Онлайновые вопросы и ответы
Ноябрь 2015 г.

Вопрос: Какой новорожденный является недоношенным?

Ответ: Недоношенный относится к новорожденному, родившемуся до окончания 37 недели беременности. Обычно беременность длится 40 недель.

Вопрос: Как много детей рождаются недоношенными ежегодно и где?

Ответ: Преждевременные роды являются глобальной проблемой. Они происходят в странах с высоким, средним и низким уровнем дохода. Приблизительно 15 миллионов детей рождаются преждевременно ежегодно, то есть один из десяти новорожденных во всем мире. 60% из них рождаются в странах Африки, расположенных к югу от Сахары, и в Южной Азии.

Вопрос: Как возникают преждевременные роды?

Ответ: Преждевременные роды возникают спонтанно, но в некоторых случаях они вызываются ранним искусственным вызыванием родов или родов посредством кесарева сечения, будь то по медицинским или не по медицинским показаниям.

Вопрос: Можно ли определить, что вы подвергаетесь риску родить недоношенного ребенка?

Ответ: Нет никакого теста, который мог бы точно предсказать, у кого могут возникнуть преждевременные роды. Мы не понимаем до конца причины преждевременных родов.

Существует ряд факторов, которые могут создать для беременной женщины более высокий риск преждевременных родов, включая предыдущие преждевременные роды, множественные беременности, например двойни, тройни и т.д., некоторые хронические медицинские состояния, такие как высокое кровяное давление, диабет и инфекции. Одним из основных факторов риска является подростковая беременность.

Вопрос: Может ли образ жизни беременной женщины подвергнуть ее риску преждевременных родов?

Ответ: Женщины, курящие сигареты, употребляющие алкоголь или принимающие другие рекреационные наркотики, подвергаются более высокому риску родить недоношенного ребенка. Стресс, вызванный любой причиной, также известен как фактор, увеличивающий риск для женщины родить недоношенного ребенка.

Вопрос: Как много недоношенных детей можно спасти?

Ответ: Около одного миллиона недоношенных детей умирают ежегодно. Те дети, которые выживают, могут иметь пожизненные физические неврологические или умственные проблемы, что часто требует бóльших затрат со стороны семьи и общества.

Согласно оценке, три четверти этих недоношенных детей могли бы выжить, если бы у них был доступ к эффективной и часто недорогостоящей помощи — такой как тепло, поддержка грудного вскармливания и базисная помощь при инфекциях и затруднениях дыхания.

Хотя преждевременные роды возникают в странах с высоким уровнем дохода, наличие в них доступа к этим эффективным мерам означает, что выживают почти 9 из 10 недоношенных детей, в отличие от 1 из 10 в странах с низким уровнем дохода.

Вопрос: Почему недоношенные дети нуждаются в особом уходе?

Ответ: Недоношенные дети не полностью подготовлены к жизни вне утробы матери. Они гораздо быстрее простужаются и им может потребоваться большая помощь при кормлении, чем детям, родившимся в срок. В связи с тем, что их тело еще не полностью сформировалось, у них могут возникнуть проблемы с дыханием, и они могут также страдать от других осложнений, включая инфекции.

База знаний Недоношенные дети Проблемы Внутрижелудочковое кровоизлияние

Головной мозг имеет очень сложное строение. Помимо серого и белого вещества, головной мозг содержит структуры, заполненные особой жидкостью, которую называют ликвором. Внутренние структуры головного мозга, заполненные ликвором, называются желудочками мозга, их всего четыре: два боковых, третий и четвертый. Ликвор образуется в желудочках мозга, перетекает по ним, затем поступает в подоболочечные пространства головного и спинного мозга и всасывается там в кровеносную систему.

В силу незрелости всего головного мозга, у недоношенных детей имеется опасность разрыва хрупких сосудов головного мозга и развитие кровоизлияния в головной мозг, и наиболее часто это кровоизлияние происходит в желудочки головного мозга.

Внутрижелудочковое кровоизлияния (ВЖК) — это кровоизлияние в желудочки головного мозга.

Чем меньше гестационный возраст ребенка, тем выше частота ВЖК. Особенно высока встречаемость ВЖК у детей, рожденных до 28 недели гестации. Как правило, ВЖК развиваются в течение первых 3 дней после рождения ребенка.

Диагностируется ВЖК с помощью УЗИ головного мозга (нейросонографии — НСГ). Различают три степени ВЖК.

ВЖК 1 степени — это небольшое кровоизлияние. Если состояние ребенка стабилизировалось и прогрессирования кровоизлияния не наблюдается, то ВЖК 1 степени становится неопасным; оно уже, как правило, не приводит к осложнениям и лечения не требует. Ребенку с ВЖК 1 степени проводится несколько раз нейросонография, чтобы удостовериться, что кровоизлияние не прогрессирует и затем переходит в стадию разрешения. Неблагоприятного влияния на развитие ребенка ВЖК 1 степени не оказывает.

ВЖК 2 и, особенно, 3 степени — это уже более значительные кровоизлияния, которые могут повлиять как на состояние ребенка, так и привести к осложнениям. При ВЖК 2 степени наблюдается излитие крови в желудочек, при ВЖК 3 степени еще происходит кровоизлияние в окружающее желудочек вещество мозга (перивентрикулярную область). Развитие ВЖК 2 и 3 степени могут ухудшить общее состояние ребенка, ухудшить дыхание, привести к апноэ (остановке дыхание) и нарушению сердечной функции. Также возможно развитие судорог. Лечение проводится с учетом всех развивающихся симптомов.

При массивном излитии крови в желудочки мозга повышается опасность возникновения основного осложнения — окклюзионной гидроцефалии. К сожалению, в настоящее время нет средств, которые могут предотвратить это осложнение.

Окклюзионная гидроцефалия (водянка мозга) характеризуется прогрессирующим расширением желудочков мозга в результате нарушения оттока ликвора. Закупорка путей оттока ликвора происходит из-за разрастания определенных клеток в стенках желудочков под раздражающим влиянием крови и продуктов ее распада. Таким образом, ликвор продолжает образовываться в желудочках мозга, но поскольку пути оттока закупорены, ликвор все больше и больше накапливается в желудочках, приводя к поступательному их расширению и повышению внутричерепного давления. В таких случаях требуется нейрохирургическая помощь. В начале могут проводиться вентрикулярные пункции (проколы желудочка мозга) с целью удаления излишка ликвора, могут также устанавливаться временные дренажи (трубочки для отвода ликвора) в желудочек мозга. Когда состояние ребенка позволит, тогда проводится основной этап нейрохирургического лечения, который должен обеспечить постоянный отвод ликвора из желудочков.

Прогноз для развития ребенка при ВЖК 2 и 3 степени определяется степенью повреждения вещества головного мозга и наличием окклюзионной гидроцефалии. При ВЖК 2 степени без гидроцефалии высока вероятность последующего благоприятного развития ребенка. При ВЖК 3 степени, а также, если развивается окклюзионная гидроцефалия, повышается риск нарушения психомоторного развития ребенка, формирования детского церебрального паралича, эпилепсии.

Особенности развития недоношенных детей

Рождение ребенка — всегда радость для родителей. Но вот он родился преждевременно, раньше положенного срока. Недоношенным считается ребенок, родившийся раньше 37 недель беременности. По статистике рождение недоношенных детей чаще отмечается зимой и весной, реже – летом. Причины преждевременных родов разнообразны и точно установить их не всегда удается.

Причины преждевременных родов могут исходить как от матери, так и от плода. Чаще преждевременные роды наблюдаются у женщин в возрасте до 18 лет и старше 35 лет. Нередко причинами недонашивания являются токсикозы беременности, а также соматические заболевания (гипертоническая болезнь, пороки сердца, болезни почек, сахарный диабет, ревматизм и др.), инфекционные (грипп, ОРВИ, герпес), обострение хронических инфекций, острые и хронические заболевания матки и придатков. Большое влияние на продолжение беременности оказывает состояние нервной системы женщины, нервные потрясения, профессиональные вредности, употребление алкоголя и курение. Немаловажная роль в этом отводится и гормональным расстройствам, особенно функциональной недостаточности яичников и гиперфункции надпочечников. Преждевременные роды наблюдаются при неправильном положении плода (тазовое, поперечное), многоводии, многоплодии, предлежании плаценты, уродствах плода. Часто имеется сочетание двух, иногда и более причин, зависящих как от матери, так и от плода.

Дети, рожденные раньше срока, имеют свои особенности:

— у них несовершенна система терморегуляции, поэтому глубоко недоношенные дети выхаживаются в кувезах, в которых поддерживается постоянный температурный режим, влажность воздуха и необходимое количество кислорода;

— недостаточно зрелая центральная нервная система (ЦНС), еще не закончена дифференциация коры головного мозга и корковых центров. Преобладает подкорковая деятельность, проявляясь беспорядочными, хаотичными движениями рук и ног, вялость, тихий крик в виде писка, снижен или отсутствует сосательный рефлекс.

— незрелая пищеварительная система, которая способна переваривать и усваивать в основном грудное молоко. Глубоко недоношенные дети не могут сосать и даже глотать, т.к. у них недоразвита ЦНС. Ёмкость желудка мала, мышечный слой развит слабо, поэтому у них наблюдаются частые срыгивания и вздутие кишечника;

— недостаточно зрелая дыхательная система. Дыхание у глубоко недоношенных детей неравномерное по ритму и глубине, возможна остановка дыхания при перегрузке (крик, сосание, беспокойство);

— кожа нежная, легкоранима, проницаема для микробов. Поэтому при незначительных погрешностях в уходе увеличивается риск гнойничковых заболеваний.

Первый этап выхаживания недоношенных детей осуществляется в специализированном родильном доме для преждевременных родов. На 3-7 день жизни дети переводятся на второй этап выхаживания. Перевод новорожденных из родовспомогательных учреждений производится после согласования с заведующим специализированным отделением, куда переводится ребенок. Если ребенок нуждается в реанимационных мероприятиях, у него диагностируется инфекционная или хирургическая патология — показан немедленный перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОИТР), специализированное отделение выхаживания недоношенных 2-го этапа или хирургический стационар.

Длительность выхаживания на 2-м этапе колеблется от нескольких дней и недель до 1-3-х месяцев. Выписка из отделений 2 этапа возможна по достижении ребенком массы 2000 г и непрерывном нарастании его. В отделениях 2-го этапа выхаживания г. Минска выписка осуществляется при достижении массы 2300-2500 г. Необходимыми условиями выписки со второго этапа являются достаточная прибавка массы тела, хорошее заживление пупочной ранки и нормальные анализы крови.

Недоношенные дети с первых месяцев жизни нуждаются в специальной медицинской помощи для своевременной диагностики и лечения поражений ЦНС, опорно-двигательного аппарата, тугоухости, нарушений зрения и др. Поэтому 3-й этап: амбулаторно-поликлинический, включает диспансеризацию и реабилитацию. Врачебное наблюдение недоношенного ребенка после выписки из отделений 2-го этапа осуществляется в первые сутки врачом и медсестрой детской поликлиники. На первом месяце жизни осуществляется еженедельный осмотр участкового педиатра и осмотр зав. отделением. В течение первого полугодия жизни осмотр участкового педиатра осуществляется 2 раза в месяц на дому. Со 2-го полугодия – осмотр проводится 1 раз в месяц в поликлинике.

Диспансеризация недоношенных детей в условиях поликлиники включает контроль за их физическим и нервно-психическим развитием, показателями периферической крови, а также систематические осмотры специалистами (невропатологом, ортопедом, окулистом, по показаниям — хирургом, аллергологом), индивидуальные оздоровительные и закаливающие процедуры в зависимости от наличия нарушений развития, подбор адекватной профилактики рахита и анемии, индивидуального прививочного календаря.

Все недоношенные дети составляют группу повышенного риска, степень которого у различных детей значительно отличается. Высокой степенью риска характеризуются дети с массой при рождении менее 1500 г и недоношенные, перенесшие в периоде новорожденности тяжелые формы инфекционной патологии, гипоксические и травматические повреждения ЦНС. Значительная степень риска и у недоношенных детей, рано переведенных на искусственное вскармливание.

Одним из важнейших условий полноценного развития недоношенных детей является их рациональное вскармливание. При вскармливании детей родившихся преждевременно, следует учитывать не только возраст и вес, но и их состояние. Самой лучшей пищей для новорожденного ребенка является материнское молоко. Оно содержит легкоусвояемые белки, жиры и углеводы. С молоком матери ребенок получает витамины, ферменты, способствующие лучшему перевариванию пищи и иммунные антитела, помогающие бороться с инфекционными заболеваниями. Материнское молоко является идеальной пищей не только для доношенных, но и для недоношенных детей. Молоко преждевременно родившихся женщин имеет уникальный состав, различный в зависимости от степени недоношенности ребенка и отличающийся от состава молока женщин, родивших в срок.

Как отмечалось выше, глубоко недоношенные дети часто не могут самостоятельно сосать, а иногда и глотать, что затрудняет введение им пищи. Поэтому в роддоме (первый этап выхаживании) ребенок кормится через зонд. Как только ребенок начнет сосать самостоятельно, его кормят из бутылочки через соску. К груди матери его прикладывают при активном сосании из бутылочки и удовлетворительном состоянии. У недоношенных детей нередко отмечаются срыгивания и рвота, в результате чего молоко может попасть в дыхательные пути. Во избежание этого ребенка надо кормить в положении на боку и оставлять в таком положении не менее часа.

Критериями адекватности питания являются показатели физического и нервно-психического развития вашего ребенка.

Во время диспансерного наблюдения врач оценивает параметры физического и нервно-психического развития ребенка. Физическое развитие недоношенных детей характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни, чем у доношенных. Чем меньше масса и длина тела при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение первого года жизни.

Особенно интенсивно увеличивается масса тела у глубоко недоношенных детей. Их масса к 2 — 2,5 месяцам удваивается, к 3 — 3,5 месяцам утраивается, а к 1 году масса тела у этих детей увеличивается в 6-8 раз.

За первый год жизни рост недоношенных детей увеличивается в среднем на 26-35 см и к году составляет 70-75 см. Наиболее интенсивно на первом году жизни увеличивается рост глубоко недоношенных детей – на 30-32 см.

Прорезывание зубов у недоношенных детей происходит позже: у детей менее 31 недели гестации в 10-11 месяцев; 32-34 недели гестации — в 7-9 месяцев; в 35-37 недель гестации – в 6-7 месяцев.

Зрительное и слуховое сосредоточение у большинства недоношенных появляется на 2 — 3-м месяцах жизни. Головку они начинают удерживать с 2-3-х месяцев, переворачиваются со спины на живот с 6,5 — 7 месяцев, с живота на спину – на месяц позже. Самостоятельно садятся в 8 — 12 месяцев, встают — в 8 — 13 месяцев.

Большинство недоношенных детей к 1-1,5 года по показателям физического развития догоняют своих доношенных сверстников.

Несмотря на высокие темпы физического развития, большинство недоношенных детей на первом году жизни отстают от своих сверстников в нервно-психическом развитии. Так, чаще практически здоровые недоношенные дети на протяжении 1-го года жизни в нервно-психическом развитии отстают от доношенных сверстников на 2-3 месяца. Дети с очень низкой массой тела при рождении отстают в нервно-психическом развитии от сверстников, родившихся доношенными, в первые 2-3 года. Выравнивание происходит только после 3-го года жизни.

Отставание в нервно-психическом развитии зависит от степени недоношенности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше будет отставание от доношенных детей. Задержка психо-моторного развития зависит не только от гестационного возраста, но и от того, родился ли ребенок только недоношенным или ещё и больным.

Большое значение в выхаживании недоношенных детей имеют массаж и гимнастика. Они являются факторами правильного физического и психического развития ребенка, под их влиянием улучшается обмен веществ, повышается тонус и эластичность мышц. Массаж и гимнастика способствуют правильному формированию костей и мышц. Дети раньше начинают сидеть, стоять, ходить.

На всех этапах наблюдения недоношенного ребенка необходима активная совместная работа врача и родителей. Выхаживание недоношенных детей требует терпения, выдержки и аккуратности в уходе.

Здоровья Вам и Вашему малышу!!!

Подготовлено ст. научным сотрудником

лаборатории клинической неонатологии, реабилитации

новорожденных и детей первого года жизни

ГУ РНПЦ «Мать и дитя», к.м.н. Н.Г.Капура

Нередко у недоношенных детишек после применения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) развивается бронхолегочная дисплзия (БЛД). Возникает она благодаря нескольким факторам: это и собственно незрелость легких недоношенных детей, и интенсивный режим ИВЛ. Заболевание характеризуется полной ремиссией к 3-м годам жизни ребенка.

Почему возникает БЛД?

БЛД может возникать в результате дефицита сурфактанта (пленки, выстилающей альвеолы и препятствующей их спадению), отека легких, длительного применения высоких концентраций кислорода (повреждение свободными разикалами кислорода и т.д.), ИВЛ, воспаления, воздействия бактерий и вирусов и др. В результате действия вышепепречисленных факторов повреждаются практически все структурные компоненты незрелой легочной ткани, что приводит к хроническому нарушению функции легких и замещению здоровой ткани участками фиброза.

Как проявляется БЛД?

При наличии бронхолегочной дисплазии у ребенка отмечается бледность кожи и цианоз, учащается дыхание до 80-100 в мин, дыхание происходит с помощью дополнительной мускулатуры (межреберные мышцы). При выслушивании фонендоскопом: ослабленное дыхание, хрипы, либо жесткое дыхание. Если развивается тяжелая форма БЛД, то повреждаются и другие органы: сердце, почки, печень (ввиду перегрузки малого круга кровообращения).

Как наблюдаться у специалистов после выписки из стационара и на что обращать внимание?

Обязательно наблюдение участкового педиатра, с целью подбора терапии в периоды обострения, своевременного лечения рахита, коррекции анемии. Наблюдение пульмонолога, с целью подбора лечения, либо коррекции терапии БЛД, оценки функции внешнего дыхания. Также важно следить за питанием малыша. Необходима прибавка в весе, избегание задержки роста. (достигается за счет повышенной каллорийности питания 140-150 ккал/кг/сутки, у матерей кормящих грудным молоком за счет обогащения молока усилителями, либо подбор специальной смеси).

Как часто наблюдаться у специалистов?

В зависимости от тяжести БЛД наблюдение специалистов происходит:

С чем связаны периоды обострения заболевания?

Чаще всего с присоединением вирусной инфекции (особенно РСВ инфекция , реже-вирусы гриппа, аденовирусы и др.), с отсутствием стойкого иммунитета после перенесенной РСВ инфекции, характерной сезонностью заболеваемости (в холодное время года).

Доношенный ребенок

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *