• Рак шейки матки (РШМ) — каковы особенности и причины развития заболевания?
  • Симптомы и признаки рака шейки матки
  • Рак шейки матки: диагностика.
  • Какие виды рака шейки матки существуют?
  • Рак шейки матки: стадии (по системе FIGO)
  • Можно ли вылечить рак шейки матки (РШМ) и какой метод лечения эффективнее выбирать?
  • Сколько живут с раком шейки матки (РШМ)?
  • Какая профилактика рака шейки матки должна использоваться каждой женщиной?
  • Что такое рецидив шеечного рака матки?
  • Рак шейки матки во время беременности, такое возможно?
  • Виден ли рак шейки матки при осмотре?

Рак шейки матки (РШМ) — распространенное злокачественное новообразование женской репродуктивной системы. Даная патология составляет 6 % от всех злокачественных заболеваний женщин и стоит на 3-м месте после карциномы молочной железы и колоректального рака, а смертность от этого вида онкологического процесса занимает 4-е место среди злокачественных опухолей у женщин.

Рак шейки матки (РШМ) — каковы особенности и причины развития заболевания?

Причины карциномы шейки матки:

Установлено, что ведущую роль играют внешние факторы. Нет убедительных данных, подтверждающих принадлежность РШМ к наследственной патологии, но не исключается и эта причина.

Риск развития рака шейки матки существует у всех женщин и особую роль играют факторы, которые связывают с развитием карциномы, а именно:

ранняя половая жизнь,

  • вынашивание плода и первые роды до 16 лет;
  • беспорядочная половая жизнь;
  • аборты;
  • воспалительные заболевания органов женской половой системы;
  • курение;
  • инфекции (вирус папилломы человека, хламидийная инфекция и др.);
  • угнетение иммунной системы;
  • пожилой возраст;
  • применение пероральных контрацептивов;
  • влияние радиации и химических канцерогенов.

Симптомы и признаки рака шейки матки:

Стадия начального развития карциномы, как правило, протекает без особых проявлений, отмечаются выделения с примесью крови, в особенности после полового акта. При значительном местнорегионарном распространении опухоли, женщины жалуются на боли внизу живота, нарушение мочеиспускания, затрудненый акт дефекации.

На поздних стадиях из половых путей выделения сопровождаются неприятным запахом, отмечаются жалобы на поясничную боль и боли в ногах, снижение массы тела, наличие крови в моче.

В запущенных случаях образуются ректо- и мочепузырно-вагинальные свищи (патологические каналы, соединяющие полости между собой), могут пальпироваться измененные лимфатические узлы.

Следует помнить, что на стадии своего начального развития растущая опухоль может клинически не проявляться, но патологический процесс легко выявляется при гинекологических осмотрах.

Рак шейки матки: диагностика.

Заподозрить развитие карциномы влагалища и РШМ вполне возможно, поэтому очень важно каждой женщине обращаться за профилактическими осмотрами не реже, чем раз в полгода.

На ранних стадиях карцинома выглядит как небольшие язвы на слизистой оболочке влагалища, позже оказываются плотные бугристые образования с инфильтрацией в окружающие ткани, которые имеют формы узлов или кровоточащих язв с твердым дном.

Какие применяются методы диагностики рака шейки матки?

Для диагностики врачи используют:

— гинекологический осмотр (с помощью гинекологических зеркал);

— кольпоскопия — инструментальное исследование с помощью прибора- кольпоскопа;

— мазок на онкоцитологическое исследование;

— применяют биопсию (взятие частиц пораженной ткани для дальнейшего исследования под микроскопом);

Для исключения метастазирования применяют:

— сонографию органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства (сканирование структуры органов при помощи ультразвука);

— компьютерную томографию (послойное сканирование внутренних органов с помощью рентгеновских лучей, управляемых компьютером);

— ректороманоскопию (изучение слизистой поверхности прямой и сигмовидной кишки при помощи оптического прибора);

— Магнитно-резонансную томографию (исследование структуры органов и тканей в магнитном поле);

— цистоскопию (исследование внутренней поверхности мочевого пузыря с помощь оптического устройства);

— урографию (рентгеновское или радиоизотопное исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря при помощи контрастного вещества).

Какие виды рака шейки матки существуют?

У 70-80% пациенток диагностируют плоскоклеточную карциному, у 10-20% — аденокарциному, у 10% — низкодифференцированный рак.

Какие формы рака шейки матки бывают?

За видом роста разделяют:

Экзофитный рак шейки матки — карцинома растет в просвет вагинального канала.

Эндофитная форма рака шейки матки — карцинома растет в ткани, прорастая в шейку матки и цервикальный канал.

Язвобразный тип — образуется язва с неровными краями и дном.

Как классифицируют рак матки в области ее шейки (рак шейки матки: классификация)?

Разработанны классификации, которые позволяют:

— определить клиническую стадию болезни — так называемая классификация FIGO;

— распространенность опухолевого процесса — классификация в соответствие с системой TNM, где Т- опухоль первичного характера, N- регионарные метастазы в лимфоузлы, M — метастазы, что значительно удалены от первичной опухоли.

Рак шейки матки: стадии (по системе FIGO):

Рак шейки матки 1 (І) стадия — карцинома шейки матки, не выходящая за пределы матки (распространение на тело матки может не приниматься во внимание).

Рак шейки матки 2 (ІІ) стадия — карцинома шейки матки, прорастающая за пределы матки, но без перехода на ткани тазовой области или влагалищную нижнюю треть.

Рак шейки матки 3 (ІІІ) стадия — опухоль прорастает в ткани области таза женщины и/или переходит на нижележащую треть влагалища, и /или вызывает гидронефроз (расширение почечной лоханки и чашечек), или служит причиной формирования нефункционирующей почки.

Рак шейки матки 4 (IV) стадия — опухоль прорастает в слизистую мочевого пузыря, прямой кишки и/или разрастается за пределы таза.

Можно ли вылечить рак шейки матки (РШМ) и какой метод лечения эффективнее выбирать?

Выбор лечебного метода и его тактика определяется в индивидуальном порядке. Он учитывает общее состояние женщины, тип, вид и стадию развития новообразования. Возраст пациентки не так важен. Рак шейки матки лечится методами:

хирургическим,

лучевым,

химиотерапевтическим и их комбинациями.

Объем хирургической операции определяется локализацией, степенью инвазии злокачественного образования в окружающие ткани и стадией процесса.

Радиотерапия (лучевая терапия) включая дистанционное, внутриполостное или внутритканевое облучения, программа которых определяется индивидуально.

При химиотерапии используются лекарственные препараты, которые способны остановить деление опухолевых клеток, уничтожить или остановить их рост.

Часто химиотерапия применяется в качестве неоадъювантной (до применения операции и лучевой терапии). Это способствует лучшей доставке лекарств с током крови к опухоли, что также дает возможность уменьшить размеры новообразования с целью большей эффективности оперативного лечения.

Сколько живут с раком шейки матки (РШМ)?

Рак шейки матки, прогноз выживаемости.

Продолжительность и качество жизни пациенток напрямую зависит от стадии опухолевого процесса, на которой была выявлена патология. Пятилетняя выживаемость женщин при условии своевременного и адекватного лечения составляет соответственно:

І стадия — около 90%

ІІ стадия — примерно 73-76%

III стадия — примерно 46-51%

IV стадия — около 25%

Какая профилактика рака шейки матки должна использоваться каждой женщиной?

Наилучшим и самым эффективным методом профилактики карциномы является уменьшение воздействия на организм факторов, которые способствуют ее развитию.

Чтобы предупредить развитие рака, каждая здоровая женщина раз в 6 месяцев обязана проходить обследование у гинеколога и хотя бы раз в 2 года, а лучше чаще, делать мазок на цитологическое исследование.

Главное помнить – карциному шейки матки можно выявить в начальных стадиях! Поэтому, не медлите! Ранняя диагностика новообразования является предпосылкой успешного радикального излечения.

Ответы на распространенные вопросы:

Что такое рецидив шеечного рака матки?

Рецидив рака — это появление опухолевого процесса после проведенного лечения. Карцинома может возникать на месте, где она была или в других участках, куда раковые клетки распространились. Повторное появление злокачественного новообразования, это показание для оперативного лечения карциномы.

У половины пациенток повторное оперативное вмешательство является успешным.

Лучевая или терапия химиопрепаратами используется в качестве лечения, которое лишь улучшают самочувствие пациента, но не приводит к исчезновению опухоли. К сожалению, злокачественным опухолям характерно появление метастазов по всему организму. Наилучший способ предотвратить рецидив — это диагностировать опухоль как можно скорее и не дать ей сформировать вторичные очаги.

Рак шейки матки во время беременности, такое возможно?

У женщин, которые вынашивают плод, карцинома диагностируется довольно редко, но бывает и такое. Если рак шейки матки беременных выявляется на первичных стадиях, беременность безопасно можно довести до естественного родоразрешения. Потом рекомендуется провести оперативное вмешательство через несколько недель после родов.

Если во время вынашивания плода диагностировали карциному на ІІ стадии и выше, тогда стратегия лечения подбирается в индивидуальном порядке, поскольку опухоль прогрессирует, тем самым угрожает жизни пациентки. Лечение начинают сразу после постановки диагноза, так как есть угроза для жизни женщины.

Виден ли рак шейки матки при осмотре?

Карциному можно заподозрить при осмотре с целью профилактики во время планового визита к гинекологу. Окончательный диагноз карциномы выставляет патогистолог.

Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый процесс. Соответственно двум видам эпителия, покрывающего шейку матки, гистологически рак шейки матки представлен плоскоклеточным раком (85-95%) и аденокарциномой (5-15%). Рак шейки матки может иметь экзофитный (чаще) и эндофитный (реже) рост; эндофитные формы имеют худший прогноз.

В зависимости от распространенности рак шейки матки подразделяют на клинические стадии.

Стадия 0 — рак in situ.

Стадия I — опухоль ограничена шейкой матки.

  • 1а — микроинвазивный рак шейки матки, который подразделяется:
  • 1а1 — глубина инвазии не более 3 мм (метастазы наблюдаются менее чем в 1%);
  • 1а2 — глубина инвазии от 3 до 5 мм при диаметре опухоли 7-10 мм (частота метастазов 4-8%);
  • 1b — инвазивный рак шейки матки (глубина инвазии более 5 мм).

Стадия II — опухоль, распространяется за пределы шейки матки:

  • IIа — инфильтрация верхней и средней трети влагалища или тела матки;
  • IIb — инфильтрация параметриев, не доходящая до стенок таза.

Стадия III — опухоль за пределами шейки матки:

  • IIIа — инфильтрация нижней трети влагалища;
  • IIIb — распространение инфильтрата на стенку таза, инфильтрат с гидронефрозом или вторично сморщенной почкой.

Стадия IV — опухоль прорастает соседние органы либо распространяется за пределы малого таза.

  • IVa — прорастание мочевого пузыря или прямой кишки;
  • IVb — отдаленные метастазы.

Клинические проявления начальных форм рака шейки матки (рак in situ,микроинвазивный рак) отсутствуют. Характерными для рака шейки матки являются контактные кровяные выделения, реже бывают ациклические кровотечения. Однако появление кровяных выделений обычно соответствует инвазивному раку. Пациентки могут предъявлять жалобы на гноевидные, зловонные выделения, боли (в том числе в области поясницы, почек), лихорадку, похудание, нарушения функции соседних органов. Как правило, подобная симптоматика соответствует неоперабельным и запущенным формам рака. При распространенном раке диагноз ставят при гинекологическом исследовании, при экзофитном росте опухоли на шейке матки видны разрастания по типу цветной капусты красного, серо-розового или белесоватого цвета, легко разрушающиеся и кровоточащие при прикосновении. При распаде опухоли появляются зловонные гноевидные или цвета мясных помоев выделения, а на поверхности шейки матки видны серые наложения фибрина. При эндофитном росте шейка матки увеличена, бочкообразной формы, с неровной бугристой поверхностью, неравномерной розово-мраморной окраски. Ректовагинальное исследование позволяет определить инфильтраты в параметрии, малом тазу.

При начальных формах требуются дополнительные методы исследования (цитология, кольпоскопия, при необходимости биопсия шейки матки). При аденокарциноме клиническая картина более скудная, а диагностика затруднена, кольпоскопия в начальных стадиях неинформативна.

Для определения стадии процесса используют ректороманоскопию, цистоскопию, КТ, МРТ, ангио- и лимфографию.
Лечение рака шейки матки включает воздействие на первичную опухоль (хирургическое, лучевое) и зоны регионарного метастазирования. Хирургическое лечение возможно только при I и IIа стадиях, оно проводится в комбинации с лучевой терапией. Глубина инвазии определяет вероятность метастазов в регионарные лимфатические узлы и рецидива рака шейки матки, что учитывают при планировании лучевой терапии.

Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при стадии I 5-летняя выживаемость составляет 70-85% как при хирургическом лечении, так и при лучевой терапии (если операция противопоказана). При стадии II 5-летняя выживаемость составляет 40-60%, при стадии III — 30%, при IV — менее 10%. Значительно ухудшается прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5-летняя выживаемость при стадии I на фоне беременности снижается до 25-30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняюшие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано.

Из мер первичной и вторичной профилактики рака шейки матки наиболее применимы пропаганда здорового образа жизни, формирование и наблюдение групп риска, своевременное выявление и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.

В последние годы в России и мире для профилактики первичного инфицирования вирусом папилломы человека, а ,следовательно, и рака шейки матки, применяется вакцина против ВПЧ. Квадривалентная вакцина «Гардасил » против 6,11,16,18 типов ВПЧ и бивалентная «Церварикс» против 16 и 18 типов. Идеальный контингент для прививки – подростки обоих полов до полового дебюта. Однако допустимо прививать женщин и мужчин, не имеющих в анамнезе инфицирования ВПЧ указанных типов.

Ознакомление женщин и подростков с методами контрацепции для профилактики нежелательных и ранних беременностей, разъяснение преимуществ барьерной контрацепции, пропаганда моногамных отношений, гигиенических норм, антиреклама курения и т.д. направлены на формирование здорового образа жизни и ослабление действия вредных факторов, способствующих развитию рака шейки матки.

В отношении диспансерного наблюдения в мире до сих пор не существует единой точки зрения. Одни авторы считают, что каждая женщина 1 раз в полгода должна проходить кольпоскопию с цитологическим исследованием. Другие клиницисты обращают внимание на экономические затраты и проводят кольпоскопию и цитологическое исследование только в группе риска. Первой точки зрения придерживаются отечественные клиницисты.

Факторы риска дисплазии и рака шейки матки:

  • раннее начало половой жизни;
  • ранняя первая беременность;
  • большое число половых партнеров;
  • венерические заболевания в анамнезе;
  • низкий социально-бытовой и культурный уровень пациентки и ее партнера;
  • длительный прием оральных контрацептивов;
  • курение.

Пациентки группы риска должны проходить осмотр не реже 1 раза в 6 мес с применением расширенной кольпоскопии, цитологического исследования мазков, а при необходимости и с использованием инвазивных методов обследования.

IV РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХРАКОМ ШЕЙКИ МАТКИ T 1b СТАДИИ

А.И. Лебедев, В.П. Козаченко, А.О. Русанов, В.Н. Чехонадский
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

Несмотря на известные успехи в онкогинекологии, рак шейки матки продолжает оставаться грозным заболеванием женщин. 5-летняя выживаемость больных составляет около 60%, а у больных раком шейки матки Т1b стадии достигает 90%. Поэтому разработка новых методов лечения имеет несомненную актуальность.

Целью нашего исследования было определение наиболее эффективных методов лечения больных раком шейки матки Т 1b стадии.

В хирургическом отделении онкогинекологии НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с 1980 по 1990 гг. было проведено комбинированное лечение 194 больных раком шейки матки Т 1b стадии, включавшее в себя облучение и операцию Вертгейма. У всех больных диагноз верифицирован гистологически: плоскоклеточный рак был у 178 (91,8%) больных, аденокарцинома — у 15 (7,7%) и железисто-плоскоклеточный рак — у 1 (0,5%) больной.

Все больные были распределены на III группы по методике лечения: в I группу вошло 66 (34,1%) больных, которым на I этапе комбинированного лечения была произведена операция Вертгейма с последующей лучевой терапией; во II группу вошли 80 (41,2%) больных, которым на I этапе проводилась дистанционная гамма-терапия на область малого таза; III группу составили 48 (24,7%) больных, которым на I этапе проводилось внутриполостное облучение на шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В, а через 2 недели после окончания лучевой терапии на II этапе проводилась операция Вертгейма.

Согласно применяемой в настоящее время классификации FIGO, больные раком шейки матки Т1b стадии были разделены на 2 группы: стадия Т 1b1 (клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении) и стадия Т 1b2 (клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении).

Из 66 больных, подвергшихся на I этапе операции Вертгейма, у 61 больной установлен рак шейки матки, стадия Т 1b1, а у 5 — Т 1b2.

При изучении гистологического строения первичной опухоли шейки матки у 58 больных обнаружен плоскоклеточный рак, у 7 — аденокарцинома, и у одной больной — железисто-плоскоклеточный рак.

Из 66 больных у 52 отмечалось преимущественное поражение экзоцервикса, у 9 больных — одновременное поражение шейки матки и цервикального канала, и у 5 — только поражение цервикального канала.

У 39 больных наблюдалась эндофитная форма анатомического роста опухоли, у 25 — смешанная, и у 2 больных — экзофитная форма.

При изучении удаленного операционного материала у 9 (13,5%) больных были обнаружены метастазы рака в лимфатических узлах малого таза (у 7 больных — при Т 1b1 стадии и у 2 — при Т 1b2 стадии).

Всем 66 пациенткам на II этапе проводилась дистанционная гамма-терапия на область малого таза ротационным способом (2 осевая + 90°). Разовая очаговая доза — 2 Гр, суммарная очаговая доза — 40 Гр (у 57 больных), а у 9 больных с метастазами в лимфатических узлах малого таза суммарная очаговая доза увеличивалась до 50 Гр. В случае прорастания раковой опухолью шейки матки на глубину 1-2 см одновременно проводилась внутриполостная гамма-терапия на отечественном шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В: аппликации 2-х источников 60 Со к культе влагалища разовой очаговой 3 Гр на глубине 1-2 см, суммарная очаговая доза — 21-24 Гр. Аппликации проводились 3 раза в неделю, чередуясь с дистанционной лучевой терапией.

Из 80 больных II группы у 77 больных была установлена Т 1b1 стадия, и у 3 — Т 1b2 стадия.

При изучении гистологического строения опухоли шейки матки у 74 больных установлен плоскоклеточный рак, у 6 — аденокарцинома.

Из 80 больных у 65 выявлено преимущественное поражение экзоцервикса, у 11 — одновременное поражение шейки матки и цервикального канала, у 4 больных — только поражение цервикального канала.

У 38 больных наблюдалась смешанная форма анатомического роста опухоли, у 36 — эндофитная, и у 6 — экзофитная.

Всем 80 больным на I этапе проводилась дистанционная гамма-терапия на область малого таза по методике, указанной выше, до суммарной очаговой дозы — 30 Гр.

Разовая очаговая доза — 2 Гр, ежедневно, 5 раз в неделю. Длительность курса облучения 3 недели. Через 2 недели проводилась операция Вертгейма.

При изучении удаленного операционного материала у 11 (13,7%) больных были обнаружены метастазы рака в лимфатических узлах малого таза (у 10 больных — при T 1b1 стадии и у одной больной — при T 1b2 стадии). Этим больным проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия на область малого таза в суммарной очаговой дозе — 20-30 Гр по методике, указанной выше.

III группу составили 48 пациенток, которым на I этапе проводилась предоперационная внутриполостная гамма-терапия на отечественном шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В. Облучение проводилось крупными фракциями: разовая очаговая доза в т.А — 10 Гр, суммарная очаговая доза в т.А — 30 Гр. Сеанс внутриполостной гамма-терапии проводился 1 раз в 5 дней, всего 3 фракции. Через 2 недели проводилась операция Вертгейма.

Из 48 больных, подвергшихся на I этапе внутриполостной гамма-терапии, у 43 установлен рак шейки матки T 1b1 стадии и у 5 — T 1b2 стадия.

У 46 больных выявлен плоскоклеточный рак, у 2 — аденокарцинома.

Из 48 больных у 43 выявлено преимущественное поражение экзоцервикса и у 5 — одновременное поражение шейки матки и цервикального канала. У 26 больных имелась смешанная форма анатомического роста, у 21 — эндофитная форма, и у одной больной — экзофитная.

Метастазы рака в лимфатические узлы малого таза выявлены в удаленном операционном материале у 5 (10,4 %) больных. Этим больным проводилась послеоперационная дистанционная гамма-терапия на область малого таза в суммарной очаговой дозе 40-46 Гр по методике, указанной выше.

Для определения достоверности различия результатов лечения мы использовали критерии однородности нормальных совокупностей: критерий Стьюдента и критерий дисперсного отклонения (критерий Фишера).

Частота обнаружения метастазов РШМ Т1В стадии в лимфатических узлах малого таза в зависимости от метода лечения составила: в I группе — 13,5±4,2%, во II группе — 13,7±3,7% и в III группе — 10,4±4,45%. Статистическая обработка показала, что различия в трех группах больных статистически недостоверны (p>0,05). Это говорит о том, что частота возникновения метастазов не зависит от метода лечения.

Была проведена статистическая оценка различий в частоте метастазирования в регионарные лимфоузлы в зависимости от стадии заболевания. Выявлено, что для 2-х групп больных с Т1В1 и Т1В2 стадиями частота метастазирования составила 11,6±2,4% и 30,7±13,2%, соответственно и различия в 2-х группах статистически достоверны (p<0,05, при t=1,92; критерий Стьюдента).

Резюмируя результаты проведенного исследования, можно сделать вывод о том, что результаты примененного комбинированного лечения являются равноценными, однако несколько лучших результатов удается достичь при применении предоперационной внутриполостной лучевой терапии на шланговом гамма-терапевтическом аппарате АГАТ-В.

Опубликовано в 2017, Выпуск № 4(58) Апрель 2017, МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ | Нет комментариев

Смирнова Т.Л.1, Игонин Ю.А.2

1ORCID: 0000-0002-8224-1515, Кандидат медицинских наук, 2ORCID: 0000-0001-6662-2900, Кандидат медицинских наук, Чувашский государственный университет

АНАЛИЗ ЗАПУЩЕННЫХ СЛУЧАЕВ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ В ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

Аннотация

В 27,8% случаев выявлены запущенные формы рака шейки матки. Морфологическая верификация злокачественного процесса шейки матки выполнена в 100 % случаев. Показатель активной выявляемости рака шейки матки составил 47,6%, что превышает общероссийский уровень на 14,9% (в РФ 32,7). В 88% выявляется плоскоклеточный рак шейки матки, в 12% – аденокарцинома. Причиной запущенного рака шейки матки в 96% является эндофиая форма роста опухоли (в цервикальном канале). Наибольшее число запущенных случаев рака шейки матки приходится на возрастную группу от 41 до 50 лет. В 2014 г. в 27,8% случаев выявлены запущенные формы рака шейки матки, в 2015 г. – в 23,9% случаев. Применение современных методов иммуногистохимии в морфологической диагностике рака шейки матки позволяет своевременно выявить запущенные формы новообразования.

Ключевые слова: запущенные формы рака шейки матки, плоскоклеточный рак, аденокарцинома, эндофитная форма роста, маркер пролиферации Ki-67.

Smirnova T.L.1, Igonin Yu.A.2

1ORCID: 0000-0002-8224-1515, MD, 2ORCID: 0000-0001-6662-2900, MD, Chuvash State University

ANALYSIS OF NEGLECTED CASES OF CERVICAL CANCER IN THE CHUVASH REPUBLIC

Abstract

Рак шейки матки является актуальной проблемой онкогинекологии. В последние годы отмечается рост заболеваемости злокачественными новообразованиями шейки матки . В Чувашской Республике число больных впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования составляет 11,0 на 100 тыс. Растет число случаев запущенных форм рака шейки матки . Несмотря на визуальную локализацию, рак шейки матки III-IV стадий выявлялся в РФ в 2006 году у 38,9% больных, летальность в течение первого года с момента установления диагноза 19,3% , что свидетельствует о поздней диагностике. В 2015г. в России отмечено 30,9% запущенных форм рака шейки матки, летальность на первом году установления диагноза составила 16,3%.

Цель исследования: анализ запущенных случаев рака шейки матки в Чувашской Республике.

Материал и методы. Исследование проведено на базе БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии. Сбор информации проводили путем анализа первичной медицинской документации: амбулаторной карты онкологического больного, истории болезни, сведений о больных злокачественными новообразованиями (форма № 35), сведений о заболеваниях злокачественными новообразованиями (форма № 7).

Иммуногистохимический метод выполнялся в соответствии со стандартными протоколами. Тканевые срезы толщиной 3 мкм наносили на высокоадгезивные стекла, высушивали при комнатной температуре в течение 24 часов. Окраска проводилась ручным и аппаратным способом с использованием иммуногистохимических автостейнеров AUTOSTAINER-360 (THERMO, Великобритания) и Leica BOND-MAX (Германия) с применением систем визуализации En-vision (DAKO, Дания) и NovoLink polymer (NovoCastra, Великобритания). Срезы тканей рака шейки матки обрабатывались моноклональными антителами к клеточной пролиферации Ki-67, клон ММ-1 (NovoCastra, Великобритания). Контролем специфичности реакции служили неиимунизированные кроличьи и мышиные сыворотки. Морфометрические измерения интенсивности иммуногистохимических реакций выполнено путем подсчета площади Ki-67 – позитивных структур.

Результаты и обсуждение. В структуре общей смертности населения Чувашской Республики занимают новообразования, смертность от которых выросла в 2015 году на 8,7% по сравнению с 2014 годом и составила 165,4 на 100 тыс. человек населения (при сравнении с показателем по России, составляющем 203,2, в Приволжском Федеральном округе – 197,3), в том числе смертность от злокачественных новообразований возросла на 8,4% и составила 162,8 на 100 тыс. человек населения (при сравнении с аналогичным показателем по России – 200,6, в Приволжском Федеральном округе – 194,9).

Показатель смертности от данной неоплазии имеет волнообразный характер и в 2014 г. составил 13,9 на 100 тыс. населения, что ниже средней величины по России (16,3 на 100 тыс. населения) (табл. 1). Мы проанализировали запущенные случаи рака шейки матки в 2014 и 2015гг. В 2014г. в Республике Чувашия выявлено 73 случая, из них 20 случаев запущенных случаев рака шейки матки, в 2015г. рак шейки матки выявлен у 20 женщин, из них 6 случаев рак шейки матки III и IV стадий.

Таблица 1 – Летальность на первом году установления диагноза рак шейки матки в %

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
РФ 19,3 17,2 17,0 17,0 16,5 16,3 16,3
Чувашская Республика 20,3 20,7 14,8 13 22,4 13,9 20,4

В 2014г. морфологическая верификация злокачественного процесса шейки матки выполнена в 100 % случаев. Показатель активной выявляемости рака шейки матки составил 47,6%, что превышает общероссийский уровень на 14,9% (в РФ 32,7).

Одним из основных факторов прогноза, определяющих течение заболевания и дальнейшую судьбу онкологического больного, является степень распространения опухолевого процесса на момент диагностики. В 2014г. в 45,7% установлена I стадия заболевания, в 27,5% – II стадия, в 17, 6% – III стадия, в 10,2% – IV стадия, в 5,6% – стадия не определена. Таким образом, в 27,8% случаев выявлены запущенные формы рака шейки матки. Следует отметить, что по сравнению с предыдущим годом в 2015г. число местнораспространенных форм рака шейки матки, доля запущенных форм остается высокой и составила 23,9%; в 26,9% установлена I стадия заболевания, в 26,3% – II стадия, в 27,8% – III стадия, в 24,4% – IV стадия. Эта тенденция является тревожной, поскольку отражает качество и своевременность диагностических мероприятий злокачественного новообразования в дальнейшем определяет тактику лечения и прогноз заболевания.

При анализе случаев запущенных случаев рака шейки матки возрастной контингент распределился следующим образом: в возрастном интервале 21-30лет – 4%, 31-40 лет – 20%, 41-50 лет – 28%, 51-60% – 16%, 61-70 лет – 16%, от 71 лет и старше – 16% случаев. Таким образом, наибольшее число запущенных случаев рака шейки матки приходится на возрастную группу от 41 до 50 лет.

Патогистологическое исследование биоптатов шейки матки при запущенных формах показал, что в 88% выявляется плоскоклеточный рак, в 12% аденокарцинома. В 1 случае выявлен синхронный рак шейки матки и толстой кишки. Эндофитный форма роста (в цервикальном канале) рака шейки матки при запущенных формах 96%, эндо- и экзофитный рак шейки матки в 4% случаев.

Сравнительное иммуногистохимическое исследование препаратов у пациентов I, II стадий и запущенных форм рака шейки матки к маркеру клеточной пролиферации показало усиление пролиферативных процессов (табл. 2). У пациентов с раком шейки матки I площадь экспрессии Ki-67 составила 23,1±0,85 мкм2, Нами отмечено увеличение площади экспрессии маркера клеточной пролиферации у женщин с раком шейки матки II стадии в 1,5 раза в сравнении с I стадией. При запущенных формах рака шейки матки площадь экспрессии в тканевых срезах маркера Ki-67 увеличилась в 3,2 раза по сравнению с площадью экспрессии в I стадии и составила 73,92±0,81 мкм2 (p < 0,05).

Таблица 2 – Иммуногистохимическая экспрессия в тканях рака шейки матки Ki-67, в мкм2

Стадия рака шейки матки I II Запущенные формы
Площадь экспрессии Ki-67 23,1±0,85 36,3±0,75 73,92±0,81*

*p < 0,05

Пациентам с запущенными формами рака шейки матки проведены вмешательства: перевязка внутренней подвздошной артерии 8%, эксплоративная операция 4%, хирургическое лечение в сочетании с полихимиотерапией и лучевой терапией 12%, хирургическое лечение в сочетании с полихимиотерапией 8%, полихимиотерапия в сочетании с лучевой терапией 8%, лучевая терапия 28%, полихимиотерапия 12%, невозможность проведения лечения установлена в 16%.

Несвоевременная диагностика рака шейки матки приводит к росту числа запущенных форм рака . Запущенные онкологические заболевания связаны с несвоевременным обращением женщин в лечебные учреждения, низкой осведомленности пациентов о новообразованиях женских органов.

При проведении профилактических медицинских осмотров, диспансеризации женского населения в городских поликлиниках, центральных районных больницах обеспечить работу смотровых кабинетов. Большую помощь при осмотре женского населения и цитологическом скрининге оказывают фельдшерско-акушерские пункты. В последние годы на базе БУ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Чувашии организованы дни открытых дверей, позволяющие населению Республики провести клиническое обследование, организованы выездные бригады врачей онкологического диспансера в районы Чувашии с целью ранней диагностики новообразований шейки матки.

Кроме того, причиной запущенности является недостаточное выявление лиц для профилактических осмотров и диспансеризации, пробелы в диспансерном наблюдении и лечении женщин с патологией шейки матки, низкий процент охвата скринингом. Грамотно организованный цитологический скрининг женского населения способствует своевременному выявлению рака шейки матки.

Своевременная диагностика рака шейки матки зависит от онкологический настороженности врачей общей практики, акушеров-гинекологов женских консультаций. Большую роль играет санитарно-просветительская работа, проводимая с населением врачами. Повышению квалификации районных онкологов, акушеров-гинекологов, акушерок смотровых кабинетов способствуют семинары, организованные на базе онкологического диспансера в Чувашии. Применение современных методов иммуногистохимии в морфологической диагностике рака шейки матки позволяет своевременно выявить запущенные формы новообразования.

Регулярные медицинское осмотры, диспансеризация населения, комплексное обследование женщин из групп высокого риска по развитию рака шейки матки способствует своевременной диагностике рака шейки матки, предупреждает развитие запущенных случаев.

Список литературы / References

Список литературы на английском языке / References in English

С. А. Саргсян, В. В. Кузнецов, М. А. Шабанов, А. И. Лебедев,

Проведен анализ результатов лечения 120 больных аденокарциномой шейки матки 0—IV стадий. Особенностями клинического течения аденокарциномы шейки матки являются локализация опухоли в цервикальном канале (70,8% случаев), эндофитная и смешанная форма анатомического роста опухоли (73,3%), муцинозный и эндометриоидный варианты аденокарциномы (92,5%). Частота поражения лимфатических узлов таза составляет 34,0%. Основными неблагоприятными прогностическими факторами при аденокарциноме шейки матки являются стадия заболевания, тотальное поражение шейки матки, смешанная форма анатомического роста опухоли, глубина инвазии в строму шейки матки более 5 мм, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах и некроза в опухоли. Адекватными методами лечения больных аденокарциномой шейки матки 0—Ь\1 стадий является хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища, ^2 стадии—расширенная экстирпация матки, IB—IIA стадий — комбинированное лечение (расширенная экстирпация матки и лучевая терапия), IIB—III (Т3) стадий — сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

Ключевые слова: аденокарцинома, шейка матки, диагностика, лечение, прогноз.

В России рак шейки матки (РШМ) занимает 6-е место в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями и 8-е место в структуре смертности от них. Несмотря на значительные успехи в диагностике и лечении, РШМ удерживает 2-е место в структуре онкогинекологической заболеваемости (11,5 на 100 000 женщин) после рака тела матки, оставаясь важной проблемой клинической онкогинекологии .

По данным разных авторов, аденокарцинома шейки матки (АКШМ) составляет 8—26% случаев РШМ. Cчита-ется, что АКШМ имеет более неблагоприятный прогноз, чем плоскоклеточный РШМ. Кроме того, АКШМ реже выявляют на ранних стадиях, поскольку опухоль часто локализуется в цервикальном канале и не визуализируется при гинекологическом осмотре .

РШМ в большинстве случаев возникает в зоне трансформации. Резервные клетки зоны трансформации могут дифференцироваться в многослойный плоский, цилиндрический или патологически измененный (дисплазия разной степени тяжести, интраэпителиальный РШМ) эпителий.

Основной причиной РШМ является инфекция, вызываемая вирусом папилломы человека. При АКШМ вирус папилломы человека типа 18 обнаруживают более чем у 50% больных.

АКШМ обычно развивается в цервикальном канале. Опухоль часто распространяется на тело матки без пора-

© Саргсян С. А., Кузнецов В. В., Шабанов М. А., Лебедев А. И., Морхов К. Ю., Нечушкина В. М., Налбандян А. В., 2006 УДК 618.146-006.66

жения эктоцервикса. Считают, что АКШМ развивается из резервных клеток, находящихся под цилиндрическим эпителием, выстилающим цервикальный канал и ложные железы шейки матки. В норме ложные железы разветвлены и могут проникать глубоко в мышечный слой шейки матки. Эта анатомическая особенность затрудняет дифференциальную диагностику между АКШМ in situ и инвазивной АКШМ.

Цитологическая диагностика АКШМ более сложна и менее точна, чем плоскоклеточного РШМ. Гинекологическое исследование, кольпоскопия и цитологическое исследование обычно недостаточны, поскольку опухоль чаще локализуется в цервикальном канале. Определенные трудности существуют при дифференциальной диагностике клеток аденокарциномы и цилиндрического эпителия при цитологическом исследовании.

При эндофитной форме анатомического роста АКШМ может достигать больших размеров, но клинически никак не проявляться. В связи с этим для выявления и оценки распространенности опухоли необходим ряд исследований. По мнению некоторых авторов, полноценное стадирование возможно только при лапаротомии.

Нами проанализированы результаты лечения 120 больных с гистологически верифицированной АКШМ 0—IV стадий, которые лечились в ГУ РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН с 1979 по 2003 г. АКШМ наблюдалась у 2,8% больных РШМ, подвергшихся лечению за этот период (4353 больные). Возраст больных составил в среднем 50,8 года (16—79 лет); 55 (45,8%) больных в возрасте до 50 лет.

Стадию АКШМ определяли по классификации FIGO (Международная федерация гинекологов и акушеров,

В 1950 г. Международная федерация гинекологов и акушеров (FIGO) включила в классификацию РШМ

0 стадию — преинвазивный РШМ или РШМ in situ. Морфологически при АКШМ in situ эпителиальный пласт представлен опухолевыми клетками. Опухоль распространяется по поверхности слизистой эндоцервикса без прорастания базальной мембраны, инфильтрации и десмопластической реакции подлежащей стромы, характерных для инвазивного рака. АКШМ in situ четко отграничена от соседних нормальных желез и непораженного эпителия самой железы. Морфологическая картина АКШМ in situ чрезвычайно разнообразна. В некоторых случаях отмечаются небольшое количество муцина, более выраженная клеточная стратификация, повышенная плотность клеточных элементов эпителиальной выстилки и нарушение полярности. Характерны также увеличение размеров ядер, плеоморфизм и гиперхромазия. Описаны эндоцервикальный, кишечный и эндометриоидный типы АКШМ in situ.

В табл. 1 приведено распределение больных АКШМ в зависимости от стадии по классификациям FIGO и TNM.

При начальных формах АКШМ клинические симптомы отсутствуют или слабо выражены. Клинические симптомы, а именно классическая триада (бели, кровотечение и боль), чаще всего наблюдаются при распространенных формах АКШМ. Одним из основных симптомов АКШМ являются кровянистые выделения из половых путей. В репродуктивном возрасте они носят характер межменструальных ациклических кровянистых выделений. В пременопаузе могут наблюдаться ациклические

Таблица 1

Распределение больных АКШМ в зависимости от стадии

Стадия Количество наблюдений

TNM FIGO абс. %

Tis 0 2 1,7

Т1 а1 IA1 1 0,8

Т1а2 IA2 5 4,1

Т1 ь1 IB1 24 20,0

Т1Ь2 IB2 6 5,0

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Т2а IIA 21 17,5

T2b IIB 17 14,2

Т3а IIIA 3 2,5

T3b IIIB 33 27,5

Т4 IVA 2 1,7

М1 IVB 6 5,0

Всего 120 100,0

длительные кровянистые выделения. В постменопаузе кровянистые выделения из половых путей разной интенсивности наблюдаются у большинства больных. Однако АКШМ даже при большом распространении не всегда проявляется кровянистыми выделениями. Кровотечения могут появляться вследствие механической травмы (спринцевание, твердый стул, гинекологический осмотр, половой акт и т. д.).

АКШМ может проявляться также белями. Они могут быть водянистыми, слизисто-гнойными, сукровичными. При отторжении некротизированных участков опухоли вскрываются лимфатические сосуды, что приводит к появлению водянистых или окрашенных кровью выделений.

Следующим клиническим проявлением АКШМ является боль, которая указывает на вовлечение в опухолевый процесс нервных стволов и сплетений таза. Локализация и характер боли различны. Чаще всего больные жалуются на боль в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При инфильтрации стенок таза и поражении регионарных лимфатических узлов возникает боль в пояснице или внизу живота с иррадиацией в нижние конечности. Гидронефроз и уремия указывают на обширную опухолевую инфильтрацию параметриев и обструкцию мочеточников. При прорастании стенки

мочевого пузыря или прямой кишки возникают дизурия, запоры, примесь крови в моче и кале, свищи. Отеки нижних конечностей указывают на нарушение оттока лимфы и венозной крови из нижних конечностей вследствие поражения опухолью тазовых лимфатических узлов и сдавления (или прорастания) подвздошных сосудов. Часто это встречается при рецидивах заболевания.

Чаще всего при АКШМ отмечается сочетание перечисленных симптомов (в нашем исследовании у 49 больных, 40,8%). Ациклические кровянистые выделения выявлены у 23 (19,2%) больных, контактные кровянистые выделения — у 6 (5,0%). Кровянистые выделения в постменопаузе отмечались у 19 (15,8%) больных. Бели как первый симптом заболевания наблюдались у 5 (4,2%) больных. Боль отмечена у 11 (9,2%) больных, дизурия — у

1 (0,8%). У 6 (5,0%) больных жалоб не было.

Различают следующие формы анатомического роста опухоли: экзофитная, эндофитная, смешанная. Для АКШМ характерна эндофитная форма анатомического роста опухоли. Шейка матки при этом гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму. Это отмечено у 56 (46,7%) больных. Реже встречается экзофитная форма анатомического роста опухоли (32 больные, 26,7%), при которой имеются разрастания опухоли на эктоцервиксе. Смешанная форма анатомического роста опухоли выявлена у 32 (26,7%) больных.

Размер опухоли менее 4 см отмечен у 38 (31,7%) больных АКШМ, более 4 см — у 66 (55,0%) больных. При первичном осмотре опухоль визуально не определялась у 16 (13,3%) больных, т. к. она локализовалась в цервикальном канале, а эктоцервикс был визуально не изменен.

По нашим данным, чаще всего встречается муциноз-ная (67% наблюдений) и эндометриоидная (25%) АКШМ. Железисто-плоскоклеточный рак диагностирован у 3% больных, АКШМ in situ — у 2%, светлоклеточная аденокарцинома — у 1%, серозная аденокарцинома — у 1%, стекловидно-клеточная карцинома — у 1%.

В нашем исследовании преобладали высоко- и умереннодифференцированные опухоли (65 пациенток, 54,2%, и 42 пациентки, 35,0%, соответственно). Низкодифференцированные опухоли выявлены у 6 (5,0%) больных. У 7 (5,8%) больных диагностированы опухоли разной степени дифференцировки.

Метастазы в лимфатических узлах таза обнаружены у 18 (34,0%) из 53 больных, которым выполнена расширенная экстирпация матки. Высокая степень диффе-

Несмотря на успехи, достигнутые в области диагностики АКШМ, большинство больных поступают в стационары со II—III стадиями заболевания. Запущенность в ряде случаев обусловлена отсутствием онкологической настороженности и скрытым течением болезни (локализация опухоли преимущественно в цервикальном канале и эндофитная форма анатомического роста опухоли).

Обследование больных АКШМ складывается из нескольких этапов: сбор анамнеза, общий осмотр, гинекологический осмотр, дополнительные исследования. После визуального осмотра наружных половых органов и осмотра шейки матки в зеркалах выполняются бимануальное гинекологическое исследование, цитологическое исследование мазков с шейки матки, раздельное диагностическое выскабливание матки и биопсия шейки матки. Окончательный диагноз ставят после гистологического исследования. Распространенность опухоли определяют при УЗИ, гистероскопии, цистоскопии, ректороманоско-пии, рентгенографии грудной клетки. При необходимости выполняют КТ, МРТ и лапароскопию.

При осмотре шейки матки в зеркалах могут определяться эрозия, узловые и папиллярные образования, увеличение шейки матки, что позволяет заподозрить опухоль. Экзофитная опухоль представляет собой разрастания измененной ткани с участками распада, легко кровоточащей при дотрагивании. При эндофитной опухоли шейка матки плотная, увеличенная, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких, легко кровоточащих сосудов. При распаде эндофитной опухоли образуются язвы. Возможен переход опухоли на влагалище. При ректовагинальном исследовании оценивают размер, консистенцию, подвижность тела матки, состояние крестцово-маточных связок, придатков матки, стенок и сводов влагалища, параметриев, нижних отделов прямой кишки.

В отсутствие поражения эктоцервикса выполнить кольпоскопию и цитологическое исследование мазков с шейки матки для постановки диагноза АКШМ недостаточно. Цитологическое исследование неинформативно у 72 (60,0%) больных.

Раздельное диагностическое выскабливание матки произведено всем 120 (100,0%) больным АКШМ. Оно было информативно у 62 (51,7%) больных. До операции диагноз АКШМ морфологически верифицирован у 102 (85,0%) больных. Диагностические ошибки наблюдались у 18 (15,0%) больных: 17 больным постановлен диагноз рака тела матки, 1 пациентке — диагноз рака яичников.

Опухоль шейки матки выявлена при профилактических осмотрах у 24 (20,0%) больных, при появлении клинических симптомов — у 96 (80,0%).

Стадию заболевания по классификации FIGO определяли по результатам гистологического исследования послеоперационного материала и дополнительных исследований (табл. 1).

Лечение больных АКШМ в настоящее время развивается в четырех направлениях: хирургическое, лучевое, комбинированное и комплексное. Тактика лечения зависит от распространенности процесса, возраста, состояния репродуктивной функции и наличия сопутствующих заболеваний.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Хирургическое лечение больных АКШМ как самостоятельный метод применяет при 0—IA2 стадиях.

Адекватным объемом хирургического вмешательства при микроинвазивной АКШМ является экстрафасциаль-ная экстирпация матки без придатков у женщин до 45 лет и с придатками — у больных старше указанного возраста. Объем вмешательства может быть ограничен конизацией шейки матки только у женщин детородного возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции. В таких случаях обязательно проводят интраоперацион-ное гистологическое исследование удаленного конуса тканей, края которого не должны содержать опухолевых клеток.

Если при глубине инвазии в строму до 3 мм имеются опухолевые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае показана модифицированная расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков). Выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки показано при АКШМ IA2 стадии.

В нашем исследовании только хирургическому лечению подверглись 14 пациенток, что составило 11,7% от общего количества больных АКШМ. Восьми (57,1%) больным выполнена экстирпация матки с придатками, 6 (42,9%) — расширенная экстирпация матки с придатками.

Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения используют при АКШМ всех стадий, однако чаще при IIB—III стадиях. На ранних стадиях она так же эффективна, как и хирургическое лечение. Однако осложнения лучевой терапии более тяжелые. Одним из них является утрата функции яичников. По этой причине при АКШМ ранних стадий у женщин репродуктивного возраста методом выбора является хирургическое лечение. Как правило, проводят сочетанную лучевую терапию. Брахитерапия позволяет устанавливать источники излучения непосредственно у первичной опухоли и подвести дозу, необходимую для ее полного разрушения. Дистанционное облучение применяют для воздействия на зоны регионарного метастазирования и инфильтраты в пара-метральной клетчатке.

Для улучшения отдаленных результатов лечения АКШМ применяют комбинированное лечение, которое включает операцию и лучевую терапию в разной последовательности.

Предоперационное облучение направлено на уменьшение диссеминации опухолевых клеток и размеров опухоли, что дает возможность выполнить затем радикальное хирургическое вмешательство.

В настоящее время наиболее распространенной во всем мире является расширенная экстирпация матки с придатками (или без придатков), известная как операция Вертгейма. Эту операцию в сочетании с лучевой терапией в разной последовательности применяют для лечения РШМ IB—IIA стадий. Отдельные авторы допускают комбинированное лечение при РШМ IIB стадии.

Послеоперационное облучение проводят больным, имеющим противопоказания к предоперационной лучевой терапии (беременность, воспалительный процесс или объемные образования придатков матки), при наличии неблагоприятных прогностических факторов (метастазы в лимфатических узлах таза, глубокая инвазия опухоли, низкая степень дифференцировки, патоморфоз I—III степени, наличие раковых эмболов в лимфатических сосудах), а также больным с начальными формами рака, у которых при послеоперационном гистологическом исследовании выявлена более глубокая инвазия, чем предполагалось.

Операция с последующей лучевой терапией выполнена 46 (65,7%) больным. Комбинированное лечение по схеме — предоперационная лучевая терапия + операция + послеоперационная лучевая терапия — проведено 13 (18,6%) больным. Комбинированное лечение с использованием лучевой терапии и гормонотерапии проведено 5 (7,1%) больным (1 больная, 1,4%, АКШМ IIIA стадии и 4 больных, 5,6%, АКШМ IIIB стадии). Гормонотерапию проводили по схемам: 17-оксипрогестерона капронат, 500 мг в/м 2 раза в неделю; триамцинолон, 15 мг/сут, и гестонорон, 200 мг в/м 1 раз в неделю; медроксипрогес-терон, 500 мг в/м 1 раз в неделю. Комбинированное лечение (операция + химиотерапия) проведено 3 (4,3%) боль-

Из 70 больных АКШМ, которым проведено комбинированное лечение, 16 (22,9%) на первом этапе подверглись предоперационной лучевой терапии. Двенадцати (75,0%) из этих больных проведена сочетанная лучевая терапия. После хирургического вмешательства лучевая терапия проведена 59 (84,3%) больным. Тринадцать (22,0%) из них получили предоперационную лучевую терапию. В послеоперационном периоде больным АКШМ в основном проводили сочетанную лучевую терапию (41 больная, 69,5%).

При комбинированном лечении у половины больных (32, 47,8%) суммарная очаговая доза на точку А составила 50,1—60,0 Гр, на точку В — 40,1—50,0 Гр.

Основным видом хирургического вмешательства при комбинированном лечении АКШМ была расширенная экстирпация матки с придатками (40 больных, 61,5%), 25 (38,5%) больным выполнена экстирпация матки с придатками.

Комплексное лечение, состоящее из операции, лучевой терапии и химиотерапии, проведено 6 больным (IIA стадия — 1, IIB — 1, IIIB — 3 и IVB — 1). Еще 6 больным проведено комплексное лечение, состоящее из операции, лучевой терапии и гормонотерапии (IA2 стадия — 2, IB1 — 2, IIA — 1 и IIB — 1).

Таким образом, адекватными методами лечения больных АКШМ 0—IA1 стадий является хирургическое вмешательство в объеме экстирпации матки с верхней третью влагалища, IA2 стадии — расширенная экстирпации матки, IB—IIA стадий — комбинированное лечение (расширенная экстирпации матки и лучевая терапия), IIB—III (Т3) стадий — сочетанная лучевая терапия по радикальной программе.

Как известно, отдаленные результаты лечения являются основным критерием оценки его эффективности. Пятилетняя общая и безрецидивная выживаемость больных АКШМ I—III стадий составила 68,7±5,7 и 67,3±5,8% соответственно (табл 2).

Нами проведен анализ общей и безрецидивной выживаемости больных АКШМ в зависимости от клинико-морфологических факторов прогноза: стадии заболевания, возраста, локализации, размеров, формы анатомического роста и гистологического строения опухоли, степени ее дифференцировки, глубины инвазии, наличия некрозов в опухоли и метастазов в регионарных лимфатических узлах, а также методов лечения.

Одним из важных факторов прогноза при РШМ является локализация опухоли. В нашем исследовании от-

Таблица 2

Выживаемость больных АКШМ в зависимости от стадии, %

Стадии Пятилетняя выживаемость

общая безрецидивная

IB1 93,9±4,3 77,8±2,1

IB2 75,0±2,2 75,0±2,2

IIА 88,9±1,4 87,5±2,8

IIB 69,3±5,2 43,4±3,1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

IIIB 65,7±3,7 52,2±1,8

мечена прямая зависимость между локализацией первичной опухоли и 5-летней выживаемостью при АКШМ. При тотальном поражении шейки матки 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 34,7±3,8 и 32,7±2,1% соответственно. При локализации опухоли в цервикальном канале эти показатели составили 72,8±5,2 и 70,1±4,8% соответственно (р < 0,05).

При анализе отдаленных результатов лечения больных АКШМ в зависимости от формы анатомического роста опухоли получены следующие результаты. При экзофитной форме анатомического роста опухоли 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 79,9±3,7 и 76,1±5,5%, при эндофитной — 73,0±3,2 и 70,6±2,8%, при смешанной — 63,6±6,5 и 61,3±3,1% соответственно (р < 0,05 при сравнении 5-летней общей выживаемости больных с экзофитной и со смешанной формами анатомического роста опухоли).

По нашим данным, 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных АКШМ с глубиной инвазии менее 5 мм составила 85,5±3,0 и 78,7±3,5%, при глубине инвазии опухоли более 5 мм — 81,6±6,9 и 60,1±2,8% соответственно (р < 0,05 при сравнении 5-летней безрецидивной выживаемости).

При анализе выживаемости больных АКШМ в зависимости от наличия метастазов в регионарных лимфатических узлах таза установлено, что 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных в группе с метастазами в регионарных лимфатических узлах составила 61,6±4,4 и 57,0±3,6%, в группе больных без метастазов — 81,5±2,8 и 72,5±2,1% соответственно (р < 0,05).

Мы проанализировали также выживаемость больных АКШМ в зависимости от методов лечения. После хирургического лечения 5-летняя общая и безрецидивная выживаемость больных составила 80,9±1,7 и 57,1±2,4%, пос-

ле комбинированного лечения — 76,3±2,2 и 75,4±3,8%, после комплексного лечения — 71,4±4,3 и 71,4±4,3%, после лучевой терапии — 66,7±2,9 и 48,3±3,4% соответственно. При сравнении 5-летней общей выживаемости в зависимости от проведенного лечения установлено, что после хирургического, комбинированного и комплексного лечения она была статистически достоверно выше, чем после лучевой терапии (р = 0,02, log-rank). При анализе 5-летней безрецидивной выживаемости показано, что после комбинированного лечения она была статистически достоверно выше, чем после лучевой терапии (р = 0,04, log-rank).

Таким образом, на основании исследований нам удалось выявить значимые неблагоприятные факторы прогноза при АКШМ: стадия заболевания, локализация опухоли (тотальное поражение шейки матки), смешанная форма анатомического роста, глубина инвазии в строму

шейки матки более 5 мм, наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах таза и полей некроза в опухоли. Кроме того, следует отметить тенденцию к ухудшению отдаленных результатов лечения при опухолях с разной степенью дифференцировки и при муцинозной АКШМ.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бохман Я. В. Руководство по онкогинекологии. — С-Пб.: Фолиант, 2002.

2. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Злокачественные новообразования в России и странах СНГ в 2003 г. — М., 2005. — 268 с.

3. Leminen A., Paavonen J., Forss M. et al. Adenocarcinoma of the uterine cervix // Cancer. — 1990. — Vol. 65, N 1. — P. 53—59.

Поступила 15.05.2006

Clinical Oncology Research Institute, N. N. Blokhin Russian Cancer Research Center RAMS, Moscow

Экзофитная форма

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *