В современной России вирусные гепатиты входят в десятку наиболее распространённых инфекционных болезней. Широкое распространение этих заболеваний объясняется лёгкостью заражения. Вирусный гепатит в тысячу раз заразнее СПИДа. Часто после заражения развиваются цирроз или рак печени. Вирусные гепатиты — это группа распространённых и опасных для человека инфекционных заболеваний, которые вызываются разными вирусами. Гепатиты довольно значительно различаются между собой, но все имеют общую черту — это заболевание, поражающее в первую очередь печень человека, вызывая её воспаление.

Вирусы гепатита представляют собой микроорганизмы, внедряющиеся в живые клетки печени, нарушают их жизнедеятельность, изменяют структуру клеток и используют их для своего размножения. В клетках печени развивается воспаление, следствием которого является сгущение и застой желчи. Нарушается обмен билирубина, желчного пигмента, что, в свою очередь, приводит к окрашиванию кожных покровов и слизистых оболочек в жёлтый цвет.

Различаются вирусные гепатиты по возбудителю, по механизмам передачи инфекции и по своим клиническим проявлениям. По клиническому течению выделяют острые гепатиты, хронические и носительство вируса гепатита.

Энтеральные гепатиты

Заражение этими гепатитами происходит через рот.

Гепатит А, или болезнь Боткина, — наиболее распространённая форма вирусного гепатита. Каждый год врачи всего мира оформляют примерно полтора миллиона историй данного недуга. Чаще всего болеют дети, причём легко и почти бессимптомно — желтуха появляется лишь у одного из десяти инфицированных малышей. Малыши, переболев его бессимптомной формой, приобретают иммунитет на всю жизнь. У тех же, кого гепатит А настигает во взрослом возрасте, болезнь протекает чаще всего тяжело и чревата различными осложнениями.

Вирусы гепатита А отличаются завидной жизнестойкостью. Они прекрасно сохраняются в окружающей среде, особенно при положительных температурах. Поэтому-то эти микроорганизмы комфортно чувствуют себя в тёплом климате и в антисанитарных условиях. Так что риск заражения ими очень велик в жарких странах Средней и Юго-Восточной Азии, Ближнего Востока, Африки, Америки.

Гепатит А передаётся фекально-оральным путём, поэтому его ещё называют «болезнью грязных рук”. Возникает при употреблении недоброкачественных продуктов, прежде всего фруктов и овощей, загрязнённых вирусом, или воды, куда попали заражённые фекальные материалы.

Инкубационный период — от момента заражения до первых признаков болезни — составляет от 7 до 50 дней.

Начинается как острая кишечная инфекция: понос, тошнота, рвота, вздутие живота. Сопровождается высокой температурой. Спустя два — четыре дня моча больного темнеет, приобретая цвет пива, а кал, наоборот, становится бесцветным. Потом появляется желтуха, и с её появлением общее состояние улучшается.

Диагностика. При подозрении на вирусный гепатит в анализе крови больного высокочувствительными иммуноферментным и радиоиммунным способами выявляют вирусные антигены и антитела к ним. Достоверным подтверждением диагноза является обнаружение в крови маркеров вирусного гепатита А. Для уточнения нарушения функции печени проводят иследование печёночных ферментов в крови.

Лечение гепатита А проводится в условиях больницы в течение полутора — двух месяцев. Специфической медикаментозной терапии не существует. Лечение направлено на устранение симптомов, снятие интоксикации и скорейшее восстановление нормальной работы печени.

Диета. Рекомендуется принимать пищу небольшими порциями четыре — шесть раз в день. В основном кисломолочные продукты, нежирное мясо и рыбу, овощи и фрукты. Необходимо исключить жирную, жаренную и копчёную пищу. Нельзя любые консервы, маринады, шоколад, конфеты, крепкий кофе, какао, газированные напитки, алкоголь. Диеты необходимо придерживаться во время болезни и на протяжении трёх — шести месяцев после выздоровления.

При своевременном лечении данная форма гепатита излечивается в ста процентах случаев и никогда не переходит в хроническую форму. После перенесённого заболевания иммунная система образует антитела против вируса гепатита A, которые обеспечивают стойкий иммунитет.

Неспецифическая профилактика гепатита А. На первом месте — ежедневное следование правилам общей и личной гигиены. Правила эти весьма просты и всем известны. Следует:

  • мыть с мылом руки после пользования любыми туалетами, особенно чужими
  • периодически обрабатывать моющиеся детские игрушки содовым раствором
  • пить воду только из гарантированно чистых источников
  • всегда обдавать кипятком овощи, фрукты, зелень
  • продукты, подлежащие термической обработке, варить и жарить в соответствии с кулинарными рекомендациями
  • купаться только в водоёмах, разрешённых для этого службами Санитарного эпидемиологического надзора

Специфическая вакцинация. Осуществляется с помощью различных видов вакцин. Вакцины представляют собой комбинации ослабленных, обезвреженных вирусов. После инъекции такого биопрепарата иммунная система реагирует на их появление выработкой защитных антител. В дальнейшем, если человек, которому сделана прививка, контактирует с активными вирусами, он не заболевает.

Вакцину против гепатита А рекомендуется делать всем, кто входит в группу риска:

  • людям, отправляющимся в страны Азии, Африки, Южной Америки, с проблемной санитарно-гигиенической обстановкой
  • военнослужащим, находящимся в полевых условиях длительное время
  • медработникам
  • продавцам продовольственных товаров

Прививку следует делать за месяц до поездки или прогнозируемого периода эпидемии. Эффективность её высока и составляет примерно 95 процентов. Однократной инъекции достаточно, чтобы сформировался иммунитет на два года. Если же через шесть — двенадцать месяцев ввести вакцину вторично, её защитный эффект будет действовать 15—20 лет.

Детей прививать можно с двух лет. Вакцины вполне безопасны.

Гепатит Е по своим признакам похож на гепатит А. Отличается тем, что при тяжёлых формах поражаются не только клетки печени, но и почек. Механизм заражения и распространение инфекции такое же, как у гепатита А. Вспышки эпидемии вирусного гепатита Е развиваются в местах военных действий, в зонах конфликтов, в зонах беженцев или на территории стран после чрезвычайных ситуаций, в первую очередь наводнений.

Инкубационный период составляет от двух до восьми недель. Течение сходно с гепатитом A. В отличие от гепатита А с появлением желтухи состояние больных не улучшается, сохраняются диспепсические симптомы, интоксикация, боль в правом подреберье, значительное увеличение печени и селезёнки.

Прогноз на выздоровление при гепатите Е в большинстве случаев благоприятный. Единственная группа больных, для которой заражение гепатитом Е может оказаться роковым, это женщины в последнем триместре беременности. В таких случаях смертность от гепатита Е может достигать 30 процентов случаев, а плод погибает практически во всех случаях заболевания беременной гепатитом Е. Также вероятность тяжёлых осложнений выше у больных с хронической патологией печени.

Принципы диагностики, лечение, диеты и неспецифической профилактика гепатита Е схожи с гепатитом А.

Что касается специфической профилактики, то в 2011 году в Китае была зарегистрирована рекомбинантная субъединичная вакцина для профилактики инфекции вируса гепатита Е. Но в других странах она пока ещё не получила одобрения. Поэтому так важна неспецифическая профилактика, которая заключается преимущественно в соблюдении санитарно-гигиенических норм. При командировках или туристических поездках в страны с высоким уровнем распространения инфекции необходимо быть предельно осторожными и пить только покупную воду, тщательно мыть овощи и фрукты и пр.

Для справки

Гепатиты различных видов носили название «желтуха” — по одному из наиболее распространённых признаков гепатита. Учение об инфекционном гепатите зародилось немногим более 150 лет назад. Русский клиницист Сергей Петрович Боткин первый в мировой науке дал научное объяснение природе желтухи и причины этого заболевания. С тех пор гепатиты было принято называть болезнью Боткина. В настоящее время «болезнью Боткина” называют вирусный гепатит А. Сергей Петрович был не только выдающимся учёным-инфекционистом, но и меценатом. Он построил в Москве и Санкт-Петербурге инфекционные больницы, которые носят его имя. На фронтоне Боткинской больницы в Санкт-Петербурге до сих пор сохранена надпись: «Здесь лечатся люди независимо от сословия, состояния и вероисповедания”. Возбудители инфекционных гепатитов вирусы были открыты только в середине прошлого века. В настоящее время изучено девять различных типов вирусов гепатита: A, B, C, D, E, G, F, TTV, SEN. Некоторые вирусы, вызывающие вирусный гепатит, недостаточно изучены.

Гепатит в детском саду

Если в дошкольном учреждении зафиксирована вспышка гепатита А, то обязательно вводится безусловный запрет на перевод детей в другие группы или детсады. Эта мера может быть отменена только через 35 суток со дня изоляции последнего заразившегося ребёнка.

Дезинфекция при вирусном гепатите

В квартире заболевшего гепатитом А следует сразу же провести дезинфекцию, чтобы ликвидировать очаг распространения вирусов. Для этого необходимо:

  1. Кипятить 15 минут в мыльном растворе постельное бельё, одежду больного и только потом загружать их в стиральную машину.
  2. Посуду после каждого кормления заражённого члена семьи кипятить 15 минут в двухпроцентном растворе пищевой соды.
  3. Ковры чистить щёткой, смачивая её в однопроцентном растворе хлорамина.

Проводить влажную уборку в квартире, а также обработку дверных ручек, унитаза, другой сантехники горячим содовым или мыльным раствором.

Парентеральные гепатиты считаются на данном этапе развития медицины весьма опасными заболеваниями. Парентеральные гепатиты — это когда вирусы попадают в организм не через пищеварительный тракт, а через нарушенные кожные и слизистые покровы. Эти гепатиты постоянно и в ускоренных темпах распространяются по планете, поражая печень людей. Хронические заболевания печени, среди которых вирусные гепатиты B и С, входят в число десяти основных причин смертности в мире.

Три вида парентерального гепатита актуальны на сегодняшний день: B, С и D. Вирусы этих гепатитов очень сильно отличаются друг от друга, поэтому и клинические проявления разных гепатитов различны.

Поговорим о гепатите В. Заболевание вызывает вирус гепатита В, который открыл в 1964 году американский врач и вирусолог Барух Самуэль Бламберг. За исследование гепатита B он удостоен Нобелевской премии по физиологии и медицине в 1976 году.

Заражение вирусом идёт от больного человека, у которого он присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови. Для того чтобы заразиться, достаточно всего лишь одной миллионной доли миллилитра крови. Зачастую сам момент заражения незаметен, поскольку капля может быть тоже невидима. В этом и кроется коварство вирусов.

Раньше заражение повсеместно происходило при лечебно-диагностических манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожного или слизистого покрова через медицинский, стоматологический, маникюрный и прочий инструментарий, при трансфузии крови и её препаратов. Появление разового инструментария, применение эффективных дезинфицирующих средств, раннее выявление больных доноров резко снизило эти пути заражения.

В последние годы всё большее значение в развитых странах приобретает половой путь передачи вируса, что обусловлено так называемой «сексуальной революцией” — частой сменой половых партнёров, распространением орального и анального секса, сопровождающихся травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток.

Распространение наркомании также играет большую роль: наркоманы заражаются через грязные шприцы, а потом с лёгкостью вступают в беспорядочные незащищённые половые отношения с другими людьми, заражая их.

При бытовом пути заражения инфицирование происходит при пользовании общими бритвами, лезвиями, маникюрными и банными принадлежностями, зубными щётками, полотенцами, на которых могут остаться частички крови, слюны и других биологических жидкостей больного человека.

В странах с высокой заболеваемостью, особенно в Средней Азии, распространён так называемый «вертикальный” путь заражения от матери к ребёнку. Больная беременная мать инфицирует ребёнка через плаценту или во время родов. У таких детей первого года жизни высока вероятность развития молниеносного гепатита со смертельным исходом.

С течением времени в России возрастная структура заболевших острым вирусным гепатитом B существенно меняется. Если в 1970—80-х годах сывороточным гепатитом чаще болели 40—50-летние люди, то в последние годы до 80 процентов заболевших острым гепатитом B молодые люди в возрасте 15—29 лет.

По особенностям клинической картины гепатит В бывает: желтушным, безжелтушным, бессимптомным.

Инкубационный период гепатита B составляет в среднем 12 недель, в течение которых в клетках печени происходит активное размножение вируса. После того как количество вирусных частиц достигнет критического значения, появляются первые симптомы: слабость, вялость, боли в мышах и суставах, отсутствие аппетита. На антигены вируса вырабатываются антитела, которые атакуют заражённые клетки печени. В результате этой иммунной атаки заражённые клетки печени погибают, что приводит к нарушению функций печени, прежде всего детоксикационной, и к нарушению оттока желчи. Появляется желтушное окрашивание белков глаз, боли в животе, потемнение мочи, развивается интоксикационный синдром. От него в первую очередь страдает центральная нервная система: нарушается сон; резко возрастает утомляемость, слабость; апатия; вплоть до нарушения сознания при тяжёлом течении. При развитии желтухи общее состояние ухудшается: нарастает слабость, развиваются поносы, могут появиться носовые кровотечения и кожный зуд.

Иногда острый гепатит проходит для человека практически незаметно и обнаруживается случайно, иногда протекает в лёгкой безжелтушной форме — проявляется только недомоганием и снижением работоспособности. Но все три клинические формы гепатита В в остром периоде являются заразными.

При подозрении на вирусный гепатит делают анализ крови на выявление в сыворотке крови специфических антигенов вируса гепатита В — HbsAg. «HbsAg” переводится как «поверхностный антиген вируса гепатита В”. Его называют также «австралийским антигеном”, поскольку впервые он был обнаружен в сыворотке крови у аборигенов Австралии. Его обнаружение в крови говорит о наличии у человека вируса гепатита.

При наличии клинических признаков «HBsAg — положительный” подтверждает диагноз вирусного гепатита В. Степень активности инфекционного процесса оценивают на основании результата количественной полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для оценки функционального состояния печени, а также контроля динамики заболевания регулярно проводят лабораторные тесты: биохимический анализ крови; коагулограмма; общий анализ крови и мочи. Обязательно делают УЗИ печени в динамике.

Острая форма заболевания является основанием для госпитализации пациента. Больному рекомендуют строгий постельный режим, обильное питьё и соблюдение щадящей диеты. Проводится противовирусная терапия. Дозировки и длительность курса лечения определяются врачом индивидуально в каждом конкретном случае. Хотя ни один из имеющихся препаратов не способен полностью очистить организм пациента от вируса гепатита B, они могут остановить размножение вируса, тем самым сводя к минимуму повреждение печени. Для уменьшения выраженности интоксикации осуществляют внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию. Постепенно состояние больного улучшается: исчезают явления диспепсии, желтуха, печень возвращается к нормальным размерам. В 90 процентах случаев заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Опасны оставшиеся 10 процентов, когда острый гепатит переходит в хронический, как правило, без всяких симптомов, и в 20 процентах через 20—30 лет проявится циррозом или первичным раком печени. Поэтому необходимо обязательное лечение хронического гепатита. Его признаки: слабовыраженная интоксикация; субфебрильная температура; стойкое увеличение печени; стойкое повышение активности печёночных ферментов и повышенный уровень билирубина.

Профилактика гепатита В:

  • использование одноразового медицинского инструментария;
  • тщательный контроль стерильности многоразового инструментария;
  • выполнение гемотрансфузий при наличии строгих показаний;
  • отстранение от донорства людей, переболевших любой формой гепатита;
  • использование только индивидуальных предметов личной гигиены: зубных щёток, бритв, маникюрных инструментов;
  • отказ от употребления наркотиков;
  • наличие единственного здорового сексуального партнёра либо защищённый секс, хотя это не даёт стопроцентной гарантии незаражения, поскольку в любом случае имеется незащищённый контакт с другими биологическими выделениями партнёра — слюной, по́том и другими.

АКЦЕНТ

Вирус гепатита В отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к низким и высоким температурам, в том числе кипячению, многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита B может сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы.

В ТЕМУ

Против вирусного гепатита В есть надёжная защита — вакцина.

С 1 января 2002 года в Российской Федерации специфическая профилактика против гепатита В — вакцинация — проводится всем новорождённым. Первую прививку делают в родильном доме в первые 12 часов жизни, через месяц — вторую и через 6 месяцев — третью. Таким образом, ребёнок с момента рождения надёжно защищён от вирусного гепатита В. Если ребёнок рождён от больной мамы, добавляется ещё одна, четвёртая прививка в 12 месяцев. Эти прививки делаются бесплатно — государство берёт на себя финансирование вакцинирования всех новорождённых. Нельзя отказываться от прививок, потому что учёные доказали, что у 35 процентов заболевших детей раннего возраста острый гепатит В переходит в хронический. Для вакцинации обычно используется вакцина, представляющая собой белок оболочки вирусной частицы — HBs-антиген. Прививка безопасна и высокоэффективна.

Вакцинация рекомендуется взрослым, входящим в группу повышенного риска инфицирования гепатитом В. Это потребители инъекционных наркотиков — пациенты наркологических и кожно-венерологических диспансеров; лица, получающие гемотрансфузии; лица, ведущие беспорядочную половую жизнь; медицинские работники, в ходе профессиональной деятельности контактирующие с кровью пациентов: хирурги, акушеры-гинекологи, медсёстры, лаборанты; лица, занятые в производстве препаратов из крови; студенты медицинских вузов и учащиеся средних медицинских учебных заведений.

Иммунитет после прививки сохраняется около 15 лет, затем для его поддержания необходима ревакцинация.

Заразиться незаметно

Парентеральные гепатиты называют одним из самых страшных заболеваний, которые с каждым годом распространяются всё больше. По данным статистики, два миллиарда человек заражены гепатитом В, в то же время три человека из 100 имеют такой страшный диагноз, как гепатит С. Парентеральный вирусный гепатит объединяет в себе множество различных форм болезни и воспалений печени, среди которых гепатиты В, С и D.

Парентеральные гепатиты — те, когда вирусы попадают в кровь человека через повреждённые кожные и слизистые покровы. О гепатите В шёл разговор в прошлом материале, сейчас речь о гепатитах D и С.

Гепатит D, или дельта-гепатит, уникален своим возбудителем, который не может размножаться в организме человека обособленно. Вирус гепатита D может существовать только в том организме, где уже есть вирус гепатита В, он как бы паразитирует внутри вируса гепатита В. Поэтому дельта-гепатит может рассматриваться скорее не как самостоятельное заболевание, а как осложняющая течение гепатита В болезнь-спутник. Когда эти два вируса сосуществуют в организме больного, возникает тяжёлая форма заболевания, которую врачи называют суперинфекцией.

Симптомы заболевания такие же, как у гепатита В, но степень их выраженности гораздо выше. В 30 процентах это молниеносный гепатит с развитием острой печёночной недостаточности. Ещё гепатит D опасен тем, что достаточно часто инфекция переходит в хроническую и заканчивается циррозом или раком печени. Поэтому при положительном результате на антиген HBsAg в обязательном порядке проводят диагностику дельта-инфекции. Для этого используются серологические маркеры. Вакцинация против гепатита В одновременно защищает и от дельта-гепатита.

Гепатит С, или посттрансфузионный гепатит, — на сегодняшний день самое актуальное заболевание. По оценочным данным, в России 4,7 миллиона человек инфицированы вирусом гепатита С. Это связано с наркоманией. Пользуясь многоразовыми грязными шприцами, люди, употребляющие инъекционные наркотики, через кровь заражают друг друга. При обследовании ВИЧ-инфицированных установлено: 98 процентов из них употребляют внутривенно наркотики, и почти все они заражены вирусом гепатита С.

К сожалению, вирус через кровь передаётся не только тем, кто использует инъекционные наркотики, но и людям при переливании крови и кровезаменителей. Во всём мире примерно у двух процентов доноров в крови находится вирус гепатита С. Поэтому в настоящее время вся донорская кровь обязательно проходит проверку на вирус гепатита С.

Понятно, что при несоблюдении мер безопасности вирусом могут заразиться и люди, работающие с кровью, — медицинские работники: врачи, особенно хирурги и стоматологи, медицинские сёстры и акушеры-гинекологи.

Передача вируса гепатита С не производится контактным и воздушно-капельным способом, то есть «успешным” заражение является лишь в случае непосредственного контакта по схеме «кровь — кровь”.

Вирус гепатита С состоит из генетического материала, РНК, в оболочке. Основной особенностью вируса является то, что он генетически изменчив, и то, что у него высокая склонность к мутациям. На сегодня известно восемь генотипов вируса, подразделяющихся на свыше 100 подтипов. Иммунная система организма не обладает возможностью обеспечивать контроль за выработкой требуемых антител, потому как пока ею производится выработка антител к одним вирусам, уже появляются их потомки, которые, в свою очередь, обладают иными разновидностями антигенных свойств. Это препятствует ранней диагностике заболевания и разработке вакцины против гепатита С.

Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные — носители вируса. От момента заражения до клинических проявлений проходит от двух недель до полугода. С током крови вирусы попадают в печень. Клетки печени могут повреждаться не только за счёт производимой вирусом деятельности, но и за счёт иммунологической реакции организма, который посылает иммунные клетки для уничтожения инфицированных вирусом клеток печени.

Диагностика вирусного гепатита C производится с помощью серологических методик, а также определением в крови вирусной РНК с помощью ПЦР.

В отличие от острого гепатита В гепатит С чаще протекает без желтухи. На начальном этапе развития недуга признаков гепатита практически не наблюдается. По мере развития острого вирусного гепатита могут наблюдаться: увеличенная печень; желтизна глазного яблока; расстройство ЖКТ; нарушение сна, приступы бессонницы; практически полное отсутствие аппетита; боли в суставах; приступы головной боли. Насторожиться заставляет такой признак, как потемнение мочи до тёмно-коричневого цвета.

При подозрении на острый гепатит С исследуют кровь, стараясь с помощью серологических методик определить наличие антител к вирусу. Сложность заключается в том, что антитела к вирусу могут появляться в крови не сразу после заражения, а спустя 1—1,5 месяца.

Более информативным является метод ПЦР, благодаря которому в крови можно обнаружить биохимические компоненты самого вируса. Подобное исследование также помогает выявить степень активности вируса и скорость его размножения.

Следует отметить, что практически у 90 процентов взрослых пациентов острый вирусный гепатит переходит в хронический гепатит С.

В большинстве случаев никаких клинических проявлений болезни при первичном заражении не возникает, и человек долгие годы от 20 до 40 лет не подозревает, что болен, но при этом является источником заражения других людей. При хронической инфекции вирусы постепенно делают своё чёрное дело — разрушают клетки печени, что приводит к развитию серьёзных осложнений — циррозу и раку печени. Именно поэтому вирус гепатита С называют «ласковым убийцей”.

Обратить внимание надо на нарастающую утомляемость и сонливость и слабость — основной признак гепатита. Ночью человек страдает бессонницей, а утром просто не может проснуться. И весь день клюёт носом и хочет одного — спать. Данные проявления могут свидетельствовать о начале процесса печёночной недостаточности. Помимо перечисленных симптомов могут присоединиться тошнота и рвота, вздутие живота и отсутствие аппетита. Чем раньше будет обнаружен вирус гепатита, тем эффективнее будет лечение.

Лучше всего поддаётся лечению острая стадия гепатита. Порой избавить человека полностью от вируса бывает невозможно, а задача лечения состоит в том, чтобы предотвратить осложнения. На сегодняшний день это реально, во всём мире занимаются этим. К этому необходимо добавить то, что современное эффективное лечение гепатита С остаётся недоступным для основной массы населения России из-за высокой стоимости противовирусных препаратов. Средневзвешенные цены на терапию варьируются от 800 тысяч до 840 тысяч рублей за курс продолжительностью 12 недель. В нашем крае существует программа «Антигепатит”. Законодательное Собрание края утвердило закон, благодаря которому краевая администрация выделяет деньги на эту программу. И это позволяет врачам лечить людей в активной фазе вирусного гепатита хотя и по сокращённой программе, но достаточно эффективно.

Опасность гепатита С ещё и в том, что эффективной вакцины, способной защитить здорового человека от инфицирования гепатитом С, в настоящее время не существует. Учёные всего мира прилагают массу усилий в этом направлении.

Профилактика

Общие меры профилактики гепатита С включают тщательное соблюдение санитарного режима в медицинских учреждениях, контроль над качеством и стерильностью переливаемой крови, а также санитарный надзор над учреждениями, оказывающими услуги населению с использованием травматических методик: татуаж, пирсинг.

Помимо прочего ведётся разъяснительная, просветительская деятельность среди молодёжи, рекламируется индивидуальная профилактика: безопасный секс и отказ от наркотиков, осуществление медицинских и иных травматических процедур только в сертифицированных учреждениях. Среди наркоманов распространяются одноразовые шприцы.

Подготовка и сдача к анализу крови на гепатит

За несколько дней до сдачи анализа нужно отказаться от алкоголя, посидеть на диете, исключив из рациона острые, жирные, а также жареные блюда. Забор крови производится из вены строго натощак, можно только пить чистую негазированную воду. Если пациент употребляет фармакологические средства, он должен уведомить об этом врача.

Чтобы сдать анализ крови на гепатит обращайтесь в медицинские центры Президент-Мед в Москве и в Видном

Лаврова Нина Авенировна

Заместитель генерального директора по медицинской части Окончила Ярославский государственный медицинский институт по специальности «Лечебное дело»
Медицинский опыт работы — 25 лет
Записаться к врачу

Причины и способы заражения гепатитом

Болезнь Боткина передается бытовым путем через предметы обихода, грязные руки и немытые продукты, в общем, имеет фекально-оральный способ передачи. Проходит гепатит A быстро и без ощутимых последствий. Другие вариации недуга относят к парентеральной группе (C, D и так далее), они могут долгое время никак не проявляться, но впоследствии мучить человека всю жизнь, способствуя развитию цирроза или даже рака печени. Передаются в основном через кровь во время переливания.

Способы заражения гепатитом:

  • Внутриутробный путь – передается от матери к плоду.
  • Использование одного шприца многими лицами – основной способ заражения наркоманов.
  • Половой акт – в основном так передается гепатит B.
  • Если во время прокола ушей или нанесения татуировки использовались не стерильные инструменты.
  • Воздействие токсических веществ на организм и т. п.

Симптоматика у каждого варианта гепатита разная практически всегда пациент ощущает быструю утомляемость, может появиться головная боль и повыситься температура. Во время прогрессирования болезни Боткина и других видов недуга возникает желтушность кожи. Выявить заболевание помогает анализ крови.

Вылечить HCV: история и современность

Гепатит С, по-видимому, станет первой хронической вирусной инфекцией, которую удалось победить без вакцины. Этому предшествовали долгие годы исследований. В 1989 году Майкл Хаутон (Michael Houghton) и его коллеги секвенировали геном одного из штаммов вируса гепатита С , . После этого события внимание исследователей было сосредоточено на диагностике HCV, определении его генотипов и количества вируса в крови . Разумеется, было множество попыток создать и препарат, который исцеляет от болезни, но это оказалось возможным только спустя десятилетия исследований (рис. 2).

Рисунок 2. Хронология изучения вируса гепатита С и появление основных типов терапии. Основные вехи в истории разработки лекарственных средств: 1998 г. — к лечению интерфероном добавлен рибавирин (FDA одобряет такую комбинацию в составе препарата Rebetron); 2001 г. — одобрен пегинтерферон для комбинации с рибавирином; 2007 г. — разрабатываются препараты, в чей состав входят первые протеазные ингибиторы; 2011 г. — FDA одобряет использование первых протеазных ингибиторов, которые должны использоваться вместе с интерфероном и рибавирином; 2013 г. — FDA одобряет Sovaldi, первый DAA; 2016 г. — существуют DAAs трех разных классов . FDA — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, DAA — препараты прямого антивирусного действия.

, рисунок адаптирован

Цель большинства фармацевтических разработок — прервать «размножение» вируса (репликацию) в организме человека. Если говорить в медицинских терминах, результатом лечения должен стать устойчивый вирусологический ответ, то есть когда вирус не обнаруживается в крови через какое-то время после окончания курса терапии.

Долгое время стандартом лечения считался пегинтерферон-α (выпускают, к примеру, Roche, Three Rivers Pharma и Merck) вместе с рибавирином (Merck). Оба препарата оказывают противовирусный эффект, но они не нацелены специфически на вирус гепатита С. Эффективность такой комбинации оставляет желать лучшего — излечивается менее половины пациентов, а побочных эффектов не сосчитать. Например, от пегинтерферона-α-2а возникают постоянные усталость и слабость, гриппоподобные симптомы, проблемы с пищеварением и со сном. Менее распространенные побочные эффекты такого препарата — сильная аллергическая реакция, появление аутоиммунных заболеваний и ухудшение зрения. Могут появиться серьезные нарушения работы сердечно-сосудистой (вплоть до инсульта!) и пищеварительной систем, щитовидной железы, легких и печени (вплоть до печеночной недостаточности и летального исхода). Пегинтерферон-α-2а один или в комбинации с рибавирином обладает тератогенным действием и даже может вызвать смерть плода. Таким образом, пациент с HCV, получающий такой стандарт лечения, мог умереть от лечебной терапии, а не от гепатита С.

Было очевидно, что необходимо более эффективное и безопасное лечение, нацеленное непосредственно на сам вирус. Настоящий прорыв произошел в последние несколько лет, и имя ему — противовирусные препараты прямого действия (DAAs) . Они воздействуют напрямую на белки вируса, специфически блокируя их функциональность и прерывая цикл репликации вируса (рис. 3, видео). Их используют в комбинации с рибавирином и/или друг с другом. От приема интерферона-α в этом случае зачастую можно отказаться, заодно избавившись от всех связанных с ним побочных эффектов. Главное — устойчивый вирусологический ответ достигается в более 90% случаев, то есть эти препараты действительно излечивают. Кроме того, их переносимость гораздо лучше, а срок терапии короче , .

Рисунок 3. Мишени для различных препаратов на разных стадиях жизненного цикла вируса гепатита С. Геном вируса (изображен внизу рисунка) состоит из 9600 пар нуклеотидов, которые кодируют всего 10 белков — 3 структурных (С, E1 и E2) и 7 неструктурных (Р7, NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A и NS5B). После того как вирус проник в клетку печени, он начинает размножаться. Его геном транслируется на рибосомах с образованием единого полипротеина, который далее расщепляют вирусные протеазы NS2-NS3 и NS3-NS4A на отдельные вирусные белки. Отдельно синтезируется и вирусная РНК, в чем задействована полимераза NS5B. Так вирус воспроизводит свой генетический материал. Дальше из синтезированных белков и РНК собирается множество новых вирусных частиц, которые выходят из клетки, чтобы нести заражение другим гепатоцитам. Часть лекарств блокирует вирусную протеазу NS3-NS4A. Это протеазные ингибиторы (PI), и названия таких лекарств заканчиваются на -previr (например, симепревир). Препараты, которые работают как нуклеозидные и ненуклеозидные ингибиторы (nucleoside and non-nucleoside inhibitors, NI/NNI), блокируют NS5B полимеразу и тем самым прерывают репликацию вируса. NI имитируют естественные полимеразные субстраты и связываются с активными сайтами NS5B, вызывая обрыв цепи и увеличивая количество ошибок при попадании в растущую цепь РНК. Их эффективность обычно одинакова при использовании против разных генотипов HCV, поскольку эти активные сайты довольно консервативны — то есть мало отличаются у разных генотипов. NNI связываются с одним из четырех аллостерических сайтов NS5B, ингибируя конформационные изменения в репликационном комплексе полипротеина. Аллостерические сайты менее консервативны, поэтому у таких препаратов эффективность для разных генотипов варьирует , . Названия NI/NNI кончаются на -buvir: например, так работает софосбувир. Наконец, еще одна группа препаратов — это NS5A-ингибиторы. Функция NS5A при заражении вирусом пока не до конца исследована, но уже ясно, что NS5A играет важную роль в репликации РНК и сборке вируса. Названия таргетных лекарств такого рода заканчиваются на -asvir. Про молекулярные детали жизненного цикла вируса можно почитать в статье .

,

Видео. Жизненный цикл HCV.

Одно из самых известных новых лекарств — софосбувир, или, по торговому названию, Sovaldi от Gilead Sciences, Inc. Фармкопания приобрела это лекарство в 2011 году, купив небольшую компанию-разработчика Pharmasset Inc. за $11,2 млрд , . Sovaldi — это нуклеозидный ингибитор вирусного белка NS5B (критически важной вирусной РНК-полимеразы). Препарат для лечения гепатита С одобрило Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) в декабре 2013 года . Он стал первым в своем классе (first-in-class) — то есть механизм его действия был уникальным на момент одобрения лекарства. Софосбувир можно использовать при генотипах вируса 1–4, и он безопасен в сочетании со многими другими анти-HCV препаратами. Многие считают, что в комбинации с рибавирином или другим DAA его применение можно считать практически универсальной противовирусной терапией HCV . Однако стоимость препарата остается высокой. Одна таблетка Sovaldi в 400 мг стоит в США $1000. Следовательно, 12-недельный курс стоит $84 тыс. — и это без учета стоимости обязательных сопутствующих лекарств .

Продажи препаратов Sovaldi, Harvoni и Epclusa (последние два препарата — комбинации с Sovaldi) принесли Gilead Sciences в дебютном полном 2014 году более $10 млрд, а в 2015 году — около $20 млрд. В 2015 году доля Gilead Sciences в продажах препаратов против гепатита С составляла более 90% . По объему продаж Sovaldi на запуске стал самым успешным за всю историю фармотрасли (рис. 4) . Препарат одобрен в более 50 странах мира, им воспользовались уже более 1 млн пациентов . В дальнейшем по мере излечения пациентов, усиления конкуренции и снижения цен прогнозируется сокращение объемов продаж — уже в 2016 году многие аналитики исходят из понижения более чем на 20%.

Рисунок 4. Топ препаратов с самым эффектным запуском за всю историю фармацевтической индустрии. По осям отложены объемы продаж и время в годах после запуска лекарства. Sovaldi возглавил этот он показал самый высокий рост продаж в свой первый год на рынке. Данные аналитиков инвестиционного банка Evercore ISI.

Другие терапии на основе препаратов DAAs включают комбинацию софосбувира с ледипасвиром (Harvoni от Gilead Sciences), симепревир (Olysio от Janssen) и даклатасвир (Daklinza от Bristol-Myers Squib), рекомендованные к применению в странах Европы . Недавно FDA одобрило Epclusa — комбинацию софосбувира с велпатасвиром, эффективную для всех шести основных генотипов HCV, чья цена к тому же ниже, чем у более старых препаратов . Все последние рекомендации по терапии можно посмотреть здесь. Например, даклатасвир нужно использовать вместе с софосбувиром или в комбинации и с рибовирином, и с софосбувиром в зависимости от генотипа вируса и истории болезни пациента . Лечение занимает 8–12 недель (в зависимости от стадии заболевания) .

Однако новые препараты нельзя назвать идеальными — многое в них разработчикам еще предстоит улучшить. Сроки терапии все еще длительны, вероятность излечения не всегда достигает 100% в зависимости от генотипа вируса, а за взаимодействием препаратов друг с другом приходится внимательно следить. О том, над чем предстоит еще работать, пойдет речь ниже.

Сейчас в этой нише фармацевтического бизнеса находится множество игроков: Gilead Sciences, Merck, AbbVie, Janssen, Vertex, Three Rivers Pharma, Bristol-Myers Squibb. Merck оценивала в 2014 году перспективный рынок лекарств от гепатита С в 20 миллиардов долларов. Тогда фармацевтическая компания пошла на беспрецедентную четырехкратную наценку по акциям и предложила $3,8 млрд за Idenix Pharmaceuticals Inc., разрабатывающую экспериментальный препарат от HCV. Эта сделка подчеркивает важность роли, которую одна из самых крупных фармкомпаний мира отводила занятию ниши на рынке лечения этого вируса . Про новые разработки писала и «биомолекула» — например, про миравирсен (Santaris Pharma), приобретенный Roche в 2014 году с общим объемом выплат до $450 млн , .

Препараты, одобренные FDA в хронологическом порядке, можно посмотреть . Из-за высокой себестоимости установленные производителями цены вызывают этический вопрос: как обеспечить лекарствами максимальное количество пациентов, несмотря на высокую стоимость лечения?

Можно ли сэкономить на лекарствах?

Слишком высокая стоимость терапии — одна из причин отказа от лечения. Наличие этого препятствия озвучивалось и до появления лекарств прямого действия . Цены новых препаратов наводят на мысль, что лечиться от гепатита С до активного проявления заболевания гораздо дороже, чем не лечиться. Но в последнем случае раскошелиться придется уже на лечение осложнений — вплоть до терминальной стадии болезни печени — и на избавление от сопутствующих хронических инфекций. Обоснована ли стоимость препарата с экономической точки зрения? Каковы затраты на гепатит С без терапий на основе DAAs?

Прямые финансовые вложения на борьбу с гепатитом С огромны. Например, до появления на рынке DAAs в США, по оценкам, в год на одного пациента тратилось на операции по пересадке печени около $200 тыс., на осложнения, связанные с гепатоцеллюлярной карциномой, — около $34 тыс., с геморрагиями варикозных расширений вен около $26 тыс., с рефрактерным асцитом — $25 тыс., с печеночной энцефалопатией — $16 тыс.

Помимо этого, в стоимость борьбы с гепатитом С входят и непрямые расходы. Некоторые исследования вводят в эту категорию средства, которые человек не смог заработать из-за госпитализации, потери работы вследствие острой или хронической инфекции и преждевременной смерти. Такие косвенные финансовые потери даже выше, чем прямые. По некоторым оценкам, учитывающим раннюю смерть, такие затраты суммарно в масштабах страны могут достигать более $3 млрд в год . Из-за этого необходимо сделать так, чтобы пациенты с HCV получали доступ к новым препаратам — это выгодно не только для пациентов, но и для страны в целом с экономической точки зрения. Важно отметить, что сейчас новейшая терапия предоставляется, в первую очередь, людям с гепатитом С на поздних стадиях заболевания, а для искоренения заболеваемости нужно расширить категорию людей, лечащихся DAAs , .

Исследователи рассчитывают и финансовые траты на широкие программы по скринингу — выявление HCV-положительных людей. Стоят ли вложенные деньги той пользы, которую принесет выявление больших случаев заражения? Как показывают исследования, например, по рекомендованному скринингу бэби-бумеров, — да, выявление бессимптомных случаев HCV может помочь государству сэкономить финансирование в будущем . Так получается из-за того, что лечение гепатита С на поздних стадиях суммарно с трансплантациями поврежденных органов и всеми сопутствующими затратами обойдется дороже, чем вложения в раннюю диагностику болезни, не говоря уже и о ценности человеческого здоровья. Наконец, затраты идут и на предотвращение заражения, а в некоторых группах это сделать очень трудно — например, среди молодежи, использующей инъекционные наркотики .

Для любой новой терапии важно не только быть эффективной и легко переносимой, но и «экономически эффективной» (cost-effective), то есть ее цена должна быть оправдана теми преимуществами, которыми обладает новый препарат по сравнению со старыми . Как показали исследования, DAAs в целом обладают этим качеством: лечение последствий неизлеченного гепатита С обходится дороже. Однако цена все же слишком высока, и поэтому во многих странах идет борьба за снижение их стоимости (о России скажем подробнее ниже).

Высокая стоимость лечения и сопутствующие затраты — проблема не только для конкретного человека. Такая оценка стоимости важна и для госфинансирования. Пациентов обеспечивают жизненно важными лекарствами в рамках специальных государственных программ, чей бюджет ограничен. При подсчете затрат и выгод от различных медицинских процедур и препаратов можно принять взвешенное решение по распределению денежных ресурсов на государственном уровне . А понятие экономической эффективности врачи, в свою очередь, используют и на уровне индивидуальных решений по конкретных пациентам, опираясь на официальные руководства .

Государство и человек: как побороть гепатит С на национальном уровне?

Борьба с вирусными заболеваниями, как правило, реализуется на государственном, а иногда и на международном уровне, чтобы не допустить глобальную эпидемию. HCV не исключение. Но для принятия стратегических решений такого масштаба необходимы достоверные данные по смертности, заболеваемости и распространенности вируса, которые можно представить в форме характеристики, называемой глобальным бременем болезни. Эту характеристику по отношению к гепатиту С помогает определить специальная группа ВОЗ. Кроме прочего, для успешной борьбы с вирусом гепатита С нужно учитывать структуру системы здравоохранения каждой отдельно взятой страны и доступный бюджет , .

При разработке рекомендаций следует совершить несколько необходимых действий:

  • Во-первых, четко определить параметры заболевания, характерные для страны, и принять во внимание индивидуальные особенности распространения вируса гепатита С.
  • Во-вторых, провести скрининг болезни — к этому призывают Национальный институт здравоохранения и усовершенствования медицинского обслуживания (NICE, Великобритания), Агентство по исследованиям и контролю качества в здравоохранении (США) и Агентство общественного здравоохранения Канады. Теперь CDC и ВОЗ официально добавили эти меры к своим рекомендациям.
  • В-третьих, учесть появление новых препаратов .

Еще одна стратегия — приоритизировать доступ к лечению группам с высоким риском передачи вируса для предупреждения распространения болезни. Такие рекомендации дает, например, European association of the study of the liver , . Однако для оценки эффективности такого таргетного метода в отдельной стране необходимо предварительно провести ряд исследований, например, стратификацию тяжести болезни в разных группах, осведомленности об инфекции и т. д.

В помощи HCV-положительным пациентам большую роль играют благотворительные и пациентские организации. К примеру, американская Hepatitis C association занимается просветительской работой и запускает образовательные программы для пациентов и медицинских работников. В них они рассказывают как о медицинских вопросах (о гепатите С в целом), так и о практической стороне проблемы — например, о факторах риска и важности донорства органов (в случае HCV это печень). Кроме того, они предлагают эмоциональную поддержку людям, живущим с вирусом гепатита С.

Задачи британского Hepatitis C trust — улучшить тестирование, диагностику, доступ к лечению и поддержку для пациентов по всей стране. Во многом они уже преуспели: например, с их активным участием воплощаются в жизнь программы тестирования крови на вирусы в тюрьмах Англии и Шотландии (с правом отказа заключенных от них).

Что дальше?

Появление эффективных лекарств, излечивающих заболевание практически в 100% случаев, внесло сумятицу в планы исследователей. Многие исследовательские команды, которые долгое время работали над новыми препаратами против вируса гепатита С, теперь меняют сферу деятельности в связи с сокращением финансирования. Инвесторы остерегаются вкладывать средства в проекты, где критическая проблема уже решена.

Однако такие опасения пока преувеличены, поскольку остается еще много нерешенных практических задач (рис. 5).

Рисунок 5. Области будущих исследований вируса гепатита С.

, рисунок адаптирован

Конечно, DAAs гораздо эффективнее и легче переносятся по сравнению со своими предшественниками. Несмотря на это, у них остается множество недостатков, и поэтому сейчас на разных стадиях исследований находятся множество лекарственных новинок. Для обеспечения конкуренции и потенциального снижения цены необходимо иметь еще один нуклеозидный ингибитор NS5B.

Идеальный препарат, который может конкурировать с Sovaldi, должен обладать следующими особенностями:

  1. пангенотипичность — быть эффективным в отношении любых генотипов вируса;
  2. краткий курс терапии — менее текущих 8–12 недель;
  3. формат монотерапии — препарат должен быть эффективен либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с другим DAA; главное — без использования интерферона и рибавирина;
  4. максимальная специфичность — минимальное взаимодействие с другими препаратами и биологическими мишенями , .

Также действенным методом борьбы с вирусом может стать профилактическая вакцина. Она не только поможет сэкономить бюджет, но и обеспечит искоренение HCV как глобальной угрозы для человечества. Так почему же такой вакцины все еще нет? К сожалению, ее разработка сопряжена с множеством трудностей, и в первую очередь, это разнообразие вируса гепатита С, его высокая генетическая изменчивость и постоянное мутирование. Хотя выявлено всего 7 главных генотипов, число их подтипов доходит до 67 . Кроме того, хотя HCV хорошо исследован, иммунологический ответ на него не до конца изучен . Сейчас некоторые алгоритмы работы вакцин от вируса гепатита С находятся на ранних стадиях клинических испытаний. Вдобавок исследование эффекта DAAs на иммунную систему может натолкнуть на новые подходы к разработке защитных вакцин .

Еще одно перспективное направление для разработок — это новые методы скрининга вируса. Современные методы обнаружения вируса малоэффективны, и большинство HCV-позитивных не знают о своем заражении. Исследователи называют сразу несколько методов, которые могли бы значительно улучшить показатели выявляемости вируса. Например, это анализ сухих пятен крови на наличие, количество РНК HCV и его генотип. Другой тип — это разработка систем для самотестирования на присутствие инфекции, которые могли бы стать первым шагом в оказании медицинской помощи. Пригодились бы и тесты, проводимые на месте оказания медицинских услуг (point-of-care tests), то есть в кабинете врача, где пациенты сразу получают результат. Наконец, для многих стран пригодились бы системы, которые тестируют один образец на несколько вирусов, например, гепатита С, ВИЧ, сифилис и гепатит В. Это позволит брать меньший по объему образец, что экономило бы одноразовые приборы для забора крови, сокращало время тестов и снижало суммарную стоимость процедур для пациента .

Важны и фундаментальные знания, которые можно получить только из новых исследований. Например, неизвестно, почему у некоторых пациентов при клиренсе вируса (то есть избавлении от инфекции) фиброз регрессирует, а у других, напротив, болезнь стремительно развивается . Остаются неясности в и эпидемиологии HCV. В завершение, детальное изучение одного вируса может помочь при борьбе с другими. В этом случае, может приоткрыться завеса над тем, как успешно справиться с вирусами Денге, лихорадки Западного Нила или вирусом Зика , , .

Такова история успеха современной медицины в борьбе с вирусом гепатита С. Хотя точку в ней ставить еще рано, но уже близким кажется то время, когда эта инфекция больше не будет угрожать населению нашей планеты. Удастся ли добиться этого с помощью будущей вакцины от HCV или усовершенствованных лекарств — сказать трудно. Однако ясно одно: останавливать финансирование этого направления пока нельзя.

Автора при написании этой статьи консультировал Антон Гопка.

Литература

Спецпроект «биомолекулы» и Forbes

Совместный спецпроект «биомолекулы» и журнала Forbes посвящен биотеху, стартапам, экономическим и финансовым аспектам научной жизни. В несколько переработанном виде статьи будут выходить также на сайте Forbes.

Куратор рубрики — Антон Гопка, основатель компании Atem Capital.

На сайте Forbes статья вышла под названием «Sovaldi: история самого продаваемого препарата за всю историю фармотрасли».

«Ласковый убийца»

Вирусом гепатита С (hepatitis C virus, HCV) в хронической форме заражены, по разным оценкам, 130–150 миллионов человек по всему миру. Около 700 000 больных ежегодно умирает от болезней, связанных с этим вирусом . Гепатит С атакует клетки печени. Острая фаза заболевания проходит обычно за полгода, и за это время часть носителей вируса избавляется от инфекции своими силами без лечения. Однако у большинства болезнь надолго остается бессимптомной, протекает в «затаенной» хронической форме и выявляется уже на поздних стадиях. Поэтому этот вирус назвали «ласковым убийцей». В настоящее время лишь каждый четвертый зараженный знает о своей инфекции .

По статистике, гепатит С — основная причина заболеваний печени в мире. У большинства пациентов с хронической формой заболевания развивается цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома, которые влекут за собой в лучшем случае пересадку печени, в худшем — летальный исход .

HCV — это РНК-содержащий вирус из семейства Flaviviridae. К этому семейству относятся и другие угрожающие человеку вирусы: денге, вирусы лихорадки Западного Нила и желтой лихорадки. У вируса гепатита С выделяют семь основных генотипов, по-разному распространенных в регионах мира . Первое место по распространенности занимает генотип 1 — на него приходится почти половина всех диагностированных случаев заражения. Он преобладает в Европе, Северной Америке и Австралии. Самый распространенный подтип этого генотипа — 1b: на него приходится до 22% всех случаев заражения в мире. Второй по встречаемости генотип 3 характерен для стран Азии: Индии, Пакистана, Бангладеша и других . Третье место делят генотипы 2 и 4 (рис. 1) .

Рисунок 1. Распространенность вируса гепатита С в мире с указанием частоты встречаемости различных генотипов.

сайт centerforda.com

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Порецкова, Елена Алексеевна, 2013 год

8. Баликин В.Ф. Клиническое значение вирусной нагрузки, показателей иммунного и гормонального статуса в течение

9. Баядин Р.Ф. Частота встречаемости маркеров генетическое разнообразие и факторы риска инфицирования вирусом гепатита В в различных группах населения Новосибирской области и Алтайского края: автореф. Дис. … канд. биол. Наук / Баядин Роман Борисович,-Кольцово, 2003.- 18с.

15. Горбаков В.В. Хронический гепатит В / В.В. Горбаков // Врач. — 2004. -№12. — С.8-12.

16. Голубовская O.A. Интерпретация данных лабораторных исследований при хронических вирусных гепатитах / O.A. Голубовская // Клиническая иммунология Аллергология Инфектология.- 2008.-№ 3.- с.

17. Гусев Д.А., Ковеленов А.Ю. Этитропная терапия хронических вирусных гепатитов: учебное пособие.- Спб.: МАПО,2009.-40с.

26. Климова Е.А. Новые знания о гепатите В — новое оружие в руках клинициста. В мат. 6 научно- практической конференции » Инфекционные болезни и антимикробные средства».- Москва, 2008.-с.31

27. Клинические рекомендации Европейской ассоциации по изучению болезней печени: лечение хронического гепатита В./Материалы Европейской ассоциации по изучению болезней печени// J. Of Hepatology, 2012.- Том. 57.- с. 167- 185.

28. Львов Д.К. Новые — вновь возращающиеся вирусные инфекции / Д.К. Львов // Вопросы вирусологии.- 2000.-Т.45.-№4.- с. 4-7.

29. Львов Д.К. Вирусные гепатиты / Д.К. Львов // Ж. Вопросы вирусологии 2002.-№6.- с. 44.

30. Майер К.П. Гепатит и последствия гепатита: Практ. Руководство / Пер. с нем.- М.: Медицина, 1999.- 432с.

33. Михайлов М.И. Вирусы гепатита / М.И. Михайлов // Клиническая гепатология,- 2009.-№1.- с. 15-24.

43. Онищенко Г.Г. О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009г; Государственный доклад. М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; 2010.- 456 с.

45. Подымова С.Д. Болезни печени / С.Д. Подымова // Руководство.- 4е изд.- М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005.- 768с.

46. Постановление Правительства Российской Федерации от 1 декабря 2004 № 715 » Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для

окружающих» ( в ред. Постановления Правительства РФ от 13.07.2012 №710).

47. Постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 11 марта 2013 г. N 9 г. Москва «О мероприятиях, направленных на стабилизацию заболеваемости парентеральными вирусными гепатитами в Российской Федерации».

50. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. Чл.-корр. РАМН проф. Ю.В. Лобзина.- 3-е изд., доп., и перераб,- СПб.: Фолиант, 2003.- 1040 с.

54. Суздальцев A.A. Характеристика пациентов с HBV- инфекцией, входящих в реестр Самарского областного гепатологического центра, подлежащих противовирусной терапии. / A.A. Суздальцев, Е.А.

58. Хронический гепатит В: практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.- 2008.- №1.- с. 4- 25.

59. Шахгильдян И.В. Парентеральные вирусные гепатиты в России / И.В. Шахгильдян //Ж. Врач.- 2003.- № 12.- с. 8.

66. Энцеклопедический словарь Вирусные гепатиты (второе издание) Балаян М.С., Михайлов М.И. -1999, издательство «Амипресс» с.

67. Эсауленко E.B. Гепатит В: необходимость и возможности профилактики / Е.В. Эсауленко // Ж. Медлайн.-2004.- № 11-12 (176).-с.3-5.

85. Blumberg BC. A «new» antigen in Leukemia Sera / BC. Blumberg, HJ. Alter, S. Visnich//JAMA.- 1965.- № 191.- p. 541-546.

88. Brunetto MR. Hepatitis B virus mutants / MR. Brunetto, UA. Rodriguez, F. Bonino // Intervirology,-1999.-Vol.42.-№ 2-3.-p.69-80. ‘

94. Chen C.J. Natural history of chronic hepatitis B REVEALed / CJ. Chen, HI. Yang // J. Gastroenterol Hepatol.- 2011.- №26(4).- p 628-638.

102. Fonseca JC. Natural history of chronic hepatitis B / JC. Fonseca // Rev Soc Bras Med Trop.- 2007.- №40(6).- p.672-677.

107. Guttmacher A. E. Welcome to the genomic era / A.E. Guttmacher, F.S. Collins // N. Engl. J. Med.- 2003.-Vol. 34.- №10.- P. 996-998.

110. Hoofnagle JH Type B hepatitis: virology, serology and clinical course /Semin Liver Dis 1981 ,№ 1.- p. 7-14

111. Hunt C. M. Clinical relevance of hepatitis B viral mutations / C.M. Hunt, J.M. McGill and M.I. Allen // Hepatol.-2002.№ 31.-p. 1037-1044.

114. Jemal A. Global cancer statistics / A. Jemal, F. Bray, MM. Center, J. Ferlay, E. Ward, D. Forman // CA Cancer J ClinHYPERLINK

«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21296855». -2011.- №61(2).- p.69-90.

125. Lee WM. Hepatitis B virus infection / WM. Lee // N Engl J. Med.-1997.-№ 337.- p.1733-1745.

126. Li X. China efforts to shed its title of » Leader in Liver disease» / X. Li, WF. Xu //J. Drug Discov Ther.- 2007.- №1(2).- p.84-85.

136. McMahon B.J. Epidemiology and natural history of hepatitis B / BJ. McMahon // Semin. Liver Dis.-2005.- № 25.- Suppl 1.- p.3-8.

139. Negro F. Management of chronic hepatitis B: an update / F. Negro // Swiss Med Wkly. — 2011. — №141. — w.1326.

144. Oldstone MBA. Molecular Anatomy of Viral Persistencet / MBA. Oldstone// J.of Virology.- 1991.-Vol.65.-№ 12.-p. 6381-6386.

«http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190102».HYPERLINK «http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16190102» Pathol.- 2004.- № 26(1).- p. 1-12.

Li, HB. Song, ZP. Duan, Y. Dong, XY. Xing, XD. Li, ML. Gu, YK. Han, SS. Zhu, HF. Zhang // BMS Infect. Dis.- 2011.-№ 11.- p. 262.

Как выглядит гепатит с?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *