В каких случаях проводится терапия глюкокортикоидами?
Какие виды гормональной терапии используются?
История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «…открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».
В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.
В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
- Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
- При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
- Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.
В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).
Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:
- начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
- начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.
В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:
- в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500–4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25–150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
- при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80–200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25–60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
- при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.
Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.
Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов (табл. 1, табл. 2). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.
Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.
Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:
- соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
- о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.
В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.
Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин (табл. 3).
Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.
Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.
С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.
В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
Обратите внимание!
- В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией, так и их синтезированные аналоги, включая галогенированные (фторированные) производные.
- В зависимости от цели различают три варианта терапии ГКС: заместительную, блокирующую и фармакодинамическую; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
- Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена на достижение максимального эффекта минимальными дозами, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; коррекция дозы проводится в соответствии с индивидуальной реакцией.
- Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день.
- Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается.
ющее действие и уменьшающий отечность слизистой обо- лочки. Действие проявляется через 15 мин, продолжается в течение 6-8 ч.
Применение: затруднение носового дыхания при острых простудных заболеваниях, синуите, евстахеите.
Побочные явления: преходящая сухость и жжение сли- зистой оболочки. Редко повышение АД, тошнота, голово- кружение, нарушение сна, сердцебиение.
Противопоказания: беременность, гипертиреоз, хро- ническая сердечная недостаточность, возраст до 1 года, од- новременный прием ингибиторов МАО.
Тетризолин (Тизин)
Действующее вещество — тетризолин — симпатоми- метик длительного действия.
Показания: отек слизистой оболочки носовой полости и носоглотки.
Побочные явления: жжение, сухость, чихание, при пе- редозировке возможен подъем АД, нарушение функции серд- ца. При длительном и чрезмерном применении возможно развитие вторичного отека слизистой оболочки полости носа.
Противопоказания: гиперчувствительность к препара- ту; дети до 2 лет.
Беложент
Rp: Ung. Belogenti 30,0
D.S. Смазывать пораженные участки 2 раза в сут.
Активные вещества — бетаметазона дипропионат — синтетический фторированный глюкокортикоид и гентами- цина сульфат — аминогликозидный антибиотик широкого
спектра действия. Обладает противомикробным и выражен- ным противовоспалительным действием.
Применяется при инфицированных аллергических и неаллергических заболеваниях кожи, при инфицированных дерматозах, острых и хронических, наружных и средних оти- тах. Крем или мазь наносится на пораженный участок кожи тонким слоем 2 раза в сут. Продолжительность лечения не должна превышать 3 нед. Детям препарат назначают с осто- рожностью.
Побочные явления: реакция гиперчувствительности в виде зуда, чувства жжения и покраснения; раздражение и реакции, связанные с применением бетаметазона или гента- мицина. Не рекомендуется использование белогента под ок- клюзионной повязкой.
Противопоказания: вирусные инфекции кожи, гипер- чувствительность.
Белосалик
Rp: Ung. «Belosalic» 30,0
D.S. Смазывать пораженные участки кожи 2раза в сут.
В составе мази — глюкокортикостероид бетаметазон и салициловая кислота, которая оказывает кератолитическое действие и облегчает проникновение ГКС в кожу. Комбини- рованный препарат с противовоспалительным и кератолити- ческим действием для наружного применения. Белосалик обладает также противомикробной и противогрибковой ак- тивностью.
Показания: подострые и хронические дерматозы, в том числе диффузный наружный отит, псориаз, нейродермит, красный плоский лишай, экзема. Мазь наносят 2 раза в сутки и слегка втирают; продолжительность лечения — не более 3 нед.
Побочное действие: местные реакции — жжение, зуд, фолликулит, гипопигментация. Возможны системные реак- ции, обусловленные действием бетаметазона или салицило- вой кислоты.
Противопоказания: вирусные инфекции кожи, тубер- кулез кожи, кожные реакции на месте вакцинации, повы- шенная чувствительность к компонентам препарата.
Гиоксизон
Rp: Ung. Hyoxysonum 10,0
D.S. Смазывать пораженные участки 1—3раза в день.
Активные вещества — окситетрациклин — антибиотик широкого спектра действия для местного применения и глю- кокортикоид гидрокортизона ацетат, который обладает про- тивовоспалительным, противоаллергическим, противоэк- ссудативным и противозудным действием.
Показания: инфицированная экзема, раны, наружный и средний отит, ведение послеоперационной полости сред- него уха.
Побочные явления: редко раздражения кожи, при дли- тельном применении возможны системные побочные эф- фекты.
Противопоказания: повышенная чувствительность к тетрациклинам, вирусные грибковые заболевания кожи, ту- беркулез, опухоль кожи.
ЛоринденА
Rp: Ung. LorindeniA 15,0
D. S. Наносить на пораженные участки 2—3раза в сут.
Активные вещества — оказывающий местное противо- воспалителыное, противозудное и противоэкссудативное действие глюкокортикостероид флуметазон и салициловая кислота, которая проявляет кератолитический эффект и об- легчает проникновение глюкокортикоида через ороговев- ший эпидермис, оказывает также слабое дезинфицирующее действие.
Показания: экзема, воспалительно-аллергические за- болевание кожи, наружный отит; резистентность к другим глюкокортикоид ам.
Побочные явления: сухость и гипопигментация кожи; при длительном применении возможны системные побоч- ные эффекты.
Противопоказания: повышенная чувствительность к ГКС, бактериальные, вирусные, грибковые заболевания кожи
Лоринден С
Rp: Ung. «Јorindeni С» 15,0
D.S. Наносить на пораженные участки Зраза в день.
Активные вещества — глюкокортикостероид флумета- зон и йодхлороксихинолин, обладающий антибактериаль- ным и противогрибковым действием, усиливает антиэкссу- дативное действие флуметазона.
Показания: бактериальный дерматит, фурункулез и дру- гие инфекционно-аллергические заболевания кожи, наруж- ный и хронический средний отит, инфицированные формы экземы.
Побочные явления: атрофия и растяжение кожи; при длительном применении возможны системные побочные эффекты.
Противопоказания: вирусные заболевания кожи, осто- рожно при грибковых заболеваниях, у лиц с непереносимо-
стью йодосодержащих препаратов.
Тридерм
Rp: Ung. «Triderm» 10,0
D.S. Наносить тонким слоем на пораженные участки кожи 2 раза в день не более 3—4 нед.
Активные вещества — бетаметазон, гентамицин, кло- тримазол. Комбинированный препарат, оказывающий про- тивовоспалительное, противоаллергическое, антиэкссуда- тивное, противозудное, антибактериальное в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий и про- тивогрибковое действие.
Показания: дерматозы, осложненные вторичной ин- фекцией, дерматомикозы, кандидозы, инфекции кожи, на- ружного слухового прохода и послеоперационной полости среднего уха.
Побочные действия: жжение, зуд, раздражение и су- хость кожи, фолликулит. Гипертрихоз, вторичная инфекция, системные побочные эффекты.
Противопоказания: гиперчувствительность к компо- нентам.