Первичный иммунодефицит – это наследственная генетическая болезнь, нарушения в иммунной системе,

с которыми человек рождается.

Первичные иммунодефициты чаще всего проявляются в первый год жизни.

В некоторых случаях их первые проявления наблюдаются в подростковом возрасте, и очень редко у взрослых. Больные с тяжелыми первичными иммунодефицитами, как правило, умирают в детстве.

Однако при ранней диагностике и адекватном лечении большинство лиц с первичным иммунодефицитом могут вести практически нормальную жизнь.

Проблема в том, что диагностика данного заболевания в регионах пока не на высшем уровне. Как правило, диагноз ПИД определяется тогда, когда ребенок попадает в больницу с острой формой пневмонии или другого опасного заболевания. В действительности же, если ребенок часто и продолжительно болеет — это уже сигнал о том, что нужно пройти диагностику.

Дети с тяжелыми формами ПИД требуют регулярного приема заместительной терапии иммуноглобулинами. Чтобы стало понятней, это как инсулин для диабетиков.

Но это еще не все. Помимо заместительной терапии, пациентам с ПИД нужны антибиотики. А иногда и колониестимулирующие препараты при тяжелых нейтропениях (низкий уровень лейкоцитов в крови). Эти дети регулярно «подхватывают» бактериальные, вирусные и грибковые инфекции. И если здоровый детский организм может сопротивляться инфекциям самостоятельно, то детям с ПИД жизненно необходимы сильные антибиотики для подавления инфекций. Если не принимать медикаменты – инфекцию не остановить и результат будет фатальный.

Общая вариабельная иммунная недостаточность — нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствительностью к инфекциям. В большинстве случаев генетические причины низких уровней иммуноглобулинов сыворотки крови неизвестны. Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово «общая”. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова «вариабельная”.

Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) — нарушение, характеризующееся низкими уровнями иммуноглобулинов (антител) в сыворотке крови и повышенной чувствитель-ностью к инфекциям. Обычно точные причины низких уровней иммуноглобулинов сыворотки крови неизвестны. Эта форма иммунодефицита встречается относительно часто, в связи с чем в ее названии есть слово «общая”. Степень и тип недостаточности иммуноглобулинов в сыворотке крови, а также клиническое течение у разных пациентов различны, что объясняет наличие слова «вариабельная”. У некоторых пациентов имеется снижение таких иммуноглобулинов, как IgG и IgA. У других могут быть снижены уровни всех трех основных видов иммуноглобулинов (IgG, IgA
и IgM). Клинические признаки и симптомы также могут иметь различную степень выраженности — от легких до тяжелых. Частые и необычные инфекции могут впервые возникнуть в раннем детстве, в подростковом возрасте или у взрослых людей. У большинства пациентов это состояние диагностируется лишь в возрасте 20-40 лет. Однако примерно у 20% пациентов симптомы заболевания возникают или состояние иммунодефицита выявляется до 16-летнего возраста. В связи с относительно поздним началом симптомов и постановкой диагноза ОБЩАЯ ВАРИАБЕЛЬНАЯ ИММУННАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ это заболевание также имеет другие названия, в том числе приобретенная агаммаглобулинемия, агаммаглобулинемия взрослых или поздняя
гипогаммаглобулинемия. Термин «приобретенный иммунодефицит” в настоящее время применя- ется для обозначения синдрома, вызываемого вирусом СПИДа (ВИЧ), и его не следует использо-
вать для обозначения общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) в связи со
значительным различием этих нарушений. Причины ОВИН в значительной степени неизвестны, однако недавно проведенные исследования выявили участие небольшой группы генов у некоторых пациентов. На протяжении последних десятилетий исследования клеток иммунной системы у больных ОВИН выявили многие нарушения лимфоцитов. У большинства пациентов обнаруживается нормальное число В-лимфоцитов, у которых не происходит нормальное
созревание до плазматических клеток, способных вырабатывать различные виды иммуноглобули-
нов и антител. У других пациентов функция Т-лимфоцитов-помощников недостаточна для нормальной выработки антител. У третьей группы пациентов имеется чрезмерное количество цитотоксических Т-лимфоцитов, хотя роль этих клеток в данном заболевании не ясна.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Общая вариабельная иммунная недостаточность (ОВИН) может быть как у мужчин, так и у женщин. У некоторых пациентов симптомы возникают на протяжении первых лет жизни, однако у многих пациентов они могут возникнуть лишь в возрасте 10-30 лет или даже позже. Основным проявлением ОВИН у большинства пациентов являются рецидивирующие инфекции уха, придаточных пазух, носа, бронхов и легких. При значительной тяжести и частоте инфекций легких может возникнуть необратимое поражение бронхов (дыхательных путей) с развитием хронических изменений — расширения и рубцовых изменений — этих структур. Такое состояние называется бронхоэктазом. Эти инфекции обычно вызываются бактериями, широко распростра-ненными среди людей и часто вызывающими пневмонию (Haemophilus influenzae, пневмококки и стафилококки). Лечение легочных инфекций направлено на предупреждение их рецидивов и сопутствующего хронического поражения легочной ткани. Регулярный кашель по утрам с выделением желтой или зеленой мокроты может быть проявлением хронической инфекции или бронхоэктазов (расширения, рубцовых изменений и воспаления бронхов). При ОВИН могут быть увеличены шейные, грудные или брюшные лимфатические узлы. Точная причина неизвестна, однако увеличение лимфатических узлов может быть вызвано инфекцией, нарушением
иммунной регуляции или сочетанием этих факторов. Аналогичным образом, часто наблюдается увеличение селезенки, а также увеличенные узелковые скопления лимфоцитов в стенках кишечника, называемые пейеровыми бляшками. Несмотря на то, что у больных ОВИН снижено образование антител и имеются низкие уровни иммуноглобулинов крови (гипогаммаглобулине-
мия), некоторые антитела, вырабатываемые организмом этих пациентов, могут атаковать их собственные ткани (аутоантитела). Эти аутоантитела могут атаковать и уничтожать клетки крови (например, эритроциты, лейкоциты или тромбоциты). Хотя у большинства пациентов первым
проявлением ОВИН является рецидивирующая бактериальная инфекция, примерно у 20% иммунная недостаточность впервые обнаруживается как значительное снижение количества тромбоцитов в крови или даже тяжелая анемия в связи с разрушением красных кровяных клеток.
Аутоантитела могут также вызвать артрит или эндокринные нарушения, например, заболевание щитовидной железы. У некоторых больных ОВИН, не получающих достаточной заместительной
терапии иммуноглобулинами, может также развиться болезненное воспаление одного или нескольких суставов. Это состояние называется полиартритом. В большинстве таких случаев суставная жидкость не содержит бактерий. Чтобы убедиться в отсутствии излечимой инфекции
в суставах, можно иглой взять образец внутрисуставной жидкости и исследовать ее на предмет присутствия бактерий. В некоторых случаях, которые трудно диагностировать, причиной такого состояния могут быть бактерии рода Mycoplasma. В типичном случае артрит, связанный с ОВИН,
может охватывать крупные суставы, например, коленные, голеностопные, локтевые и суставы кистей рук. Более мелкие суставы (например, суставы пальцев рук) поражаются редко. Симптомы воспаления суставов обычно исчезают при достаточной иммуноглобулиновой терапии и правильном введении антибиотиков. Однако у некоторых пациентов артрит может наблюдаться даже при достаточной заместительной терапии иммуноглобулинами. У некоторых больных ОВИН возникают жалобы на желудочно-кишечные расстройства, например, боль в животе, повышенное газообразование, тошноту, понос и снижение веса тела. Тщательное обследование органов
пищеварения может выявить нарушение всасывания жира и некоторых сахаров. Если взять небольшой фрагмент (биопсию) слизистой оболочки кишечника, можно обнаружить характерные изменения. Эти изменения помогают диагностировать и лечить это нарушение. У некоторых
пациентов с нарушением функций пищеварительного тракта в биопсийном материале и при анализе кала выявляется микроскопический паразит — лямблии Giardia. Уничтожение этого паразита при помощи лекарственных средств может устранить желудочно-кишечные расстройства. Наконец, при ОВИН может увеличиваться риск развития рака, особенно рака лимфоидной системы, кожи и желудочно-кишечного тракта. При отсутствии осложнений ОВИН не сопровождается физическими нарушениями. У некоторых пациентов с ОВИН могут быть увеличены селезенка и лимфатические узлы. При развитии хронического поражения
легких у пациента может снизиться физическая работоспособность и жизненный объем легких (максимальное количество воздуха, которое можно произвольно набрать в легкие). Поражение желудочно-кишечного тракта в некоторых случаях может повлиять на нормальный рост детей
или вызвать снижение веса тела у взрослых.

ДИАГНОЗ
Подозрение на общую вариабельную иммунную недостаточность (ОВИН) возникает при обследовании детей или взрослых с рецидивирующей инфекцией ушей, придаточных пазух носа, бронхов и легких. Диагноз подтверждается обнаружением низких уровней иммуноглобулинов, в том числе IgG, IgA и обычно IgM. У пациентов, полностью иммунизированных против полиомие-
лита, кори, дифтерии и столбняка, антитела к одной или нескольким из этих вакцин могут иметь очень низкие уровни или отсутствовать. Для определения степени нарушения иммунитета
выполняется иммунизация другими вакцинами, например, пневмококковой. В некоторых случаях эти исследования позволяют врачу определить, поможет ли пациенту заместительная терапия иммуноглобулинами. В образцах крови можно также определить количество Т-лимфоцитов
и исследовать их функцию. Специальные методы лабораторных исследований позволяют определить, вырабатывают ли В-лимфоциты антитела в пробирках (культурах ткани) и нормальны ли функции Т- лимфоцитов.

ГЕНЕТИКА И НАСЛЕДОВАНИЕ
В связи с тем, что генетическая природа общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) не ясна, точный тип наследования не определен. В некоторых случаях у нескольких членов семьи обнаруживается недостаточность одного или нескольких видов иммуноглобулинов.
Например, нередко один из членов семьи страдает ОВИН, а у другого имеется избирательный дефицит иммуноглобулина А. За последние нескольких лет обнаружена связь мутаций в некоторых генах с ОВИН. Например, аутосомно-рецессивное наследование ОВИН было связано в одной семье с индуцируемой костимуляцией (ICOS), а в некоторых семьях с белком на В-клетках (CD19). Примерно в 10% случаев ОВИН обнаруживаются мутации клеточного рецептора (TACI)
двух факторов (BAFF or APRIL), необходимых для нормального роста и регуляции В-клеток. Еще не ясно, могут ли эти мутации стать причиной нарушения иммунитета, поскольку некоторые из них можно обнаружить у лиц с нормальным содержанием иммуноглобулинов.

ЛЕЧЕНИЕ
Лечение общей вариабельной иммунной недостаточности (ОВИН) похоже на лечение других нарушений, характеризуемых низкими уровнями иммуноглобулинов сыворотки крови. При отсут-
ствии значительного нарушения Т-лимфоцитов или поражения органов заместительная терапия иммуноглобулинами почти всегда снижает тяжесть симптомов. Иммуноглобулины выделяют из больших объемов плазмы крови человека. Эти препараты состоят в основном из IgG и содержат все важные антитела, имеющиеся у здоровых людей. Пациенты с хроническим синуситом или хроническими заболеваниями легких могут также нуждаться в длительном лечении антибио-тиками широкого спектра действия. При подозрении на инфекцию микроорганизмами родов Mycoplasma или Chlamydia могут быть назначены антибиотики, обладающие избирательным действием на эти микроорганизмы. При развитии бронхоэктазов необходима физиотерапия
и ежедневные процедуры с принятием положений тела, способствующих выделению мокроты из легких и бронхов. Пациенты с желудочно-кишечными симптомами или нарушением всасывания следует обследовать для выявления кишечных лямблий Giardia, ротавируса или некоторых других инфекций желудочно-кишечного тракта. Большинство пациентов с иммунодефицитом и артритом дают благоприятные реакции на заместительную терапию иммуноглобулинами.

ПРОГНОЗ
Заместительная терапия иммуноглобулинами в сочетании с антибиотикотерапией значительно улучшили прогноз для пациентов с общей вариабельной иммунной недостаточностью (ОВИН). Цель лечения — защитить пациента от инфекций и предупредить хронические поражения
легких. Прогноз у пациентов с ОВИН зависит от степени поражения легких и других органов до постановки диагноза и начала заместительной терапии иммуноглобулинами, а также от успеха профилактики инфекций введением иммуноглобулинов и антибиотиков в дальнейшем.

Статья любезно предоставлена всемирной организацией IPOPI — работающей на улучшение жизни людей с первичным иммунодефицитом.
Авторские права 2007 принадлежат фонду Immune Deficiency Foundation, США. «Руководство по первичным иммунодефицитным заболеваниям для больных и членов их семей», из которого этот материал взят по лицензии, было разработано Immune Deficiency Foundation при поддержке компании Baxter Healthcare Corporation.

Определение, классификация дисфункций иммунной системы

Иммунный статус – это состояние иммунной системы у данного человека в конкретный момент времени, выраженное в клинических симптомах и специальных лабораторных показателях, характеризующих функцию различных звеньев иммунной системы. Заметьте, проведение лабораторных тестов – всего лишь один из компонентов оценки иммунного статуса. Чрезвычайно большое значение имеют результаты клинического обследования и сбора иммунологически ориентированного анамнеза. Клинические данные позволяют сформировать правильное мнение о состоянии иммунной системы пациента даже в тех случаях, когда определение ограниченного набора лабораторных показателей не даёт надлежащую диагностическую информацию.
Дисфункция иммунной системы – клинически манифестное иммунное нарушение, верифицированное по результатам иммунологических лабораторных исследований в динамике, а также по результатам генетического анализа и анамнестическим критериям.
Дисфункции иммунной системы лежат в основе аутоиммунной, аллергической, лимфопролиферативной, неопластической патологии. Эти нарушения могут обусловливать феномен преждевременного старения человека. Но, чаще всего, дисфункции иммунной системы проявляются в виде инфекционного синдрома. В то же время, эти дисфункции сами могут быть следствием инфекций органов и клеток иммунной системы (например, при СПИДе).
Дисфункция иммунной системы – это не диагноз, а лишь обобщающее понятие. Если вы говорите о дисфункции иммунной системы, то подразумеваете тем самым наличие какой-либо поломки в иммунной системе, которая имеет непосредственное отношение к клинической картине, наблюдающейся у данного пациента. Это указывает на необходимость дальнейшего иммунологического обследования и консультации клинического иммунолога. В некоторых случаях у таких пациентов могут быть выявлены те или иные болезни иммунной системы, и они будут нуждаться в проведении определённых иммунотерапевтических вмешательств.
Существует классификация дисфункций иммунной системы, предложенная в 70-х годах прошлого столетия, когда иммунология развивалась как лабораторная дисциплина. Согласно этой классификации, различают первичные и вторичные иммунодефициты. При этом к первичным иммунодефицитам относится наследственная и врождённая патология, а ко вторичным – приобретенные расстройства вследствие воздействия каких-то других причин (болезни, патологического процесса или неблагоприятного фактора).
Термин «иммунодефицит» – сугубо лабораторный, т.е. под ним понимают изменение тех или иных лабораторных показателей. Поэтому, по нашему мнению, этот термин непригоден для широкой клинической практики, ведь врачи имеют дело, прежде всего, с клиническими симптомами и синдромами. Если мы говорим о клинической иммунологии, то необходимо, соответственно, использовать не лабораторную, а клиническую терминологию.
Выдающийся исследователь Карл Дресслер в своём известном иммунологическом словаре (1988) приводит термин «иммунодефицитное заболевание» для обозначения широкого спектра болезней, в основе которых лежит тот или иной иммунодефицит. Таким образом, сам иммунодефицит рассматривается как лабораторный субстрат более широкого клинического понятия – иммунодефицитной болезни. Л. Йегер в своём фундаментальном трёхтомном справочнике по клинической иммунологии (1990) также предлагает термин «иммунодефицитное заболевание» взамен более узкому лабораторному понятию «иммунодефицит». Более того, термин «иммунодефицитная болезнь» фигурирует в отчёте экспертов ВОЗ за
1997 год, посвящённом анализу клинических проявлений первичных иммунодефицитов у людей. Мы также считаем целесообразным использование именно этого термина в широкой клинической практике.
Нами разработана и предложена первая в мире клиническая классификация дисфункций иммунной системы (рис. 17). Согласно этой классификации, дисфункции иммунной системы разделены на иммунодефицитные заболевания (т.е. болезни иммунной системы) и иммунную недостаточность (т.е. транзиторные изменения, состояния). Эти термины должны фигурировать в клиническом диагнозе.
Иммунодефицитными называются заболевания, которые развиваются вследствие дефекта или дефицита тех или иных факторов иммунитета.
При этом иммунодефицитные заболевания разделены по происхождению на наследственные, врождённые и приобретённые.
Наследственными считаются ИДЗ при наличии аномальных генов, ответственных за осуществление иммунного ответа, а также определении ряда клинических и лабораторных критериев ИДЗ у пациента.
Врожденными считаются ИДЗ при наличии в антенатальном анамнезе факторов, нарушающих внутриутробное развитие иммунной системы, а также ряда клинических критериев ИДЗ и соответствующих лабораторных данных.
Приобретенными считаются ИДЗ при наличии в постнатальном периоде факторов, нарушающих становление иммунной системы, приводящих к появлению клинических симптомов и нарушению лабораторных показателей, которые стойко сохраняются после устранения провоцирующих факторов.
Наследственные и врождённые иммунодефицитные заболевания клинически манифестируют практически с самого момента рождения. Исключение составляют болезни, в основе которых лежит дефицит антител, так как на протяжении первого полугодия жизни ребёнок имеет в своём распоряжении материнские антитела, полученные вследствие трансплацентарного переноса во время внутриутробного развития. Разграничение наследственных и врождённых болезней иммунной системы имеет огромное значения для планирования семьи, так как в случае врождённого генеза имеющейся болезни отсутствует риск повторного возникновения таких же расстройств у дальнейшего потомства.
Приобретенное иммунодефицитное заболевание может возникнуть в любом периоде онтогенеза под влиянием сильных неблагоприятных факторов, разрушающих систему иммунитета человеческого организма. Всё же, чаще приобретенные иммунодефицитные заболевания развиваются в детском возрасте, так как иммунная система ребёнка незрелая и характеризуется повышенной чувствительностью к вредным воздействиям окружающей среды. Такие расстройства обычно не наследуются, но существенно нарушают качество и продолжительность жизни человека.
Иммунная недостаточность – это не болезнь, а состояние, в основе которого лежат временные и обратимые нарушения иммунной системы, развившиеся под влиянием каких-либо причинных факторов. Иммунная недостаточность может быть обусловлена возрастными особенностями физиологии человеческого организма (т.н. физиологическая иммунная недостаточность) или же основным заболеванием и воздействием ряда неблагоприятных факторов (т.н. вторичная, или патологическая иммунная недостаточность) (рис. 17).
По природе дефекта различают иммунодефицитные болезни, обусловленные нарушениями гуморального и клеточного звена иммунитета. С учётом разделения системы иммунитета на врождённый и приобретенный компоненты, можно выделить следующие варианты дефектов:
— нарушения клеточного звена адаптивного иммунитета (дефицит или дефекты различных субпопуляций Т-лимфоцитов);
— нарушения гуморального звена адаптивного иммунитета (различные варианты гипо- и дисиммуноглобулинемии);
— нарушения клеточного звена врождённого иммунитета (нейтропении, моноцитопении, различные дефекты фагоцитоза);
— нарушения гуморального звена врождённого иммунитета (дефицит компонентов системы комплемента, лизоцима, фибронектина и др.);
— комбинированные дефекты иммунитета.
Различают иммунодефицитные болезни, связанные с дефектами системного и местного иммунитета. Такое разделение имеет важное методологическое значение. При дефектах местного иммунитета для верификации иммунодефицита необходимо иммунологическое исследование тех биологических секретов, которые соответсвуют локализациии клинических поражений, а не сыворотки крови. Необходимо понимать, что в ряде случев, таким больным может понадобиться не системная, а местная иммунотерапия, например, лечение лисобактом при хронических очагах инфекции в верхних дыхательных путях, обусловленных дефицитом лизоцима. Классический пример дефекта местного иммунитета – т.н. селективный дефицит секреторного имуноглобулина класса А, когда отмечается резкое снижение концентрации этого иммунного фактора в различных биологических средах (слюне, слезе, бронхиальном секрете, кишечном соке, моче и т.д.) при нормальном или даже повышенном содержании молекул IgA в сыворотке крови. Таким образом, оценка системного иммунитета в этом случае предоставляет ложноотрицательные данные.
Различают структурные и функциональные иммунодефициты. Первые обусловлены наличием органических повреждений органов, отдельных клеток и факторов системы иммунитета человека. Именно эти патологические изменения можно выявить при проведении специальных инструментальных и лабораторных исследований. Функциональный иммунодефицит имеет место при несоответствии между текущими возможностями системы иммунитета исходно здорового человека и аномально высокой микробной нагрузкой или чрезвычайно неблагоприятными условиями окружающей среды, в которых происходит взаимодействие в системе «патоген – макроорганизм». Необходимо уметь выявлять не только структурные, но и функциональные формы иммунодефицитов, так как в обоих случаях может развиваться тяжёлая клиническая симптоматика, и даже иметь место летальный исход. Следует понимать, что иммунотерапия (например, введение специфических антител) может понадобиться как при структурном, так и при функциональном иммунодефиците.
По уровню поражения структурные иммунодефициты разделяются на такие виды:
— органные иммунодефициты (отсутствие, недоразвитие или функциональная недостаточность тех или иных органов иммунной системы, в частности – аплазия тимуса, аспления, постспленэктомический синдром и др.);
— клеточные иммунодефициты (отсутствие или функциональная неполноценность тех или иных клеток, задействованных в иммунном ответе, в частности – дефицит Т-лимфоцитов, естественных киллеров, агранулоцитоз, снижение активности миелопероксидазы нейтрофилов и др.);
— макромолекулярные иммунодефициты (количественные дефекты различных гуморальных факторов иммунитета – лизоцима, пептидов-антибиотиков, компонентов системы комплемента, антител и др.);
— субмолекулярные иммунодефициты (качественные дефекты гуморальных факторов иммунитета, т.е. функциональная неполноценность молекулы при нормальном её содержании в биологических средах; например, дефектность молекулы ингибитора С1-компонента комплемента при нормальной концентрации этой молекулы в сыворотке крови);
— точечные иммунодефициты (результаты т.н. точечных мутаций, обусловливающих замену одной или нескольких аминокислот в молекулах цитокинов и рецепторов к ним, в частности – замена триптофана на аргинин в g-цепи рецептора к ИЛ-2, что приводит к нарушению клеточных иммунных реакций).
Генетически детерминированные функциональные иммунодефициты связаны с неблагоприятным сочетанием аллелей генов, обеспечивающих активность ферментов на нижней границе нормы. Это приводит к нормальному функционированию системы иммунитета в обычных условиях, однако имеет место сниженный компенсаторный резерв, что может привести к негативным последствиям в условиях повышенной нагрузки.
Приобретенные функциональные иммунодефициты возникают тогда, когда геном человека содержит благоприятный набор аллелей генов иммунного ответа, однако организм попадает в неестественно тяжёлые условия существования (например, переохлаждение, перегревание, дегидратация, массивная микробная контаминация ран, ожоговых поверхностей и др.).
Теоретически функциональные иммунодефициты также можно разделить по глубине поражения на органные, клеточные и молекулярные типы. Однако подтвердить уровень поражения при функциональных иммунодефицитах у конкретных пациентов порой чрезвычайно сложно, а иногда даже невозможно ввиду явно несовершенной методологической базы.
Первичные иммунодефициты адаптивного иммунитета разделены Ю.М. Лопухиным и Р.В. Петровым (1974) по локализации генетических дефектов на различных этапах созревания лимфоцитов. Было выделено 6 возможных дефектов:
— нарушение развития стволовой клетки;
— нарушение перехода стволовой клетки в Т-лимфоцит;
— нарушение перехода стволовой клетки в предшественник В-лимфоцитов
— нарушение дифференцировки В-лимфоцитов, перехода клеток ВIgM+ в BIgG+;
— блок дифференцировки BIgG+ в BIgА+;
— нарушение дифференцировки тимических Т-клеток в периферические клетки (рис. 18; табл. 9).
Клиническое значение информации, приведённой на рис. 18, расшифровано в табл. 9.
По степени компенсации можно различить компенсированные, субкомпенсированные и декомпенсированные иммунодефицитные заболевания. Например, компенсация имеющегося иммунодефицита при болезни Брутона (наследственная Х-сцепленная агаммаглобулинемия) возможна в условиях адекватной заместительной иммуноглобулинотерапии. Однако зачастую компенсация имеющихся расстройств иммунитета происходит и без терапевтического вмешательства, т.е. в естественных условиях. В частности, после тимектомии восстановление клеточного звена адаптивного иммунитета у многих пациентов осуществляется в течение 2-5 лет за счёт гиперплазии эктопичеких участков ткани тимуса и вовлечения в процесс созревания Т-лимфоцитов ряда периферических органов иммунной системы. При синдроме Ди Джорджи, когда имеет место аплазия вилочковой железы, такая компенсация достигается на протяжении первых 5-7 лет жизни, после чего это врождённое иммунодефицитное заболевание обычно протекает доброкачественно.
Примером субкомпенсации иммунных расстройств является терапия ферментным препаратом аденозиндезаминазы у пациентов с тяжёлым комбинированным иммунодефицитом, в основе которого лежит дефект указанного энзима. При помощи такого лечения можно добиться лишь временной стабилизации состояния больного, а в дальшейшем необходима пересадка костного мозга.
Декомпенсированные иммунодефицитные заболевния протекают тяжело, причём часто формируются серьёзные органные поражения или наблюдается генерализация инфекции. Иногда причиной декомпенсации болезни является неадекватная терапия, т.е ятрогенный фактор. Например, к неблагоприятным последствиям может привести назначение различных иммуносупрессантов, а также злоупотребление жаропонижающими или антигистаминными препаратами. Порой декомпенсацию обусловливает нерационально подобранная иммунотерапия, например, медикаментозное воздействие не на нарушенное, а на интактное звено иммунной системы, что усугубляет имеющийся дисбаланс. Этот факт является серьёзным предостережением для эмпирического назначения иммунотропных препаратов.
Кроме того, учитывают выраженность снижения того или иного лабораторного показателя иммунного статуса. При этом снижение величины показателя от 15 до 30% от нижней границы нормы рассматривается как первая степень иммунной недостаточности, в пределах 31-60% – как вторая степень такой недостаточности, а ниже 61% – как третья, наиболее тяжёлая степень нарушений иммунитета. Однако такой подход во многом формален, так как отсутствует чёткая корреляция между выраженностью лабораторных нарушений и тяжестью имеющейся клинической симптоматики.
Во-первых, необходимо исключать случайные и обратимые изменения показателей иммунитета, что можно сделать при выполнении иммунологических исследований в динамике, т.е. неоднократно с интервалом в 2-3 недели. Именно оценка иммунного статуса на основании серии иммунологических тестов позволяет наиболее адекватно оценить состояние иммунной системы конкретного пациента.
Во-вторых, важным является объём компенсаторных резервов, на фоне которого реализуются выявленные иммунные нарушения. Даже выраженный дефект иммунитета может не приобретать клинического значения при надлежащей компенсации со стороны других факторов иммунной системы, наделённых смежными функциями. И, наоборот, незначительные нарушения способны приводить к тяжёлым последствиям в условиях исчерпания компенсаторных механизмов. Классический пример – наследственный дефицит маннозо-связывающего протеина, который не проявляется клинически в обычных условиях, однако может привести к тяжёлым бактериальным инфекциям в условиях дополнительной иммуносупрессии.
В-третьих, необходимо учитывать текущую микробную нагрузку, на фоне которой отмечаются выявленные нарушения иммунологических показателей. Для правильной интерпретации полученных результатов лабораторных исследований необходимо корректное сопоставление данных оценки иммунного статуса и величины микробной нагрузки на организм человека в конкретный момент времени. Это обосновывает широкое использование микробиологических и молекулярно-генетических исследований, направленных на выявление различных микроорганизмов из очагов инфекционного поражения. Даже глубокие нарушения показателей иммунного статуса могут не приводить к развитию тяжёлых клинических проявлений в условиях низкой микробной нагрузки на организм человека, и, наоборот, незначительные дефекты иммунитета способны обусловить тяжелые, а порой – фатальные инфекционные поражения при чрезвычайно высокой микробной нагрузке. Кроме того, некоторые иммунодефициты предрасполагают к какому-либо конкретному инфекционному агенту. Например, дефицит терминальных компонентов системы комплемента обусловливает повышенную чувствительность почти исключительно к патогенным нейссериям. Поэтому иммунодефицитная болезнь может не проявляться клинически, если человек не контактирует с указанными микроорганизмами.
Поэтому иммунодефицит – не абсолютное, а, прежде всего, относительное, функциональное понятие. Этот термин отражает не только абсолютное снижение лабораторных показателей иммунного статуса, но и несоответствие между текущими возможностями защитных сил организма и реальными вызовами агрессивной окружающей среды. Вполне возможно развитие тяжёлой иммунодефицитной болезни с летальным исходом у пациента с нормальными или даже повышенными лабораторными показателями иммунного статуса, помещенного в чрезвычайно неблагоприятные условия окружающей среды или подвергающегося аномально высокой микробной агрессии. Поэтому главным ориентиром должны быть именно клинические симптомы иммунодефицитной болезни, так как именно они и определяют тяжесть состояния пациента.

Необходимо соблюдать общие принципы лечения ИДБ и обосновывать адекватную терапию.

Терапия больных с иммунодефицитными болезнями включает:

1) устранение симптомов клинических синдромов, в том числе инфекционных;

2) коррекцию самого иммунодефицита;

3) профилактику рецидивов и осложнений иммунодефицита.

Каждое из этих направлений требует своих методов и подходов. Поэтому схемы лечения ИДБ – это комп­лекс медикаментозных и немедикаментозных мероприятий.

Терапия инфекционных осложнений. Так как ИДБ проявляются инфекционными осложнениями, противомикробная терапия занимает ключевое место в их лече­нии. Выбор препаратов зависит от вида микрофлоры и особенностей ИД. Часто бывает необходима комплексная терапия из-за наличия ассоциаций микроорганизмов.

Реконструктивная иммунотерапия. Для восстановления СИ у больных с генетическими дефектами необходимы трансплантация жизнеспособных стволовых клеток СИ донора или генная терапия . Материалом для трансплантации могут служить полипотентные гемопоэтические стволовые клетки крови, костного мозга или эмбриональной печени, фетальный тимус или культивируемый тимический эпителий.

Генная терапия осуществляется путем переноса нормального гена с помощью вектора в клетки больного .

Применение иммуномодуляторов при первичных иммунодефицитах.При большинстве среднетяжелых и тяжелых первичных ИД иммуномодуляторы не эффективны и необходима пересадка костного мозга или заместительная терапия иммуноглобулинами. Однако в некоторых случаях они могут быть полезны как средства, усиливающие компенсаторные возможности СИ .

Антибактериальная терапия необходима при наличии явных очагов инфекции. Средства пассивной или заместительной терапии – иммуноглобулины используют по показаниям. При затихании острых явлений и в период ремиссии при отсутствии гнойных очагов применяют неспецифическую активную и пассив­ную иммунотерапию. Среди средств иммуномодулирующей терапии показаны препа­раты из органов иммунитета (тактивин, тималин, миелопид и др.). Широко применяются иммуномодуляторы, в том числе физические факторы. Последние полезны при затяжных и хронических процес­сах. Они стимулируют СИ, в том числе факторы местного иммуни­тета и предпочтительны при наличии лекарственной аллергии.

Для активной неспецифической и полуспецифической терапии используют условно-патогенные микроорганизмы в виде гетеровакцин, состоящих из микробов, колонизирующих дыхательные пути (препараты типа рибомунила), или назначают иммуностимуляторы (ликопид, полиоксидоний).

Сочетание местной и общей иммунокорригирующей терапии позволяет достичь наибольшего клинического эффекта. Комбиниро­ванная иммунокоррекция может включать совокупность 3–4 средств и способов различного воздействия, преимущественно влияющих на разные звенья иммунитета .

Важным этапом в лечении больных является противорецидив­ная иммуно-профилактика, проводимая в период ремиссии. Она включает весь арсенал иммунотерапевтических средств и, по су­ществу, представляет собой иммунореабилитацию.

Дата добавления: 2015-03-11; просмотров: 1053. Нарушение авторских прав

Рекомендуемые страницы:

Иммунодефицит

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *