Микробиологический метод

Микробиологический метод – исследование материала с целью выявления возбудителя заболевания.
Для диагностики туберкулеза используют следующие методы:

  1. Микроскопический – мокрота, моча (при необходимости другие жидкости организма) исследуются путем приготовления мазков (нанесение тонкого слоя материала на стекло), с последующим окрашиванием специальными красителями, позволяющими сделать бактерии видимыми при помощи микроскопа. Результат микроскопического исследования носит предварительный характер, так как метод не позволяет определить вид микобактерии, а выявляет лишь ее наличие. Человеческий туберкулез вызывают определенные бактерии, относящиеся к микобактериям. Но очень редко заболевание, схожее с туберкулезом, могут вызвать другие виды микобактерий, а также в мазке могут присутствовать неопасные микобактерии. Для более точного исследования используется следующий метод.
  2. Метод посева – возбудитель заболевания определяется путем помещения материала на твердые или жидкие питательные среды. Затем емкость помещается в теплое место, где микобактерии размножаются и вырастают в большом количестве, в результате их можно исследовать далее. Рост микобактерий происходит медленно и составляет 2-6 недель для жидких сред и 6-24 недели для твердых. Метод посева позволяет выделить возбудитель заболевания и определить, к какому типу микобактерий относится. Большое значение данного метода заключается в том, что он позволяет определить чувствительность возбудителя заболевания к антибиотикам.

При подозрении на туберкулез всегда исследуется мокрота, так как легкие поражаются этим заболеванием наиболее часто. При ее отсутствии на исследование направляют промывные воды бронхов. При проведении этой процедуры в дыхательные пути впрыскивается несколько миллилитров стерильного раствора для инъекций. Затем пациент откашливает эту жидкость. Иногда для уточнения поражения туберкулезом других органов на исследование направляется моча, кал, отделяемое из ран и гнойников.
Микроскопия является предварительным методом исследования с целью выявления наиболее опасных форм туберкулеза («открытых»), при которых больной человек выделяет возбудителя заболевания в окружающую среду. Одновременно часть мокроты (или других жидкостей) направляется в бактериологическую лабораторию на посев.
Отрицательный результат микроскопического исследования не исключает того, что пациент выделяет микобактерии туберкулеза в окружающую среду. Если количество микобактерий низкое, то врач может не увидеть их в микроскоп. Метод посева намного чувствительнее, так как для того чтобы выросли микобактерии на питательной среде, достаточно одной живой «палочки».
Рисунок 1. Мазок мокроты, окрашенный по методу Циля-Нильсена. (Микобактерии представлены в виде красных скоплений.)

При подозрении на туберкулез органов дыхания необходимо исследовать не менее трёх проб мокроты – это связано с особенностями выделения микобактерий из легких, а также чувствительностью методов исследования. Сбор мокроты осуществляют в течение 3-х дней подряд.
ПРАВИЛА СБОРА МОКРОТЫ
Сбор первого образца мокроты
Первый образец мокроты собирается под наблюдением медицинского работника во время первого приема пациента с подозрением на туберкулез. Врач предупреждает пациента о необходимости еще дважды сдать мокроту; пациент должен явиться на прием в следующий день.
Сбор второго образца мокроты
Перед уходом пациент получает контейнер, в который нужно собрать утреннюю мокроту дома, до прихода на прием во второй день. На внешней стороне контейнера должен быть написан номер образца (1, 2 или 3), который сдал пациент в рамках одного исследования. Пациент должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести собранный образец в медицинское учреждение ответственному за сбор материала медицинскому работнику.
Сбор третьего образца мокроты
Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты, то в присутствии медицинского работника он должен сдать мокроту третий раз.
Инструкция для пациентов
Перед сдачей мокроты необходимо прополоскать рот водой, для удаления частиц пищи и бактерий, находящихся в ротовой полости (исключение составляет утренний сбор мокроты дома, перед которым нужно почистить зубы).
Сделать два глубоких вдоха, задерживая дыхание на несколько секунд после каждого вдоха и медленно выдыхая. Затем вдохнуть третий раз и с силой выдохнуть воздух. Еще раз вдохнуть и хорошо откашляться.
Поднести контейнер как можно ближе ко рту и осторожно сплюнуть в него мокроту после откашливания.
Плотно закрыть контейнер крышкой.
Вымыть руки с мылом.

Если вы, кто-либо из членов вашей семьи или близких вам людей болеет туберкулезом легких, то другие люди могут заразиться данным заболеванием. Туберкулез передается до того, как человек начинает лечение или и в течение нескольких недель после начала лечения. Люди, проживающие в одном жилище, больше всех рискуют заболеть туберкулезом. Все, кто ранее был инфицирован, не могут заболеть туберкулезом. Маленькие дети, молодые и пожилые люди и люди со слабой иммунной системой гораздо более подвержены риску заражения данным заболеванием.

Как осматривают близких людей?

Если вы или член вашей семьи болеете туберкулезом легких, который может передаться другим людям, то близких вам людей, таких как члены семьи, друзья или одноклассники, попросят прийти в медицинский центр. Будет проведен осмотр, который позволит выяснить, есть ли у кого-то из них данное заболевание или был ли кто-либо заражен.

Как проходят сами осмотры?

Медсестра проводит опрос всех присутствующих. Они проходят медосмотр и им делают рентгенографию грудной клетки. Каждый получит информацию о туберкулезе и том, куда следует обратиться при обнаружении симптомов заболевания. Всех больных направят на лечение в больницу. Остальные взрослые будут проходить медицинский осмотр и делать рентгенографию грудной клетки раз в год.

Детей незамедлительно направляют в детскую поликлинику, чтобы установить наличие или отсутствие заболевания туберкулезом. Помимо анализов на туберкулез у них берут кожную пробу и анализ крови на туберкулез. Больных детей начинают незамедлительно лечить. Дети, у которых наблюдаются симптомы туберкулеза при отсутствии самого заболевания, могут пройти небольшой курс лечения, который поможет предотвратить дальнейшее развитие данного заболевания.

О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Сахалинской области

ЗАКОН

САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

от 18 июля 2000 года N 201

О противотуберкулезной помощи населению и предупреждении распространения туберкулеза в Сахалинской области

{Утратил силу: Законом Сахалинской области от 06.07.2006 N 79-ЗО}

{Изменения:
Закон Сахалинской области от 30.10.2002 N 367}

Принят Сахалинской областной Думой 13 июля 2000 года

Настоящий Закон регулирует отношения в сфере организации противотуберкулезной помощи населению Сахалинской области, определяет меры создания в области необходимых условий санитарно — эпидемиологического благополучия, социальной зашиты лиц, относящихся к группе риска по туберкулезу.

Глава I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 1. Основные понятия, используемые в настоящем Законе

В настоящем Законе применяются следующие понятия:

туберкулез — инфекционное, социально значимое заболевание, вызываемое бактериями туберкулеза;

активные формы туберкулеза — заболевание туберкулезом с клиническими, лабораторными, рентгенологическими признаками активности процесса;

диспансерное наблюдение больных туберкулезом — метод систематического наблюдения за состоянием здоровья больных с целью своевременного лечения и профилактики обострений заболевания;

заразные формы туберкулеза — активные формы туберкулеза, протекающие с выделением бактерий туберкулеза;

ограничительные мероприятия (карантин) — административные, медико — санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на предотвращение распространения инфекционных заболеваний и предусматривающие особый режим хозяйственной и иной деятельности, ограничение передвижения населения, транспортных средств, грузов, товаров и животных;

противотуберкулезная помощь — совокупность социальных, медицинских, санитарно — гигиенических и противоэпидемических мер, направленных на профилактику заболевания туберкулезом, а также выявление, лечение, диспансерное наблюдение и реабилитацию больных туберкулезом;

туберкулиновая проба — метод обследования с целью выявления заболевания туберкулезом;

профилактика туберкулеза — мероприятия, направленные на предупреждение возникновения, распространения, а также раннее выявление заболевания туберкулезом;

противотуберкулезные (специализированные) медицинские учреждения — медицинские организации, оказывающие стационарную и амбулаторно — поликлиническую противотуберкулезную помощь: противотуберкулезные диспансеры, туберкулезные больницы, туберкулезные дневные стационары, туберкулезные санатории, туберкулезные отделения и кабинеты в составе многопрофильных лечебных учреждений.

Статья 2. Противотуберкулезная помощь и принципы ее оказания

Противотуберкулезная помощь населению Сахалинской области включает в себя проведение санитарно — оздоровительных, противоэпидемических, профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и настоящим Законом.

Противотуберкулезная помощь в Сахалинской области осуществляется бесплатно на принципах общедоступности и равных возможностей всех граждан независимо от пола, возраста, трудового вклада, политических убеждений, вероисповедания, национальности и социального происхождения в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации и Сахалинской области.

Противотуберкулезная помощь оказывается при добровольном обращении граждан или с их согласия, за исключением случаев, предусмотренных статьями 11, 12 настоящего Закона.

Противотуберкулезная помощь несовершеннолетним в возрасте до 14 лет, а также лицам, признанным в установленном порядке недееспособными, оказывается с согласия их законных представителей.

Статья 3. Законодательство о предупреждении распространения туберкулеза и о противотуберкулезной помощи

Предупреждение распространения туберкулеза и противотуберкулезная помощь населению на территории Сахалинской области регулируется настоящим Законом и нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Законодательные и иные правовые акты, принимаемые в Сахалинской области, не могут ограничивать права населения области на защиту от туберкулеза и гарантии, предусмотренные настоящим Законом, на получение противотуберкулезной помощи.

Статья 4. Правовое регулирование в сфере оказания противотуберкулезной помощи

Деятельность противотуберкулезной службы области регулируется законодательством Российской Федерации, настоящим Законом, решениями органов государственной власти Сахалинской области и местного самоуправления.

Организация противотуберкулезной помощи населению Сахалинской области обеспечивается на основе комплексной государственной целевой программы, утверждаемой Сахалинской областной Думой и предусматривающей участие в ее реализации всех заинтересованных служб и ведомств.

Глава II. ПОЛНОМОЧИЯ ОРГАНОВ ЗАКОНОДАТЕЛЬНОЙ, ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ОБЛАСТИ, ОРГАНОВ МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В СФЕРЕ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Статья 5. Полномочия органа законодательной власти

Орган законодательной власти Сахалинской области принимает законы, направленные на профилактику и предупреждение распространения туберкулеза в Сахалинской области, осуществляет контроль за их исполнением, утверждает областные целевые программы профилактики и предупреждения распространения туберкулеза в Сахалинской области.

Статья 6. Полномочия органа исполнительной власти

Орган исполнительной власти Сахалинской области в сфере организации противотуберкулезной помощи населению и предупреждения распространения туберкулеза:

обеспечивает исполнение законов, направленных на предупреждение распространения туберкулеза в Сахалинской области;

разрабатывает и представляет для утверждения в орган законодательной власти Сахалинской области областные целевые программы по организации противотуберкулезной помощи населению и предупреждению распространения туберкулеза в Сахалинской области;

создает межведомственную комиссию по борьбе с туберкулезом и осуществляет координацию ее деятельности;

организует подготовку специалистов по оказанию противотуберкулезной помощи о населению и предупреждению распространения туберкулеза;

реализует меры, направленные на социальную и правовую защиту больных туберкулезом, медицинских работников противотуберкулезных учреждений, работников ветеринарной службы;

осуществляет организационно — методическое руководство органами и учреждениями здравоохранения, осуществляющими противотуберкулезную помощь населению и предупреждение распространения туберкулеза в Сахалинской области;

утверждает структуру учреждений здравоохранения Сахалинской области, осуществляющих противотуберкулезную помощь населению и предупреждение распространения туберкулеза;

осуществляет контроль за организацией противотуберкулезной помощи населению и за предупреждением распространения туберкулеза органами и учреждениями здравоохранения области;

регулярно информирует население области о принимаемых мерах по профилактике и выявлению туберкулеза;

осуществляет иные полномочия в соответствии с законодательством Российской Федерации и Сахалинской области.

Статья 7. Полномочия органов местного самоуправления

Органы местного самоуправления Сахалинской области в сфере организации противотуберкулезной помощи населению и предупреждения его распространения обеспечивают:

ежегодный инструктаж руководителей организаций, учреждений, предприятий, других хозяйствующих субъектов по вопросам организации профилактики туберкулеза;

координацию деятельности учреждений по вопросам противотуберкулезной помощи населению на территории муниципального образования;

содержание муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляющих противотуберкулезную помощь населению;

утверждение и финансирование муниципальных целевых программ по противотуберкулезной помощи и защите населения от туберкулеза на территории муниципального образования;

создание межведомственных комиссий по борьбе с туберкулезом на территории муниципального образования;

условия для осуществления контроля за проведением комплекса противотуберкулезных мероприятий;

реализацию федеральных, областных целевых программ, разработку и реализацию муниципальных целевых программ (мероприятий) по оказанию противотуберкулезной помощи и защите населения от туберкулеза;

анализ состояния эпидемической обстановки по туберкулезу и оказанию противотуберкулезной помощи населению муниципального образования и принятие мер по улучшению эпидемической обстановки по туберкулезу;

проведение мероприятий по обеспечению лекарствами больных туберкулезом и граждан, состоящих на диспансерном учете в противотуберкулезных учреждениях;

взаимодействие с другими муниципальными образованиями по вопросам противотуберкулезной помощи;

социальную поддержку детям и подросткам, получающим противотуберкулезное профилактическое лечение;

постоянный учет всех видов сельскохозяйственных животных;

рассмотрение иных вопросов, отнесенных федеральным и областным законодательством к вопросам местного значения.

Глава III. ОРГАНИЗАЦИЯ И ФИНАНСИРОВАНИЕ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ

Статья 8. Организация противотуберкулезной помощи населению

Противотуберкулезную помощь населению Сахалинской области оказывают все лечебно — профилактические учреждения общей лечебной сети, противотуберкулезные диспансеры, санатории, больницы, отделения и кабинеты, центры службы государственного санитарно — эпидемиологического надзора.

Ведущими учреждениями области по оказанию противотуберкулезной помощи и проведению противотуберкулезных мероприятий являются областной противотуберкулезный диспансер и Государственная ветеринарная служба администрации Сахалинской области.

Лицензирование и аккредитация деятельности учреждений здравоохранения по противотуберкулезной помощи населению и предупреждению распространения туберкулеза в Сахалинской области осуществляется в порядке, предусмотренном федеральным и областным законодательством.

Центры государственного санитарно — эпидемиологического надзора осуществляют надзор за проведением противотуберкулезной помощи и предупреждением распространения туберкулеза в Сахалинской области в порядке, установленном Законом Российской Федерации «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения».

Лечебно — профилактические учреждения общей лечебной сети обеспечивают выявление и специфическую профилактику случаев заболевания туберкулезом и осуществляют:

планирование профилактических флюорографических осмотров населения;

планирование и постановку туберкулиновых проб детям и подросткам с целью выявления туберкулеза;

привлечение населения к профилактическим осмотрам на туберкулез;

проведение рентгено — флюорографического обследования населения;

своевременное дообследование лиц с легочной патологией, выявленных при профилактическом флюорографическом осмотре и направление их к врачам — специалистам;

обследование на туберкулез детей по эпидемиологическим показаниям;

проведение бактериологического обследования на туберкулез показанных групп населения;

выполнение клинического минимума обследований на туберкулез при обращении за медицинской помощью больных с проявлениями заболеваний с подозрением на туберкулез;

проведение обязательных противотуберкулезных прививок детям.

Противотуберкулезные учреждения обеспечивают:

методическое руководство по планированию и проведению мероприятий по профилактике и выявлению туберкулеза;

дифференциальную диагностику, лечение и диспансерное наблюдение больных туберкулезом и саркоидозом;

организацию учета, анализа заболеваемости туберкулезом и смертности от него;

повышение профессиональных знаний медицинских работников и санитарной грамотности населения по туберкулезу;

обязательную госпитализацию больных заразными формами туберкулеза;

направление больных туберкулезом и лиц, относящихся к группам повышенного риска заболевания туберкулезом, в специализированные санаторно — курортные учреждения;

обследование первично инфицированных лиц с подозрением на заболевание туберкулезом;

проведение профилактических прививок против туберкулеза по эпидемиологическим показаниям и профилактического лечения лиц, контактирующих с больными активными формами туберкулеза, а также изоляцию детей и подростков от больных с активными формами туберкулеза, в том числе путем направления их в санаторно — оздоровительные учреждения;

проведение в полном объеме совместно с Центром государственного санитарно — эпидемиологического надзора в Сахалинской области мероприятий по ликвидации очагов туберкулезной инфекции.

Сахалинский областной противотуберкулезный диспансер осуществляет:

организационно — методическое руководство противотуберкулезными учреждениями и проведением противотуберкулезных мероприятий другими лечебно — профилактическими учреждениями на территории области;

оценку и прогнозирование заболеваемости туберкулезом;

контроль за динамикой заболеваемости туберкулезом;

анализ экспертной оценки работы лечебно — профилактических учреждений по проведению противотуберкулезных мероприятий;

консультативный прием больных, обследование, дифференцированную диагностику, лечение и диспансерное наблюдение прикрепленного контингента;

аттестацию персонала лечебно — профилактических учреждений области на право проведения туберкулиновых проб и прививок против туберкулеза.

Государственная ветеринарная служба администрации Сахалинской области осуществляет:

организационно — методическое руководство муниципальными ветеринарными службами и проведение противотуберкулезных мероприятий другими ветеринарными учреждениями;

аттестацию ветеринарных специалистов на право проведения аллергических исследований на туберкулез, а также ветеринарных врачей по вопросам ветеринарно — санитарной экспертизы на туберкулез;

контроль за наложением и снятием карантина с неблагополучных пунктов, проверка хода оздоровительных мероприятий в неблагополучных по туберкулезу хозяйствах;

составление планов оздоровления объектов, неблагополучных по туберкулезу;

рассмотрение годовых проектов плана диагностических исследований на туберкулез в районах;

обобщение и пропаганду достижений науки и передового опыта по вопросам профилактики туберкулеза;

обязательную информацию Сахалинского областного противотуберкулезного диспансера о выявленных случаях заболевания туберкулезом сельскохозяйственных животных и принятых мерах по предупреждению распространения туберкулеза.

Руководители организаций, учреждений, предприятий, других хозяйствующих субъектов Сахалинской области обязаны обеспечить:

условия производственной и учебной деятельности, соответствующие санитарно — гигиеническим требованиям;

прохождение работающими, учащимися профилактических обследований на туберкулез;

инструктаж руководителей структурных подразделений по вопросам профилактики туберкулеза;

предварительное обследование на туберкулез лиц при поступлении на работу, учебу.

Противотуберкулезная помощь сотрудникам органов внутренних дел области оказывается по месту их службы или проживания бесплатно в учреждениях здравоохранения, независимо от их ведомственной принадлежности.

Статья 9. Финансирование противотуберкулезной помощи

Финансирование противотуберкулезной помощи в Сахалинской области осуществляется за счет средств федерального, областного и местных бюджетов.

Дополнительные средства для финансирования противотуберкулезных учреждений могут быть получены от договоров с предприятиями, учреждениями и организациями всех форм собственности и ведомственной принадлежности, от платных услуг, оказываемых населению медицинскими учреждениями сверх гарантированного базового объема, безвозмездных и (или) благотворительных взносов и пожертвований физических и юридических лиц, из иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Профилактические противотуберкулезные мероприятия проводятся бесплатно в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Финансирование противотуберкулезных мероприятий, включая приобретение медикаментов, аппаратуры, рентгено — флюорографической техники и пленки, ремонта противотуберкулезных учреждений, производится согласно утвержденной комплексной целевой программе борьбы с туберкулезом в Сахалинской области на текущий год.

За полноту финансирования противотуберкулезной помощи несут ответственность органы исполнительной власти Сахалинской области и органы местного самоуправления в соответствии с законодательством и нормативными правовыми актами Российской Федерации и Сахалинской области.

Глава IV. ЗАЩИТА НАСЕЛЕНИЯ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА И МЕРЫ ПО ОГРАНИЧЕНИЮ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ

Статья 10. Защита населения от туберкулеза

Лица, представляющие опасность заражения туберкулезом для окружающих, не допускаются к работам по профессиям и на должностях, перечень которых определяется нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Запрещается предоставление лицам, больным заразными формами туберкулеза, мест в общежитиях, жилой площади в коммунальных квартирах.

Противоэпидемические и оздоровительные мероприятия в местах проживания больных туберкулезом осуществляются в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Информация о выявлении туберкулеза у лиц, содержащихся в исправительном учреждении или следственном изоляторе, в течение первого года пребывания передается медицинской службой территориального органа уголовно — исполнительной системы в учреждения здравоохранения по месту жительства.

Администрация учреждений и органы уголовно — исполнительной системы в справках об освобождении делают отметку о наличии заболевания туберкулезом и направляют больных на лечение в соответствующее медицинское учреждение.

Органы внутренних дел городов и районов Сахалинской области:

оказывают содействие в постановке на учет в противотуберкулезные учреждения больных, прибывших из мест лишения свободы;

при выдаче больному туберкулезом, освобожденному из мест лишения свободы, паспорта взамен справки, при его прописке на временное или постоянное жительство информируют органы здравоохранения соответствующей территории;

обеспечивают общественный порядок на территориях противотуберкулезных учреждений.

Статья 11. Меры по ограничению распространения туберкулезной инфекции

За лицами, больными туберкулезом, а также лицами с подозрением на туберкулез независимо от их согласия устанавливается диспансерное наблюдение в соответствии с Федеральным законом «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации»

Противотуберкулезная вакцинация и ревакцинация граждан является обязательной. Вакцинация и ревакцинация осуществляется в соответствии с национальным календарем профилактических прививок.

Профилактическое обследование на туберкулез детей осуществляется ежегодно (по показаниям — 2 раза в год) путем постановки туберкулиновой пробы.

Профилактическое обследование населения на туберкулез с 15-летнего возраста осуществляется флюорографическим методом.

Профилактическое обследование на туберкулез населения Сахалинской области является обязательным. Порядок и частота профилактических осмотров на туберкулез устанавливается Правительством Российской Федерации.

В случае угрозы распространения туберкулеза на основании предложений государственной санитарной службы области решением органа исполнительной власти Сахалинской области в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, могут вводиться ограничительные мероприятия (карантин).

Статья 12. Обязательное обследование и лечение лиц, больных туберкулезом

Лица, больные туберкулезом в формах, представляющих опасность для окружающих, и нарушающие санитарно — противоэпидемический режим, а также уклоняющиеся от обследования на туберкулез или лечения туберкулеза, по решению суда принудительно госпитализируются в специализированные медицинские учреждения, оказывающие стационарную противотуберкулезную помощь.

Решение о принудительной госпитализации в специализированные медицинские учреждения, оказывающие стационарную противотуберкулезную помощь, принимается судом по месту нахождения медицинского учреждения. Заявление о необходимости решения о госпитализации подается в суд администрацией медицинского учреждения, в котором больной туберкулезом находится под медицинским наблюдением.

Статья 13. Ветеринарно — санитарные и противоэпидемические мероприятия в животноводческих хозяйствах

На ветеринарную службу органов местного самоуправления возлагается обязанность обеспечения учета всех видов сельскохозяйственных животных и контроль за соблюдением должного санитарного состояния животноводческих ферм и построек независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности.

Осмотр и туберкулинизация сельскохозяйственных животных во всех хозяйствах общественного, фермерского и личного пользования проводится в соответствии с нормативными правовыми актами Российской Федерации.

Запрещается реализация и использование для пищевых целей мяса, мясных, других животноводческих продуктов, молока, молочных продуктов, не прошедших в установленном порядке ветеринарно — санитарную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Запрещается свободная реализация животноводческой продукции из неблагополучных по туберкулезу хозяйств.

Статья 14. Контроль за деятельностью по оказанию противотуберкулезной помощи

Контроль за оказанием противотуберкулезной помощи медицинскими учреждениями области осуществляют орган исполнительной власти Сахалинской области в сфере здравоохранения, Центр государственного санитарно — эпидемиологического надзора в Сахалинской области и исполнительные органы местного самоуправления.

Глава V. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

Статья 15. Права лиц, больных туберкулезом

Лица, больные туберкулезом, имеют право на:

уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение человеческого достоинства;

получение информации о своих правах и обязанностях характере имеющегося у них заболевания и применяемых методах лечения;

все виды диагностики, лечение в медицинских учреждениях, в том числе в специализированных санаториях на необходимый период;

оказание противотуберкулезной помощи в условиях, соответствующих санитарно — гигиеническим требованиям;

продолжение образования по программе общеобразовательной школы, если пациент не достиг 18-летнего возраста.

Статья 16. Обязанности лиц, больных туберкулезом

Лица, больные туберкулезом, обязаны:

соблюдать санитарно — гигиенические правила поведения в местах проживания, при пользовании общественным транспортом, в общественных местах и по месту работы;

строго следовать рекомендациям медицинских работников по режиму лечения, поведению в быту;

являться по вызову медицинских работников в противотуберкулезные учреждения;

оберегать от заражения туберкулезом членов своей семьи, соседей, не препятствовать проведению противоэпидемических и санитарно — оздоровительных мероприятий в местах проживания;

по прибытии на новое постоянное место жительства в 10-дневный срок явиться в противотуберкулезное учреждение.

Глава VI. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА НАРУШЕНИЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА В СФЕРЕ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА

Статья 17. Виды ответственности за нарушение законодательства в сфере предупреждения распространения туберкулеза

Неисполнение или ненадлежащее исполнение законодательства в области защиты населения от туберкулеза влечет за собой дисциплинарную, гражданско — правовую, административную и уголовную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Статья 18. Административная ответственность за нарушение законодательства в сфере предупреждения распространения туберкулеза

Административная ответственность за нарушение законодательства в сфере предупреждения распространения туберкулеза в Сахалинской области устанавливается в соответствии с Законом Российской Федерации «О санитарно — эпидемиологическом благополучии населения».

Производство по делам об административных правонарушениях, предусмотренных абзацем 1 настоящей статьи, осуществляется в порядке, установленном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.

Статья 19. Дисциплинарная ответственность за нарушение законодательства в сфере предупреждения распространения туберкулеза

Дисциплинарная ответственность за нарушение законодательства в сфере предупреждения распространения туберкулеза устанавливается законодательством Российской Федерации.

Статья 20. Обжалование действий медицинских работников, иных специалистов, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи

Действия и решения медицинских работников, ущемляющие права граждан при оказании противотуберкулезной помощи, могут быть обжалованы в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или непосредственно в суд.

Жалобы рассматриваются судом в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан.

Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать граждан.

Глава VII. СОЦИАЛЬНАЯ И ПРАВОВАЯ ЗАЩИТА ЛИЦ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА, УЧАСТВУЮЩЕГО В ОКАЗАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ПОМОЩИ

Статья 21. Социальная защита лиц, больных туберкулезом

Лица, заболевшие туберкулезом, имеют право на получение листка временной нетрудоспособности; длительность нетрудоспособности определяется в соответствии с медицинскими, социальными и эпидемиологическими показаниями в пределах 12 месяцев с момента наступления нетрудоспособности.

Продление листка временной нетрудоспособности сверх указанного срока или установление стойкой нетрудоспособности осуществляется при проведении медико — социальной экспертизы.

За лицами, временно утратившими трудоспособность вследствие заболевания туберкулезом, сохраняется место работы или занимаемая должность на срок до установления группы инвалидности либо клинического выздоровления.

Лица, проходящие лечение туберкулеза, получают противотуберкулезные препараты бесплатно.

Лицам, проживающим в общежитиях и многосемейных квартирах, при обнаружении у них заразных форм туберкулеза, органами местного самоуправления, предприятиями всех форм собственности, организациями, учреждениями предоставляется в первоочередном порядке изолированная жилая площадь в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дети больных туберкулезом пользуются правом внеочередного приема в детские дошкольные учреждения и санаторно — оздоровительные учреждения.

Лица, больные туберкулезом, а также родители, имеющие больных туберкулезом детей, имеют право на оплату проезда один раз в год в туберкулезный санаторий и обратно за счет средств областного бюджета; больные туберкулезом, направленные на консультацию в областные противотуберкулезные учреждения, получают компенсацию оплаты проезда из средств местных бюджетов.

Органы местного самоуправления могут создавать:

специализированные группы в детских дошкольных учреждениях для изоляции детей из семей, имеющих больных туберкулезом;

специализированные общеобразовательные учреждения для инфицированных туберкулезом детей.

Статья 22. Социальная защита медицинских работников и другого персонала, участвующих в оказании противотуберкулезной помощи

Медицинский и другой персонал, участвующий в оказании противотуберкулезной помощи, имеет право на:

дополнительный оплачиваемый отпуск продолжительностью 12 рабочих дней;

сокращенную рабочую неделю продолжительностью 30 рабочих часов;

дополнительную оплату труда в связи с вредными для здоровья условиями в размере не менее тридцати процентов от должностного оклада;

выходное пособие в размере до пятидесяти минимальных размеров оплаты труда в связи с выходом на пенсию (из расчета 2 минимальных оклада за каждый год работы в противотуберкулезном учреждении);

досрочный выход на пенсию (женщины — 45 лет, мужчины — 50 лет) при наличии общего стажа работы в противотуберкулезных учреждениях для женщин — 15 лет, для мужчин — 20 лет;

обязательное государственное личное страхование в связи с опасными для их здоровья условиями труда, на случай причинения вреда их здоровью или смерти, на сумму в размере 120 месячных должностных окладов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

первоочередное льготное предоставление изолированной жилой площади;

бесплатное ежегодное санаторно — курортное лечение с оплатой проезда к месту лечения и обратно.

Орган исполнительной власти Сахалинской области, органы местного самоуправления вправе устанавливать медицинским работникам, другому персоналу, участвующему в оказании противотуберкулезной помощи, дополнительные льготы за счет средств соответствующих бюджетов.

Глава VIII. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ

Статья 23. Вступление в силу настоящего Закона

Настоящий Закон вступает в силу со дня его официального опубликования.

Губернатор Сахалинской области И.П.Фархутдинов

г. Южно-Сахалинск

Туберкулез: диагностика, профилактика, лечение

Туберкулез – инфекционное заболевание бактериальной этиологии. Болезнь имеет не только медицинский, но и социальный аспект: наиболее чувствительны к возбудителю туберкулеза люди с низким уровнем иммунитета, несбалансированным рационом питания, проживающие в условиях несоблюдения санитарно-гигиенических норм, плохих социально-бытовых условий. На развитие болезни влияет уровень качества жизни человека. Однако группу риска при туберкулезе составляют все слои населения, вне зависимости от возрастной и половой принадлежности.
Высокая частота летальных исходов (до 3 миллионов человек в год) и распространенность заболевания обусловлены не только социальными причинами, но и длительным периодом скрытого течения болезни, когда симптомы туберкулеза не проявляются. Данное время является наиболее благоприятным для терапии, и для определения вероятности инфицирования используют оценку реакции организма на пробу Манту.

Причины заболевания и пути заражения

Болезнь развивается после инфицирования организма человека туберкулезной бактерией Mycobacterium или палочкой Коха. Данный микроорганизм устойчив к влиянию внешней среды, высокотемпературному воздействию, долго сохраняет жизнеспособность при пониженных температурах.

Палочка Коха не считается высококонтагиозным инфекционным агентом, хотя носитель инфекции с открытой формой заболевания распространяет бактерии в окружающую среду, вероятность заболеть после контакта с возбудителем и его проникновения в организм у здорового человека крайне невысока. Туберкулёзник (туберкулезный больной) в большинстве случаев не нуждается в стационарном лечении в неактивной форме болезни и не ограничен в передвижениях, социальной активности. При постоянном бытовом контакте, в семьях, где есть больной туберкулезом человек, рекомендуется уделять внимание не только его здоровью, но и подержанию гигиены, мерам по усилению иммунитета остальных членов семьи и регулярным проверкам реакции организма на пробу Манту для выявления возможного заражения на самых ранних стадиях.

Основной путь инфицирования – попадание палочки Коха воздушно-капельным путем в органы дыхания. Реже регистрируются бытовой (контактный) и трансплацентарный способы передачи инфекции. Бактерия проникает в тело через дыхательные пути, далее мигрирует в слизистую бронхов, альвеолы и с током крови разносится по организму.
Для человеческого тела палочка Коха – чужеродный микроорганизм. В норме при ее появлении и размножении в организме иммунные клетки атакуют возбудителя заболевания, не допуская стадии активного размножения. Развитие болезни вероятно в двух случаях: если иммунная система подавлена, есть нарушения выработки антител, состояния иммунодефицитов, защитные силы организма ослаблены иными заболеваниями, недостаточно сформированы в силу возрастного фактора или социально-бытовых условий; или если контакт с возбудителем длительный, постоянный, бациллоноситель находится на стадии открытой формы заболевания и не получает необходимого лечения (при недиагностированном туберкулезе у члена семьи, при содержании в закрытых учреждениях и т. п.).

Среди факторов, снижающих специфический иммунитет и способствующих развитию заболевания при контакте с инфекционным агентом, выделяют следующие:

  • табакокурение как фактор развития заболеваний бронхолегочной системы, ослабляющий местный иммунитет;
  • неумеренный прием алкогольных напитков;
  • все виды наркоманий;
  • предрасположенность к болезням дыхательной системы из-за наличия аномалий строения, частых заболеваний в анамнезе, наличия хронических воспалительных процессов в органах дыхания;
  • хронические заболевания и очаги воспаления в других органах и тканях;
  • сахарный диабет, эндокринные заболевания;
  • несбалансированное питание, недостаточность витаминов питательных веществ;
  • невротические нарушения, депрессивные состояния, низкая стрессоустойчивость;
  • период беременности;
  • неблагоприятные социально-бытовые условия.

Развитие туберкулеза: признаки и симптомы различных стадий заболевания

Как правило, нарастание проявлений туберкулеза происходит постепенно. Достаточно длительный период возбудитель не проявляет себя в организме, распространяясь и размножаясь большей частью в тканях легких.
В начале туберкулеза симптомы отсутствуют. Выделяют первичную стадию, на которой преимущественно происходит размножение патогенных организмов, не сопровождающуюся клиническими проявлениями. После первичной наступает латентная, или скрытая стадия заболевания, на которой может наблюдаться следующая симптоматика:

  • общее ухудшение самочувствия;
  • усталость, упадок сил, раздражительность;
  • немотивированная потеря массы тела;
  • избыточная потливость в ночное время.

Кашель, повышенная температура тела не характерны для первых стадий заболевания, эти симптомы отмечаются на этапе обширных поражений тканей легких. При стертой картине первых стадий развития болезни диагностика возможна только методами туберкулиновых проб (Диаскин-тест, реакция на пробу Манту и т. п.) или при анализе крови на ПЦР.
Следующая стадия характеризуется латентным этапом, «закрытой» формой туберкулеза, при которой не происходит выделения возбудителя в окружающую среду и, при его умеренном размножении и сопротивлении организма, выраженного вреда для здоровья не наблюдается.
Латентная форма опасна возможностью перехода в стадию активной болезни, не только опасной для окружающих, но и крайне негативно влияющей на организм.
Активная стадия переходит во вторичную, патогенный микроорганизм достигает этапа массового размножения и распространяется по другим органам тела. Возникают тяжелые поражения и заболевания, приводящие к летальному исходу.

Активная стадия туберкулеза: симптомы и проявления

Симптомы туберкулеза в остром периоде заболевания:

  • длительный (более трех недель) влажный кашель с выделением мокроты;
  • наличие включений крови в мокроте;
  • гипертермия в субфебрильном диапазоне;
  • немотивированная потеря веса;
  • повышенная утомляемость, общее ухудшение самочувствия, слабость, раздражительность, снижение аппетита, ухудшение работоспособности и прочие признаки интоксикации организма.

Кашель влажный, выраженный, приступы частые, с характерным усилением в утреннее время суток. Нередко на данной стадии заболевания курящие люди принимают данный симптом за проявления «кашля курильщика», признака хронического бронхита никотинозависимых пациентов.
При более агрессивных темпах развития заболевания клиническая картина может дополняться следующими симптомами:

  • гипертермия в фебрильном диапазоне (температура тела 38-39°C);
  • болевые ощущения в области плеч, грудины;
  • болезненность во время кашля;
  • кашель сухой, дыхание жесткое.

Симптоматика туберкулезного воспалительного процесса схожа с клиническими картинами других заболеваний органов дыхания вирусной и бактериальной этиологии. Дифференциация диагнозов проводится только специалистом.

Симптомы внелегочных форм болезни

Палочка Коха способна поражать не только ткани легких, но и размножаться и вызывать воспалительные процессы в иных органах. При такой локализации говорят о внелегочном типе заболевания. Неспецифический вид туберкулезного поражения внутренних органов и систем диагностируется, как правило, методом исключения иных заболеваний и патологий. Клиническая картина зависит от выраженности процесса и локализации пораженного бактерией органа или ткани.

  • При локализации воспалительного процесса в головном мозге заболевание проявляется в нарастании температуры тела, нарушениях в работе нервной системы, режиме сна, повышенной раздражительностью, невротических реакциях, увеличении затылочных и шейных мышц. Характерен болевой синдром в области спины при разгибании ног, наклоне головы в сторону груди. Заболевание прогрессирует медленно, в группе риска – дети дошкольного возраста, пациенты, страдающие сахарным диабетом, ВИЧ-инфицированные люди.
  • Туберкулезное поражение органов пищеварительной системы выражается в периодических нарушениях дефекации, ощущении вздутия живота, болями в области кишечника, признаками геморрагического кровотечения (включения крови в кале), повышением температуры тела до 40°С.
  • Туберкулезное поражение костной и суставной ткани проявляется болевыми ощущениями в пораженных областях, ограничением подвижности суставов. Из-за схожести симптоматики с иными заболеваниями опорно-двигательного аппарата сложно поддается диагностированию.
  • Поражение туберкулезной бактерией органов мочеполовой системы определяется, как правило, в почках и/или органах малого таза. Клиническая картина складывается из болевых приступов в области нижней части спины, гипертермии тела, частыми, болезненными, малопродуктивными позывами на мочеиспускание, включением крови в моче.
  • Туберкулезное поражение кожных покровов выражается в виде распространенных по всей коже высыпаний, сливающихся и образующих плотные на ощупь узелковые образования.

Возможны и иные симптомы при поражении различных органов. Патогенный организм, проникая в кровоток, может распространяться по всему организму и выбирать мишенью практически любой орган, ткань или систему. Клинические признаки заболевания в таком случае сложно дифференцировать от схожих воспалительных процессов иной этиологии. Прогноз лечения внелегочных форм зависит от времени диагностики, локализации патологического процесса, его стадии, степени поражения органа, общего состояния здоровья пациента.

Диагностические методики

Диагноз устанавливается на основе анализов, позволяющих определить наличие возбудителя болезни в организме. Диагностические мероприятия начинаются со сбора анамнеза и анализа жалоб пациента, изучения истории болезни. Для подтверждения или опровержения диагноза проводят ряд обследований:

  • анализ на реакцию Манту или пробу Пирке, самое распространенное исследование, позволяющее определить наличие инфекции в организме. Внутрикожное или накожное нанесение туберкулина и оценка уровня напряженности специфического иммунитета организма. Туберкулиновая проба позволяет оценить вероятный контакт с палочкой Коха, однако не означает подтверждения заболевания. Данный метод диагностики, однако, подвергается критике со стороны фтизиатров и иных специалистов, так как может указывать на контакт с иными видами микробактерий. Также туберкулинодиагностика методом пробы может приводить к неверным результатам после вакцинации БЦЖ. Проба Манту используется также перед первичным вакцинированием с целью прогнозирования возможных аллергических реакций на основной компонент вакцины;
  • Диаскин-тест также относится к кожным пробам, дополняя туберкулинодиагностику методом реакции Манту. Являясь более специфичным тестом, он выявляет реакцию только на туберкулезные микобактерии;
  • Квантифероновый тест или ИФА – иммуноферментный диагностический тест, рекомендованный пациентам с аллергией на туберкулин, а также при необходимости дифференциации ложноположительной реакции организма на пробы Манту и Диаскин-тест после вакцинации БЦЖ. Исследование проводится на биологическом материале (крови), не имеет противопоказаний и считается наиболее достоверным тестом (менее 2% ошибочных результатов, в сравнении с 30% при пробах Манту). Рекомендован для выявления латентных и внелегочных форм заболевания;
  • микроскопия мазка проводится как поиск патогенного организма в отделяемой при кашле мокроте. При обнаружении в мазке туберкулезных микобактерий метод дополняется бактериологическим посевом образца в питательной среде;
  • ПЦР, метод полимеразной цепной реакции – самый точный из существующих сегодня методов исследования, позволяющий определить наличие ДНК микобактерий в различных биологических жидкостях;
  • гистологический анализ тканей, изымаемых методом биопсии, назначается в ситуациях, когда невозможно подтвердить диагноз анализом биологических жидкостей, в частности, при вялотекущем туберкулезном поражении костной ткани.

Методами рентгенографии и флюорографии выявляют наличие очагов воспаления в легочных тканях.

Лечение заболевания

Прогноз на выздоровление при данном заболевании составляется на основе стадии болезни, области поражения, общего состояния здоровья пациента. Диагностика на ранних стадиях позволяет назначать эффективный курс терапии, способствующий полному исцелению больного.
Лечение длительное, комплексное, базирующееся на приеме антибактериальных препаратов, противотуберкулезных средств, иммуномодуляторов, иммуностимуляторов, пробиотиков и витаминотерапии. Обязательной частью курса лечения является диетическое питание и лечебная физкультура.
Лечение больного в активной стадии проводится в туберкулезном диспансере для снижения вероятности инфицирования окружающих. Длительность пребывания зависит от вида и стадии развития процесса и может составлять от нескольких месяцев до года или более. Самостоятельное прекращение лечения чаще всего приводит к рецидиву или прогрессу болезни, развитию тяжелых осложнений, летальному исходу.

Профилактические меры

Развитие болезни зависит от уровня иммунитета, поэтому основной профилактикой является ведение здорового образа жизни.
Вакцинация детей, регулярные пробы и тесты, позволяющие выявлять заболевание на ранних стадиях, когда прогноз на лечение наиболее благоприятен, также играют значительную роль в профилактике заболевания.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗнаверх

Туберкулез является инфекционным заболеванием, вызываемым кислотоустойчивыми микобактериями из группы Mycobacterium tuberculosis complex — M. tuberculosis, M. bovis и M. africanum. Патомеханизм инфицирования: вдыхание микобактерий → фагоцитоз макрофагами → размножение внутри макрофагов → распад макрофага и инфицирование следующих клеток → образование туберкулезной грануляционной ткани (в том числе эпителиоидных клеток и гигантских клеток Лангханса), окружающей разрушенные клетки (очаги казеозного некроза). Одновременно развивается иммунный ответ с участием лимфоцитов Th1 CD4+, которые активируют макрофаги (в том числе через ИФН-γ). Пораженные участки могут рубцеваться спонтанно посредством фиброза. У больных с нарушением клеточного иммунитета развивается колликвация казеозного некроза, значительное размножение микобактерий и иногда образование полостей. До развития специфического иммунологического ответа, макрофаги с захваченными микобактериями могут попасть с лимфатической системы в кровоток и вызвать бактериемию. Таким образом микобактерии достигают разных органов, однако остаются только в местах с благоприятными для их развития условиями. Микобактерии могут долго оставаться в организме человека (латентное инфицирование) и даже по истечении многих лет вызвать развитие туберкулеза легких либо внелегочного туберкулеза.

Группы высокого риска заболевания:

ВИЧ-инфицированные, имевшие контакт с больными, выделяющими туберкулезные микобактерии, обнаруживаемые в мазках, лица с «минимальными» изменениями в легких (видимыми на РГ грудной клетки), больные алкоголизмом, наркоманы, бездомные, иммигранты из регионов с высоким уровнем заболеваемости туберкулезом, больные с иммунодефицитом (в том числе, в результате иммуносупрессивной терапии), принимающие анти-ФНО препараты или другие биологические ЛС с противовоспалительным действием, лица, курящие табак или курильщики в прошлом (небольшое увеличение риска заболевания), лица с ИМТ ≤20 кг/м2. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Общие симптомы (могут возникать независимо от локализации изменений): повышение температуры тела, потеря аппетита, снижение массы тела, ночная потливость, плохое самочувствие. Анализ крови: обычно без патологии, может быть лейкопения или лейкоцитоз, анемия, ускоренная СОЭ, иногда гипонатриемия и гиперкальциемия.

Туберкулёз легких

1. Субъективные симптомы: продолжительный кашель (вначале сухой, затем влажный с выделением слизистой либо гнойной мокроты), иногда кровохарканье, одышка при тяжелых формах (в том числе при казеозной пневмонии, милиарном туберкулезе), при которых может возникнуть дыхательная недостаточность.

2. Объективные симптомы: у пациентов на поздних стадиях развития процесса – симптомы, типичные для инфильтрации или каверны в легких.

3. Дополнительные методы исследования:

1) РГ грудной клетки — при первичном туберкулезе консолидации обычно в средних и нижних полях легких, с увеличением лимфатических узлов корней и паратрахеальных. При постпервичном туберкулезе консолидации (разной интенсивности, на поздних стадиях часто каверны, видимые как просветления, обрамленные тенями), в основном в верхних и задних сегментах верхних долей легких, а также в верхних сегментах нижних долей. Иногда инфильтративные изменения принимают форму круглых теней, вследствие инкапсулирования казеозных масс (так называемая туберкулома), в состояниях иммуносупрессии изменения могут быть нетипичными.

2) бактериологические исследования;

3) туберкулиновая проба (ТП) — внутрикожное введение туберкулина, определение диаметра инфильтрата через 48–72 ч; положительный результат (в России ≥10 мм): в случае инфицирования микобактериями (не отличает заражения от болезни), после вакцинации БЦЖ, иногда после контакта с нетуберкулезными микобактериями;

4) анализы, основанные на секреции интерферона-γ Т-лимфоцитами (IGRA) — более специфичные, чем ТП, вакцинация БЦЖ не влияет на результат.

4. Отдельные формы туберкулеза легких:

1) милиарный туберкулез — следствие диссеминации микобактерий кровью. Тяжелое клиническое течение, с высокой лихорадкой и выраженной одышкой. На РГ грудной клетки мелкоузелковые изменения, напоминающие зерна проса (в первые 2–3 дня диссеминации РГ может быть в пределах нормы). Часто увеличены печень и селезенка, а также присутствуют изменения в ликворе, на глазном дне и в ЦНС.

2) казеозная пневмония — преобладают симптомы токсемии с высокой лихорадкой гектического характера и выраженной одышкой, часто возникает кровохарканье. В мазках мокроты многочисленные микобактерии.

3) фиброзно-кавернозный туберкулез — в случаях поздно диагностированного туберкулеза или при плохом лечении. Больные, как правило, обильно выделяют микобактерии, часто выделяют микобактерии, устойчивые к ЛС. В кавернах могут развиваться бактериальные и грибковые инфекции.

Внелегочный туберкулез

1. Туберкулез плевры: развивается через несколько месяцев после первичного инфицирования. Наблюдаются лихорадка, сухой кашель, иногда одышка и боль в грудной клетке плеврального характера. Плевральный выпот обычно односторонний, с большим количеством клеток (вначале преобладают нейтрофилы, затем лимфоциты) и высокой концентрацией белка, а также повышенной активностью аденозиндезаминазы. Культуру микобактерий из плеврального выпота можно получить в ≈30 % случаев.

2. Туберкулез лимфатических узлов: наблюдается в основном у детей и в молодом возрасте. Узлы (в основном передние и задние шейные, а также надключичные, редко подмышечные и паховые) первоначально увеличены, твердые, безболезненные, кожа над ними не изменена; со временем происходит колликвация и образуются свищи. В ≈50 % случаев сопровождаются изменениями в легких.

3. Туберкулез мочеполовой системы: преобладают местные симптомы (частое мочеиспускание или боль во время мочеиспускания), часто слабо выраженные. У женщин вовлечение половой системы может проявляться болью в области таза и нарушениями менструального цикла; болезнь может привести к бесплодию. У мужчин может привести к воспалению предстательной железы и придатка яичка.

4. Туберкулез костей и суставов: в странах с низкой распространенностью туберкулеза в основном у пожилых людей, обычно длится довольно долго, прежде чем проявится клинически. Основные симптомы: боль, отек и ограничение движений в суставе. Особенно тяжело может протекать туберкулез позвоночника, который приводит к переломам позвонков.

5. Туберкулез ЦНС: чаще встречается у детей в виде туберкулезного воспаления спинномозговых оболочек или туберкулом. Воспаление развивается главным образом на основании головного мозга и вызывает повреждения черепно-мозговых нервов и нарушения циркуляции спинномозговой жидкости. Симптомы: сонливость, боль головы, тошнота, рвота и ригидность затылочных мышц, часто парез, а также пирамидные и мозжечковые симптомы; нарушения сознания и судороги.

6. Туберкулез ЖКТ: наблюдается редко. Туберкулез желудка и кишечника проявляется субфебрилитетом, похудением, поносом, рвотой, болью в животе. Иногда симптомы аппендицита или кишечной непроходимости.

7. Другие формы внелегочного туберкулёза: туберкулёз перикарда, кожи, крупных сосудов или костного мозга возникает крайне редко, однако следует помнить, что заболевание может поражать любой орган.

ДИАГНОЗ наверх

Необходимо всегда стремиться к бактериологическому подтверждению →разд. 28.1.1.

У больных с подозрением на туберкулез легких необходимо назначить ≥3-кратное исследование мокроты — микроскопия мазка и посев (если больной не отхаркивает → индукция секреции мокроты гипертоническим раствором NaCl), а у пациентов со значительным подозрением на болезнь – бронхоскопия с целью взятия промывных вод для бактериологического исследования. Необходимо рассмотреть необходимость бактериологического (в том числе и посевы) и гистологического исследований биоптатов из измененного участка. У пациентов с высокой степенью клинического подозрения на наличие туберкулёза следует начать антимикобактериальное лечение, несмотря на результаты указанных выше исследований. Отрицательные результаты посевов не исключают наличия туберкулёза и не являются показанием к прекращению лечения. Важное значение в диагностике туберкулеза отводится также внутрикожным пробам с антигенами микобактерий.

Критерии диагностики туберкулеза без бактериологического подтверждения: отрицательные результаты всех бактериологических исследований (необходимо получить соответствующий материал для бактериологического исследования, с использованием доступных методов, таких как индукция мокроты, бронхоскопия, забор промывных вод желудка), рентгенологические изменения, указывающие на наличие туберкулеза (необходимо выполнить КТВР — типичные рассеянные перибронхиальные узелки, указывающие на наличие милиарного туберкулеза, и/или интралобулярные узелки, образующие картину «дерева в почках», мелкие каверны), без улучшения после попытки лечения антибиотиком широкого спектра (необходимо избегать фторхинолонов, поскольку они проявляют активность в отношении микобактерий туберкулеза и могут вызвать временное улучшение у пациентов с туберкулезом).

Туберкулез следует рассматривать при дифференциальной диагностике в любом случае наличия изменений на РГ грудной клетки, даже если эти изменения не типичны для туберкулеза. Необходимо подозревать туберкулез у больных, у которых кашель с выделением гнойной мокроты продолжается >3 нед., с пневмонией, не проходящей после стандартного лечения, особенно, когда рентгенологически обнаруживаются каверны или плевральный выпот. Исключения туберкулеза требуют: лихорадка неясной этиологии, увеличение лимфатических узлов, стерильная пиурия, затяжное течение воспаления спинномозговых оболочек с поражением черепно-мозговых нервов, воспалительные заболевания кишечника (в частности, болезнь Крона), некоторые случаи бесплодия у женщин и затяжные воспалительные процессы костно-суставной системы.

У ВИЧ-инфицированных поражения легких зависят от степени иммунодефицита — на ранней стадии заболевания они типичны, но на поздней стадии занимают нижние и средние поля или имеют диссеминированный характер. Каверны встречаются редко. Часто ТП отрицательная, результат IGRA «неопределенный», а положительные результаты прямого исследования мокроты встречаются реже (вероятность возрастает с количеством проведенных исследований, в частности, когда исследуют индуцированную мокроту или секрет, собранный во время бронхоскопии). Помимо посевов мокроты у этих больных также следует выполнить посевы крови, а также биопсию лимфатических узлов и костного мозга.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие принципы лечения:

1) схемы лечения должны включать в фазе интенсивной терапии ≥3 препаратов, а в фазе продолжения лечения ≥2 ЛС, к которым вероятно чувствительны микобактерии, выявленные у больного;

2) к схеме, которая не эффективна, никогда не следует добавлять одно новое ЛС;

3) необходимо осуществлять надзор за процессом лечения, особенно при высокой вероятности несоблюдения пациентом рекомендаций, а также в опасных для общественного здоровья ситуациях (напр. лекарственная устойчивость, рецидив заболевания);

4) в начале лечения о каждом случае туберкулеза должна быть уведомлена санэпидстанция (случаи заболевания туберкулезом подлежат регистрации);

5) до начала лечения необходимо определить в сыворотке крови активность ферментов печени, концентрацию билирубина, мочевины, креатинина и мочевой кислоты, количество тромбоцитов в крови, в случае применения этамбутола (E) необходимо назначить консультацию офтальмолога, рассмотреть необходимость проведения исследования на ВИЧ либо на другие иммуносупрессивные состояния, оценить вероятность лекарственной резистентности и склонность пациента к сотрудничеству;

6) проводить мониторинг побочных действий и взаимодействия лекарственных средств.

У лиц, находящихся в тяжёлом состоянии по причине заболевания, вызывающего подозрения на туберкулёз, а также у лиц, отягощённых высоким риском прогрессирования туберкулёза (ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, получавшие лечение ингибиторами фактора некроза опухоли) — необходимо начинать терапию безотлагательно (не ожидая результатов микробиологических исследований).

2. Антимикобактериальные ЛС:

1) основные ЛС (первого выбора) →табл. 3.15-1;

3. ГКС: абсолютно показаны только при надпочечниковой недостаточности при туберкулезе надпочечников; кроме того, применяются в следующих случаях: острый перикардит (преднизон в течение 6–12 нед., первоначально 60 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.), менингит и энцефалит у больных с нарушениями сознания и симптомами увеличенного внутричерепного давления (преднизон в течение 6–8 нед., первоначально 20–40 мг/сут., необходимо постепенно уменьшать через 2–3 нед.; возможно применение дексаметазона 8–12 мг/сут.), тяжелое течение экссудативных плевритов и перитонитов (преднизон 20–40 мг/сут. в течение 1–2 нед.), угрожающее жизни сужение дыхательных путей, туберкулез лимфатических узлов с признаками давления на соседние органы, тяжелые реакции гиперчувствительности на антимикобактериальные ЛС, когда нет возможности заменить их другими препаратами, воспалительный синдром при восстановлении нормальных иммунных реакций у ВИЧ-инфицированных больных (→ниже).

4. Лечение новых случаев туберкулеза:

1) начальная фаза — рифампицин (RMP), изониазид (INH), пиразинамид (PZA) и этамбутол (EMB) в течение 2 мес.;

2) фаза продолжения — RMP и INH в течение 4 мес. ежедневно или 3 × на нед.

Исключения:

1) пациенты, о которых известно, что они заразились от больного туберкулёзом с лекарственной устойчивостью;

2) туберкулёзный менингит → следует применить стрептомицин (S) вместо этамбутола (E), и удлинить фазу продолжения лечения (общая длительность лечения 12 мес.);

3) костно-суставной туберкулёз → необходимо удлинить фазу продолжения лечения (общая длительность лечения 9 мес.);

4) пациент с кавернами в лёгких и положительным результатом посева мокроты в конце фазы интенсивной терапии → необходимо удлинить фазу продолжения лечения (общая длительность лечения 9 мес.);

5) пациенты, которым нельзя применять пиразинамид (Z) в начальной фазе лечения (часто в связи с непереносимостью у пожилых лиц, а также при беременности) → следует применять изониазид (H), рифампицин (R), этамбутол (E) на протяжении первых 2 мес., затем изониазид (H) и рифампицин (R) в последующие 7 мес.;

6) пациенты с противопоказаниями к применению этамбутола (E) → в фазе интенсивной терапии можно применять моксифлоксацин либо левофлоксацин.

5. Мониторинг побочных реакций антимикобактериальных препаратов: лабораторные исследования и консультация офтальмолога в случае появления признаков, вызывающих подозрение на побочные действия ЛС. Наиболее важным побочным эффектом при основной схеме лечения туберкулеза является повреждение печени; бессимптомное увеличение АСТ и АЛТ, не превышающее 5-кратно нижнюю, или 3-кратно верхнюю границы нормы (ВГН) не требует прекращения лечения. Более высокое повышение активности АСТ и/или АЛТ → временно отменить RMP, INH и PZA. У пациентов с повышенным риском повреждения печени необходимо определить активность АЛТ и АСТ в сыворотке через 7 и 14 дней лечения, затем ежемесячно до конца лечения; у остальных больных раз в мес. Гепатотоксические ЛС, безусловно, необходимо отменить, если активность АЛТ/АСТ составляет 5 × ВГН, и 3 × ВГН, если дополнительно появляются симптомы поражения ЖКТ (желтуха, тошнота, потеря аппетита, вздутие живота или боли в животе). Когда активность АЛТ и АСТ уменьшится до уровня <2 × ВГН → необходимо добавить ранее отмененные ЛС (за исключением PZA) и контролировать активности АСТ и АЛТ. Лечение без PZA следует продолжать 9 мес. В период ожидания уменьшения АЛТ/АСТ необходимо полностью прекратить антимикобактериальную терапию, но, если клиническая ситуация этого требует, примените SM и EMB.

6. Мониторинг результатов лечения: микробиологическое исследование мокроты необходимо выполнить в конце фазы интенсивной терапии. В случае положительного результата микроскопии → необходимо повторить исследование в конце 3-го мес. лечения (нет необходимости удлинять фазу интенсивной терапии). Если результат микроскопии остается положительным → посев и определение чувствительности. В фазе продолжения лечения необходимо выполнить микроскопию в начале 5-го и в конце 6-го мес. лечения (можно не проводить у больных с исходно отрицательным результатом исследования мокроты). Если результат микроскопии положительный на 5-м или 6-м мес., это означает, что лечение неэффективное. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ, MDR-TB): на протяжении всего лечения ежемесячно необходимо повторять бактериоскопию и посев мокроты; определение чувствительности следует повторить в случае положительного результата посева по окончании 4-го мес. лечения.

7. Пациенты, ранее получавшие лечение по поводу туберкулеза: следует выполнить быстрый молекулярный тест и выбрать лечение на основании его результата. Пациентам, требующим неотложного лечения в связи с тяжёлым течением заболевания, необходимо к препаратам, стандартно применяемым в фазе интенсивной терапии (H, R, Z, E), добавить фторхинолон (моксифлоксацин либо левофлоксацин), а также препарат с парентеральным путём введения. Пациентам в тяжёлом состоянии или при наличии подозрения на лекарственную устойчивость необходимо добавить ещё один препарат 2-го ряда.

8. Лечение лекарственно-устойчивого туберкулеза: различают устойчивость к одному ЛС, ко многим ЛС (микобактерии устойчивы, по крайней мере, к INH и RMP), preXDR (палочки, устойчивые к INH, RMP и фторхинолонам) и XDR (микобактерии, дополнительно устойчивые к ≥1 парентеральному ЛС ).

1) резистентность к изониазиду (H) → рифампицин (R) + этамбутол (E) + пиразинамид (Z) в течение 6–9 мес.; при обширных изменениях в легких дополнительно фторхинолон в течение всего периода лечения (после подтверждения наличия чувствительности);

2) резистентность к рифампицину → изониазид +этамбутол +фторхинолон в течение 12–18 мес., а в течение ≥2 первых мес. пиразинамид; при обширных легочных изменениях необходимо добавлять на первые 2–3 мес. препарат, вводимый парентерально;

3) МЛУ-ТБ (MDR-TB) и ШЛУ-ТБ (XDRTB) — группы лекарственных препаратов согласно ВОЗ:

A — фторхинолоны — левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин (не применяйте ни офлоксацин, ни ципрофлоксацин);

B — парентеральные лекарственные препараты — капреомицин (Cm), канамицин, амикацин;

C — этионамид (Eto), протионамид, циклосерин (Cs), теризидон, линезолид, клофазимин;

а) D1 — изониазид в высокой дозе и этамбутол (E);

б) D2 — бедаквилин и деламанид;

в) D3 — аминосалициловая кислота (PAS), имипенем с циластатином, меропенем, амоксициллин с клавулановой кислотой.

Необходимо применять ≥4 антимикобактериальных препаратов с достоверной эффективностью, а также пиразинамид. В каждом случае это будут препараты из группы A и из группы B, отобранные на основании определения лекарственной чувствительности, а также дополнительно ≥2 препаратов из группы C. Если невозможно отобрать рекомендованное количество лекарственных препаратов из групп A, B и C, недостающий препарат выбирают из группы D. Фаза интенсивной терапии (с парентерально вводимым ЛС) должна продолжаться ≥8 мес., а все лечение ≥20 мес.

9. Лечение туберкулеза при беременности и грудном вскармливании: необходимо применять стандартную терапию (стрептомицин противопоказан). Больные, принимающие изониазид (H), должны получать пиридоксин (25–50 мг/сут). Грудное вскармливание не противопоказано, а кормящие женщины должны принимать стандартное лечение (дети, находящиеся исключительно на грудном вскармливании (если мать при этом проходит антимикобактериальную терапию), должны получать пиридоксин в дозе 1–2 мг/кг/сут). Беременность не является противопоказанием для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью. Если клиническая ситуация позволяет, лечение можно начинать лишь в конце первого триместра беременности. Необходимо избегать применения парентеральных ЛС (являются ототоксичными для плода) и этионамида (тератогенный эффект и увеличение риска тошноты и рвоты).

10. Пациенты с почечной недостаточностью: назначить RMP и INH в стандартных дозах (из организма они удаляются главным образом с желчью); EMB и PZA необходимо применять 3 × на нед. в дозах 15 мг/кг и 25 мг/кг.

11. Пациенты с печеночной недостаточностью:

1) без гепатотоксических препаратов — варианты:

а) этамбутол (E) и фторхинолон на протяжении 18–24 мес. (а также стрептомицин (S) в первые 2 мес.);

б) этамбутол (E) и циклосерин (Cs), а также препарат для парентерального применения на протяжении 18–24 мес.;

2) 1 гепатотоксический препарат — варианты:

а) изониазид (H), этамбутол (E) и стрептомицин (S) на протяжении 2 мес., затем изониазид (H) и этамбутол (E) на протяжении 10 мес.;

3) 2 гепатотоксических препарата — варианты:

а) изониазид (H) и рифампицин (R) на протяжении 9 мес., а также этамбутол (E), который пациент принимает до момента подтверждения чувствительности к изониазиду (H);

в) рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) (и, при необходимости, фторхинолон) на протяжении ≥6 мес.

12. Пациенты в бессознательном состоянии: необходимо применять INH и SM в/м, а также фторхинолон в/в. При питании через гастростому или введенный в желудок зонд, можно вводить измельченные пероральные антимикобактериальные препараты за 2–3 часа до еды или после еды.

13. Пациенты после трансплантации органа или гемопоэтических клеток: необходимо следить за взаимодействием рифамицинов (RMP, рифабутина, рифапентина) с ингибиторами кальциневрина (циклоспорином и такролимусом → необходимо увеличить дозу в 3–5 раз и контролировать концентрацию в крови), а также ГКС (→ необходимо увеличить дозу на 50 %).

14. ВИЧ-инфицированные пациенты: в фазе интенсивной терапии H, R, Z и E, в фазе продолжения лечения H и R (S применяется реже). Если клиническое или микробиологическое улучшение происходит медленно → необходимо продлить лечение до 9 мес. или на ≥4 мес. после получения стерильных посевов мокроты. У всех больных профилактически необходимо применять котримоксазол. Если пациент не получал еще антиретровирусной терапии, диагноз туберкулеза является показанием к ее началу (сперва начинают антимикобактериальное лечение и по возможности добавляют антиретровирусную терапию (→разд. 18.2) в течение 8 нед. (у пациентов с количеством CD4+лимфоцитов <50 в 1 мкл — в течение 2 нед.); у пациентов с туберкулёзным менингитом, из-за опасений перед возникновением жизнеугрожающего парадоксального синдрома, следует отсрочить начало антиретровирусной терапии). У пациентов, получающих ингибиторы протеаз, не применяют R, который снижает концентрацию этих препаратов в крови. У ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом после применения антиретровирусной терапии может возникнуть воспалительный синдром восстановления иммунной системы (ВСВИС, IRIS). Симптомы: лихорадка, усиление симптомов со стороны системы дыхания и прогрессирование рентгенологических изменений. Лечение: НПВС, при выраженных симптомах преднизон в дозе 1,25 мг/кг/сут (50–80 мг/сут) в течение 2–4 нед., постепенно уменьшаемой вплоть до полной отмены препарата (на протяжении 6–12 нед., либо дольше).

15. Пациенты, получающие лечение анти-ФНО: если туберкулез возник во время лечения анти-ФНО → необходимо отменить лечение. Лечение анти-ФНО может быть возобновлено не раньше, чем через один месяц после правильно проводимого противотуберкулезного лечения и после получения подтверждения чувствительности микобактерий к применяемым ЛС.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Пневмоторакс, эмпиема плевры, фиброз плевры, легочное кровотечение, амилоидоз.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Ранняя диагностика и лечение больных туберкулезом; в случае выделения микобактерий в первой фазе необходимо проводить лечение в стационарных условиях.

2. Профилактика нозокомиальных инфекций:

1) пока не будет исключен туберкулез или не прекратится выделение микобактерий, больные должны пребывать в изоляторах;

2) частое проветривание или адекватная вентиляция больничных палат (воздухообмен 6×/ч в старых помещениях и 20 ×/ч в новых зданиях, удаление воздуха из здания наружу или соответственное фильтрование, следует поддерживать в помещении отрицательное давление и проводить облучение УФ лампами;

3) больные, которые выходят из отделения, персонал, а также посетители должны носить маски (оптимально с HEPA-фильтром);

4) при уборке не использовать пылесосы, не пользоваться вентиляторами; помещения следует мыть мокрым методом, а также проводить дезинфекцию полов и помещения соответственными антимикобактериальными веществами.

3. Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ): в России обязательна только у новорожденных — одна доза внутрикожно в течение 3–7 дней после рождения; ревакцинация проводится по результатам туберкулиновой пробы в 7 и 14 лет.

4. Лица, которые были в контакте с больным туберкулезом, особенно выделяющим туберкулезные палочки, должны быть обследованы, чтобы исключить туберкулез (наблюдение за наличием симптомов, РГ грудной клетки, ТП или IGRA). Рекомендации относительно обследования контактов →рис. 3.15-1.

Рисунок 3.15-1. Обследование контактных лиц — схема алгоритма действий (согласно Европейскому Консенсусу 2010; модифицированная)

5. Профилактическое лечение: обычно, изониазид 5 мг/кг 1 × в день в течение 6 или 9 мес., возможно RMP 10 мг/кг 1 × в день в течение 3–4 мес (ВОЗ рекомендует другие схемы: RMP с INH 1 × в день в течение 3–4 мес. или рифапентин и INH 1 ×/нед. в течение 3 мес.). Показано у:

1) лиц, находящихся в контакте с больным туберкулезом: дети в возрасте <5 лет, больные в состоянии тяжелой иммуносупрессии (абсолютное показание, несмотря на результат ТП/IGRA) и дети в возрасте <16 лет с положительным результатом ТП/IGRA (приоритет); рассмотрите у остальных лиц с положительным результатом ТП/IGRA;

2) лиц, которые должны получать лечение анти-ФНО или другими биологическими ЛС с противовоспалительным действием, а также потенциальных реципиентов органа/гемопоэтических клеток, у которых

a) положительный результат ТП или IGRA (актуально или в анамнезе);

б) присутствуют посттуберкулезные изменения на РГ грудной клетки (фиброз, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, утолщение плевры) и в анамнезе отсутствует противотуберкулезное лечение (лица, которые прошли правильную противотуберкулезную терапию, не нуждаются в профилактическом лечении);

в) инфицированные ВИЧ с положительной ТП (≥5 мм) или IGRA. Применение изониазида у больных сахарным диабетом, почечной недостаточностью, СПИДом, с недостаточным питанием и злоупотребляющих алкоголем необходимо дополнить назначением витамина B6 10–20 мг/сут.

× Закрыть

Формы туберкулеза

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *