Актуальность

Первичный склерозирующий холангит является заболеванием, которое поражает желчные протоки. Желчные протоки — это трубки, которые транспортируют желчь, вырабатываемую клетками печени. Первичный склерозирующий холангит — относительно редкое заболевание, поражающее 1 из 10000 человек. Оно чаще распространено у мужчин; многим людям ставят этот диагноз в возрасте 30-50 лет. Первичный склерозирующий холангит может привести к поражению печени, печеночной недостаточности, раку желчных протоков и сокращению продолжительности жизни человека. Были опробованы различные методы лечения первичного склерозирующего холангита. Какой способ лечения пациентов с этим заболеванием является наилучшим, остается неясным. Мы попытались ответить на этот вопрос путем поиска исследований, проведенных с целью изучения этой темы. Мы включили все рандомизированные клинические испытания, результаты которых были представлены до февраля 2017 года. Мы включили только те исследования, в которых участники не подверглись трансплантации печени до участия в клиническом испытании. Помимо применения стандартных Кокрейновских методов, позволяющих сравнивать только два вида лечения одновременно (прямое сравнение), мы запланировали использование расширенного метода (сетевого мета-анализа), позволяющего сравнивать множество различных видов лечения в отдельности, как сообщалось в ходе исследовательских испытаний. Однако из-за характера доступной информации мы не смогли определить, являются ли результаты сетевого мета-анализа надежными. Таким образом, мы использовали стандартные Кокрейновские методы.

Характеристика исследований

Мы обнаружили 22 рандомизированных клинических испытания с участием в целом 2211 участников, которые соответствовали нашим критериям включения. Участники этих клинических исследований были рандомизированы в 13 разных видов лечения. В большинстве клинических испытаний плацебо (фиктивное лечение) было представлено в качестве одного из видов лечения. В исследованиях было несколько ограничений, помимо подтверждения первичного склерозирующего холангита, свидетельства застоя желчи, являющегося ранним маркером первичного склерозирующего холангита, отсутствие печеночной недостаточности и рака. Однако только 11 испытаний (706 участников) предоставили информацию, которую мы искали. В остальных исследованиях, проведенных с участием людей с первичным склерозирующим холангитом, сравнивали различные виды лечения, но не сообщали важную информацию о смертельных исходах, осложнениях, качестве жизни, связанном со здоровьем, печеночной недостаточности, трансплантации печени или раке. В большинстве этих клинических испытаний участников наблюдали только в течение периода от трех месяцев до трех лет. Только в трех клинических испытаниях период наблюдения за участниками был более трех лет.

Источник финансирования: В пятнадцати клинических испытаниях сообщили об источнике финансирования; три из них были финансированы сторонами, не заинтересованными в результатах клинических испытаний, и 12 — частично или полностью финансировались фармацевтическими компаниями.

Основные результаты

Различия в клинически значимой пользе, такой, как снижение смертности (смертельных исходов) в период максимального срока наблюдения, улучшение качества жизни, связанного со здоровьем, снижение потребности в трансплантации печени или риска развития холангиокарциномы, были неточными во всех сравнительных анализах. Другая клинически значимая польза, такая, как доля заболеваемости злокачественными новообразованиями, колоректальным раком, декомпенсация печени, период до декомпенсации и трансплантации печени, потребность в холецистэктомии, не были представлены ни в одном клиническом испытании в формате, который можно было бы проанализировать с целью сравнения различных видов лечения. В настоящее время нет доказательств, что какое-либо медикаментозное лечение первичного склерозирующего холангита является эффективным. Крайне необходимо определить эффективное медикаментозное лечение пациентов с первичным склерозирующим холангитом путем проведения дополнительных хорошо спланированных рандомизированных клинических испытаний.

Качество доказательств

В целом, качество доказательств было очень низким, и все клинические испытания имели высокий риск смещения, а это значит, что неверные выводы могут переоценить пользу или недооценить вред того или иного вида лечения из-за способов проведения испытаний.

Холангитом называется воспаление желчевыводящих протоков, протекающее в острой или хронической форме. В большинстве случаев оно возникает вследствие проникновения бактериальной или паразитарной инфекции из кишечника, желчного пузыря или по кровеносной системе. При этом у больного желтеют кожные покровы и склеры глаз, появляются боли в подреберье с правой стороны, а также сильно повышается температура.

Риск возникновения данного недуга увеличивается с возрастом, чаще всего болезнь настигает женщин в период от 50 до 60 лет. Имеющаяся статистика обусловлена тем, что к почтенному возрасту у людей накапливается целый ряд перенесенных или недолеченных заболеваний (например, гастрит, желчнокаменная болезнь, дуонит, гепатит и др.), которые могут давать осложнения в виде холангита.

В международной классификации болезней, созданной ВОЗ (всемирная организация здравоохранения) для стандартизации медицинских диагнозов, различные формы холангита фигурируют сразу в нескольких рубриках. Основной код заболевания по МКБ-10 – K83.0.

Признаки и симптомы холангита

Обычно острый холангит начинается внезапно и сопровождается выраженными ознобами с резким подъёмом температуры тела до 38-40°C. Одновременно с этим в правом подреберье появляются различной интенсивности боли, несколько напоминающие по своему характеру желчную колику. Периодически они могут распространяться на область правого плеча и шеи, а также иррадиировать в правую лопатку, что объясняется особенностями иннервации печени. В связи с нарастающей при холангите интоксикацией появляются общая слабость и головная боль, потеря аппетита, тошнота, рвота и т.д.

Немного позднее к данным симптомам острого холангита присоединяется желтуха, проявляющаяся пожелтением кожных покровов и склер. Она же способствует возникновению кожного зуда, особенно усиливающегося по ночам и тем самым препятствующего нормальному сну. О наличии подобного зуда могут свидетельствовать расчесы на теле больного холангитом.

Хронический холангит развивается постепенно, проявляясь малозаметными признаками. Больного беспокоят тупые слабоинтенсивные боли в правом подреберье, сопровождающиеся чувством распирания и дискомфорта в верхних отделах живота. Как и при остром холангите, хронический процесс может сопровождаться пожелтением склер и кожных покровов. Однако следует заметить, что в данном случае желтуха появляется значительно позднее и лишь при далеко зашедшем процессе. Менее специфичными признаками хронического холангита являются общая слабость, повышенная утомляемость и субфебрильная температура тела.

Склерозирующий холангит является достаточно редким заболеванием, а его клиническая картина мало чем отличается от таковой при остром или хроническом процессе. В ряде случаев холангит может осложняться развитием сепсиса и множественных абсцессов печени, инфекционно-токсического шока и гепатита, холецистопанкреатита, биллиарного цирроза печени и т.д.

Санаторно-курортное лечение хронического холангита

Курортное лечение показано больным с легким, доброкачественным течением холангита и только в период ремиссии заболевания. Целью курортного лечения является стимуляция общей реактивности организма, сниженной в результате инфекции, а также достаточного оттока желчи из желчных путей, ее разжижение и уменьшение инфекции в желчных ходах.

Лечебный комплекс включает: питьевое лечение, дуоденальные промывания минеральной водой, дробное питание по типу диеты № 5 и 5А, ректальные процедуры из минеральной воды, теплые ванны из слабоминерализованной воды или хвойные ванны. Грязелечение применяют с большой осторожностью и только больным, у которых нет указаний на активную инфекцию (повышенная температура тела, ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы); при этом грязелечение или другие физические факторы лучше сочетать с антибиотиками в течение 7-10 дней и витаминами группы В.

При наличии противопоказаний к грязелечению можно применять гальвано- или диатермогрязь и другие физико-терапевтические процедуры, показанные для лечения больных холециститом.

Следует дифференцировать преимущественно воспалительные заболевания желчных путей и желчного пузыря от преимущественно функциональных, вызванных в основном нарушением центральной нервной регуляции. При этом боли в правом подреберье часто возникают у возбудимых лиц в связи с нервными импульсами и в меньшей степени зависят от качества принятой пищи, не сопровождаются увеличением печени, наличием воспалительных элементов в желчи и другими признаками холецистита, описанными выше.

Больные дискинезией желчного пузыря плохо переносят интенсивное тепловое лечение и не нуждаются в нем. Их следует направлять на питьевые курорты, где минеральные воды могут способствовать уменьшению спазма желчных путей, уменьшению болей, являясь профилактическим мероприятием, предупреждающим развитие воспаления на почве длительных функциональных расстройств желчного пузыря и желчных путей.

Больные со значительными функциональными изменениями нервной системы и дискинезией желчного пузыря и желчных путей иногда гораздо лучше чувствуют себя после лечения на климатических и приморских, а не на бальнеотерапевтических курортах с их контингентом более тяжелых больных, к тому же грязелечение и другие физиотерапевтические процедуры они переносят плохо. Во всяком случае, при направлении на бальнеотерапевтические курорты следует отдавать предпочтение больным с воспалительными заболеваниями желчного пузыря и желчных путей, а не больным, страдающим дискинезией.

Стадии и симптомы холангита у взрослых

Стадия Симптоматика
I

— сильный озноб из-за резкого повышения температуры тела, возникающий один раз в 1-3 дня;

— слабость;

— пониженное артериальное давление;

— рвота;

— боль в верхней части живота справа.

II

Вышеописанные симптомы плюс:

— увеличение размеров и болезненность печени;

— желтый оттенок кожи (желтуха);

— увеличение размеров селезенки.

III

Усугубление состояния характеризуется:

— почечной недостаточностью;

— повышением мочевины и креатина в крови;

— нарушением работы сердца (аритмией, тахикардией, глухими стонами);

— развитием панкреатита.

IV

На последней стадии заболевания наблюдается:

— более выраженная печеночно-почечная недостаточность;

— кома.

В представленной таблице признаки воспаления желчевыводящих каналов обобщены и могут одновременно подходить для разных вариантов течения болезни, поэтому, в случае обнаружения у себя похожих проявлений, рекомендуем вам обратиться к врачу для осуществления полной диагностики заболевания.

Причины возникновения болезни

При выявлении этиологии холангита выделяют главные пути распространения инфекции: лимфогенный (при воспалении тонкого кишечника, желчного пузыря или поджелудочной железы), гематогенный (иначе говоря, с кровью) и миграция из двенадцатиперстной кишки.

Список бактериальных инфекций – возбудителей воспаления:

  • cтафилококк;
  • протей;
  • бледная спирохета;
  • брюшнотифозная палочка;
  • энтерококк;
  • кишечная палочка.

В случае паразитарной инфекции в желчных протоках поселяются гельминты (глисты), длительное пребывание которых способствует образованию вредоносных бактерий.

Развиться холангит может также на фоне следующих недугов:

  • застоя желчи;
  • перегибов желчевыводящих каналов;
  • токсоплазмоза;
  • язвенного колита;
  • холедохолитиаза;
  • болезни Крона;
  • рака желчных путей;
  • ревматоидного артрита;
  • кист в холедохе;
  • васкулита;
  • тиреоидита и др.

Причиной для развития рассматриваемой болезни может послужить и хирургическое вмешательство в смежные органы, в результате которого были задеты и повреждены желчные канальцы.

Диагностика холангита

При выявлении симптомов, указывающих на проблемы в желчных протоках, врач-гастроэнтеролог назначает пациенту ряд исследований.

Этап I. Лабораторное исследование

Включает в себя анализ биоматериалов пациента:

  1. Забор крови на СОЭ (скорость оседания эритроцитов), лейкоциты и нейтрофилы (из пальца).
  2. Общий анализ мочи.
  3. Биохимический анализ крови (из вены).
  4. Иммунологический анализ сыворотки крови. Проводится при подозрении на первичный склерозирующий холангит.

Этап II. Инструментальное обследование

Этот вид изучения позволит классифицировать заболевание и в соответствии с полученными данными приступить к лечению.

Анализ проводят с применением аппаратов:

  1. МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография) – главный метод проверки желчевыводящих каналов. Основывается он на введении в кровь специального вещества, которое «подсвечивает» протоки при сканировании посредством МРТ.
  2. УЗИ (ультразвуковое исследование) брюшной полости.
  3. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) — применяется для диагностики как основной вид исследования при отсутствии аппарата МРХПГ (магнитно-резонансная холангиопанкреатография). В отличие от первого способа, в данном варианте контрастное вещество напрямую вводится в систему протоков с помощью специального прибора – фиброгастродуоденоскопа.
  4. ЧЧХ (чрескожная чреспеченочная холангиография). Название метода говорит само за себя. Иглу с окрашивающим веществом вводят пациенту сквозь кожу и печень. Затем проводят рентгенографию.

На основании проведенных обследований лечащий врач приступает к формированию патологоанатомического диагноза холангита в динамике, учитывая взаимосвязи с фоновыми заболеваниями. В результате чего пациент получает на руки подробное заключение.

Лечение холангита у взрослых

В зависимости от степени и причин появления болезни лечение может быть консервативным или хирургическим.

Основы консервативного лечения Хирургические операции
  • Голод с последующим переходом на легкое диетическое питание;
  • ограничение физической активности;
  • медикаменты, купирующие инфекцию (курс антибиотиков);
  • противовоспалительные препараты;
  • обезболивающие средства;
  • гепатопротекторы;
  • дезинтоксикация организма;
  • плазмаферез;
  • физиотерапия.
  • Расширение просвета холедоха путем введения в канальцы каркаса;
  • увеличение Фатерова сосочка методом рассечения;
  • извлечение камней из системы протоков;
  • выведение наружу избытков желчи через прокол.

Обратите внимание! Запущенные стадии рассматриваемого воспалительного процесса консервативному лечению не поддаются, потому что протоки системы сильно деформируются.

Прогноз и профилактика

Прогноз заболевания зависит от многих факторов, начиная от возраста пациента, заканчивая перенесенными заболеваниями и особенностями организма.

Однозначно воспаление желчных путей относится к серьезной болезни, требующей полного диагностирования и терапии. Стоит помнить, что не до конца вылеченный недуг перетечет в хроническую форму, при которой исход чаще бывает неудовлетворительным, т. к. выздоровления добиться крайне сложно.

Настоятельно не рекомендуется заниматься самолечением, даже при легкой катаральной форме. Опытные врачи смогут назначить эффективное лечение и в короткие сроки добиться положительного результата.

Лучшее средство против холангита – профилактика, ведь предупредить болезнь проще, чем устранять ее последствия.

Следующих действий рекомендуется придерживаться тем, кто не сталкивался с данной проблемой или не хочет спровоцировать рецидивы:

  • правильно питаться;
  • соблюдать личную гигиену;
  • почаще гулять на свежем воздухе;
  • заниматься физической культурой;
  • периодически проходить обследование у гастроэнтеролога;
  • своевременно лечить болезни желудочно-кишечного тракта, печени и почек.

Питание (диета) при холангите

Для нормализации отделения желчи больной должен придерживаться диетического питания на протяжении всего курса лечения. В момент острого течения заболевания (1-2 дня) показан голод. При улучшении состояния в первые дни разрешают теплое питье, а затем дробят питание на небольшие порции, количеством до 6-ти в день.

Больным холангитом не рекомендуется употреблять в пищу различные жиры, сдобные изделия, острое, холодные и газированные напитки, мороженое, шоколад, кофе и какао.

Некоторые разрешенные продукты: крупы, черный и пшеничный хлеб в подсушенном виде, кисломолочные и молочные продукты, макароны, фрукты, ягоды, компоты, свежевыжатые соки, мармелад, варенье, пастила и др.

Первые блюда следует варить из овощей в виде супов-пюре. На второе можно готовить на пару мясо, рыбу или птицу.

При правильном питании нормализуется отток желчи, что благотворно сказывается на работе системы протоков.

Срок диеты индивидуален и может продолжаться от месяца до нескольких лет.

Сегментарный или распространенный острый воспалительный процесс внутри- и/или внепеченочных желчных протоков, вызванный инфицированием вследствие затруднения или блокирования оттока желчи. Этиологические факторы: чаще всего Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus и Pseudomonas aeruginosa, 15 % анаэробные бактерии. Факторы риска — причины холестаза: желчнокаменная болезнь, опухоли, затрудняющие отток желчи (инфильтрация протоков или Фатерова соска, компрессия снаружи), воспалительное и ятрогенное сужение желчных протоков, первичный склерозирующий холангит, сдавление желчных протоков кистой поджелудочной железы или увеличенными лимфатическими узлами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Типичные клинические симптомы — это триада Шарко: сильная напоминающая колику, боль в правой подреберной или эпигастральной области, лихорадка с ознобом и желтуха. Когда дополнительно развиваются симптомы шока и нарушение сознания — пентада Рейнольдса. Более того, при объективном обследовании наблюдается пальпационная болезненность в правой подреберной области, с повышенным напряжением брюшных мышц. Может развиться септический шок. Нелеченный острый бактериальный холангит обычно приводит к смерти. наверх

ДИАГНОСТИКА

Дополнительные методы исследования наверх

1. Лабораторные исследования: как при холедохолитиазе + лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, а также высокая концентрация СРБ в сыворотке крови. При тяжелом воспалении могут возникнуть признаки сепсиса →разд. 18.8. наверх

2. Визуализирующие методы исследования: УЗИ — может показать расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков, холедохолитиаз. ЭРХПГ в ургентном порядке — самый лучший диагностический метод при остром холангите, позволяющий одновременно провести терапевтическое вмешательство.

Диагностические критерии

Диагноз ставится на основании клинической картины, а также лабораторных и визуализационных исследований.

Дифференциальная диагностика

Другие причины лихорадки и боли в эпигастрии: острый холецистит, острый билиарный панкреатит, абсцесс печени, острый вирусный гепатит, дивертикулит, перфорация кишечника.

ЛЕЧЕНИЕ

Каждого больного следует оценить на предмет возникновения тяжелого сепсиса (→разд. 18.8) и начать соответствующее лечение.наверх

Консервативное лечение наверх

1. Строгая диета. наверх

2. Гидратация больного → в/в вливание 0,9 % NaCl.

3. Анальгетические и спазмолитические средства: как при желчной колике →разд. 6.2.1.

4. Эмпирическое лечение антибиотиком широкого спектра действия: активным против грамотрицательных и анаэробных бактерий, напр. ципрофлоксацин с метронидазолом; терапевтическую концентрацию в сыворотке и в желчи достигают также напр. цефалоспорины II и III поколения, имипенем, аминогликозиды.

Инвазивное лечение

1. ЭРХПГ с эндоскопической сфинктеротомией и удалением конкрементов и/или протезированием желчных протоков, позволяющее дренировать желчь — метод выбора, следует провести как можно раньше (оптимально до 24 ч).

2. Чрескожное дренирование под контролем УЗИ или КТ — рассмотрите, если проведение ЭРХПГ невозможно или не получилось возобновить проходимость желчных путей.

× Закрыть

Холангит диета

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *