«Утверждаю»
Гл. врач ММУ род. дом №1 В.Новгорода
Д.Д. Хмара ________________
«_____» _____________ 2009г.

Великий Новгород. 2009г.

Главный исследователь – зав. кафедры акушерства и гинекологии ИМО НовГУ Ю.М. Уваров

Исследователь – зав. женской консультации № 1 род. дома № 1 В.Новгорода В.Ю. Мишекурин

ВВЕДЕНИЕ

Нарушение биоценоза влагалища наиболее часто связано с кандидозной инфекцией. По данным различных авторов 75% женщин репродуктивного возраста переносят, по крайней мере, один эпизод кандидозного вульвовагинита (КВВ) . Особо важное значение вагинальные инфекции приобретают в акушерской практике. Нарушение биоценоза влагалища (в частности КВВ) при беременности приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, хорионамниониту, несвоевременному излитию вод, рождению детей с малой массой тела, хронической гипоксии плода, инфекционным осложнениям у женщин и новорожденных . Необходимо отметить, что кандидоз мочеполовых органов встречается в 2-3 раза чаще при беременности. Это обусловлено рядом факторов: изменением гормонального баланса, накоплением гликогена в клетках влагалища, иммуносупрессорным действием высокого уровня прогестерона и др. . Установлена прямая связь между сроком гестации и частотой возникновения КВВ.

Беременные и родильницы с кандидозным вульвовагинитом могут быть источником внутриутробного и/или постнатального инфицирования новорожденных. За последние 20 лет частота кандидоза среди доношенных новорожденных возросла с 1,9 до 15,6% . Возбудителем КВВ является дрожжеподобные грибы рода Candida. Чаще всего (70- 95%) возбудителем является C. Albicans .

Препараты, применяемые у беременных для лечения КВВ, должны отвечать следующим требованиям: отсутствием токсичности для матери и плода, высокой эффективностью, хорошей переносимостью, минимальной частотой возникновения резистентности к возбудителю. Интравагинальное применение противогрибковых препаратов следует признать оптимальным из-за низкой абсорбции препаратов. Существует множество лекарственных препаратов и схем лечения КВВ при беременности. Однако до настоящего времени нет оптимального препарата, который бы отвечал всем требованиям и имел стопроцентную эффективность .

Нами проводилась оценка эффективности препарата «ЛИВАРОЛ» (ОАО «Нижфарм»), который выпускается в виде вагинальных суппозиториев, содержащих 400 мг кетоконазола. В состав суппозиториев помимо кетоконазола входит полиэтиленоксидная основа, способствующая увлажнению слизистых оболочек и улучшающая взаимодействие активного компонента с эпителием .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценить эффективность и безопасность влагалищных суппозиториев «ЛИВАРОЛ», производства ОАО «Нижфарм» у беременных в III триместре. Исследования проводились с сентября по декабрь 2008 года в женской консультации № 1, родильного дома № 1 В.Новгорода.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включены 32 беременные с клиническими проявлениями и микробиологической верификацией диагноза кандидозного вульвовагинита. Для постановки диагноза КВВ применялись клиническое и акушерско-гинекологическое обследование: сбор анамнестических данных, жалоб пациенток, осмотр вульвы, слизистых влагалища и шейки матки в зеркалах, бимануальное исследование. Микробиологическая диагностика основывалась на оценке биоценоза влагалища по результатам микроскопии вагинальных мазков окрашенных по Грамму. Контрольное исследование проводили через 1 и 4 недели после окончания лечения. Всем пациенткам с подтвержденным диагнозом КВВ назначался ЛИВАРОЛ по стандартной схеме, одна свеча на ночь в течение 5 дней.

Оценка клинической эффективности проводилась по следующим критериям.

Полный эффект – отсутствие жалоб и других клинических и лабораторных признаков кандидозной инфекции.

Частичный эффект – отсутствие клинических проявлений и/или значительные улучшения, при этом микроскопически определялись споры и мицелии грибов.

Отсутствие эффекта – сохранение жалоб, клинических проявлений и лабораторное подтверждение КВВ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 32 беременные в возрасте от 19 до 36 лет. Из них до 20 лет – 2 (6,2%), 20–30 — 21 (65,6%), старше 30 лет – 8 (28,2%). Первородящих было 18 (56,3%), из них первая беременность была у 11, у 7 в анамнезе были медицинские (11) и самопроизвольные аборты (4). Повторнородящих было 14 (43,7%), количество родов у них колебалось от 1 до 3. Экстрагенитальная патология встречалась у 13 беременных (40,6%). Чаще наблюдались: анемия – у 8, у 3 выставлен диагноз ВСД по гипертоническому типу, у двух — хронический пиелонефрит. Из патологии гениталий чаще встречались: эрозия шейки матки – 6, сальпингоофорит – 2, различные инфекции половых путей – 12. Со слов пациенток КВВ до беременности наблюдался только у двух беременных. Им проводилось лечение флюконазолом. Т.е., различная патология гениталий наблюдалось у 22 женщин (62,5%).

Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания у 11 (34,4%), ранним гестозом у 8 (25,0%), поздним гестозом у 4 (12,5%). У одной беременной диагностирована ФПН и гипотрофия плода. Т.е., различная патология беременности наблюдалась у 75,0% пациенток. У 13 беременных (40,6%) КВВ выявлялся в I и II триместрах беременности, эти женщины лечились натамицином.

Основными жалобами были: обильные творожистые выделения у 27 (84,3%), зуд в области наружных половых органов различной интенсивности наблюдался у 21 (65,6%), у двух беременных (6,2%) основной жалобой только был зуд, у одной (3,1%) – диспареуния. Всем беременным лечение проводилось по стандартной схеме – препарат Ливарол по 1 вагинальной свече на ночь в течение 5 дней.

Препарат переносился всеми женщинами хорошо, побочных эффектов не наблюдалось. У всех беременных уже через 1–2 суток отмечалось исчезновение зуда в области половых органов. После окончания лечения прекращались выделения из половых путей. При контрольном исследовании через 1 и 4 недели после проведенной терапии получены следующие результаты (см. таблицу).

Таким образом, через 1 неделю терапии лечение было эффективным у всех пациенток (100%), причем полный эффект наблюдался у 84,4 % беременных, частичный – у 15,6%. При оценке терапии через 1 месяц эффект от лечения сохранился у 93,8% пациенток (полный у 68,8% и частичный у 25,0% беременных), отсутствие эффекта наблюдалось у 2 беременных (6,2%). Следует отметить, что многие авторы указывают на большую вероятность рецидивов КВВ при беременности, несмотря на различные варианты лечения . Учитывая вероятность возникновения рецидивов КВВ, мы считаем, что наиболее рационально местное применение препарата Ливарол в III триместре в более поздние сроки (37 – 39 нед. беременности). По-видимому, наиболее эффективно местное назначение препарата непосредственно перед разрешением, особенно если предполагается оперативное родоразрешение – кесарево сечение. По нашему мнению, в случае возникновения рецидива можно повторить местное введение препарата Ливарол. Для подтверждения этого положения требуется дополнительные исследования.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее частыми клиническими проявлениями КВВ у беременных являлись: обильные творожистые выделения (84,3%) и зуд в области наружных половых органов (65,6%).
  2. Эффект от лечения непосредственно после окончания терапии наблюдался у 100% пациенток, через 1 месяц после лечения – у 93,8%.
  3. Полный эффект от лечения КВВ вагинальными суппозиториями ЛИВАРОЛ непосредственно после приёма препарата наблюдался у 84,4% беременных, через один месяц он несколько снижался до 68,8%.
  4. Применение свечей ЛИВАРОЛ приводило к быстрому (в течение 1-2 дней) исчезновению зуда в области наружных половых органов. Побочных эффектов от применения препарата не наблюдалось.
  5. Учитывая возможные рецидивы, мы считаем, что вариантом лечения может быть назначение его в более поздние сроки – 37-39 нед. беременности.

Применение при беременности и кормлении грудью

Категория действия на плод по FDA — C.

Актуализация информации

Применение кетоконазола в период беременности допускается только в случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода.
Тератогенные эффекты. При введении кетоконазола с пищей в дозах 80 мг/кг/сут (в 10 раз превышает МРДЧ) у крыс наблюдались тератогенные эффекты (синдактилия и олигодактилия).
Нетератогенные эффекты. Отмечена эмбриотоксичность кетоконазола у крыс при введении его с пищей в дозах свыше 80-160 мг/кг/сут в I триместре беременности.
Кроме того, у крыс наблюдались затрудненные роды при пероральном введении кетоконазола в дозах 10 мг/кг/сут (в 1,25 раза выше МРДЧ) в III триместре беременности.
Вероятно, и мальформации, и эмбриотоксичность при пероральном введении кетоконазола в период беременности обусловлены повышенной чувствительностью самок крыс к кетоконазолу, поскольку ЛД50 для самок крыс — 166 мг/кг, тогда как для самцов — 287 мг/кг.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание (возможно, кетоконазол при пероральном применении экскретируется в грудное молоко; проникает ли кетоконазол в грудное молоко при местном применении — неизвестно).

Источник информации

Побочные действия вещества Кетоконазол

Со стороны нервной системы и органов чувств: головная боль, головокружение, сонливость, парестезии.

Со стороны органов ЖКТ: снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, повышение уровня печеночных трансаминаз в крови, желтуха, гепатит (высокая летальность, риск возрастает при применении более 14 суток).

Со стороны мочеполовой системы: гинекомастия, снижение либидо, импотенция, олигоспермия, нарушение менструального цикла.

Аллергические реакции: крапивница, кожный зуд.

Прочие: фотофобия, алопеция, артралгия, лихорадка, тромбоцитопения; местные реакции — гиперемия и раздражение слизистой оболочки влагалища, зуд влагалища (суппозитории); местное раздражение кожи, жжение, сыпь, контактный дерматит (крем, мазь); раздражение, зуд и жжение кожи, повышенная жирность или сухость волос (шампунь).

Взаимодействия с другими действующими веществами

Название Значение Индекса Вышковского ®
Ливарол® 0.0113
Низорал® 0.0087
Микозорал® 0.0085
Кетоконазол 0.0044
Себозол® 0.0032
Кетоконазол ДС 0.0015
Ороназол 0.0009
Перхотал 0.0009
Фунгавис 0.0007
Кетоконазол-Альтфарм 0.0007
МИКАНИСАЛ® 0.0007
Фунгинок 0.0005
Кетоконазол ВЕРТЕКС 0

Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • A41.9 Септицемия неуточненная
  • B35 Дерматофития
  • B35.0 Микоз бороды и головы
  • B35.1 Микоз ногтей
  • B36.0 Разноцветный лишай
  • B37 Кандидоз
  • B37.2 Кандидоз кожи и ногтей
  • B37.3 Кандидоз вульвы и вагины (N77.1*)
  • B38 Кокцидиоидомикоз
  • B39 Гистоплазмоз
  • B40 Бластомикоз
  • B41.9 Паракокцидиоидомикоз неуточненный
  • B49 Микоз неуточненный
  • B55.1 Кожный лейшманиоз
  • L21 Себорейный дерматит
  • L73.8.1* Фолликулит

Код CAS

65277-42-1

Характеристика вещества Кетоконазол

Белый порошок без запаха, растворим в в кислотах. Молекулярная масса 531,44.

Фармакология

Фармакологическое действие — антиандрогенное, противогрибковое, фунгицидное, фунгистатическое.

Тормозит синтез эргостерола, триглицеридов и фосфолипидов, необходимых для синтеза клеточной стенки грибков (грибки теряют способность к образованию нитей и колоний), нарушает проницаемость клеточной стенки.

Активен в отношении дерматофитов, дрожжеподобных грибков рода Candida и плесневых грибков, возбудителей системных микозов. Ингибирует образование андрогенов, имеются данные об эффективности кетоконазола при лечении некоторых гормонозависимых форм рака предстательной железы.

При приеме внутрь хорошо всасывается (особенно в кислой среде желудка). Биодоступность находится в прямой зависимости от величины принятой дозы. Cmax достигается через 2 ч. Связывается с белками, эритроцитами. Динамика концентрации в крови описывается биэкспоненциальной кривой. Способен проникать в спинномозговую жидкость. Подвергается окислительному О-дезоксилированию, окислительной деградации и ароматическому гидроксилированию. T1/2 составляет 2–4 ч. Выделяется в неизмененном виде и в виде неактивных метаболитов, за 4 суток выводится 70% принятого количества (57% — с фекалиями, 13% — с мочой).

При наружном и интравагинальном применении практически не всасывается.

Кетоконазол свечи при беременности

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *