Про мочекаменную болезнь и песочек в камнях

Мочекаменная болезнь — это самая частая причина госпитализации в урологические стационары. Она выбивает человека из жизни, из работы, может приводить к инвалидизации и даже к смертельным исходам. Когда камень выпадает из почки, где образовался, в мочеточник и застревает там, он провоцирует боль, по интенсивности сравнимую с болью при родах. Так что мочекаменная болезнь — это проблема, которую нужно стараться решать до того, как она вызовет экстренную ситуацию.

Часто пациенты, которые боятся столкнуться с урологическими болезнями, решают без направления сдать анализ мочи и проверить наличие солей: «Ох, у меня все время соли в моче — оксалаты! ураты!» И начинаются разнообразные диеты, непонятное лечение, камнерастворяющие китайские добавки с непредсказуемым результатом. Не нужно ориентироваться на кристаллы солей, обнаруженные в моче. Эти соли могут быть проходящими: сегодня вы съели много мяса — в моче появятся ураты, летом едите много овощей — в моче оксалаты. Это нормально.

Другая распространенная ситуация — люди, решив проверить, все ли хорошо у них в почках, записываются на УЗИ. Либо пациентам по направлению делается скрининг брюшной полости, а заодно врач УЗИ смотрит почки и говорит: «У вас там песочек, он может превратиться в камни, попейте травки». Человек пьет травки, затем другой ультразвуковой диагност выносит свой вердикт: «Есть у вас песочек» или «Нет у вас песочка» — как повезет. На самом деле «песок в почках» — это малоосмысленный термин, который к мочекаменной болезни не имеет отношения. Это уже звучало во многих разумных статьях, но не лишним будет снова повторить: ультразвук не обладает способностью достаточно достоверно отличить небольшой камень от рубцов после перенесенных воспалений, от отложений кальция на стенках полостной системы и от кальцинатов в почечных сосудах. Все эти образования при исследовании ультразвуком ярко сияют на экране монитора и создают впечатление, что вся почка наполнена песком. Чтобы поставить диагноз мочекаменной болезни, УЗИ в идеале должен сделать сам врач-уролог, который хорошо понимает, что он видит на мониторе, и если у него возникает подозрение о наличии клинически значимых структур, он отправляет человека на нативную компьютерную томографию — десятиминутное исследование, которое не требует никакой специальной подготовки. Если проблема действительно есть, мы вместе с пациентом детально разговариваем о каждом конкретном выявленном камушке.

Фото: Мария Можарова

О размерах камня, его положении и бане с коньяком

Я всегда стараюсь показывать пациенту его КТ-исследование. Многие сначала отнекиваются: «Ой, зачем, я все равно ничего не пойму». На самом деле в современных программах картинки очень наглядные, это не какая-то магия, которую одна я могу разобрать: «Верьте мне, я что-то вижу!» Вовсе нет, пациент видит картинку — 3D-реконструкицю и сам прекрасно понимает, о чем мы говорим.

Если уролог обнаружил бессимптомный камень, который сидит себе глубоко в почечной чашечке и не дает никаких симптомов, мы можем предложить пациенту два пути. Если это, например, домохозяйка, которая большую часть времени дома и имеет возможность, в случае чего, быстро обратиться за помощью, мы можем ее понаблюдать и через полгода оценить изменения. Если пациент — занятой человек, который все время в командировках, или, например, спортсмен, и ему вовсе не нужны неожиданности в виде экстренной госпитализации, мы можем запланировать заранее хирургию, выбрав удобный день, провести операцию и через день-два вернуть человека в строй.

Если у пациента колика, потому что камень уже выскочил в мочеточник, тут тоже возможны варианты. Самое опасное в колике это не то, что болит, а то, что почка блокируется и прекращает выработку мочи, в какой-то момент может присоединиться еще и инфекция. Воспаление на фоне блокированной почки может стремительно приводить к сепсису и к смерти. Иногда при колике пациенты говорят: «Ничего, я потерплю, я же мужчина!» — видимо, от страха и непонимания, что с ними происходит. Они предпочитают использовать народные методы — сходить в баню и выпить коньяка. Действительно, если мы точно знаем, что камень уже на выходе из мочеточника в мочевой пузырь, мы можем форсировать его выход и дать на это срок около двух-трех недель, но делается это под контролем и на связи с врачом. Тогда некоторые методы народной медицины оправданны. Если же камень где-то в верхних отделах мочеточника, только вышел из почки и лишь начинает спускаться по мочеточнику, в этом случае такие методы недопустимы. Камню еще слишком долго идти, и сколько это займет времени, неизвестно. Почка при этом блокирована, перерастянута, и если добавить еще или баню с алкоголем, или арбузы и водную нагрузку, это может привести к фатальным последствиям. При этом совершенно не важно, какого размера камень. Очень крупный камень может выскочить быстро, а мелкий может застрять до такой степени, что вызовет удаление почки.

Фото: Мария Можарова

Варианты операций и трубочки с хвостиками

Существует несколько тактик хирургического лечения. Первый касается камня в нижней трети мочеточника — это история без разрезов, мы входим через уретру, подводим лазерное волокно прямо к камню, разрушаем его в пыль или вытаскиваем маленькие осколки. Мы делаем это за одну госпитализацию и один наркоз.

Вторая классная методика касается камней, которые располагаются выше в почках. Мы также делаем операцию без разрезов и без проколов. Это операция двухэтапная. Сначала мы под наркозом ставим стент на 7–10 дней. Стент — это такая гибкая, подвижная трубочка длиной около 24 см от почки до мочевого пузыря, у нее на кончиках завитушки, похожие на хвостик свиньи, — один завиток в почке, второй в мочевом пузыре. Установка стента — это десятиминутная процедура под наркозом. На стенте мочеточник расширяется за неделю, становится прямее. И затем во вторую госпитализацию мы гибким уретроскопом с лазером доходим до почки, где дробим камень. Чаще всего эту хирургию применяют, когда у человека одна почка и нет возможности рисковать проколами или если пациент на кроворазжижающих препаратах, которые повышают риск гематом. На сегодня это, пожалуй, самая крутая и моя любимая технология по удалению камней. Но она имеет свои ограничения, потому что не подходит для очень плотных, крупных камней, которые занимают всю полостную систему, — чтобы расщепить такие камни лазером, может уйти много часов, и нет смысла держать человека так долго под наркозом.

Третий метод работает там, где не подходят первые два, когда нужно достать очень большие камни и сделать это быстро, — это мини-перкутанная методика. Перкутанная — означает через кожу. Моей маме в 1992 году в 32 года из-за восьмимиллиметрового камушка разрезали полпоясницы, от позвоночника до пупка. Сейчас мне кажется это варварством, но других технологий тогда не было. Десять лет назад, когда я пришла в ординатуру, на базе одной из лучших кафедр России уже началась перкутанная хирургия — через прокол в боку достигалась полостная система. Эта хирургия казалась мне чем-то суперкрутым, хотя речь по-прежнему шла о госпитализации дней на десять и здоровенной дырке в боку — мы ставили большие дренажные трубки, и несколько дней человек ходил с нефростомами — трубочками для удаления мочи из почки, затем их поэтапно удаляли, меняли повязки, потому что из свищевого хода лилась моча; все это длилось дней 7–10. Сегодня мы проводим мини-перкутанную хирургию, после которой шрам остается не больше оспинки. Через одно маленькое отверстие в коже мы можем удалить камни, которые занимают всю полостную систему. Мы стремимся сократить сроки госпитализации до 1–2 дней, и не только потому, что это экономически выгодно пациенту, а еще и потому, что чем меньше пациент находится в стенах больницы, тем меньше у него вероятность схватить злую внутрибольничную инфекцию, которая почти никаких антибиотиков и антисептиков уже не боится. Иногда пациенты приходят через несколько лет, и мы пытаемся угадать, где был доступ, — его даже не видно.

Некоторые пациенты даже предпочитают именно такой вариант. Занятой человек может сказать: «Слушайте, я не хочу в два этапа, сделайте мне один прокол, и все». Сегодня у нас есть хирургия, которую мы можем обсудить с пациентом, — мы показываем картинки, объясняем, что можно так, можно эдак. «Подумайте, как вам комфортно?»

Послеоперационное лечение и дисциплина

Мочекаменная болезнь — это болезнь обмена веществ. Мы умеем классно удалять камни, но камни — это лишь видимое проявление болезни. Поиск причины болезни и пути к ее лечению в большей степени зависят от дисциплины и ответственности пациента.

Каждый камень, который мы извлекли из организма или который вышел сам, должен быть исследован на предмет его химического состава. В зависимости от состава мы можем предположить, какое нарушение обмена веществ привело к появлению камня. Это долгий процесс со сдачей анализов и походами к врачам. К расследованию мы привлекаем терапевтов, гастроэнтерологов, эндокринологов, нефрологов, иногда генетиков. Иногда мы так и не находим лабораторно зафиксированную причину.

Самая важная и общая рекомендация для всех пациентов с мочекаменной болезнью — это достаточное количество воды в день. Чем менее концентрированная моча, тем сложнее солям превращаться в камни. Казалось бы, пить достаточно воды — простая мера. Но на практике это оказывается чуть ли не самым сложным условием. Пациентам с мочекаменной болезнью рекомендуется учитывать не количество выпитой жидкости, а количество выделенной. Ее должно быть не менее двух литров в день, вне зависимости от пола, возраста, роста и веса. И поступление воды должно быть равномерным в течение дня — каждый час определенный объем. Тогда все это имеет смысл. Первое время человек должен мочиться в баночку и измерять объем, потом он научается понимать и так, но это требует терпения. Пока пациенты выходят на нормальный уровень жидкости, они часто жалуются: «Я весь в отеках, я столько не могу пить!» Но если организм долго жил в условиях обезвоженности и долго работал с перегрузкой, в нем происходит закисление. На то, чтобы вернуться к нормальному обмену, требуется время. Вода участвует во всех биохимических реакциях организма, она нужна для продления молодости и здоровья, но мы не слышим свой организм, даже когда он нам уже кричит об обезвоженности — голодом, головными болями, усталостью и нарушением работы ЖКТ. Мы пьем воду, когда обезвоженность достигает уже критичных отметок. На самом деле важно стараться не доводить свой организм до чувства жажды. Многие пациенты с мочекаменной болезнью говорят: «Мы с водой не дружим» — бросают и пропадают до образования следующего камня.

Выявить истинную причину мочекаменной болезни удается реже чем в половине случаев. При мочекаменной болезни важно понимать, что не существует никакой чудесной таблетки, способной решить проблему за пару приемов. Это пожизненная история заботы о своем организме.

Фото: Мария Можарова

Про аденому простаты, операции без крови и разговоры с соседями

Примерно с 50 лет почти каждый второй мужчина начинает испытывать проблемы с мочеиспусканием. Кто-то утром начинает мочиться хуже, кто-то отмечает слабый напор, кто-то ночью встает по нескольку раз. В этом случае мужчины обычно между собой поговорят примерно так: «У меня тоже такое, и у соседа тоже, это простатит», и на этом либо тема закрывается, либо начинается самолечение какими-то биодобавками — благо настырной рекламы на эту тему хватает. Раз такова норма, значит, можно потерпеть. И в 50 лет в расцвете сил мужчина оказывается привязанным к туалету.

На самом деле то, что в большинстве случаев в этой возрастной группе интерпретируется как простатит, это аденома — доброкачественное разрастание соединительной ткани предстательной железы. Это не рак и не предрак. Существует возможность лечить аденому таблетками, эффективность которых доказана, но иногда таблетки не срабатывают либо недостаточно эффективны. Тогда мы предлагаем хирургию.

В зависимости от того, как аденома анатомически разрастается, она дает разные симптомы. Может быть огромная железа практически без симптомов, а может быть небольшая железа, но пациент мочится с трудом и часто бегает в туалет. Еще 10 лет назад даже для удаления аденомы объемом всего 80 кубических сантиметров делали открытую операцию — это означает разрезанный живот, катетеры, дренажи и 10 дней в больнице. Сегодня мы можем аденомы и по 200 кубиков убирать с помощью лазера без всяких разрезов.

Чтобы понять, как проходит операция, нужно немного представить анатомию. Простата охватывает мочеиспускательный канал.Аденома разрастается вокруг уретры и напоминает апельсин. У нее есть «кожура» (хирургическая капсула простаты) и разросшиеся дольки аденомы, которые нам нужно удалить. Раньше нам приходилось разрезать эту «кожуру» и вычищать мякоть — это была сложная кровавая операция. Сейчас мы лазером проходим по естественному отверстию мочеиспускательного канала и изнутри, не повреждая саму «кожуру» простаты, вылущиваем, энуклиируем всю мякоть. Это очень анатомичная техника. «Кожура» и ткани вокруг — нервы, сфинктер, мышца, которая удерживает мочу, остаются невредимыми. После такой хирургии у пациентов нет подтекания мочи, нет недержания, нет нарушения эректильной функции, а в некоторых случаях половая функция даже улучшается, потому что аденома перестает давить на половые нервы.

Раньше мы боялись оперировать пожилых пациентов с аденомой. Мой профессор, один из отцов отечественной урологии, академик Олег Борисович Лоран нам всегда говорил: «Вы, конечно, хотите всех оперировать, но лучше с трубочкой на этом свете, чем без трубочки на том». То есть пожилым пациентам мы могли только предложить цистостому — трубку, которая устанавливается через прокол в передней брюшной стенке для отведения мочи из мочевого пузыря. И это означало очень грустные перспективы для человека — сморщивающийся мочевой пузырь, постоянные инфекции и дискомфорт. Сейчас эту группу пациентов мы можем тоже оперировать лазером, мы не боимся, что после операции будет кровотечение, с которым мы не справимся. Это быстро, надежно, качественно и очень анатомично.

Фото: Мария Можарова

Открытая хирургия по-прежнему остается для очень больших аденом. Продолжает использоваться и электрорезекция, развивается плазменная абляция. Но среди всех методов гольмиевый лазер — это на сегодня самая что ни на есть крутая штука. Пациентам, которым предстоит удаление аденомы простаты, лучше найти клинику, где эта технология есть.

Когда я только пришла в ординатуру, я мало задумывалась о том, что чувствует пациент во время общения с нами, врачами-урологами. У меня был один молодой пациент, мужчина лет 35, у которого подозревали рак мочевого пузыря и который после некоторых манипуляций сказал: «Ты можешь прожить достойно всю свою жизнь, но лечиться и умереть в больнице тебе достойно не дадут». Я благодарна ему за эту самоиронию, потому что она заставила меня задуматься. К сожалению, по-прежнему есть много пациентов, запуганных медициной, и не всегда безосновательно. Страх перед тем, что будет больно и унизительно, заставляет мужчин не идти к доктору до последнего, пока его на носилках уже не привезут.

Хочется сказать, что в последнее время многое изменилось. Болезни лечатся, особенно если начать вовремя. Лечение можно сделать максимально комфортным и не страшным. После 45 лет надо раз в год обязательно показываться урологу — это не больно, никто не будет совершать экзекуции. Не надо бояться, нужно заботиться о себе и вовремя приходить к врачу. А если врач не понравился, идите к другому, ищите своего врача.

Ася Чачко

Как проходит прием нефролога

Перед приемом необходимо подготовиться. Если проблема серьезная — лучше за пару дней перед приемом сдать анализ крови и мочи, чтобы дать специалисту больше информации для постановки точного диагноза. Все дополнительные исследования назначаются уже после приема. Если ранее уже наблюдались проблемы с почками – нужно взять с собой результаты прошлых исследований и личную амбулаторную карту. На прием необходимо явиться на голодный желудок, так как есть вероятность, что в этот же день будут произведены инструментальные виды диагностики.

Для начала специалист производит устный опрос, в ходе которого выясняет, что именно беспокоит пациента, как давно наблюдаются симптомы, были ли похожие заболевания у близких родственников. Далее следует пальпация. Пациент встает, снимает верхнюю одежду. Врач осторожно постукивает или надавливает на области почек и выявляет, наблюдаются ли у пациента болевые ощущения. Иногда требуется пальпация области мочевого пузыря. Если это необходимо, назначаются дополнительные виды диагностики. Как только результаты будут готовы – пациент приходит на повторный прием для постановки уточненного диагноза и назначения лечения/

Методы диагностики

Для того чтобы поставить точный диагноз и определить степень тяжести недуга, врач назначает ряд диагностических процедур. При подозрении на патологические процессы доктор может порекомендовать сдачу суточной порции мочи. Для получения более точной клинической картины назначают ультразвуковое исследование или томографию почек. При обнаружении новообразований в обязательном порядке производится их биопсия. Если требуется детальное рассмотрение структуры тканей, приходится обращаться к магнитно-резонансной томографии и урографии с контрастным веществом.

Существует много медицинских специальностей, и порой, посещая клинику, можно запутаться, в какой именно кабинет вам следует обращаться. АиФ.ru рассказывает, чем нефролог отличается от уролога.

Нефролог — это врач-терапевт, который специализируется на проблемах почек, в его компетенцию входит лечение таких болезней, как гломерулонефрит, пиелонефрит, мочекаменная болезнь, поликистоз почек, почечная недостаточность. Именно этот специалист наблюдает пациентов после пересадки почек.

Уролог — это врач более широкой специализации. Он занимается диагностикой, изучением, лечением и предотвращением болезней мочеполовой системы и отдельных ее органов. Уролог лечит заболевания почек, мужское бесплодие, простатит и т.д.

Часто считается, что уролог — это исключительно мужской врач, поскольку в зону его ответственности входит лечение органов половой системы мужчин. Но это мнение не верно. В урологии существует отдельное ответвление — урогинекология, направленное на лечение заболеваний мочевой системы у женщин.

С какими симптомами необходимо обращаться к врачу

Почки являются своеобразным фильтром в организме. Они пропускают через себя и перерабатывают вредные вещества, которые затем покидают организм естественным образом. В здоровом организме эти функции выполняются, но если здоровье нарушено – все токсичные вещества остаются в организме и отравляют его. Это может быть очень опасным – в серьезных случаях возможен даже летальный исход.

Поэтому при первых же признаках нарушений в работе мочевыделительной системы требуется срочно посетить нефролога, пройти полноценную диагностику и при необходимости незамедлительно приступить к лечению. Помните, что любую патологию намного проще вылечить на начальной стадии. Тогда как в запущенных случаях для лечения может понадобиться хирургическое вмешательство.

Какие симптомы требуют оперативной диагностики?

  • Проблемы с выделением мочи. В данном случае речь может идти о скудных порциях естественной жидкости, о болевых ощущениях при попытке опорожнения мочевого пузыря или же о частых позывах к мочеиспусканию. Сюда же можно отнести недержание мочи.
  • Неестественный цвет мочи. Если наблюдаются примеси крови, гноя, слизи или белых хлопьев – это серьезный симптом, который может свидетельствовать о воспалительных заболеваниях органов мочевыделительной системы.
  • Беспричинные боли выше поясницы. Болевые ощущения могут носить разный характер: острый, ноющий, стреляющий и т.д.
  • Боль в почке является иррадиирующей, то есть может отдать в бок, в живот и т.д.
  • Сильная отечность лица и ног. Это первый признак того, что мочевыделительная система не справляется со своими функциями, и в организме задерживается жидкость.
  • Стабильная субфебрильная температура тела.
  • Общее недомогание, быстрая утомляемость и сниженная работоспособность.
  • Симптомы интоксикации организма: проблемы со стулом, головокружение, тошнота и рвота.
  • Регулярное повышение артериального давления.

Некоторые заболевания почек протекают латентно, то есть без видимых симптомов. Человек хорошо себя чувствует и даже не подозревает о том, что в организме развивается серьезный патологический процесс, способный привести к опасным осложнениям. Именно по этой причине специалисты рекомендуют как минимум раз в год сдавать общие анализы крови и мочи, а также не пренебрегать ультразвуковым исследованием почек.

ОТДЕЛЕНИЕ ГЕМОДИЛИЗА. Наша задача –поддержать приемлемое качество жизни больного.

Почки здорового человека ежедневно проделывают огромную работу, фильтруя сотни литров крови для того, чтобы вывести с мочой образовавшиеся в организме шлаки. При некоторых заболевания почки перестают выполнять эту задачу, и концентрация шлаков в крови и органах становится опасно высокой. Такое состояние называют почечной недостаточностью. Она сводитсяк полной или частичной потере внутренними органами, прежде всего почками, возможности обрабатывать и выделять мочу. Если данную проблему не решать, то человек может умереть от отравления собственными шлаками, избытка жидкости в организме или от остановки сердца, вызванной задержкой калия. Многие заболевания могут вызвать почечную недостаточность. Среди наиболее частых воспаления почек (нефриты), сахарный диабет и длительно существующее, плохо контролируемое повышенное артериальное давление. Существуют мероприятия, призванные предотвратить появление почечной недостаточности. Однако после ее возникновения радикальным решением становится пересадка почки, а в период ее ожидания или при невозможности выполнить пересадку больные должны получать так называемую заместительную почечную терапию, чаще всего в виде процедур гемодиализа.

Больные с заболеваниями почек, нуждающиеся в проведении заместительной почечной терапии, это особая категория пациентов. Они вынуждены ритм своей жизни подстраивать под расписания проведения этих процедур.

Гемодиализ – процедура очищения крови через полупроницаемую пористую мембрану с помощью аппарата «искусственная почка». Гемодиализ необходим людям с острой почечной недостаточностью, отравлением лекарственными средствами, спиртами, ядами. Но чаще в гемодиализе нуждаются люди с хронической почечной недостаточностью. Им проводят программный гемодиализ – это такой вид гемодиализа, при котором больнойподвергается диализу на постоянной основе, по индивидуально подобранной программе, с заранее вычисленным, известным «сухим» весом (весом пациента без избытка жидкости в организме).Аппарат «искусственная почка» фильтрует кровь через особую мембрану, очищает ее от воды и токсичных продуктов жизнедеятельности организма. Он работает вместо почек, когда те не в состоянии выполнять свои функции.

В нашей клинике отделение гемодиализа в стационаре дневного пребывания открыто 27 августа 2014 года.

Подразделение оснащено новейшим оборудованием: имеется 22 аппарата «искусственная почка», позволяющие проводить, как обычный гемодиализ, так и диализ в режиме гемодиафильтрации; система централизованной подачи концентрата; компьютерная база данных пациентов с индивидуальной программой процедуры, зафиксированной на электронном носителе.

Основное направление работы подразделения– проведение программного гемодиализа амбулаторным больным, а также лечение программным гемодиализом пациентов из круглосуточного многопрофильного стационара во время их госпитализации с другими заболеваниями. На постоянной основе к отделению гемодиализа прикреплено 90 амбулаторных пациентов.

Работа отделения гемодиализа организована в 3 смены, в сутки проводится до 60 процедур.

Как правило, процедура гемодиализа занимает 5-6 часов. Во этовремя больной (если позволяет состояние) может заниматься любыми спокойными видами деятельности: читать книгу или смотреть телевизор, который расположен прямо перед ним. При этом человек находится под контролем врача, который может менять настройки скорости циркуляции жидкостей, контролировать объем крови и диализата, а также отслеживать давление и уровень гемоглобина в крови.

Доступность программного гемодиализа в многопрофильной больнице для больных с длительно существующей хронической почечной недостаточностью, дает шанс без серьезных дополнительных рисков получить лечение острых заболеваний, таких как инфаркт миокарда или инсульт, быть подвергнутым сложному, в том числе высокотехнологичному, хирургическому лечению, например, замене клапана сердца или протезированию сустава. Зная о такой возможности, к нам практически ежедневно переводят больных с хронической почечной недостаточностью из других стационаров г. Москвы.

Для реализации всех возможностей отделения гемодиализа в условиях многопрофильной больницы, оно интегрировано в хорошо отлаженную нефрологическую службу стационара, в составе которой есть нефрологическое отделение (с возможностями точной морфологической диагностики с помощью биопсии почек,), отделение реанимации с несколькими вариантами лечения острой почечной недостаточности, сосудистые хирурги, обеспечивающие доступ для проведения процедуры гемодиалиаза.

В свою очередь, нефрологическая служба больницы – часть нефрологической службы большого города, призванной обеспечить качественную ежедневную помощь всем больным с заболеваниями почек.

В отделении гемодиализа больницы №15 имени О.М.Филатова, работают 33 сотрудника, большинство из них имеет первую и высшую квалификационную категорию. Врачи и медицинские сестры обладают многолетним опытом работы в области заместительной почечной терапии, что в сочетании с использованием современной аппаратуры и высококачественных расходных материалов обеспечивает соблюдения мировых стандартов по качеству проведения процедур диализа.

Ежегодно в отделении проводится свыше 15000 процедур гемодиализа, из них порядка 85 процентов – это гемодиализ амбулаторным пациентам (12821 процедура), 15 – тем, кто находится в стационарных отделениях клиники на лечении (2184 процедуры).

К какому врачу с почками?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *