широкое применение для купирования болевых синдромов в неврологической практике. Диклофенак показан для лечения острой боли в спине, при туннельных синдромах (синдром запястного канала, синдром кубитального канала, др.), при мигрени.

Длительность применения и способ введения препарата зависят от интенсивности болевого синдрома. При умеренных болевых синдромах, не ограничивающих двигательные возможности пациента, возможны аппликации на болевые участки (спазмированную мышцу) гелей и мазей, содержащих диклофенак натрия, в течение 7–10 дней. При интенсивной боли, существенно ограничивающей передвижение пациента в пределах помещения, применяются инъекционные пути введения диклофенака натрия в течение 3–7 дней с переходом в дальнейшем на пероральные формы . Имеются сообщения о более высокой эффективности фонофореза с диклофенаком по сравнению с применением мазевых форм препарата .

Применение диклофенака в гинекологии

Способность устранять болевые ощущения и снижать выраженность кровопотери при первичной дисменореи позволили применять диклофенак в гинекологической практике . При первичной дисменорее суточную дозу подбирают индивидуально; обычно она составляет 50–150 мг. Начальная доза должна составлять 50–100 мг; при необходимости в течение нескольких менструальных циклов ее можно повысить до 150 мг/сут. Прием диклофенака следует начинать при появлении первых симптомов. В зависимости от динамики клинических симптомов лечение можно продолжать в течение нескольких дней. Диклофенак может использоваться также при воспалительных заболеваниях малого таза, в том числе при аднекситах.

Способ применения и дозы: какую лекарственную форму выбрать?

Несомненным преимуществом диклофенака является многообразие лекарственных форм, включающих таблетки (быстрого и ретардированного действия), раствор для парентерального введения, суппозитории, а также формы, используемые для локальной терапии: мази, кремы, гели, спрей, что создает удобства при подборе индивидуальной дозы и способа применения препарата у разных больных. Возможность комбинировать различные пути введения у одного и того же пациента позволяет снизить риск развития побочных реакций.

Диклофенак в таблетках

Таблетированные формы диклофенака выпускаются в различных дозировках (табл. 2). Дозу и способ введения препарата для каждого пациента устанавливают индивидуально с учетом тяжести заболевания. Средняя рекомендуемая доза для взрослых — 100–150 мг/сут. Максимальная суточная доза диклофенака — 200 мг. В относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии бывает достаточно суточной дозы 75–100 мг. Суточную дозу следует разделить на несколько разовых доз. При необходимости воздействовать на ночную боль или утреннюю скованность в дополнение к приему препарата в течение дня можно назначить диклофенак в виде свечей перед сном; при этом суточная доза не должна превышать 150 мг. По достижении клинического эффекта дозу снижают до минимальной, поддерживающей.

Детям в возрасте от 6 до 15 лет (включительно) назначают только таблетки по 25 мг. Суточная доза составляет 0,5–2 мг/кг массы тела (в 2–3 приема, в зависимости от тяжести заболевания).

Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет можно назначать таблетки по 50 мг. Таблетки следует запивать большим количеством жидкости, желательно до еды. Таблетки нельзя делить или разжевывать.

Диклофенак в виде таблеток замедленного действия

Особую форму препарата представляет диклофенак в виде таблеток пролонгированного действия. В результате замедленного высвобождения активного вещества при приеме ретардированных форм диклофенака натрия эффект наступает позже, но сохраняется более длительно. Указанные особенности фармакокинетики позволяют добиться сокращения количества приемов препарата больными (1–2 раза в сутки вместо 3–4 раза в сутки) при сохранении стабильной высокой концентрации препарата в очаге воспаления. Это делает предпочтительным применение диклофенака в ретардированной форме при необходимости длительного приема препарата (при хронических болевых синдромах, в основном в ревматологической практике).

Рекомендуемая начальная доза для взрослых — 75 мг, то есть 1 таблетка ретард в сутки. Такая же доза применяется в относительно легких случаях заболевания, а также для длительной терапии. В тех случаях, когда симптомы заболевания имеют наиболее выраженный характер ночью или утром, таблетки ретард желательно назначать на ночь.

Таблетки следует проглатывать целиком, желательно во время еды. При необходимости повышения дозы применяют дополнительно 1–2 таблетки диклофенака по 25 мг. Максимальная суточная доза составляет 200 мг.

В настоящее время швейцарская фармацевтическая компания Sandoz выпускает двухслойные таблетки 75 мг, уникальность которых в том, что каждая таблетка состоит из двух слоев и включает в себя 12,5 мг диклофенака натрия немедленного высвобождения и 62,5 мг диклофенака натрия замедленного высвобождения, что обеспечивает как быстрое начало действия, так и пролонгированность действия препарата.

Детям и подросткам до 18 лет не следует назначать таблетки ретард.

Диклофенак в виде ректальных суппозиториев

Лекарственная форма диклофенака в виде суппозиториев имеет ряд преимуществ. Свечи не вызывают тех осложнений, которые возможны при парентеральном введении лекарственных средств (развитие мышечных некрозов, инфильтратов и нагноений на месте инъекции). Свечи целесообразно назначать при невозможности принимать препараты через рот (у ослабленных больных, при наличии стриктур пищевода и т. д.). При приеме per os существует непосредственный повреждающий эффект диклофенака на клетки слизистой желудка. При других способах введения препарата (свечи, мази) риск повреждения желудочно-кишечного тракта сохраняется, но он существенно ниже. Вот почему при наличии признаков поражения желудка и двенадцатиперстной кишки отдается предпочтение свечевым формам диклофенака.

Очень часто суппозитории применяются в комбинированной терапии: в течение дня больной получает или инъекции, или таблетки, а на ночь — свечи, что создает лучший терапевтический эффект благодаря более равномерному и длительному поддержанию концентрации препарата в крови. При этом суммарная суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг.

Детям в возрасте от 6 до 15 лет (включительно) назначают только суппозитории по 25 мг. Суточная доза составляет 0,5–2 мг/кг массы тела (суточную дозу, в зависимости от тяжести проявлений заболевания, следует разделить на 2–3 разовые дозы). Для лечения РА суточная доза может быть увеличена до максимальной — 3 мг/кг (в несколько введений). Подросткам в возрасте от 16 до 18 лет можно также назначать суппозитории по 50 мг.

Суппозиторий вводят в прямую кишку, по возможности глубоко, желательно после предварительного очищения кишечника. Суппозитории не следует разрезать на части, так как подобное изменение условий хранения препарата может привести в дальнейшем к нарушению распределения диклофенака.

Диклофенак в виде раствора для инъекций

Диклофенак в форме инъекций предпочтительно применять, когда необходим более быстрый противоболевой эффект, обычно при более выраженной острой боли (при почечной или печеночной колике, при острой боли, связанной с повреждениями мягких тканей (ушиб, растяжение), при острой боли в спине, послеоперационной боли. Обычно назначают 1 ампулу в сутки, однако в тяжелых случаях можно назначить 2 инъекции в сутки с интервалом в несколько часов, меняя стороны введения. Применение инъекций можно сочетать с другими лекарственными формами диклофенака. Продолжительность парентерального применения не должна превышать двух дней; при необходимости лечение продолжают тем же диклофенаком, но в виде таблеток или ректальных суппозиториев. При внутримышечном использовании препарат вводят глубоко в верхний наружный квадрант ягодицы; в течение суток применяют не более 2 ампул (150 мг) препарата. При почечной и печеночной колике введение диклофенака обычно сочетают с применением спазмолитиков. При выраженном мышечном компоненте боли в спине введение диклофенака сочетают с применением миорелаксантов.

Следует избегать комбинации двух НПВП или более, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Диклофенак в виде средств для наружного (местного) применения

Нежелательное действие НПВП на организм резко ограничивается, если они применяются в виде локальных аппликаций. Лекарственная форма для такой терапии представляет собой смесь активного препарата с основой, которая обеспечивает всасывание под кожу. Такой способ лечения позволяет вводить препарат непосредственно в очаг поражения. При этом воздействие на другие органы и ткани оказывается минимальным.

За рубежом существуют лекарственные формы в виде пластин для приклеивания к коже, содержащих 1,3% диклофенака эполамина. Впервые диклофенак в виде пластин появился в Швейцарии 1993 году, в настоящее время диклофенак в виде пластин зарегистрирован в 43 странах мира. Пластины с диклофенаком предназначены, прежде всего, для тех, кто не может принимать оральную форму диклофенака из-за противопоказаний. Их используют при повреждении мягких тканей (ушиб, растяжение, сдавление, остеоартроз) при условии сохранения целостности кожного покрова 2 раза в день. Пластины удобны для применения, но стоят дороже других лекарственных форм.

Эти препараты удобны для применения и легко дозируются. После нанесения препарата на кожу активное соединение накапливается в региональных мягких тканях и в кровоток попадает не более 6% активного вещества. При этом содержание препарата в мышцах в зоне аппликации примерно в три раза превышает его уровень в отдаленной мышечной ткани. Это делает применение гелевых форм диклофенака предпочтительным при широком круге нарушений мышечно-скелетной системы. Гелевые формы диклофенака относятся к безрецептурным лекарственным средствам и пользуются большой популярностью.

Диклак гель — единственный на рынке России препарат диклофенака с 5% максимальной концентрацией действующего вещества, что позволяет снизить дозу препарата, принимаемую внутрь, а в отдельных случаях и вовсе заменить таблетки. Разрешен к применению детям с 6 лет.

Диклофенак в составе комбинированных препаратов для лечения боли

Существуют также лекарственные формы (мази, гели), в которых диклофенак является одним из основных компонентов. Сочетание нескольких лекарственных препаратов с различными механизмами действия позволяет повысить эффективность лечения.

Безопасность

Диклофенак обладает оптимальным сочетанием анальгезирующего и противовоспалительного эффектов и хорошей переносимостью. Поэтому при отсутствии противопоказаний может применяться даже на протяжении длительного времени. Исследования подтвердили, что лечение диклофенаком в достаточно высоких дозах (150 мг) при длительном применении (до 8 месяцев и более) хорошо переносилось пациентами . Разумеется, что у диклофенака, как и у любого НПВП, могут быть побочные эффекты и противопоказания. Однако следует отметить, что побочные эффекты, среди которых в первую очередь следует опасаться ульцерации слизистой желудочно-кишечного трата (ЖКТ), развиваются чаще у лиц с факторами риска.

К факторам риска поражения ЖКТ относятся:

  • возраст старше 65 лет;
  • язвенная болезнь в анамнезе;
  • прием пищи, повышающей желудочную секрецию (острая, жирная, соленая пища);
  • большие дозы или одновременный прием нескольких НПВП;
  • сопутствующая терапия глюкокортикоидами;
  • женский пол, так как обнаружена повышенная чувствительность женщин к данной группе препаратов;
  • курение;
  • прием алкоголя;
  • наличие Нelicobacter pylori.

В связи с этим лечение необходимо начинать с наименьшей рекомендуемой дозы, особенно в группах риска. У лиц, относящихся к группам риска, суточная доза диклофенака не должна превышать 100 мг, предпочтение следует отдавать короткоживущим лекарственным формам диклофенака и назначать его либо по 50 мг 2 раза в сутки, либо по 25 мг 4 раза в сутки. Диклофенак нужно принимать после еды. При длительном приеме препарата следует воздержаться от употребления алкоголя, так как диклофенак, как и алкоголь, метаболизируется в печени. При появлении жалоб со стороны ЖКТ необходимо провести эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), а при систематическом приеме диклофенака эту процедуру следует назначать каждые 4–6 месяцев, так как НПВП-гастропатии часто бывают бессимптомными — «немыми».

При необходимости длительного применения диклофенака, что особенно актуально в ревматологии, целесообразно назначать диклофенак вместе с мизопростолом, защищающим слизистую желудка от повреждения.

У пациентов с гипертонией необходимо контролировать уровень артериального давления, у больных бронхиальной астмой на фоне приема диклофенака может наблюдаться обострение. У больных с хроническими заболеваниями печени и почек нужно применять небольшие дозы препарата, контролируя уровень печеночных ферментов.

Перед назначением диклофенака врачу необходимо уточнить, принимает ли пациент какие-либо другие лекарства в связи с сопутствующими заболеваниями, чтобы избежать возможных осложнений при использовании диклофенака в сочетании с другими лекарственными средствами. Известно, что диклофенак повышает концентрацию в плазме дигоксина, лития, циклоспорина А, в том числе повышает его нефротоксичность; усиливает токсичность метотрексата. На фоне калийсберегающих диуретиков диклофенак усиливает риск гиперкалиемии, а на фоне антикоагулянтов — риск кровотечений. Диклофенак снижает эффект диуретиков, гипотензивных и снотворных средств. Одновременный прием противодиабетических средств может привести как к гипо-, так и гиперкалиемии.

После внедрения диклофенака в клиническую практику прошло уже более 30 лет. За это время появилось много новых НПВП. Это значительно расширило возможности оказания эффективной помощи больным, поскольку индивидуальная реакция на лечение весьма вариабельна. Однако диклофенак в этом лечебном арсенале занимает особое место. Сочетание высокой эффективности, хорошей переносимости и разнообразие лекарственных форм препарата позволяют подобрать оптимальную терапию при широком круге болевых синдромов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Б. Данилов, доктор медицинских наук

ФППОВ им. И. М. Сеченова, Москва

Таблица 1. Показания для применения диклофенака

Препараты для системного применения (таблетки, инъекции, свечи)

Ревматология:

  • ревматизм;
  • РА, ювенильный РА;
  • внесуставные формы ревматизма, ревматизм мягких тканей — периартрит, бурсит, тендовагинит, фиброзит, миозит;
  • анкилозирующий спондилоартрит — болезнь Бехтерева;
  • остеоартроз;
  • спондилоартриты;
  • другие моно- и полиартриты;
  • дегенеративные заболевания суставов – артрозы (коксартроз, спондилоартрозы);
  • боль в спине, связанная с дегенеративными изменениями позвоночника;
  • острый приступ подагры

Неврология, травматология, ортопедия, спортивная медицина, общемедицинская практика:

  • дорсалгия (люмбаго, ишиас, миофасциальный и мышечно-тонический болевой);
  • мигрень и др. виды головной боли;
  • туннельные синдромы, другие заболевания, сопровождающиеся воспалением неревматического происхождения (невралгии, невриты, люмбоишиалгии, бурситы, капсулиты, синовиты, тендиниты или тендосиновиты);
  • травматические ушибы, растяжения связок, мышц и сухожилий; воспалительные отеки мягких тканей, болезненность мышц (миалгия) и суставов, вызванные тяжелыми физическими нагрузками

Онкология:

  • средство 1-й ступени лестницы ВОЗ для лечения боли при онкологических заболеваниях

Общемедицинская практика:

  • почечные и желчные колики

Гинекология:

  • гинекологические заболевания, сопровождающиеся болевым синдромом и воспалением (первичная дисменорея, аднексит, др.)

Травматология, хирургия, стоматология:

  • посттравматические и послеоперационные болевые синдромы;
  • акушерско-гинекологические, стоматологические или другие хирургические вмешательства

Оториноларингология:

  • при тяжелых воспалительных заболеваниях уха, горла и носа, протекающих с выраженными болевыми ощущениями, например, при фарингите, тонзиллите, отите. Лечение основного заболевания проводят в соответствии с общепринятыми принципами, в том числе с применением этиотропной терапии

Препараты для наружного и местного использования

Травматология, спортивная медицина:

  • посттравматические воспаления мягких тканей и опорно-двигательного аппарата (сухожилий, связок, мышц и суставов);
  • мышечно-скелетные повреждения, характерные для спортивной медицины и спорта: растяжения, вывихи, ушибы, контузии, перегрузки и т. п.

Ревматология:

  • местное лечение воспалительно-дегенеративных заболеваний суставов: РА, остеохондроз периферических суставов и позвоночника, периартропатия и др.

Ревматология, неврология:

  • местное лечение воспалительно-дегенеративных заболеваний мягких тканей и околосуставных тканей: тендовагинит, синдром «плечо-кисть», бурсит, остеохондроз, остеоартроз, периартропатии и др.;
  • артралгии;
  • дорсалгии;
  • миалгии

Травматология, хирургия:

  • болезненность и воспаление мягких тканей

Офтальмология:

  • неинфекционный конъюнктивит, посттравматическое воспаление после проникающих и непроникающих ранений глазного яблока, болевой синдром при применении эксимерного лазера, при проведении операции удаления и имплантации хрусталика (до- и послеоперационная профилактика миоза, цистоидного отека зрительного нерва)

Таблица 2. Некоторые наиболее распространенные лекарственные формы диклофенака

Купить номер с этой статьей в pdf

«Diclo» перенаправляется сюда. Для получения органического растворителя иногда называют Ди-CLO, см Дихлорметан .

Диклофенак

Клинические данные

Торговые названия

Cataflam, Вольтарен, другие

AHFS / Drugs.com

монография

MedlinePlus

Беременность
категории

  • AU : C
  • США : C (риск не исключен) в 1м и 2м триместре беременности, D в 3м триместре

    Пути
    введения

    Внутрь, ректального, внутримышечного , внутривенного (renal- и камни в желчном пузыре), местный

    код АТС

    • D11AX18 ( ВОЗ ) M01AB05 ( ВОЗ ), M02AA15 ( ВОЗ ), S01BC03 ( ВОЗ )

    Легальное положение

    Легальное положение

    • AU : S2 (Pharmacy только) — S4
    • Великобритания : П (толькорецепту) (Р для местного применения)
    • ℞ только в большинстве препаратов / стран, ограниченный OTC в некоторых странах, производство и использование ветеринарной запрещена в Индии, Непал и Пакистан из-за неизбежное исчезновение местных грифов

    Фармакокинетические данные

    связывание с белками

    Более 99%

    метаболизм

    Печень, окислительный, в первую очередь, CYP2C9 , также CYP2C8 , CYP3A4 , а также с помощью конъюгативной глюкуронизации ( UGT2B7 ) и сульфатированием ; не не существует активных метаболитов

    Ликвидация Период полураспада

    1.2-2 ч (35% препарата входит Печёночная рециркуляции)

    экскреция

    40% 60% билиарный мочи

    Идентификаторы

    • уксусной кислоты

    Количество CAS

    • 15307-86-5

    PubChem ИДС

    IUPHAR / BPS

    DrugBank

    • DB00586

    ChemSpider

    • 2925

    UNII

    KEGG

    • D07816

    ChEBI

    • CHEBI: 47381

    ChEMBL

    • ChEMBL139

    PDB лиганд

    • DIF ( PDBe , RCSB PDB )

    CompTox Панель ( ЕРА )

    ИКГВ InfoCard

    Химические и физические данные

    формула

    С 14 Н 11 Cl 2 N O 2

    Молярная масса

    296,148 г / моль г · моль -1

    3D модель ( JSmol )

    • O = C (O) Cc1ccccc1Nc2c (Cl) cccc2Cl

    • InChI = 1S / C14H11Cl2NO2 / c15-10-5-3-6-11 (16) 14 (10) 17-12-7-2-1-4-9 (12) 8-13 (18) 19 / H1- 7,17H, 8H2, (Н, 18,19)
    • Ключ: DCOPUUMXTXDBNB-UHFFFAOYSA-N

    (что это?) (проверить)

    Диклофенак , продаваемый под торговыми названиями Voltaren среди прочего, является нестероидным противовоспалительным препаратом (NSAID) , используемым для лечения боли и воспалительных заболеваний , таких как подагра. Принимают внутрь или наносить на кожу. Улучшения в боли , как правило , происходит в течение получаса и длится столько , сколько восемь часов. Она также доступна в сочетании с мизопростолом в попытке уменьшить проблемы с желудком.

    Общие побочные эффекты включают боль в животе , желудочно — кишечные кровотечения , тошноту, головокружение, головную боль и отек. Серьезные побочные эффекты могут включать в себя болезнь сердца , инсульт , проблемы с почками , и язву желудка . Не рекомендуется использовать в третьем триместре беременности . Это, скорее всего , в безопасности во время грудного вскармливания . Считается , к работе путем уменьшения производства простагландина . Он блокирует как циклооксигеназы-1 (СОХ-1) и циклооксигеназы-2 (СОХ-2).

    Диклофенак был запатентован в 1965 году фирмой Ciba-Geigy и пришел в медицинскую использования в Соединенных Штатах в 1988 году доступен в качестве универсального лекарства . Оптовая стоимость в развивающихся странах , как правило , меньше , чем США $ 2 в месяц по состоянию на 2015 г. В Соединенных Штатах оптовая стоимость этой суммы , как правило , меньше , чем США $ 9 по состоянию на 2018. В 2016 году это было 78 — ой наиболее предписанные лекарства в США с более чем 9 миллионов рецептов. Он доступен и как натрий и соль калия.

    Противопоказания

    • Гиперчувствительность против диклофенака
    • История аллергических реакций ( бронхоспазм , шок , ринит , крапивница ) после применения других НПВП , таких как аспирин ,
    • Третий триместр беременности
    • Активный желудка и / или двенадцатиперстной кишки язвы или желудочно — кишечное кровотечение
    • Воспалительные заболевания кишечника , такие как болезнь Крона или язвенный колит
    • Тяжелая застойная сердечная недостаточность ( NYHA III / IV)
    • Боль управления в условиях коронарного шунтирования (АКШ) хирургии
    • Тяжелая недостаточность печени (ребенок-Пью класса C)
    • Тяжелая хроническая почечная недостаточность (клиренс креатинина <30 мл / мин)
    • Внимание у больных с уже существующим печеночной порфирией , поскольку диклофенак может вызвать приступы
    • Внимание у больных с тяжелым, активным кровотечением, такими как кровоизлияния в мозге
    • НПВС в целом следует избегать во время лихорадки денге , так как оно индуцирует (часто тяжелая) капиллярная утечку и последующая сердечная недостаточность.
    • Внимание у пациентов с задержкой жидкости или сердечной недостаточностью
    • Может привести к началу новой гипертонии или ухудшения существующей ранее гипертонии
    • Может привести к серьезным кожи неблагоприятные события , такие как эксфолиативный дерматит , синдром Стивенса-Джонсона (SJS) и токсический эпидермальный некролиз (TEN), который может быть смертельным

    Побочные эффекты

    Смотрите также: Нестероидные противовоспалительные препараты

    Потребление Диклофенак было связано со значительным увеличением сосудистого и коронарного риска в исследовании , в том числе coxib, диклофенак, ибупрофен и напроксен. Верхние желудочно — кишечные осложнения были также зарегистрированы. Основные неблагоприятные сердечно — сосудистые события (MACE) были увеличены примерно на треть по диклофенака, в основном за счет увеличения основных коронарных событий. По сравнению с плацебо, 1000 пациентов , выделенных диклофенак в течение года, еще три имели основные сосудистые события, один из которых был фатальным. Смерть Сосудистый была значительно увеличена диклофенак.

    Сердце

    В 2013 году исследование показало, основные сосудистые события были увеличены примерно на треть по диклофенака, в основном за счет увеличения основных коронарных событий. По сравнению с плацебо, 1000 человек, выделенных диклофенак в течение года, три более имели серьезные сосудистые события, один из которых был фатальным. Смерть Сосудистый была увеличена на диклофенак (1 · 65).

    После выявления повышенного риска сердечных приступов с селективным ЦОГ-2 ингибитора рофекоксиба в 2004 году, внимание было сосредоточено на всех остальных членов группы НПВС, включая диклофенак. Результаты исследования смешивают с мета-анализа документов и отчетов до апреля 2006 года предполагает относительное увеличение скорости сердечных заболеваний 1,63 по сравнению с непользователями. Профессор Питер Вайсберг, медицинский директор Британского фонда сердца сказал: «Тем не менее, повышенный риск невелик, и у многих пациентов с хронической болью изнурительных также может чувствовать , что этот небольшой риск стоит того , чтобы облегчить их симптомы». Только аспирин было установлено , не повышают риск развития сердечно — сосудистых заболеваний; однако, это , как известно, имеют более высокий уровень желудочного изъязвления чем диклофенак. В Великобритании агентство по регулированию Продукты лекарственных средств и здравоохранения (MHRA) заявил в июне 2013 года о том , что препарат не должен использоваться людьми с серьезными основными сердца условий-людей , которые пострадали от сердечной недостаточности, болезни сердца или инсульта было рекомендовано прекратить использовать его полностью , По состоянию на 15 января 2015 года MHRA объявил , что диклофенак будет классифицирован как рецепт только медицины (ПОМ) в связи с риском развития сердечно — сосудистых побочных эффектов.

    Последующее большое исследование 74,838 датских пользователей НПВС или коксибами не обнаружили каких — либо дополнительных сердечно — сосудистого риска от применения диклофенака. Очень большое исследование 1,028,437 датских пользователей различных НПВС или коксибами нашли «Использование неселективного NSAID диклофенака и селективного ингибитор циклооксигеназы-2 рофекоксиба был связан с повышенным риском сердечно — сосудистой смертности (отношение шансов, 1,91; 95% доверительный интервал, 1,62 до 2,42, а отношение шансов 1,66; 95% доверительный интервал от 1,06 до 2,59, соответственно), с увеличением дозы в зависимости от риска «.

    Диклофенак похож на ЦОГ-2 селективности по отношению к целекоксибу .

    желудочно-кишечный

    • Желудочно — кишечные жалобы чаще всего отмечены. Развитие язв и / или кровотечения требует немедленного прекращения лечения с диклофенаком. Большинство пациентов получают желудочно-защитное лекарственное средство в качестве профилактики при длительном лечении ( мизопростол , ранитидин 150 мг перед сном или омепразол 20 мг перед сном).

    печень

    • Повреждение печени происходит редко, и, как правило , обратимы. Гепатит может происходить редко без предупреждения симптомов и может быть смертельным. У пациентов с остеоартритом более часто развивается симптоматическое заболевание печени , чем у пациентов с ревматоидным артритом. Функция печени следует регулярно контролировать в течение длительного лечения. Если используется для краткосрочного лечения боли или лихорадки, диклофенак не было обнаружено более токсичными , чем другие НПВП.
    • По состоянию на декабрь 2009 года, Эндо, Novartis и США FDA уведомление работников здравоохранения, чтобы добавить новые предупреждения и меры предосторожности, о потенциале для возвышения в тестах функции печени во время лечения всех продуктов, содержащих диклофенак натрия.
    • Случаи гепатотоксичности медикаментозного были зарегистрированы в течение первого месяца, но может происходить в любое время во время лечения с диклофенак. Postmarketing наблюдения уже сообщали о случаях тяжелой печеночной реакций, включая некроз печени, желтуха, молниеносный гепатит с и без желтухи и печеночной недостаточности. Некоторые из этих зарегистрированных случаев привели к гибели людей или трансплантации печени.
    • Врачи должны измерить трансаминазы периодически у пациентов, получающих долгосрочную терапию с диклофенак. На основании данных клинических исследований и постмаркетинговый опыт, трансаминазы следует контролировать в течение 4 до 8 недель после начала лечения с диклофенаком.

    почка

    • НПВС «связаны с неблагоприятными почек эффектов , вызванных снижением синтеза почечных простагландинов » в чувствительных людей или животных видов, и , возможно , при длительном использовании в nonsensitive лиц , если сопротивление побочных эффектов уменьшается с возрастом. Тем не менее, этот побочный эффект не может быть предотвращено лишь с помощью СОХ-2 селективный ингибитор , потому что, «Обе изоформы СОХ, СОХ-1 и СОХ-2, выражены в почках … Таким образом , одни и те же меры предосторожности в отношении почечной риск того, что следует за неселективный НПВС следует использовать , когда селективные ингибиторы СОХ-2 , ввод т «. Тем не менее, по- видимому, диклофенак иметь другой механизм почечной токсичности.
    • Исследования в Пакистане показали, диклофенак вызвал острую почечную недостаточность в грифах, когда они ели трупы животных, которые недавно были обработаны с ним. Лекарственные чувствительные виды и отдельные люди изначально предполагаются отсутствие генов, экспрессирующих специфических ферменты детоксикации наркотиков.

    Душевное здоровье

    • Психиатрические побочные эффекты были зарегистрированы. Эти симптомы встречаются редко, но существуют в значительном количестве достаточно, чтобы включить в качестве потенциальных побочных эффектов. Они включают в себя депрессию, беспокойство, раздражительность, ночные кошмары, и психотические реакции.

    Механизм действия

    Первичный механизм отвечает за его противовоспалительного , жаропонижающего и анальгетического действия , как полагают, ингибирование синтеза простагландинов путем ингибирования транзиторно выраженной простагландин-эндопероксид синтазы-2 (PGES-2) , также известный как циклооксигеназы-2 (СОХ-2 ). Кроме того , по- видимому, обладает бактериостатической активностью путем ингибирования синтеза бактериальной ДНК.

    Ингибирование синтеза простагландинов происходит системно , в результате нежелательных симптомов , таких как раздражение эпителия желудка. Это основной побочный эффект диклофенака. Диклофенак ингибирует СОХ-2 с 20 раз большей активностью , чем конститутивно выраженной изофермента СОХ-1 и, следовательно, несколько ниже , частота желудочно — кишечных жалоб , чем отмечено , аспирин , который ингибирует СОХ-1 в большей степени.

    Действие одной дозы гораздо дольше ( от 6 до 8 ч) , чем очень короткий 1.2-2 ч полураспада препарата будет указывать. Это может быть отчасти потому , что сохраняется в течение более 11 часов в синовиальной жидкости .

    Диклофенак может также быть уникальным членом НПВС. Некоторые данные свидетельствуют о том, что ингибирует липоксигеназы пути, таким образом , уменьшая формирование лейкотриенов (также провоспалительных физиологически активные вещества ). Он также может ингибировать фосфолипазу А2 как часть его механизма действия. Эти дополнительные действия могут объяснить его высокую эффективность — это самый мощный НПВС на широкой основе.

    Существуют заметные различия между НПВСОМ в их селективном ингибировании двух подтипов циклооксигеназы, COX-1 и COX-2. Много фармацевтический препарат дизайн пытался сосредоточиться на селективным ингибированием ЦОГ-2 , как способ свести к минимуму желудочно — кишечные побочные эффекты НПВС , такие как аспирин. На практике использование некоторых ЦОГОВ-2 ингибиторов с их побочными эффектами привело к массовому числу семейных исков пациентов , утверждающих противоправное смерть от сердечного приступа , еще другой значительно ЦОГ-селективного НПВП, таких как диклофенак, были хорошо переносится большинством из Население.

    Кроме того, ингибирование СОХ-, ряд других молекулярных мишеней диклофенак, возможно, способствующих его обезболивающие действия недавно был идентифицирован. Это включает:

    • Закупорка напряжения в зависимости от натриевых каналов (после активации канала, диклофенак ингибирует его реактивации также известный как фазы торможения)
    • Закупорка кислоты зондирования ионных каналов (ASICs)
    • Положительная аллостерическая модуляция KCNQ- и BK- калиевых каналов (диклофенак открывает эти каналы, что приводит к гиперполяризации клеточной мембраны)

    Общество и культура

    Стоимость

    В Соединенных Штатах NADAC на дозу составляет менее $ 0,15 в 2018 по 50 мг и 75 мг таблетки. Средняя оптовая стоимость в Соединенных Штатах в 2019 году , составляет около $ 50 до $ US100 в месяц при типичной дозе.

    Рецептуры и торговые наименования

    Название «диклофенак» происходит от его химического названия: 2- (2,6- DIC ч л ranilino) Phen ил аса этических кислоты. Диклофенак был впервые синтезирован Alfred Sallmann и Рудольф Пфистер и представлен как Voltaren от Ciba-Geigy (ныне Novartis ) в 1973 году, в настоящее время от Glaxo SmithKline .

    В Соединенном Королевстве, Соединенных Штатах, Индии и Бразилии диклофенак может поставляться в виде либо натрия или калия соли ; в Китае, чаще всего поставляются в виде натриевой соли, в то время как в некоторых других странах , она доступна только в виде соли калия. Часто доступны без рецепта во многих из этих стран.

    Pennsaid является минимально системно рецепта актуальной лосьон формулировка 1,5% вес / вес диклофенака натрия, который утверждается в США, Канаде и других странах остеоартрита коленного сустава.

    Flector патч, минимально системный препарат для местного патч диклофенак, указывается для острой боли из-за незначительные растяжения, деформации и ушибы. Патч был одобрен во многих других странах за пределами США под различными торговыми марками.

    Вольтарен и Voltarol содержит натриевую соль диклофенака. В Соединенном Королевстве , Voltarol может поставляться либо с натриевой солью или калиевой соли, в то время как Cataflam, продается в некоторых других странах, только соль калия. Тем не менее, Voltarol Эмульгель содержит диклофенак диэтиламмония, в котором концентрация 1,16% эквивалентно концентрации натриевой соли 1%. В 2016 Voltarol был один из самых больших продаж брендированного более-рецепта лекарства , продаваемые в Великобритании, с продажами £ 39,3 млн.

    Диклофенак выпускается в кислотостойких препаратах желудка (25 и 50 мг), быстро распадающиеся пероральные составы (25 и 50 мг), порошка для перорального раствора (50 мг), замедленная и контролируемым высвобождением форм (75, 100 или 150 мг), суппозитории (50 и 100 мг), и инъецируемые формы (50 и 75 мг).

    Диклофенак также доступен более-счетчик в некоторых странах: 12,5 мг диклофенака в виде калиевой соли в Швейцарии (Вольтарен Доле), то Нидерланды (Вольтарен K), и препаратов , содержащих 25 мг диклофенака в виде соли калия в Германии (различные торговые наименования) , Новая Зеландия , Австралия , Япония , (Вольтарен рапид) и Швеция (Вольтарен T и диклофенак T). Диклофенак , как соль калия может быть найден в течение Ближнего Востока в 25 мг и 50 мг дозы (Cataflam).

    Solaraze (3% гель диклофенак натрия) для местного применения, два раза в день в течение трех месяцев, чтобы управлять состоянием кожи , известное как ороговение или солнечный кератоз . Parazone-DP представляет собой комбинацию диклофенака калия и парацетамол, изготовленного и поставляемого озона фармацевтических средств и химических, Гуджарат, Индия. Он продается только в Уругвае или в сочетании с Orphenadrine для лечения мышечных спазмов / боли из — за травмы (Dicloflex Ion).

    С 14 января 2015 года, диклофенак пероральные препараты были классифицированы как отпускаемых по рецепту лекарств, только в Великобритании. Местные препараты по-прежнему доступны без рецепта.

    Диклофенак препараты доступны по всему миру под разными торговыми названиями.

    Экологические последствия

    Основная статья: Индийский сип кризис

    Использование диклофенак для животных является спорным из-за токсичности при съеденных очистках птиц, которые едят мертвые животное; препарат был запрещен для применения в ветеринарии во многих странах.

    Использование диклофенака у животных было сообщено, что привело к резкому снижению грифа населения в Индийском субконтиненте — снижение на 95% к 2003 г. и снижение на 99,9% к 2008 году Механизм предполагаемому быть почечная недостаточность ; Однако токсичность может быть из — за прямое ингибирование секреции мочевой кислоты в грифах. Грифы едят трупы скота , которые были в ведение ветеринарного диклофенака, и отравленные накопленном химическим, так как стервятники не имеют конкретный фермент расщеплять диклофенак. На заседании Национального совета по дикой природе в марте 2005 года правительство Индии объявило о намерении постепенно отказаться от использования ветеринарного диклофенак. Мелоксики являются безопасной альтернативой для замены использования диклофенак. Это дороже , чем диклофенак, но стоимость снижается , поскольку все больше фармацевтические компании начинают производство.

    Степные орлы имеют ту же уязвимость к диклофенака , как стервятники , а также может стать жертвой этого. Диклофенак было показано также нанести вред пресноводных видов рыб , таких как радужной форели. В отличии от Нового Света грифы , таких как индейка гриф , могут терпеть , по крайней мере в 100 раз уровня диклофенак , который смертелен для Белоголовых видов.

    «Потеря десятков миллионов грифов за последнее десятилетие имеет серьезные экологические последствия через Индийский субконтинент , которые представляют потенциальную угрозу для здоровья человека. Во многих местах популяция одичавших собак ( Canis Familiaris ) резко возросла с исчезновения Белоголовый сип в качестве основного поглотителя диких и домашних копытных туш. , связанные с ростом числа собак является повышенный риск бешенства «и жертв почти 50 000 человек. Правительство Индии цитирует это как один из важнейших последствий исчезновения видов грифа. Основной сдвиг в передаче трупов болезнетворных грифов на одичавшие собака и крыс может привести к пандемии заболевания, причина смерти миллионов людей в переполненной стране , как Индия, в то время как пищеварительные системы грифы безопасное уничтожение многих видов таких патогенов. Грифы долговечны и медленно размножаться. Они начинают разводить только в возрасте шести лет, и только 50% молодых выжить. Даже если правительство запрет будет полностью реализован, потребуется несколько лет , чтобы возродить популяцию грифов.

    Потеря грифов оказывает социальное влияние на индийских зороастрийской общине парсов, которые традиционно используют грифы распоряжаться человеческими трупов в башнях молчания , но теперь вынуждена искать альтернативные методы утилизации.

    Несмотря на кризис грифа, диклофенак остается в других странах , в том числе многие в Европе. Он был спорно одобрен для применения в ветеринарии , в Испании в 2013 году и продолжает быть доступным, несмотря на Испанию будучи дома около 90% европейского населения грифа и независимого моделирования , показывающие , что препарат может уменьшить популяцию грифов на 1-8% в год , Микстура агентство Испании представило моделирование , предполагающее , что количество смертей было бы весьма мало.

    Внешние ссылки

    Викискладе есть медиафайлы по теме диклофенака .

    • Диклофенак: Drug Информация, предоставляемая Lexi-Comp: Merck Manual Professional

    Подобно всем лекарственным препаратам, Диклофенак-натрий может вызывать нежелательные реакции, однако они возникают не у всех. Нежелательные реакции можно свести к минимуму, если применять препарат в наименьшей эффективной дозе в течение минимального необходимого времени.
    Некоторые нежелательные реакции могут быть серьезными.
    Немедленно сообщите врачу, если Вы заметите следующие нежелательные реакции:
    • Боль в желудке, расстройство желудка, изжогу, метеоризм, тошноту или рвоту.
    • Любые признаки кровотечения в желудке или кишечнике, например, кровь при опорожнении кишечника, черный, дегтеобразный стул или кровь в рвотных массах.
    • Серьезные кожные высыпания, зуд, болезненные красные области, шелушение кожи или волдыри на коже. Эти симптомы могут также распространяться на рот, губы, глаза, нос и половые органы.
    • Хрипы или одышку (бронхоспазм).
    • Пожелтение кожи или белка глаз.
    • Частое воспаление горла или высокую температуру.
    • Неожиданное изменение количества произведенной мочи и/или ее внешнего вида.
    • Слабые спазмы и болезненность живота, начинающиеся вскоре после начала лечения препаратом Диклофенак-натрия и сопровождающиеся кишечным кровотечением или диареей с примесью крови, обычно в течение 24 часов после возникновения боли в животе.
    Диклофенак-натрий может вызывать следующие нежелательные реакции:
    Часто (могут проявляться не более чем у 1 из 10 пациентов):
    • тошнота, рвота, диарея, диспепсия, боль в животе, метеоризм, снижение аппетита;
    • головная боль, головокружение;
    • кожная сыпь;
    • увеличение уровня трансаминаз (ферменты печени) в крови;
    • реакция в месте инъекции, боль, уплотнение;
    • задержка жидкости, отеки и артериальная гипертензия.
    Нечасто (могут проявляться не более чем у 1 из 100 пациентов):
    • инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, сердцебиение, боль в груди.
    Редко (могут проявляться не более чем у 1 из 1000 пациентов):
    • гиперчувствительность, анафилактическая и псевдоанафилактическая реакции (включая артериальную гипотензию и шок);
    • сонливость;
    • астма (включая одышку);
    • гастрит, желудочно-кишечные кровотечения, рвота с примесями крови, диарея с примесями крови или сопровождающаяся кровотечением из анального отверстия, дегтеобразный кал, язвы желудка или кишечника (сопровождающиеся или не сопровождающиеся кровотечением, стенозом желудочно-кишечного тракта или перфорацией, которая может приводить к перитониту);
    • гепатит (воспаление печени), желтуха, нарушения функции печени;
    • крапивница;
    • отек, некроз в месте инъекции.
    Очень редко (могут проявляться не более чем у 1 из 10000 пациентов):
    • абсцесс в месте инъекции;
    • тромбоцитопения (снижение числа тромбоцитов), лейкопения (снижение числа лейкоцитов), анемия (снижение числа эритроцитов), включая гемолитическую и апластическую анемии, агранулоцитоз (снижение числа нейтрофилов, эозинофилов, базофилов);
    • ангионевротический отек (включая отек лица);
    • дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, психотические расстройства;
    • парестезия (покалывание или онемение пальцев), нарушение памяти, судороги, тревожность, тремор, асептический менингит, нарушение ощущения вкуса, нарушение мозгового кровообращения;
    • расстройство зрения, затуманенность зрения, диплопия (двоение в глазах);
    • звон в ушах, нарушение слуха;
    • артериальная гипертензия, васкулит (воспаление кровеносных сосудов);
    • пневмонит (воспаление легких);
    • колит (воспаление толстой кишки), включая геморрагический колит, ишемический колит и обострение язвенного колита или болезнь Крона, запор, стоматит (воспаление слизистой оболочки полости рта), глоссит (воспаление языка), эзофагеальные нарушения (нарушения пищевода), диафрагмоподобные стриктуры кишечника, панкреатит (воспаление поджелудочной железы);
    • молниеносный гепатит (воспаление печени), гепатонекроз (гибель клеток печени), печеночная недостаточность;
    • буллезный дерматит (воспаление кожи с образованием пузырей), экзема (воспаление кожи), эритема (покраснение кожи), многоформная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), эксфолиативный дерматит, алопеция (облысение), реакция фоточувствительности, пурпура, пурпура Шенлейна-Геноха, зуд;
    • острое повреждение почек (острая почечная недостаточность), гематурия (наличие крови в моче), протеинурия (наличие белка в моче), нефротический синдром, тубулоинтерстициальный нефрит, почечный папиллярный некроз.
    Если у Вас появились нежелательные реакции, сообщите об этом своему лечащему врачу. Это также относится к любым нежелательным реакциям, которые не указаны в данном листке-вкладыше.
    Сообщение о нежелательных реакциях
    Если у Вас появились нежелательные реакции, сообщите об этом своему лечащему врачу. Это также относится к любым нежелательным реакциям, которые не указаны в данном листке-вкладыше. Вы также можете сообщить о нежелательных реакциях в информационную базу данных по нежелательным реакциям (действиям) на лекарственные препараты, включая сообщения о неэффективности лекарственных препаратов (УП «Центр экспертиз и испытаний в здравоохранении», сайт rceth.by). Сообщая о нежелательных реакциях, Вы помогаете получить больше сведений о безопасности препарата.

    О.В. Машкунова, М.Г. Ногаева

    Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова, Алматы, Республика Казахстан

    По данным нашего исследования, выявлено, что боли в различных частях тела являются одной из частых жалоб больных пожилого и старческого возраста. Болевые ощущения ухудшают качество жизни и часто сопровождаются снижением двигательной активности со всеми неблагоприятными для данного возрастного контингента последствиями. Немаловажное значение в лечение имеет безопасность и быстрое купирование боли различной интенсивности, отсутствие тяжелых побочных реакций у больных пожилого и старческого возраста.
    Ключевые слова: боль, больные пожилого и старческого возраста, лечение.

    Сведения об авторах:
    Машкунова Ольга Васильевна – к.м.н., доцент модуля «Ревматология» Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова
    Ногаева Марал Газизовна – к.м.н., и.о. доцента кафедры амбулаторно-поликлинической терапии Казахского Национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

    Общие предостережения относительно применения системных НПВП

    Желудочно-кишечные язвы, кровотечение или перфорация могут возникнуть в любой период в течение лечения НПВП, независимо от селективности ЦОГ-2, даже при отсутствии предупредительных симптомов. Чтобы минимизировать этот риск, лечение следует начинать с минимальной эффективной дозы в течение короткого периода.

    Плацебо-контролируемые исследования показали повышенный риск тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений с определенными селективными ингибиторами ЦОГ-2. Неизвестно, находится ли этот риск в прямой зависимости от селективности ЦОГ-1/ЦОГ-2 отдельных НПВП. В настоящее время нет доступных данных клинических исследований относительно длительного лечения максимальной дозой диклофенака; возможность аналогичного повышенного риска не может быть исключена.

    Пока такие данные станут доступными, должна осуществляться тщательная оценка соотношения польза/риска относительно применения диклофенака у пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными расстройствами, заболеваниями периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). В связи с этим следует применять минимальную эффективную дозу в течение короткого периода.

    Почечные эффекты НПВП включают задержку жидкости с отеком и/или артериальной гипертензией. Поэтому диклофенак необходимо применять с остородностью у пациентов с сердечной дисфункцией и другими состояниями, которые приводят к задержке жидкости.

    Необходимо контролировать состояние больных, применяющих сопутствующие диуретики или ингибиторы ангиотензин-превышающего фермента, а также имеющих повышенный риск возникновения гиповолемии.

    Последствия, как правило, более серьезны у лиц пожилого возраста. Если желудочно-кишечные кровотечения или язвы возникают у пациентов, принимающих диклофенак, лекарственное средство необходимо отменить.

    Кожные реакции

    В связи с применением НПВП, в том числе и диклофенака, очень редко сообщалось о серьезных реакциях со стороны кожи, некоторые из них приводили к летальному исходу, в том числе эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз. Более высокий риск этих реакций отмечается в начале терапии, а развиваются эти реакции в большинстве случаев в 1-й месяц лечения. При первых проявлениях кожной сыпи, язв слизистых оболочек или любых других проявлениях гиперчувствительности диклофенак следует отменить.

    В редких случаях, как и при применении других НПВП, могут возникать аллергические реакции, в том числе анафилактические/анафилактоидные, даже без предварительного воздействия диклофенака.

    Влияние на инфекцию

    Благодаря фармакодинамическим свойствам диклофенак, как и другие НПВП, может маскировать признаки и симптомы инфекции.

    Общие предостережения относительно применения диклофенака натрия

    Следует избегать одновременного применения диклофенака с системными НПВП, такими как селективные ингибиторы ЦОГ-2, из-за отсутствия каких-либо доказательств относительно синергического эффекта, и в связи с потенциальными аддитивными побочными эффектами.

    Необходима осторожность при применении у лиц пожилого возраста. В частности, рекомендуется применять минимальную эффективную дозу у ослабленных пациентов пожилого возраста или с небольшой массой тела.

    Бронхиальная астма в анамнезе

    У пациентов с астмой, сезонным аллергическим ринитом, хронической обструктивной болезнью легких или хроническими инфекциями дыхательных путей (особенно связанных с аллергическими, подобными риниту, симптомами), чаще возникают реакции на НПВП, такие как обострение бронхиальной астмы (так называемая непереносимость анальгетиков/анальгетическая астма), отек Квинке или крапивница. В связи с этим таким пациентам рекомендованы специальные меры предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также касается лиц с аллергическими реакциями (например, кожная сыпь, зуд, крапивница) на другие вещества.

    Влияние на желудочно-кишечный тракт

    При применении НПВП, в том числе и диклофенака, у пациентов с симптомами, свидетельствующими о нарушениях со стороны ЖКТ или с анамнезом, предполагающим наличие язвы желудка или кишечника, кровотечения или перфорации, необходимо тщательное медицинское наблюдение и особая осторожность.

    Риск возникновения желудочно-кишечных кровотечений растет с повышением дозы и у больных с язвой в анамнезе, особенно с осложнениями в виде кровотечения или перфорации, и у лиц пожилого возраста. Чтобы снизить риск такого токсического влияния на ЖКТ, лечение начинают и поддерживают минимальными эффективными дозами. Для таких больных, а также нуждающихся в сопутствующем применении лекарственных средств, содержащих низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или других лекарственных средств, которые предположительно повышают риск нежелательного действия на желудочно-кишечный тракт, следует рассмотреть вопрос о применении комбинированной терапии с применением защитных средств (например, ингибиторов протонной помпы или мизопростола). Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно желудочно-кишечных кровотечений). Предостережения также требуются для больных, которые получают одновременно препараты, способные повысить риск развития язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты, антитромботические средства или селективные ингибиторы обратного захвата серотонина.

    Влияние на печень

    Тщательное медицинское наблюдение требуется в случае, когда диклофенак назначают пациентам с нарушением функции печени, поскольку их состояние может ухудшиться.

    При применении НПВП, в том числе и диклофенака, активность одного или нескольких ферментов печени может повышаться. Данный факт отмечали в клинических исследованиях (около 15 % пациентов), однако он очень редко сопровождался клиническими симптомами (0,5 %). В большинстве случаев активность ферментов была близка к верхней границе нормы и несколько выше. Активность ферментов печени повысилась в ≥3 —

    Во время длительного лечения диклофенаком необходимо регулярное наблюдение за функцией печени и уровнем печеночных ферментов. Если нарушения функции печени сохраняются или усугубляются, и если клинические признаки, либо симптомы могут быть связаны с прогрессирующими заболеваниями печени, или если отмечаются другие проявления (например, эозинофилия, сыпь), применение препарата следует прекратить.

    В очень редких случаях возможно развитие тяжелых, иногда фатальных, реакций, включая молниеносный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность.

    Следует помнить, что гепатит может развиться и без продромальных симптомов.

    Осторожность необходима при применении у пациентов с печеночной порфирией, т.к. препарат может провоцировать приступы порфирии.

    Влияние на почки

    Поскольку простагландины играют важную роль в поддержании почечного кровотока, длительное лечение высокими дозами НПВП, включая диклофенак, часто (1-10%) приводит к отеку и артериальной гипертензии. Особая осторожность нужна при лечении пациентов с нарушениями функции сердца или почек, с артериальной гипертензией в анамнезе, больным пожилого возраста, пациентам, получающим терапию диуретиками или препаратами, существенно влияющими на функцию почек, а также пациентам с выраженным снижением внеклеточного объема жидкости любой этиологии (например, до или после серьезного хирургического вмешательства). В таких случаях в качестве меры предосторожности рекомендуется проводить регулярный контроль функции почек. Прекращение терапии обычно приводит к восстановлению функции почек до состояния, которое предшествовало лечению.

    Влияние на сердечно-сосудистую систему

    Терапия НПВС, в том числе диклофенаком, в особенности, длительная терапия и терапия препаратом в высоких дозах, может быть ассоциирована с небольшим возрастанием риска развития серьезных сердечно-сосудистых тромботических осложнений (включая инфаркт миокарда и инсульт). Для снижения риска данных осложнений, особенно у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска, следует принимать НПВС в минимальной эффективной дозе при минимально возможной продолжительности лечения. Пациентам со значительными факторами риска развития сердечно-сосудистых осложнений (например, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение), назначать диклофенак следует только после тщательного рассмотрения такой возможности. Вследствие возможного повышения риска сердечно-сосудистых явлений при длительном применении или в высокой дозе препарата, пациентам следует назначать диклофенак в минимальной эффективной дозе и максимально короткое время, необходимое для уменьшения выраженности симптомов. Следует периодически проводить повторную оценку необходимости облегчения симптомов и ответ на проводимое лечение.

    Клинические исследования и данные эпидемиологических исследований указывают на то, что применение диклофенака повышает риск возникновения тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), особенно при длительном применении данного препарата или в высоких дозах (150 мг в сутки).

    Влияние на гематологические показатели

    При длительном применении диклофенака, как и других НПВП, рекомендуется мониторинг показателей перефирической крови.

    Как и другие НПВП, диклофенак может временно угнетать агрегацию тромбоцитов. Следует тщательно наблюдать за состоянием пациентов с нарушением гемостаза.

    Использование в педиатрии: препарат можно назначать с 18 лет.

    Вспомогательные вещества

    Лекарственное средство содержит цетиловый спирт, который может стать причиной развития местных кожных реакции (контактные дерматиты).

    Беременность и лактация

    Если Вы беременны или кормите грудью, если Вы предполагаете, что беременны или не исключаете у себя вероятности наступления беременности, сообщите об этом своему лечащему врачу.

    Беременность

    Подавление синтеза простагландинов может отрицательно повлиять на течение беременности и внутриутробное развитие плода. Данные эпидемиологических исследований свидетельствуют о повышенном риске выкидыша и/или развития сердечных пороков и гастрошизиса после приема ингибиторов синтеза простагландинов в ранние сроки беременности. Считается, что риск повышается с увеличением дозы и длительности терапии.

    Диклофенак не следует назначать на протяжении первых двух триместров беременности, если только польза от его применения не превышает риск для плода. Если диклофенак натрия применяется женщиной, планирующей беременность, или в первый и второй триместры беременности, то доза препарата должна быть минимальной, а сроки лечения — максимально короткие.

    В третьем триместре беременности диклофенак противопоказан.

    Период лактации

    Как и другие НПВП, диклофенак в незначительных количествах выделяется с грудным молоком. Таким образом, во избежание проявления нежелательных эффектов у ребенка не следует применять диклофенак во время грудного вскармливания.

    Влияние на фертильность

    Как и другие НПВП, диклофенак может приводить к нарушению женской фертильности, поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим беременность. У женщин, имеющих трудности с зачатием или проходящим обследование на бесплодие, следует рассмотреть целесообразность отмены препарата.

    Влияние на способность управлять транспортными средствами и потенциально опасными механизмами

    В период лечения возможно снижение скорости психических и двигательных реакций, поэтому необходимо воздерживаться от вождения автотранспорта и управления потенциально опасными механизмами, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Диклофенак побочки

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *