Болезнь Паркинсона до сих пор остается загадкой для медицины. У медиков нет однозначного ответа на вопрос, отчего она развивается и как ее лечить. Работа над поиском эффективных средств ведется постоянно. И если еще 20–30 лет назад этот диагноз был приговором, то сегодня продлить активную жизнь пациентам с болезнью Паркинсона представляется принципиально возможным.

Болезнь Паркинсона: лечение неизлечимого?

Указанная в заголовке болезнь относится к дегенеративным неврологическим заболеваниям, при которых разрушаются нейроны и снижается синтез дофамина — одного из самых важных нейромедиаторов. Болезнь развивается медленно, но неотвратимо. Все начинается с почти незаметных симптомов — утраты обоняния, потливости, снижения настроения, затруднений при дефекации. Большинство больных не обращает на это внимания, пока не проявляются одни из самых характерных признаков болезни Паркинсона — замедленность и скованность движений. По мере развития заболевания скованность движений нарастает, присоединяется напряжение мышц (гипертонус, мышцы становятся ригидными). Может возникнуть одностороннее мелкоамплитудное дрожание пальцев руки и кисти, впоследствии распространяющееся и на другую сторону тела. На более поздних стадиях человек теряет возможность удерживать равновесие и самостоятельно передвигаться, мышление замедляется, развивается глубокая апатия и депрессия.

Средств, способных полностью остановить болезнь, не существует. Современная терапия направлена на облегчение состояния больного и замедление развития заболевания.

Лекарственные средства

Подбор медикаментозных средств для лечения болезни Паркинсона зависит от стадии заболевания. В самом начале развития болезни врачи применяют препараты, которые стимулируют синтез дофамина — нейромедиатора, количество которого при паркинсонизме снижается. Используются и препараты, останавливающие распад этого нейромедиатора, предупреждающие его обратный захват, стимулирующие соответствующие рецепторы в мозгу. Эти средства во многом схожи с антидепрессантами.

На ранних стадиях заболевания применяют агонисты дофаминовых рецепторов на основе действующих веществ прамипексол, ропинирол, пирибедил, ротиготин, а также ингибиторы МАО типа Б (действующее вещество разагилин) и активатор выхода дофамина из нейронального депо — амантадин.

На третьей из пяти стадий развития болезни назначают препарат с активным веществом леводопа. Если заболевание дебютировало в возрасте старше 70 лет, то, как правило, препарат на основе леводопы назначают сразу.

Есть ли нелекарственные способы лечения болезни Паркинсона?

Современное комплексное лечение болезни Паркинсона включает в себя и немедикаментозную терапию.

Нейрохирургический подход — глубокая стимуляция мозга

Этот радикальный подход к лечению болезни Паркинсона заключается во введении стереотаксическим методом электродов в строго определенные структуры головного мозга. При подаче электрических импульсов с определенной частотой и интенсивностью существенно уменьшаются двигательные нарушения при болезни Паркинсона, особенно тремор. В основном нейрохирургический подход показан пациентам устойчивым (резистентным) к медикаментозной терапии. При этой относительно малоинвазивной (для нейрохирургии) операции разрушаются некоторые подкорковые структуры мозга. Это один из самых эффективных хирургических способов лечения болезни Паркинсона.

Реабилитация

Направлена на восстановление нормального мышечного тонуса. Назначаются обычно бальнеотерапия, электростимуляция, рефлексотерапия, электрофорез. На любых стадиях болезни Паркинсона необходима лечебная физкультура, помогающая сохранять хорошую координацию и пластичность: упражнения на растяжку, поддержание баланса, кардиотренировки. Двигательная терапия помогает больным приспособиться к переменам, происходящим с телом, выработать верные алгоритмы движения, поскольку по мере развития заболевания старые перестают быть эффективными.

Реабилитационные мероприятия направлены на понижение уровня тревожности, улучшение настроения и борьбу с проявлениями депрессии. Все эти признаки весьма характерны для данной болезни.

Психотерапия

Нет сомнений в том, что болезнь Паркинсона существенно меняет жизнь человека. Справиться и смириться с этими изменениями очень трудно. Нередко больным нужна помощь психотерапевта. Только работа с хорошим специалистом поможет побороть депрессию. Поддержание бодрости духа — одна из первоочередных задач, которые стоят перед пациентом с таким диагнозом. Врачи давно заметили, что от настроя пациента во многом зависит и успех лечения.

Общие рекомендации

Людям с болезнью Паркинсона придется пересмотреть весь образ жизни. Например, необходимо обращать особое внимание на диету. Пищеварение при этом заболевании страдает значительно, пациенты часто жалуются на запоры. Чтобы избежать этого, необходимо включить в рацион как можно больше продуктов, богатых клетчаткой, — овощи и фрукты, бурый рис, отрубной хлеб, бобы. Нельзя забывать и о белках — лучше всего в виде нежирного мяса и рыбы, а также яиц. Витамины требуются для нормального обмена веществ, особенно важен прием витаминов С и Е. Необходимо пить как можно больше воды, поскольку обезвоживание при болезни Паркинсона — частое явление.

Важен и режим приема прописанных препаратов. Их нужно принимать точно по часам в соответствии с рекомендацией врача.

Новое в лечении болезни Паркинсона

Европейские исследования ведутся по направлениям мягкой импульсной электростимуляции нейронов и генной терапии. Но до тех пор, пока причины болезни Паркинсона остаются неясными, средств, позволяющих полностью ее вылечить, найдено не будет. Доступное в данный момент лечение помогает улучшить качество жизни и отдалить развитие болезни, так что пациенты, которым этот диагноз был поставлен недавно, имеют все шансы сохранить способность к самообслуживанию на долгие годы.

Болезнь Паркинсона является одним из самых тяжелых недугов пожилых людей. Для того, чтобы облегчить его проявления и улучшить общее самочувствие больного, требуются профессиональный уход и солидная материально-техническая база. Все это могут предоставить современные гериатрические центры.

Куда обратиться для лечения пациентов с болезнью Паркинсона?

Рассказывает Мария Литвинова, заместитель генерального директора по медицинской части Senior Group:

«Мы принимаем в наши центры ухода и реабилитации лиц старшей возрастной группы с болезнью Паркинсона на кратковременное и длительное пребывание. Минимум — две недели, так как потребуется адаптация к новым условиям. Длительное пребывание может частично оплачиваться государством, поскольку наша компания официально является поставщиком социальных услуг по Москве и Московской области. Лечебная физкультура, занятия на современных тренажерах, комфортные палаты со специальной ортопедической мебелью, индивидуальная диета, лекарственная терапия — все это помогает человеку с болезнью Паркинсона чувствовать себя лучше и превозмогать депрессивное состояние. Мы стремимся поддерживать непринужденную, клубную атмосферу, в которой наши постояльцы могут свободно общаться друг с другом и своими родными. В то же время обеспечивается круглосуточный контроль за их состоянием и предпринимаются меры безопасности: навигация по территории, видеонаблюдение, профессиональная охрана. Все это соответствует высоким требованиям израильских гериатрических протоколов, в соответствии с которыми мы работаем. Междисциплинарная команда врачей: реабилитолог, гериатр, психиатр, нейропсихолог, инструктора ЛФК — ежедневно проводит занятия с пациентами с болезнью Паркинсона».

P. S. На сайте Senior Group есть рекомендации по уходу за больными, страдающими болезнью Паркинсона.

*Лицензия на осуществление медицинской деятельности № ЛО-50-01-009757 выдана в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Московской области от 5 июня 2018 года № 818.

И.Н. Карабань,
Институт геронтологии имени Д.Ф. Чеботарева НАМН Украины, г. Киев

Согласно современным представлениям, болезнь Паркинсона (БП) рассматривают как хроническое прогрессирующее заболевание головного мозга, преимущественно связанное с дегенерацией дофаминергических нейронов черной субстанции, накоплением в них белка a-синуклеина и образованием особых внутриклеточных включений – телец Леви. БП проявляется сочетанием гипокинезии с ригидностью, а также тремором покоя и постуральной неустойчивостью, которые сочетаются с широким спектром немоторных проявлений – вегетативных, сенсорных и др. .

В лечении БП можно выделить три основных направления:

  • нейропротективную/нейрорепаративную терапию, цель которой – замедлить или приостановить дегенерацию нейронов головного мозга, и, с другой стороны, восстановить функционирование поврежденных отделов мозга;
  • симптоматическую/патогенетическую терапию, позволяющую уменьшить основные симптомы заболевания за счет коррекции возникающего в мозге нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса;
  • физическую и социально-психологическую реабилитацию.

В последние годы экспериментальные и клинические испытания прошли несколько десятков средств, потенциально способных влиять на различные стадии нейродегенеративного каскада, который ведет к гибели дофаминергических нейронов (окислительный стресс, митохондриальная дисфункция, токсическое действие глутамата, нарушение гомеостаза кальция, воспаление, агрегация белков, апоптоз), а именно антиоксиданты, антагонисты глутамата, блокаторы кальциевых каналов, противовоспалительные средства, трофические факторы и т. д. К сожалению, пока реальную нейропротекторную функцию данных препаратов доказать не удалось. Обнадеживающие результаты получены при исследовании коэнзима Q10, агонистов дофаминовых рецепторов (АДР) (прамипексол) и ингибитора МАО-В разагилина, однако их нейрорепаративный потенциал еще предстоит доказать в долговременных масштабных исследованиях. Первые успехи получены в разработке методов генетической терапии, весьма перспективны экспериментальные работы по применению клеточных технологий, но до внедрения этих методов в клиническую практику пока далеко.

В связи с этим в настоящее время лечение проводят, ориентируясь главным образом на симптоматический эффект противопаркинсонических препаратов. Тем не менее, современные противопаркинсонические средства, хотя и не останавливают прогрессирование заболевания, способны при рациональном использовании существенно ослабить его основные симптомы, поддержать мобильность и активную жизнедеятельность больных в течение многих лет и увеличить их выживаемость. Поскольку симптоматическое лечение БП основана на коррекции нейрохимического дисбаланса в базальных ганглиях, такую фармакотерапию можно считать также патогенетической. К тому же, как показывает ряд исследований, ранняя коррекция нейрохимического и нейрофизиологического дисбаланса может оказывать долгосрочное стабилизирующее действие на течение заболевания, что, возможно, объясняется поддержанием механизмов компенсации .

Независимо от характера течения заболевания, в процессе его прогрессирования и лечения обязательно наступает этап постепенной трансформации клинической картины. Он характеризуется не только нарастанием уже присутствующих и хорошо известных больному нарушений, но и появлением новых симптомов, многие из которых трудно поддаются терапии, и, в то же время, оказывают чрезвычайно сильное стрессорное воздействие на пациента. Указанная отрицательная динамика клинических проявлений выражается еще и в том, что с течением времени изменяется привычный эффект леводопы, а среди нарастающих клинических проявлений все более заметными становятся так называемые недофаминергические симптомы . Изменение реакции на леводопу проявляется двояким образом. С одной стороны, постепенно прекращается время действия каждой отдельной дозы леводопы, что и лежит в основе известного феномена флюктуации симптомов и падения эффективности терапии. С другой, появляются и нарастают лекарственные дискинезии, в основе которых лежит формирование гиперчувствительности дофаминовых рецепторов .

Повторное введение леводопы обусловливает периодическую («пульсирующую») стимуляцию рецепторов, что в условиях их гиперчувствительности приводит к возникновению периодических дискинезий.

Усиление прежних симптомов и появление новых ятрогенных и неятрогенных проявлений прогрессирующего заболевания создают сложную картину патоморфоза БП, отдельные компоненты которой имеют принципиально разное происхождение и требует дифференцированного терапевтического подхода, что существенно усложняет ведение больных (табл. 1).

Снижение эффективности терапии проявляется весьма характерным образом. Если в начале лечения больной ощущает равномерное улучшение состояния в течение дня, то с течением времени он начинает замечать, что каждая отдельная доза препарата имеет ограниченный срок действия, и что время действия каждой принятой дозы постепенно укорачивается (феномен «изнашивания» – wearing off). В связи с этим больному «не хватает» длительности действия препарата: перед каждым следующим приемом он ощущает резкое ухудшение самочувствия, во время которого возвращаются симптомы паркинсонизма.

И если в начале лечения эффект препаратов был вполне стабильным в течение всего дня, то в дальнейшем он становится флюктуирующим и фрагментарным. Формируется феномен «включения – выключения» («on-off»). Чтобы уменьшить эти колебания самочувствия и поддержать эффект терапии на желаемом уровне, больной рано или поздно начинает сокращать интервалы между приемами препарата. Такая тактика в конце концов вынуждает его повышать суточную дозу препарата, что, в свою очередь, запускает порочный круг, порождающий новые проблемы, многие из которых становятся трудно преодолимыми.

Фактические возможности преодолеть эту ситуацию весьма ограниченны. Если суточная доза не очень большая и отсутствуют побочные эффекты, реальная помощь заключается в назначении дополнительной дозы леводопы, что позволяет сократить интервалы между приемами препарата и предотвратить возникновение феномена изнашивания. Альтернативным подходом может стать добавление в схему лечения ингибитора катехол-О-метилтрансферазы (КОМТ), назначение пролонгированных форм леводопы, АДР или ингибиторов МАО-В.

Причины постепенного снижения эффективности дофаминергической терапии по мере прогрессирования заболевания весьма неоднозначны. Считают, что оставшиеся сохранными пресинаптические нигростриарные нейроны образуют и высвобождают повышенное количество дофамина, ввиду чего постсинаптические рецепторы становятся гиперчувствительными к дофамину, и благодаря этим изменениям поддерживается функциональная активность синапса. Постоянное введение леводопы может нарушать указанные компенсаторные механизмы, и, вызывая феномен десенситизации, является одной из возможных причин, снижающих эффективность лечения .

Кроме того, значения имеют конкурентные взаимоотношения между леводопой и другими аминокислотами за транспорт в кишечнике и перенос через гематоэнцефалический барьер. Таким образом, снижение клинических эффектов леводопы объясняется изменениями не только реактивности рецепторов, но также в кинетике доставляемого к рецепторам дофамина .

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель настоящего исследования — сравнительный анализ эффективности леводопы/карбидопы ПД у больных БП, принимавших стандартные препараты леводопы/карбидопы БВ (Наком). Исследование проведено в условиях специализированного стацио­нара в отделении экстрапирамидных заболеваний нервной системы Института геронтологии АМН Украины у 53 больных БП в возрасте 52–70 лет со стадией заболевания 2,5–4,0 (по M.M. Hoehn и M.D. Yahr, 1967) с продолжительностью болезни от 4 до 9 лет (6,5±1,2 лет). Больные были разделены на две группы. Первую группу (n=22) составили пациенты, ранее не получавшие леводопу/карбидопу и находившиеся на так называемой долеводопной терапии І этапа лечения (агонисты дофаминовых рецепторов, амантадин, ингибиторы МАО-Б, холиноблокаторы). Во вторую группу (n=31) были включены пациенты, принимавшие леводопу/карбидопу (Наком) в дозе от 200 до 500 мг/сут и у которых при длительном приеме препарата (в течение 3–5 лет) отмечали побочные явления с проявлениями клинического патоморфоза симптомов в виде колебаний дневной активности, феноменов «on-off», «wearing-off», дискинезий, вызванных леводопой.

Оценка динамики двигательной активности у больных БП под влиянием лечения проводилась с помощью международной унифицированной шкалы UPDRS — Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (Fahn S., Elton R. and Members of the UPDRS Development Committee, 1987), которая включает 42 признака и дает возможность количественно оценивать отдельные симптомы заболевания. Суммарные баллы ІІ (дневная активность) и ІІІ (моторные функции в периоде «включения») раздела вычисляли на основании 4-балльной градации каждого из симптомов.

Оценку повседневной активности проводили по шкале Шваба — Ингланда, выраженность дискинезий — по шкале Обесо.

Моторный темп определяли с помощью специализированной компьютерной программы как время (мс) между последовательными нажатиями одним и тем же пальцем двух клавиш на клавиатуре, размещенных на расстоянии 20 см. Тестирование проводили для каждой руки отдельно, затем данные усреднялись. Время простой сенсомоторной реакции (латентный период) определяли как интервал между моментом предъявления зрительного сигнала на мониторе компьютера и нажатием пациентом клавиши в ответ на сигнал.

Препарат леводопы/карбидопы ПД назначали в 1-й и 2-й группе больных на фоне базисной терапии в средней суточной дозе 430,2±24,5 мг/сут в течение 25 дней.

ВЫВОДЫ

1. По сравнению с традиционными препаратами, содержащими леводопу БВ, препараты леводопы/карбидопы ПД обеспечивают лучший контроль симптомов БП на протяжении суток, достоверно увеличивают время «включения» и умень-
шают длительность периодов «выключения».

2. Пациенты, принимающие леводопу/карбидопу ПД, имеют отчетливое улучшение показателей активности в течение дня (часть II UPDRS) и двигательной активности (часть III UPDRS).

3. Применение леводопы/карбидопы ПД обеспечивает стойкую эффективность патогенетической терапии БП на всех этапах многолетнего лечения пациентов.

4. Препарат ЛевокарбГексал, относящийся к классу препаратов леводопы/карбидопы ПД, может применяться в комплексном лечении БП на всех стадиях развития заболевания и как монотерапия в случаях первично диагностированной болезни.

ЛИТЕРАТУРА

Препарати леводопи в патогенетичній терапії хвороби Паркінсона

Карабань Н В

Резюме. Представлено порівняльний аналіз лікування пацієнтів із хворобою Паркінсона препаратами леводопи пролонгованої дії та швидкого вивільнення. Результати дослідження показали, що препарат леводопи/карбідопи пролонгованої дії забезпечує кращий контроль та стійку ефективність патогенетичної терапії хвороби Паркінсона на всіх етапах багаторічного лікування пацієнтів.

Ключові слова:хвороба Паркінсона, препарати леводопи/карбідопи пролонгованої дії, ЛевокарбГексал, ефективність

Levodopa preparations for pathogenetic treatment at Parkinson’s disease

Karaban N V

Симптомы болезни Паркинсона – мышечная слабость, расстройство координации, тремор — результат того, что в мозге погибают нейроны определенной специализации. Они синтезируют и используют для передачи нервного сигнала нейромедиатор дофамин. Скопление этих нейронов находится в подкорковой области мозга — так называемом черном веществе (substantia nigra). По статистике, болезнь поражает более 1% населения старше 60 лет. Лечение паркинсонизма направлено на восстановление уровня дофамина в мозге, обычно для этого используют вещества — предшественники дофамина (L-DOPA).

Лекарства не решают проблему радикально – они только пополняют запасы дофамина, но не могут остановить прогрессирующую гибель нейронов.

Даже при постоянном приеме лекарств человека могут ждать паралич и смерть.

Альтернативный подход развивают ученые из Северо-Восточного университета в Бостоне. В предыдущем исследовании они нашли средство, которое может спасти нейроны от гибели. Это GDNF (glial cell line-derived neurotrophic factor), белок, названный так потому, что его выделяют глиальные клетки — другой тип клеток нервной ткани, которые создают основную массу мозга, питают нейроны и делают еще много чего полезного. Сложность использования GDNF для лечения состоит в том, что это достаточно большая белковая молекула, которая не проходит через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) — заслон между кровью и мозгом, не пускающий в мозг вредные вещества. Выход – вводить GDNF непосредственно в мозг.

Реклама

Но можно проще — закапать в нос, поскольку эпителий полости носа — это «ворота в мозг» в обход ГЭБ барьера.

Ученые показали, что при таком способе введения GDNF работает. Они испытали его при болезни Паркинсона, смоделированной у крыс. В этой модели гибель дофаминэргических нейронов вызывается нейротоксином (6-OHDA) — в результате у крыс возникают те же симптомы, что и у больных людей. GDNF при закапывании в нос предохраняет нейроны крыс от деградации, и симптомы болезни значительно ослабевают. Лекарство помогает, но опять не навсегда. Чтобы поддерживать уровень GDNF, его надо вводить постоянно.

Развивая этот подход, Брендан Хармон и его коллеги из лаборатории Северо-Восточного университета предложили способ, при котором содержание вещества в мозге постоянно поддерживается на высоком уровне. О результатах своей работы ученые рассказали на конференции Experimental Biology 2013, которая проходит сейчас в Бостоне. Речь идет о генотерапии, когда дефицит какого-либо белка исправляют введением соответствующего гена, кодирующего этот белок. В данном случае биологи предложили вводить в мозг ген GDNF. Для доставки гена они использовали невирусный вектор (все стараются уйти от помощи вирусов из-за их потенциальной опасности). Это так называемые наночастицы Коперникуса, производимые компанией Copernicus Therapeutics, Inc. Наночастицы представляют собой плотно утрамбованные в клубочек молекулы ДНК, в которые вставлен нужный ген. Специалисты научились делать ДНК такой компактной, что размеры наночастиц меньше пор в мембране клеточного ядра. Благодаря этому они проникают в ядро и доставляют в него необходимый ген.

В эксперименте на крысах со смоделированной болезнью Паркинсона метод показал свою эффективность.

В нос крысам закапали раствор с ДНК-наночастицами, вместе с которыми в их мозг поступил ген GDNF.

Ген начал работать и повышать уровень GDNF в мозге, вещество оказало защитное действие на нейроны, и они устояли против нейротоксина. Поскольку введенный ген будет постоянно обеспечивать синтез белка, для лечения достаточно одного закапывания «генных капель».

Авторы считают, что созданный ими метод неинвазивной генотерапии можно будет использовать для эффективного лечения болезни Паркинсона, а возможно, и других заболеваний центральной нервной системы.

Лечение болезнь паркинсона

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *