• Авторы
  • Резюме
  • Файлы
  • Ключевые слова
  • Литература

Новикова В.А. 1 Сороченко А.А. 1 Аутлева Ф.Р. 2 1 ГБОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Минздрава России» 2 Общество с ограниченной ответственностью «Медосмотр23» Проведена сравнительная клинико-анамнестическая характеристика женщин (n=202) с хроническим сальпингоофоритом (ХрСО), планирующих беременность, в зависимости от фазы репродуктивного возраста. Для демонстрации «поведения» предсказанных откликов и показателя желательности для различных предикторов в модуле общего дискриминантного анализа выстраивались профили апостериорных вероятностей предсказания. Доля женщин в возрасте 22-28 лет составила 31%, в возрасте 36-40 лет 27%. Отмечено, что женщины с ХрСО в возрасте (M±SD) 37,47±1,58 (35-40) лет планировали беременность, что является трендом современного времени. Наиболее длительное течение ХрСО отмечено у женщин позднего репродуктивного периода (ПРП) (14,89±26,07 месяца). Длительность болей внизу живота вследствие ХрСО составляла 6,19±18,39 месяца, могла достигать 120 месяцев. Беременность в анамнезе имелась только у 22% женщин групп сравнения. Бесплодие длительностью до 15 лет (2,65±4,14 года) выявлено у 93% женщин периода расцвета (ПР), 89% ПРП, 45% у женщин раннего репродуктивного периода (РРП). Были рассчитаны уравнения линейной регрессии, демонстрирующие связь между возрастом женщины и анамнестическими параметрами: Возраст (лет) = 18,283 + 0,52672 * ИМТ или возраст (лет) = 28,467 + 0,52666 * длительность бесплодия (годы); Возраст (лет) = 30,469 — 1,531 * Длительность менструации (дни); Возраст (лет) = 25,053 — 0,0878 * Межменструальный интервал (дни). Проведен анализ профилей апостериорной вероятности и желательности распределения значений овариального резерва в зависимости от репродуктивного возраста у женщин с ХрСО. Оказалось, что прогнозируемые значения маркеров овариального резерва могут отличаться не только вследствие ХрСО, но и в зависимости от фаз репродуктивного возраста. Согласно собственным результатам исследования мы предполагаем, что ХрСО является самостоятельным фактором риска снижения овариального резерва женщины. Более того, овариальный резерв женщин с ХрСО может отличаться в различные фазы репродуктивного возраста, что должно определять профилактические подходы на амбулаторном этапе акушерско-гинекологической службы. 619 KB овариальный резерв репродуктивное здоровье фертильность женщины репродуктивный возраст хронический сальпингоофорит 1. Стратегию планируется реализовать в два этапа: I этап – 2017–2018 годы, II этап – 2019–2022 годы: Распоряжение от 8 марта 2017 года №410-р . — URL: http://government.ru/docs/26698 (дата обращения: 34.05.2018). 2. ВОЗ. План действий по охране сексуального и репродуктивного здоровья в поддержку выполнения Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в Европе – никого не оставить без внимания. — Европейский региональный комитет ВОЗ, шестьдесят шестая сессия. — Копенгаген, 2016. – 34 с. 3. Радзинский В.Е. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии / под ред. В.Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 944 с. 4. Ross J., Guaschino S., Cusini M., Jensen J. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease // Int. J. STD AIDS. 2018; 29 (2): 108-114. doi: 10.1177/0956462417744099. 5. Vidal J.D. The Impact of Age on the Female Reproductive System // Toxicol Pathol. 2017; 45 (1): 206-215. doi: 10.1177/0192623316673754. 6. Roos W.P. and Kaina B. DNA damage-induced cell death: from specific DNA lesions to the DNA damage response and apoptosis // Cancer Lett 2013; 332 (2): 237–48. doi: 10.1016/j.canlet.2012. 01.007 PMID: 22261329. 7. Kiraly O., Gong G., Olipitz W. et al. Inflammation-induced cell proliferation potentiates DNA damage-induced mutations in vivo // PLoS Genet 2015; 11 (2): p. e1004901. doi: 10.1371/journal.pgen.1004901 PMID: 25647331 8. Cui L., Sheng Y., Sun M. et al. Chronic. Pelvic Inflammation Diminished Ovarian Reserve as. Indicated by Serum Anti Mülerrian Hormone // PLoS One 2016; 11 (6): e0156130. doi: 10.1371/journal.pone.0156130. eCollection 2016. 9. Volkova N., Yukhta M., Goltsev A. Mesenchymal Stem Cells in Restoration of Fertility at Experimental Pelvic Inflammatory Disease // Hindawi Stem Cells International. Volume 2017, Article ID 2014132, 9 p. doi: 10.1155/2017/2014132 10. Станоевич И.В. Дискуссионные аспекты физиологии женской репродуктивной системы: медицинская и демографическая проблемы // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2012. – № 2. – С. 73-77. 11. Harlow S.D., Gass M., Hall J.E. et al. STRAW + 10 Collaborative Group. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012; 97 (4): 1159-68. doi: 10.1210/jc.2011-3362. 12. Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста. Клинические рекомендации (Протоколы). – М., 2015. – 49 с. 13. Женщины и мужчины России. 2016: Стат. сб. / Ж56 Росстат. — М., 2016. – 208 с. 14. Абляева Э.Ш. Индукция суперовуляции в программах вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старшего репродуктивного возраста. Влияние экзогенного лютеинизирующего гормона на результативность программ вспомогательных репродуктивных технологий // Русский медицинский журнал. — 2015. – Т. 23. — N 14. — С. 821-824. 15. Особенности проведения программ вспомогательных репродуктивных технологий у женщин старше 40 лет за счет средств обязательного медицинского страхования / Д.А. Кулешова // Гинекология. – 2016. — 18 (5). – С. 50–52.

В 2017 году (8 марта) распоряжением Правительства Российской Федерации была утверждена «Национальная стратегия» действий в интересах женщин на 2017-2022 годы» (№ 410-р), в которой определены основные направления государственной политики в отношении женщин по реализации прав и свобод, реализации возможностей в соответствии с положениями Конституции Российской Федерации, общепризнанными принципами и нормами международного права, международными договорами Российской Федерации . 12–15 сентября 2016 года Европейский региональный комитет ВОЗ на шестьдесят шестой сессии (Копенгаген, Дания) предложил «План действий по охране сексуального и репродуктивного здоровья в поддержку выполнения Повестки дня в области устойчивого развития на период до 2030 г. в Европе – никого не оставить без внимания» .

Воспалительные заболевания органов малого таза являются одной из наиболее часто выявляемых гинекологических патологий, составляют до 65% амбулаторных и до 30% стационарных больных. Пик заболеваемости приходится на возрастной интервал 25-35 лет. . В мире постоянно обновляются клинические протоколы по менеджменту пациентов с воспалительными заболеваниями органов малого таза .

Заслуживает внимания тот факт, что возраст женщины определяет не только общесоматическое здоровье женщины, но и репродуктивный потенциал . Более того, длительный воспалительный процесс отличается спектром возможностей провоцировать ДНК-индуцированную гибель клеток: от специфических повреждений ДНК до процессов вследствие повреждения ДНК и апоптоза . Пролиферация клеток, индуцированная воспалением, потенцирует мутации, вызванные повреждением ДНК in vivo .

Cui L. et al. (2016) изучили потенциальный негативный эффект хронического воспаления органов малого таза на овариальный резерв женщины при клиническом обследовании женщин с двусторонней окклюзией маточных труб и без нее . В 2017 году Volkova N. и соавт., моделируя в эксперименте воспалительный процесс в яичниках у мышей, доказали возможность восстановления фертильности при помощи мезенхимальных стволовых клеток .

Одной из трудностей анализа имеющегося научного материала, представленного в литературных базах данных, является разночтение в определении временных границ репродуктивного возрастного периода. Согласно отечественным исследователям, в перспективе реализации фертильности репродуктивный возрастной период женщины подразделяется на раннюю (18-24 года), зрелую (25-34 года) и позднюю (35-44 года) фазы . Согласно критериям STRAW+10, этапы старения репродуктивной системы женщины соответствуют трём фазам: ранней (стадия -5), расцвета (стадия -4) и поздней (стадии -3b и -3a), для фаз репродуктивного периода продолжительность указана, как «различная» . Трудности объективной оценки начала или завершения стадии или фазы репродуктивного возраста объясняются и тем, что согласно отечественным федеральным «Клиническим рекомендациям (Протоколов) «Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин зрелого возраста» (2015) возраст 27 лет расценивается как своевременный возраст начала старения яичников, рекомендуется реализовывать фертильность в раннем репродуктивном периоде . Согласно сведениям Федеральной службы государственной статистики Российской Федерации (Росстата), оценка состояния здоровья женщин начинается с 15-летнего возраста (2016) .

Таким образом, оценка влияния хронических воспалительных заболеваний органов малого таза на состояние овариального резерва женщины в зависимости от её репродуктивного возраста и фертильных планов сохраняет актуальность.

Целью настоящего исследования явилась сравнительная клинико-анамнестическая характеристика женщин с хроническим сальпингоофоритом, планирующих беременность, в зависимости от фазы репродуктивного возраста.

Материал и методы

Проведено проспективное, контролируемое, открытое когортное исследование за период 2013-2018 гг. В исследование включались женщины репродуктивного возраста с клиническими проявлениями хронического сальпингоофорита, планирующие беременность. Критериями исключения помимо не репродуктивного возраста являлось наличие другой конкурентной гинекологической патологии, оперативные вмешательства на органах малого таза.

Всего включено 202 женщины. Основную группу составили 138 женщин с хроническим сальпингоофоритом (ХрСО), группу контроля представили 64 условно здоровых женщины. Женщины основной группы были разделены согласно фазам репродуктивного возраста: 44 соответствовали раннему репродуктивному возрастному периоду (РРП), 56 периоду расцвета (ПР), 38 позднему репродуктивному периоду (ПРП). Распределение женщин в соответствии с фазами репродуктивного периода основывалось на рекомендациях STRAW10+ и подходах, принятых Европейским обществом репродукции человека и эмбриологии (ESHRE) .

На основании общеклинического обследования выяснялись особенности менструального, гинекологического, репродуктивного анамнеза. Учитывая репродуктивные планы женщин, помимо рутинных обследований, нами проводилась оценка особенностей овариального резерва, позволяющая сравнить фертильный потенциал женщин с учетом возраста. Определялись следующие критерии: в сыворотке крови уровень антимюллерова гормона, эстрадиола и фолликулостимулирующего гормона; на основании УЗИ – число антральных фолликулов.

Статистическую и математическую обработку полученных данных производили с помощью компьютерных программ Statistica v12.0 и Microsoft Excel 2013. Рассчитывались средние статистические характеристики вариационного ряда: число женщин (n); среднее значение (М); стандартное отклонение (SD); минимальное (Min) и максимальное (Max) значение; достоверность различия (p). Вычислялись коэффициенты корреляции (r) — ранговой (Спирмена) и линейной (Пирсона). Для дискриминации характеристик женщин с хроническим сальпингоофоритом по значимым признакам выполнялся дискриминантный анализ с определением тестовой величины лямбды Уилкса (Wilk’s Lambda), p-значение лямбды Уилкса. На основании общего дискриминантного анализа (general discriminant analyses, GDA) использовалась общая линейная модель, функция анализа профилей отклика/желательности апостериорных вероятностей классификации, позволяющая вычислять предсказанные значения отклика для каждой зависимой переменной и объединять полученные данные в показатель желательности. В настоящем исследовании для демонстрации «поведения» предсказанных откликов и показателя желательности для различных диапазонов значений параметров овариального резерва (предикторов) в модуле GDA строились профили апостериорных вероятностей предсказания, что позволяло предположить, насколько вариабельность предикторов влияет на классификацию результатов в зависимости от фазы репродуктивного возраста женщины. Определялись векторы для определения кривизны и ориентации в пространстве квадратичной поверхности отклика.

Результаты и обсуждение

Согласно полученным данным, возраст женщин находился в диапазоне 18-40 лет, что соответствовало репродуктивному возрастному периоду (таблица, рис. 1).

Рис. 1. Возраст женщин, включенных в исследование

Анамнестические особенности женщин групп сравнения

При сравнении доли женщин с различными фазами репродуктивного возраста выяснилось, что доля женщин в возрасте 22-28 лет (РРП, ПР) была наиболее многочисленной (31%). Однако женщины в возрасте 36-40 лет (ПРП) были представлены с сопоставимой частотой – 27%, что искажало стереотип о том, что ХрСО является прерогативой раннего возрастного периода. Учитывая критерии включения в исследования, подчеркнем, что женщины с ХрСО в возрасте 37,47±1,58 (35-40) года планировали беременность, что также является трендом современного времени. Таким образом, нами было подтверждено, что ПРП не исключает клинически значимое течение ХрСО, что необходимо учитывать врачам женской консультации при прегравидарном консультировании женщин. ХрСО у 40% женщин в возрасте до 27 лет является крайне настораживающим в связи с известным и ожидаемым началом истощения (старения) яичников с 27 лет.

Отметим, что длительность болей внизу живота, как симптома ХрСО, у женщин групп сравнения составляла в целом 6,19±18,39 месяца и могла достигать 120 месяцев. Наиболее длительное течение ХрСО отмечено у женщин ПРП (14,89±26,07 месяца), у женщин ПР могло достигать 120 месяцев, что крайне прогностически неблагоприятно при оценке рисков нарушения её фертильности вследствие продолжительного воспалительного процесса в яичниках и истощения овариального резерва с возрастом. Достоверное отличие в длительности ХрСО с клиникой болевого синдрома было установлено для женщин РРП и ПРП в сравнении с группой контроля.

В подтверждение опасения об увеличении риска нарушения фертильности женщины с возрастом было установлено, что беременность в анамнезе имелась только у 22% женщин групп сравнения: роды у 22% и артифициальные аборты у 14% (рис. 2). Более того, бесплодие в анамнезе длительностью до 15 лет (2,65±4,14 года) выявлено у 77% женщин с ХрСО, у 93% женщин ПР и 89% ПРП. Не менее критической может быть расценена частота бесплодия 45% у женщин РРП с достоверно большей длительностью, чем в контроле (таблица), подтверждая актуальность внедрения мер по сохранению репродуктивного здоровья женщин, начиная с молодого возраста.

Рис. 2. Частота выявления репродуктивных событий в анамнезе женщин

При оценке половой функции женщин отметим, что возраст менархе, длительность менструации и межменструальный интервал были сопоставимы у женщин всех групп. Возраст полового дебюта в среднем был наибольшим у женщин ПРП (таблица), но в каждой группе этот возраст имел минимальные показатели – 14 лет, в среднем составлял 17,94±3,15 года у женщин с ХрСО и 17,13± 1,39 года в контроле. Настораживает столь раннее начало половой жизни, при незапланированной беременности в том числе, что согласуется с современными опасениями ВОЗ о глобальном распространении инфекций, передающихся половым путем, и необходимости внедрения стратегий по улучшению репродуктивного и сексуального здоровья населения всего мира.

Не менее важным вопросом сохранения репродуктивного здоровья женщины является нормализация массы тела. Согласно собственным данным, ИМТ у женщин РРП соответствовал норме, у женщин ПР и ПРП мог достигать 33 и 35 соответственно, что требует дальнейшего изучения. Так, при оценке ранговой корреляции (коэффициент корреляции Спирмена) выяснилось, что для женщин, независимо от фазы репродуктивного возраста, была выявлена значимая (p <0,05) связь между возрастом женщины и ее ИМТ (r=0,2866) и длительностью бесплодия (r=0,328). При сравнении связей с возрастом женщины в различных фазах репродуктивного периода выяснилось, что для женщин РРП коэффициент корреляции Спирмена между возрастом женщины и ее ИМТ составлял r=0,2536, между длительностью бесплодия r=0,351, продолжительностью менструации r=-0,4121; межменструальным интервалом r=-0,6684; для женщин ПР коэффициент корреляции между возрастом женщины и ее ИМТ составлял r=0,3266, между длительностью бесплодия r=0,3167; у женщин ПРП, наравне с группой контроля, отсутствовала. Только у женщин ПРП выявлена значимая (p <0,05) связь между возрастом женщины и длительностью болевого синдрома, обусловленного ХрСО (r=0,5172).

Были рассчитаны уравнения линейной регрессии, демонстрирующие связь между возрастом женщины и анамнестическими параметрами с учетом фаз репродуктивного возраста. Так, например, для всех женщин независимо от фаз репродуктивного возраста уравнение линейной регрессии выглядело следующим образом: Возраст (лет) = 18,283 + 0,52672 * ИМТ или возраст (лет) = 28,467 + 0,52666 * длительность бесплодия (годы). Уравнения линейной регрессии с достоверностью р<0,05 были рассчитаны исходя из фазы репродуктивного возраста. Для РРП: Возраст (лет) = 21,695 + 0,53202 * Длительность бесплодия (годы); Возраст (лет) = 30,469 — 1,531 * Длительность менструации (дни); Возраст (лет) = 25,053 — 0,0878 * Межменструальный интервал (дни).

Для ПР: Возраст (лет) = 24,549 + 0,23104 * ИМТ; Возраст (лет) = 29,022 + 0,19010 * длительность бесплодия (годы).

Для ПРП: Возраст (лет) = 37,015 + ,03082 * длительностью болевого синдрома, обусловленного ХрСО (мес).

В рамках настоящего исследования мы анализировали профили апостериорной вероятности и желательности распределения значений овариального резерва в зависимости от репродуктивного возраста, оценивая минимальное, максимальное и критическое значение параметра, предполагая направленность (вектор) желаемого результата (рис. 3). Оказалось, что прогнозируемые значения маркеров овариального резерва могут отличаться не только вследствие ХрСО, но и в зависимости от фаз репродуктивного возраста.

Рис. 3. Модель интерактивной оптимизации многомерных переменных отклика (характеристик овариального резерва)

Заключение

Согласно собственным результатам доля женщин с ХрСО в ПРП может составлять 27%, возраст женщин достигать 40 лет (37,47±1,58 года), длительность болевого синдрома, обусловленного ХрСО, 72 месяца (14,89±26,07 месяца), бесплодия – 15 лет (5,01±5,5 года). Для женщин с ХрСО, независимо от фазы репродуктивного возраста, установлена значимая (p <0,05) связь между возрастом женщины и ее ИМТ (r=0,2866), длительностью бесплодия (r=0,328). Таким образом, ХрСО в возрастных аспектах представляет угрозу не только здоровью, качеству жизни женщины, но и ее фертильности. ХрСО может являться самостоятельным фактором риска снижения овариального резерва в различные фазы репродуктивного возраста. Длительное течение ХрСО и запоздалое обращение к акушеру-гинекологу с длительностью болевого синдрома до 120 месяцев, бесплодия – до 15 лет свидетельствуют о недостаточной образованности женщин репродуктивного возраста в вопросах сохранения своего здоровья и фертильного потенциала, что должно определять профилактические подходы на амбулаторном этапе акушерско-гинекологической службы.

Библиографическая ссылка

Новикова В.А., Сороченко А.А., Аутлева Ф.Р. ВОЗРАСТНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ЖЕНЩИН С ХРОНИЧЕСКИМ САЛЬПИНГООФОРИТОМ // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 4.;
URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=27687 (дата обращения: 17.08.2020).

Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Грудной возраст и детство (0-9 лет)

Недоношенность, асфиксия плода при рождении и инфекции являются основными причинами смерти в течение первого месяца жизни. Причины смерти в грудном возрасте и в детстве для обоих полов одинаковы.
Тем не менее, в некоторых культурах в результате дискриминации, основанной на гендерных различиях, девочки находятся в уязвимом положении из-за угрозы аборта по признаку пола и женского инфантицида.
Пo оценкам, 18% девочек в какой-то момент их детства подвергаются сексуальному насилию по сравнению с 8% мальчиков .
В некоторых странах девочки имеют ограниченный доступ к вакцинам, медико-санитарным услугам и надлежащему питанию по сравнению с мальчиками . Предпочтение детей мужского пола может приводить к укороченным периодам исключительного грудного вскармливания для девочек.

Общие положения диагностики сперматозоидов

Уже простое физиологическое обследование, включающее осмотр вторичных половых признаков (таких, как строение тела, рост волос) и пальпацию яичек, может дать врачу первые предположения о причинах бесплодия. Но самым важным является, несомненно, исследование сперматозоидов (спермограмма) и, при необходимости, исследование SFI (индекса фрагментации ДНК в сперме).

Спермограмма

Исследование свойств спермы включает в себя, среди прочего, определение концентрации сперматозоидов, их подвижности и морфологии (% нормальной формы сперматозоидов).

HALO-тест, SCSA-тест (анализ хроматина сперматозоидов)

Дальнейшие анализы по выявлению молекулярных нарушений в наследственном материале головок сперматозоидов дают дополнительную информацию.

Для большинства мужчин пытаясь для ребенка может стать идеальной возможностью увеличить частоту половых контактов между вами и вашим партнером, особенно потому, что ваш партнер чаще инициирует секс чаще в своем стремлении зачать ребенка.

Занимаясь сексом, ребенок может принести новый элемент спонтанности и волнения обратно в спальню. Однако, если вы пытались зачать какое-то время безрезультатно, то все может радикально измениться, начиная от детского секса до сексуального секса, на этом этапе секс может стать более тревожным и потерять свою интимность.

Ваша ванная комната полна витаминов для увеличить количество сперматозоидов и наборы для овуляции, в которых некоторые мужчины могут чувствовать себя просто донором спермы. Попытка зачать ребенка может создать большую нагрузку на ваши отношения, и важно помнить, что многие пары проходят через это, и есть ряд вещей, которые мужчина может сделать, чтобы улучшить ваши шансы.

Потеря мужественности

Как женщина, вы можете испытывать чувство неадекватности из-за своей неспособности забеременеть. Не забывайте, что ваш партнер может испытывать то же самое. Это может привести к ощутимой потере, по его мнению, его мужественности, особенно если проблема фертильности связана с качеством его спермы. Даже если проблема с фертильностью лежит на вас, он может бояться «стигмы», связанной с ЭКО, и того, что могут подумать другие люди. Он также может быть обеспокоен тем, сможет ли он производить сперму по требованию — именно тогда, когда это необходимо — что, безусловно, является важной частью процедуры ЭКО.

Беспокоиться нормально

Он может просто очень сильно переживать за тебя. Вы принимаете все виды препаратов для лечения бесплодия, которые могут иметь или не иметь каких-либо негативных последствий для вашего здоровья, вы, вероятно, очень устали и эмоционально вложили много средств в этот процесс. Он, вероятно, беспокоится о том, что произойдет, если вы не забеременеете, и, возможно, даже о том, что произойдет, если вы это сделаете (учитывая риск многоплодной беременности, связанной с ЭКО). Возможно, он также чувствует финансовую нагрузку и беспокоится о том, чтобы обеспечить вас и, надеюсь, ребенка. ЭКО является дорогостоящим лечением.

Фертильный, что это?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *