Шмыров О.С., Врублевский С.Г., Лазишвили М.Н., Корочкин М.В.

В нашей клинике оперируется от 40 до 60 детей с гидронефрозом ежегодно.

Гидронефроз — это прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек, возникающее вследствие наличия препятствия току мочи в области прилоханочного отдела мочеточника, что приводит к истончению и атрофии паренхимы почки с последующей потерей функции.

В нашем отделении ежегодно получают помощь до 50 детей с Гидронерозом в возрасте от 1 мес до 17 лет.

Частота встречаемости:

Гидронефроз составляет 5% от общего количества больных с пороками развития мочевыделительной системы. Превалирует одностороннее поражение почки — в 85% случаев.

У мальчиков гидронефроз встречается в два раза чаще, чем у девочек.

Причины:

Основной причиной гидронефроза у детей первого года жизни является аплазия или гипоплазия (недоразвитие) мышечного слоя мочеточника в пиелоутральном сегменте.

Так же причиной может быть стеноз (сужение) мочеточника в месте отхождения его от лоханки или дистопия (высокое отхождение) мочеточника от лоханки.

В более старшем возрасте основной причиной можно выделить наличие аббератного (дополнительного) почечного сосуда, который, как правило, проходит над мочеточником, как раз в том месте, где последний отходит от лоханки. Так как давление крови в артериальном сосуде значительно выше, чем давление мочи в мочеточнике сосуд «пережимает» мочеточник и тем самым нарушается отток мочи из лоханки.

У детей с мочекаменной болезнью причиной Гидронефроза может стать конкремент (камень) лоханочно-мочеточникового сегмента, препятствующий нормальному пассажу мочи из почки в мочеточник. Если конкремент не меняет своей локализации в течении длительного времени, он может вызвать рубцовые изменения в стенке мочеточник. в этом случае удаления конкремента не приводит к излечению и требуется вмешательство, аналогочное таковому при врождённом Гидронефрозе.

Клиническая картина:

Часто гидронефроз диагностируется антенатально. Во время проведения планового УЗИ обследования беременной выявляется расширение почечной лоханки. При такой ситуации сразу после рождения ребенок начинает наблюдаться у детских хирургов. В настоящее время консультации детского уролога проводятся уже в антенатальном периоде.

Иногда диагноз гидронефроза устанавливается детям, поступающим в стационар по экстренным показаниям с клиникой инфекции мочевыводящих путей (повышение температуры тела с увеличением количества лейкоцитов в анализах мочи), или в ситуациях, когда пациент поступает в клинику подозрением на острую хирургическую патологию (боли в животе), а во время обследования выявляется гидронефроз.

Во многих случаях мы отмечаем бессимптомное течение гидронефроза. Когда диагноз гидронефроз устанавливается во время планового обследования.

Если причиной гидронефроза явился конкремент (камень), то чаще всего пациентов беспокоят резкие интенсивные боли в животе или поясничной области, иногда с присоединением рвоты — возникает клиника острого блока почки. В этом случае часто требуется экстренная операция. Иногда калькулёзный гидронефроз протекает без выраженного болевого синдрома.

Диагностика:

Основным, скрининговым, методом диагностики гидронефроза в настоящее время является УЗИ почек, на котором выявляется пиелокаликоэктазия (расширение лоханки и чашечек почки). В своей практике мы используем классификацию Society of fetal urology (SFU), в которой отражены основные эхографические признаки изменений полостной системы почки и паренхимы.

Рис.1 Схематическое отображение степеней Гидронефроза на УЗИ согласно SFU.

После выявления данного состояния, ребенку назначается рентгенурологическое обследование, которое включает в себя микционную цистографии и экстреторную урографию.

Микционная цистография — метод исследования, при котором в мочевой пузырь вводится рентгенконтрастное вещество с целью выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса (заброса мочи из мочевого пузыря в почку во врея накопления мочи в мочевом пузыре или в процессе мочеиспускания), который так же может приводить к расширению почечной лоханки и чашечек.

Рис.2 Цистограмма в норме (слева), и цистограмма (справа) при наличии левостороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса с расширением лоханки левой почки.

Экскреторная урография является одним из традиционных и основных способов диагностики гидронефроза. Суть метода заключается в введении контрастного вещества в сосудистое русло пациента, это вещество затем «захватывается» почками и выводится с мочой, то есть заполняет чашечки, лоханку и мочеточник.

Рис.3 Экскреторные урограммы у детей с правосторонним Гидронефрозом. Отмечается расширение лоханки и чашечек правой почки с задержкой эвакуации контрастного вещества.

Данное исследование на серии выполненных рентгеновских снимков-урограмм позволяет оценить функцию почки (своевременность появления контрастного вещества в собирательной системе почки), размеры чащечно-лоханочной системы и время эвакуации контрастного вещества из собирательной системы почки. При увеличении лоханки и чашечек, отсутствии контрастирования мочеточника и длительной задержке контрастного вещества в полостной системе почки диагностируют ГИДРОНЕФРОЗ.

Чтобы оценить насколько пострадала сама почка, в результате нарушения оттока мочи, выполняют УЗИ с допплерографией. Данное исследование позволяет оценить параметры кровотока в почечной паренхиме (в ткани самой почки).

Статическая сцинтиграфия показано при необходимости контроля дифференциальной функции почек в динамике, или при решении вопроса об удалении погибшей почки.

Рис.4 Ультразвуковые допплерограммы в разных режимах. Кровоток в неизменённой почке (левая эхограмма в каждой паре) существенно интенсивнее чем в гидронефротической почке (правая эхограмма в каждой паре).

Одним из дополнителных методов верификации органической обструкции в области лоханочно-мочеточникового сегмента является УЗИ с диуретической нагрузкой. после выполнения УЗИ почек пациенту вводят диуретик и наблюдают в динамике изменение размеров лоханки и чашечек изменённой почки. При прогрессивном стойком расширении коллекторной системы диагностируют гидронефроз.

До введения
ч\з 30 мин ч\з 45 мин ч\з 60 мин ч\з 90 мин

Рис.5 Серия эхограмм УЗИ с диуретической нагрузкой. Лоханка левой почки до введения диуретика 14 мм, увеличивается до 41 мм к 60 минуте исследования и незначительно сокращается до 34 мм к 90 минуте. ДЗ: Левосторонний гидронефроз.

К дополнительным методам обследования относится КТ-ангиография почек с 3D моделированием. позволяет визуально оценить размеры и форму расширенных структур и подтвердить наличие аберрантного сосуда. Выполняется при недостаточной информативности описанных выше диагностических манипуляций.

Рис.6 Компьютерная 3D томограмма. Гидронефротически расширенная и деформированная чашечно-лоханочная система правой почки.

В сложным диагностических вариантах, когда хирургу надо принять решение: выполнять операцию или существующее расширение чашечно-лоханочной системы не требует оперативного лечения, прибегают к УЗИ почек с диуретической нагрузкой. При введении диуретика увеличивается объём вырабатывемой почкой мочи, и при уменьшении «пропускной способности» лоханочно-мочеточеточникового сегмента (характерной для гидронефроза) — лоханка и чашечки почки стремительно и стойко увеличиваются.

Лечение:

Основным методом лечения гидронефроза является хирургический, заключающийся в удалении порочного сегмента мочеточника и формировании широкого сообщения — анастомоза-почечной лоханки с мочеточником. Операция называется — ПИЕЛОПЛАСТИКА.

ВИДЕО:Схематическое изображение этапов пиелопластики.
— Сужение мочеточника в прилоханочном отделе.
— Красной линией отображены пересечения лоханки и мочеточника.
— Лоханка и порочный отдел мочеточника резецированы, мочеточник рассечён продольно.
— Наложен лоханочно-мочеточниковый анастомоз.

В случае добавочного сосуда — мочеточник или лоханку пересекают и формируют антевазальный анастомоз — АНТЕВАЗАЛЬНАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА (накладывают широкое сообщение мочеточника с лоханкой поверх сосуда). Этот классический принцип оперативного лечения гидронефроза подтвердил свою высокую эффективность в течение многих лет, и составляет 96-98% положительных результатов. В нашей клинике, всем детям с диагнозом Гидронефроз, выполняются эндоскопические операции — при которых соблюдается указанный выше принцип, только реализуется он с помощью эндоскопических (лапароскопических) инструментов, через проколы брюшной стенки. Золотым стандартом оперативного пособия при гидронефрозе в нашем отделении, как и во всём цивилизованном мире, является ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ПИЕЛОПЛАСТИКА — при ней доступ к почке осуществляется через «проколы» передней брюшной стенки.

Некоторым нашим пациентам, перенёсшим множественные операции на брюшной полости, или детям с гидроцефалией, у которых имеется вентрикуло-перитонеальный шунт — внедрение в брюшную полость крайне нежелательно.

У таких пациентов с гидронефрозом мы применяем РЕТРОПЕРИТОНЕОСКОПИЧЕСКУЮ ПИЕЛОПЛАСТИКУ. Это тоже эндоскопическая оперативная методика, но доступ к почке осуществляется не через брюшную полость, а со стороны забрюшинного пространства. Все основные принципы оперативного лечения гидронефроза не отличаются от лапароскопического вмешательства — выполняется резекция (удаление) порочного сегмента мочеточника, и накладывается лоханочно-мочеточниковый анастомоз.

Прогноз:

Дальнейшее состояние почки в основном зависит от своевременности выявления заболевания и, соответственно, предпринятого лечения. В запущенном случае, когда почечная паренхима уже атрофировалась — восстановление нормального пассажа мочи через поражённую зону может не привести к восстановлению почечной функции.

Подозрение на Гидронефроз, в виде расширения чашечно-лоханочной системы почки на УЗИ — это повод к срочной консультации специалиста детского уролога.

Если порок диагностирован своевременно и выполнена операция — вероятность положительного исхода 96-98%.

Морозовская детская городская клиническая больница
Отделение плановой хирургии и урологии-андрологии
Москва, 2014г.

Диагностика

Постановкой диагноза занимается нефролог либо уролог. На приёме он соберёт жалобы больного. Также для точной диагностики врачу необходимо знать историю болезни пациенты: были ли ранее воспаления и другие нарушения работы почек, случались ли травмы, операции и пр.

После осмотра и пальпации брюшной полости специалист даст направления на анализы крови и мочи, УЗИ почек, рентген брюшной полости с контрастным веществом, КТ, МРТ.

Так как лечение возможно только с помощью операции, то потребуется консультация хирурга и анестезиолога. В зависимости от степени развития заболевания хирург подберёт подходящий вид оперативного вмешательства. А анестезиолог подберёт наркоз в соответствии с имеющимися противопоказаниями.

Перед операцией также нужно будет сделать биохимический анализ крови, анализ на свёртываемость, ЭКГ, рентген груди. Это нужно для выявления возможных противопоказаний.

Лечение

При лечении гидронефроза консервативная терапия неэффективна: лекарства используются только как дополнение (уменьшение симптоматики, борьба с воспалением). Также больному назначается диета (снижение потребления соли, обильное питьё).

Выбор той или иной хирургической методики лечения гидронефроза зависит от причины данного нарушения. Для восстановления оттока мочи часто проводится рассечение узких участков, в некоторых случаях необходимо удаление опухолей и рубцов.

При последних стадиях гидронефроза может потребоваться восстановительная пластика или даже удаление поражённого органа (нефрэктомия).

В настоящее время операции проводятся лапароскопическим методом, что позволяет добиться большей точности. Также эта методика снижает вероятность развития осложнений.

Профилактика

В большинстве случаев гидронефроз обусловлен врождёнными аномалиями развития организма, поэтому специфических методов профилактики данного заболевания не существует. Однако врачи рекомендуют придерживаться вторичной профилактики болезни (когда диагноз «гидронефроз» уже установлен):

  • профилактика и лечение воспалений;
  • исключение переохлаждений;
  • регулярное (дважды в год) посещение врача;
  • здоровый образ жизни (снижение потребления соли, сбалансированное питание, спорт, отказ от вредных привычек).

Специалисты медицинского центра «СМ-Клиника» напоминают: чем раньше будет начато лечение гидронефроза, тем выше шансы сохранить здоровье. Обратитесь за консультацией к специалисту медицинского центра «СМ-Клиника».

Приём нефролога в наших клиниках

м. Дунайская

Дунайский проспект, дом 47

м. Ладожская

Проспект Ударников, дом 19, корп. 1

м. Ленинский пр-т

ул. Маршала Захарова, дом 20

м. Пр-т Просвещения

Выборгское шоссе, дом 17, корп. 1

Сегодня пошла на контрольное УЗИ после госпитализации. Врач попалась толковая, конкретная и спокойная. Не запугивала «бабушкиными байками», по крайней мере.

Все те факторы, которые меня интересовали в норме, слава Боженьке.

Но! Появились новые подводные камни…у малыша расширена лоханка левой почки на 8 мм. Врач рекомендовала по этому поводу не наводить панику, все может нормализоваться и вполне вероятно,что это реакция почек малыша на мои проблемы с кишечником ( УЗИ показало вздутие одной из петель), которые я потихоньку решаю после того, как переборщила с компотом из сухофруктов и чернослива.

Я уже успела наковырять в интернете кучу страшилок про расширение лоханок у плода. Сижу кипишую, а врач до 27 февраля в отпуске…

Кто консультировался по этому поводу? Может ли это быть временной проблемой или может быть мои «мексиканские» гастрономические пристрастия послужили причиной? Или действительно кишечник?

П.с. Только сейчас заметила — степень зрелости плаценты — 1. Нормально ли это для начала 27 недели?

Лечение гидронефроза

Оперативное лечение гидронефроза устраняет причину, вызвавшую данное патологическое состояние почки и направлено на сохранение функции органа. Если функция органа сохранена и по данным нефросцинтиграфии почка работает, то выполняется реконструктивно-пластическая операция по устранению причины гидронефроза. Для лечения данной патологии предложены различные реконструктивные операции, но оптимальным является резекция измененного участка пиелоуретерального сегмента с наложением уретеропиелоанастомоза. Впервые данная операция была описана Хайнсом-Андерсеном в 1949 году.

Так же помимо операции Хайнсс-Андерсен известны лоскутные методики по методу Culp и другие. Описана Y-V-пластика по Foley. Данные пластики сегодня применяются очень редко.

При наличии добавочного нижнеполюстного сосуда, являющимся причиной гидронефроза, выполняют антевазальную пластику. При этом выполняется мобилизация сегмента, резецируется измененный участок мочевыводящего тракта, а сосуд, питающий нижний полюс почки обязательно сохраняется, анастомоз накладывается над сосудом.

Лапароскопическая пиелопластика, выполненная впервые R. Schysller в 1993 году у взрослого пациента, а в 1995 году у ребенка, положила начало эры лапароскопии в лечении обструкции в области верхнего сегмента мочеточника. На данный момент лапароскопическая пиелопластика является «золотым стандартом» и обладает целым рядом несомненных преимуществ, по сравнению, с традиционной операцией: минимальная травматизация, отличный косметический результат, прекрасный визуальный контроль во время выполнения операции, что достигается десятикратным увеличением. Сокращение сроков госпитализации до 3-4 дней. На начальных этапах освоение данной техники время операции колебалось от 1.5 до 2.5 часов. На сегодняшний день, после выполненных более 150 лапароскопических пиелопластик, среднее время операции составляет около часа. Отдаленные результаты операция превосходят открытую пиелопластику и эффективность составляет более 97%. Так же существуют два различных доступа к почке: трансперитонеальный и ретроперитонеальный.

Для выполнения лапароскопической пиелопластики в нашей клинике используются 3 троакара. Для оптики применяется 5 мм троакар, который устанавливается над пупочной областью, для манипуляторов у детей до 10 лет используются 3-миллиметровые троакары. Чаще всего выполняется трансмезентериальный доступ через брыжейку толстой кишки, у более старших детей для доступа мобилизуется правый или левый изгибы ободочной кишки. После наложения анастомоза применяет стентирование стента возрастного диаметра. Предпочтение отдается ретроградно интраоперационно. При невозможности установить стент ретроградно применяется антеградное стентирование, либо наложение пиелостомы. Установка стента выполняется на 1-1.5 месяца, после этого срока он удаляется цистоскопически без дополнительных разрезов, доступ осуществляется через естественные мочевые пути.

Лапароскопическая пиелопластика по длительности не отличается от открытых операций, сопровождается минимальным количеством осложнений и позволяет получить провосходный косметический результат.

Малоинвазивные эндоскопические операции при гидронефрозе стали применять в начале 80-х годов ХХ века. В 1984 году Smith выполнил антеградную эндопиелотомию «холодным» ножом чрескожным доступом. Суть метода заключается в рассечении измененного участка пиелоуретерального сегмента, установкой внутреннего стента и дальнейшем вторичным заживлением тканей в этой зоне. По сравнению с открытыми операциями это вмешательство имеет преимущества: малой инвазивности, простоте и быстроте выполнения. Используются различные варианты с применением лазера, электроножа, баллон-катетером Acucise. К сожалению, по эффективности данный способ уступает открытым, а тем более лапароскопическим операциям. Хороший результат наблюдается у половины взрослых пациентов, в 53% случаях рецидив возникает в течение первого года. При наличии добавочного сосуда результативность операции еще меньше.

Роботическая пиелопластика. За последние 10 лет при выполнении разнообразных оперативных вмешательств стали активно применяется роботические системы. Частота выполнения операций с помощью робота неуклонно растет год от года. Наиболее частой операцией у детей с использованием робота как раз является пиелопластика. Усовершенствование данных систем и разработка инструментов малого диаметра, несомненно приведет к более активному использованию данных установок в реконструктивной хирургии патологии верхних и нижних мочевых путей у детей.

Клинические проявления

Проявления могут быть разнообразными, зависеть от стадии заболевания и причины, вызывающей нарушение оттока из лоханки. Больные предъявляют жалобы на дискомфорт или тупую ноющую боль в поясничной области на стороне поражения, хроническую усталость. При обследовании общего анализа мочи у этих пациентов можно выявить увеличение лейкоцитов, наличие повышенного количества белка. Так же наличие эритроцитов в моче больше нормы может говорить о наличие гидронефроза, но не являться патогмоничным. У больных с выраженным расширением лоханки и нарастание размеров почки может пальпировать объемное образование в соответствующей половине живота. Биохимические изменения в крови и моче выявляются при выраженных изменениях функционального слоя почки. Присоединение воспалительного процесса характерно при двустороннем поражении или наличия сопутствующей патологии такой как пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Спасение двух жизней одновременно: уральские врачи сделали уникальную операцию на почках пациента, который еще не родился.

Такие манипуляции проводят только в Екатеринбурге, поэтому беременной пришлось специально приехать из Челябинска. С крохотного Артёма Ирина Захарова не сводит глаз – новоиспеченная мама любуется каждым движением сына, в нем узнает свои черты. Счастливой мамой Ирина Захарова стала три месяца назад. Появление на свет Артёма оказалось для нее настоящим чудом. Беременность протекала хорошо, но в середине срока доктора выявили у плода нарушения в работе почек.

Ирина Захарова, жительница Челябинска: «Планировали мы с мужем беременность давно, всё получилось, узнала о своей проблеме на втором скрининге. Сразу же поставили диагноз «двусторонний гидронефроз» у ребенка».

Проще говоря, обе почки у малыша перестали функционировать. Жидкость не выходила из организма, из-за чего ребенок мог погибнуть еще в утробе матери. Помочь в этой ситуации могли лишь хирурги. Они сделали небольшой прокол в животе будущей мамы, установив в почках плода тончайшие стенты. Благодаря сложнейшей манипуляции лишняя жидкость вышла.

Наталья Косовцова, заведующая отделением биофизических и лучевых методов обследования Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения РФ: «В 23 недели мы поставили первый шунт, позже на четыре недели – второй. Таким образом мы спасли обе почки. До этого с таким заболеванием с инфравезикальной обструкцией мы спасали одну почку, опасались ставить два шунта. С таким заболеванием прерывали беременность раньше. Такие дети не выживали, если не поставить эти шунты, то почки к моменту рождения перестают функционировать».

Делать такую операцию, признаются медики, вдвойне ответственно, ведь в руках врача сразу две жизни – еще не рожденного малыша и будущей мамы. Впрочем, несмотря на сложный путь, на свет ребенок появился здоровым, весом 3 килограмма 310 граммов. И, как утверждают педиатры, маленький пациент чувствует себя отлично.

Мария Павличенко, заведующая отделением детей раннего возраста Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества Министерства здравоохранения РФ: «Мы протестировали неоднократно функции почек, функция почек сохранена, отсутствуют воспалительные изменения в анализах мочи. Состояние ребенка удовлетворительное, его психическое, моторное и речевое развитие соответствует возрасту».

Уральские медики стали единственными в мире, кто выполнил сложнейшие операции по внутриутробному шунтированию почек. Это малоинвазивное вмешательство. Всего же в год медики проводят свыше 400 похожих манипуляций. Это значит, что у крохотных пациентов появляется шанс родиться здоровыми.

Анна Фоменко

Гидронефроз почки плода

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *