The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2018; 103: 1–25

Для цитирования:

Консультант Jadwiga Słowińska-Srzednicka

Сокращения: ДГТ — дигидротестостерон, ОК — оральные контрацептивы, КВГН — классическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы, НКВГН — неклассическая форма врожденной гиперплазии надпочечников, вызванная дефицитом 21-гидроксилазы, СПКЯ — синдром поликистозных яичников

В данной статье представлены рекомендации и отдельные практические сведения по диагностике и лечению гирсутизма у женщин репродуктивного возраста. Сила рекомендаций и качество (достоверность) данных, на которых они основаны, приведены в квадратных скобках: сила рекомендации: С — сильная (рекомендуется), Сл — слабая (предлагается); качество данных: В — высокое, Ср — среднее, Н — низкое, ОН — очень низкое.

Лечение

У большинства женщин репродуктивного возраста с диагнозом гирсутизма, который беспокоит пациентку и не может эффективно контролироваться лишь косметическими процедурами, предлагается начать фармакологическое лечение . У женщин, для которых это имеет значение, предлагается включить метод непосредственного удаления волос в дополнение к фармакологическому лечению. Тем не менее в случае женщин с легким гирсутизмом без признаков эндокринных нарушений может быть использован любой метод (фармакотерапия или удаление волос) . В такой ситуации следует руководствоваться предпочтениями пациентки. Женщинам с ожирением, страдающим гирсутизмом, в том числе женщинам с СПКЯ, рекомендуется — независимо от других используемых методов лечения — внести изменения в образ жизни, благоприятные для здоровья, способствующие снижению веса . Тем не менее, предполагается, что метформин не следует использовать исключительно для лечения гирсутизма, если нет других показаний, поскольку его эффективность в этом отношении не отличается от плацебо .

Фармакологическое лечение

При лечении гирсутизма у большинства женщин со значительным аномальным оволосением, которые не пытаются забеременеть, предлагается применить в первую очередь оральные контрацептивы (ОК) . Уменьшение гиперандрогенизма во время использования ОК может происходить из-за различных механизмов, включая снижение секреции лютеинизирующего гормона (ЛГ), который стимулирует секрецию яичниковых андрогенов, усиление продукции в печени глобулина, связывающего половые гормоны (ГСПГ), что приводит к уменьшению биодоступной свободной фракции тестостерона, и небольшое снижение секреции андрогенов в надпочечниках и связывание андрогенов с рецептором. Следовательно, происходит снижение продукции и снижение биодоступности тестостерона. Кроме того, прогестины с андрогенным эффектом увеличивают метаболический клиренс тестостерона; предполагается также, что они могут оказывать небольшое прямое влияние на снижение активности 5α-редуктазы в пилосебационном аппарате. У большинства женщин не указывается выбор конкретного ОК для начального лечения, поскольку все ОК, по-видимому, одинаково эффективны при лечении гирсутизма, а риск побочных эффектов низкий . Однако следует отметить, что эти рекомендации применимы только к использованию комбинированных эстроген-прогестагеновых ОК, содержащих этинилэстрадиол (сильный синтетический эстроген), а не к новым ОК, содержащим 17-β-эстрадиол или валерат эстрадиола в низких дозах, поскольку они действуют слишком слабо, чтобы подавить секрецию андрогенов яичниками.

У женщин с гирсутизмом, у которых повышенный риск возникновения венозной тромбоэмболии (например, у лиц с ожирением или в возрасте >39 лет), рекомендуется начинать лечение с ОК с наименьшей эффективной дозой этинилэстрадиола (обычно 20 мкг) и прогестагеном, который ассоциируется с самым низким риском тромбоза (например, норгестимат или левоноргестрел) . Большинство прогестагенов являются производными 19-нортестостерона и проявляют разную степень андрогенной активности: слабую — норгестимат, дезогестрел и гестоден; среднюю — норэтистерон, относительно сильную — норгестрел и левоноргестрел. К синтетическим производным прогестерона со слабым антиандрогенным действием относятся ципротерон ацетат и дроспиренон. Лечение ОК обычно проводится гинекологом или эндокринологом, в связи с необходимостью индивидуального подбора препарата с учетом возможных побочных эффектов, в том числе риска тромбоза, и надлежащего мониторинга лечения.

К антиандрогенам, которые можно использовать для лечения гирсутизма, относятся: спиронолактон, антагонист альдостерона, который также обладает дозозависимым конкурентным блокирующим действием на андрогеновые рецепторы и ингибирует активность 5α-редуктазы (фермент, который превращает тестостерон в ДГТ), и финастерид, который ингибирует активность 5α-редуктазы. Предполагается, что антиандрогены не следует использовать в качестве монотерапии (то есть без ОК) в качестве начальной терапии, поскольку они обладают значительным тератогенным эффектом . Только в случае женщин после необратимой стерилизации или использования обратимой контрацепции длительного действия, а также у тех, кто определенно не намерен заниматься сексуальной активностью во время лечения, можно на начальном этапе лечения рассмотреть возможность применения не только ОК, но и антиандрогена . Выбор между этими терапевтическими вариантами зависит от предпочтений пациентки относительно ожидаемой эффективности, возможных побочных эффектов, а также затрат. Как и в случае с ОК, для антиандрогенов не предлагается выбор конкретного препарата . Третьим антиандрогеном, использовавшимся в прошлом, был флутамид. В настоящее время, однако, он не рекомендуется для лечения гирсутизма из-за потенциальной гепатотоксичности .

Независимо от выбора фармакологического метода, используемого для лечения гирсутизма, предполагается, что пробный период, в течение которого терапия не отменяется из-за ее неэффективности, не меняется дозировка, не меняется препарат или не добавляется другой, составлял не менее 6 месяцев . Это связано с тем, что волосы растут в асинхронных циклах, а продолжительность фазы роста (анагена) варьируется в зависимости от области тела (например, в случае волос на лице составляет около 4 месяцев). Из-за длительного цикла роста волос, чтобы увидеть эффект гормональной терапии требуется около 6 месяцев, а для достижения максимального эффекта — около 9 месяцев. Добавление антиандрогена рекомендуется только тогда, когда гирсутизм, который беспокоит пациентку, сохраняется, несмотря на 6-месячную монотерапию ОК .

Только у женщин с тяжелым гирсутизмом, который вызывает значительные эмоциональные проблемы, или если в прошлом применялись ОК без ожидаемого эффекта, предлагается начать комбинированную терапию ОК и антиандрогеном, пропуская стадию монотерапии . Однако это комбинированное лечение не должно быть стандартной тактикой . Также предлагается при лечении гирсутизма не рекомендовать антиандрогены для местного применения .

Женщины с диагнозом КВГН, диагностированном в детском возрасте, нуждаются в длительном лечении глюкокортикостероидами (ГКС), которые в дополнение к компенсации дефицита ГКС, вызванного ферментативным блоком, который нарушает их синтез в надпочечниках, помогают предотвращать или лечить гирсутизм и поддерживать нормальные овуляторные циклы. У женщин с НКВГН применение ГКС эффективно для стимуляции овуляции, но, по-видимому, не имеет отношения к лечению гирсутизма. Поэтому лечение аномального оволосения у женщин с НКВГН такое же, как и у женщин с СПКЯ — рекомендуется начинать с ОК, а в случае неэффективности через 6 месяцев рассмотреть возможность добавления антиандрогена.

Методы непосредственного удаления волос

У женщин, которые решили использовать метод непосредственного удаления волос, рекомендуется фотоэпиляция для темных волос (коричневых или черных) или электролиз для светлых волос . Если пациентка заинтересована в быстром эффекте фотоэпиляции, рекомендуется во время процедуры местное применение крема с эфлорнитином .
Женщинам с гиперандрогенемией, которые выбирают метод депиляции, предлагается одновременное проведение фармакологического лечения, чтобы минимизировать влияние андрогенов на кожу и тем самым уменьшить отрастание волос .

Причины возникновения:

Гирсутизм чаще всего является признаком некоторых эндокринных заболеваний, вызванных поражением гипоталамо-гипофизарной области, коры надпочечников и яичников. Но не всегда гирсутизм связан с нейроэндокринной патологией. Выделяют следующие формы гирсутизма, не связанные с патологией яичников или надпочечников:
— конституциональный
— экзогенный
— идиопатический

Лечение:

Для лечения назначают:

Лечение заболевания основано на изменении гормонального фона и косметологических процедурах удаления волос на долгий срок — электроэпиляция, лазер, световая и пр. — подбираемых взависимости от типа, цвета волос и кожи пациента.

Посмотреть профильные лечебные заведения

2. Арутюнян Э.М. Основные принципы дифференциальной диагностики и гормональной коррекции надпочечниковой гиперандрогении у больных с врожденной дисфункцией коры надпочечников: Автореф. дис . канд. мед. наук. М., 2009. 23 с.

3. Башнина Е.Б.//Заболевания надпочечников. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. Т. 2. С. 389-391.

5. Богданова Е.А., Телунц А. В. Гирсутизм у девочек и молодых женщин. М.: Медпресс-информ, 2002. 128 с.

6. Боровиков В.П. STATISTICA: искусство анализа данных на компьютере. Для профессионалов. СПб:. Питер, 2001. 656 с.

7. Брук Ч.Г., Браун P.C. Руководство по детской эндокринологии. Пер. с англ. Под ред. В.А. Петерковой. М.: ГЕОТАР-Медиа, 2009. 352 с.

8. В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, Гинекология. Национальное руководство. М.:2009, «ГЕОТАР-Медиа». 1088 с.

9. Вахарловский ВГ, Романенко ОП, Горбунова ВН. Генетика в практике педиатра. Руководство для врачей. СПб.: Феникс, 2009. 288 с.

11. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. М.: Колор Ит Студио, 2002. 232 с.

14. Каменских Я.А., Терещенко И.В. Врожденная дисфункциякоры надпочечников неклассическая форма и влияние гиперандрогении на репродуктивную систему женщин//тезисы к VI всероссийский конгресс эндокринологов. М., 2012. С. 490.

15. Карева М.А. Адреногенитальный синдром: современные аспекты диагностики и лечения//Фарматека. 2011. 0 (Спецвыпуск) С. 34-38.

17. Козловене Д., Казанавичус Г., Круминис В. Концентрации тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата и индекс свободных андрогенов крови у женщин с гирсутизмом/УПроблемы эндокринологии. 2008. 54(2). С. 42-45.

18. Коколина В.Ф. Гинекологическая эндокринология детей и подростков. 2-е изд.М.: МИА, 2001. 286 с.

21. Левин Л. Врожденная гиперплазия коры надпочечников //Эндокринология Пер. с англ. Под ред. С. Лавина М. Практика, 1999. 1128 с.

26. Махрова И.А. Наследственная предрасположенность к метаболическому синдрому у детей: Дис. . канд. мед. наук. СПб., 2011.205 с.

27. Мельниченко Г.А., Марова Е.И., Дзеранова JI.K. Гиперпролактинемия у женщин и мужчин: Пособие для врачей. М.,2006. 35 с.

28. Назаренко Т.А. Синдром поликистозных яичников. М., 2005. 208 с.

36. Реброва О.В. Статистический анализ медицинских данных с помощью пакета программ «Статистика». М.: Медиа Сфера, 2002. 380 с.

40. Скородок Ю. Л., Плотникова Е. В. Синдром гиперандрогении у детей и подростков: Учебно-методическое пособие. СПб., 2006. 14 с.

41. Соболева Е. Л., Потин В. В., Тарасова М. А. Гирсутизм: Пособие для врачей. СПб., 2007. 14 с.

43. Телунц A.B. Особенности клинического течения синдрома гиперандрогении и принципы его терапии у девочек подростков/УГинекология. 2001. 4(1). С. 8-11.

44. Уварова Е. В. Патогенетические аспекты и современные возможности коррекции гиперандрогенных проявлений у девочек-подростков//Лечащий врач. 2008. 3. С. 34-42.

47. Чагай Н.Б., Фадеев В.В. Сложности дифференциальной диагностики и терапии неклассической формы врожденной дисфункции коры надпочечников у пациенток репродуктивного возраста/УПроблемы репродукции. 2009. 3. С. 93-98.

49. Шабалов Н.П. Детские болезни: учебник для вузов: В 2 т. 7-изд. СПб.: Питер, 2012. 880 с.

52. П1илин ДЕ. Коррекция метаболических и эндокринных нарушений при лечении гиперандрогении у девочек и девушек//Фарматека. 2003. 16. С.65-73.

57. Auchus RJ., Rainey WE. Adrenarche: Physiology, biochemistry and human disease//Clin Endocrinol (Oxf). 2009. 60. P 288-296.

58. Azziz R Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: a reappraisal/ZFertil Steril. 2005. 83(5). P. 1343-1346.

59. Azziz R, Carmina E, Sawaya ME. Idiopathic Hirsutism//Endocrine Reviews. 2000.21(4). P. 347-362.

64. Brodell LA, Mercurio MG. Hirsutism: Diagnosis and Management//Gender medicine. 2010. 7(2). P. 79-87.

75. Diamanti-Kandarakis E. PCOS in adolescents//Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2010. 24(2). P. 173 -183.

76. DiVall SA, Radovick S. Endocrinology of female puberty//Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2009. 16. P. 1-4.

78. Dunaif A, Thomas A. Current concepts in the polycystic ovary syndrome. Annu Rev Med. 2001. 52. P. 401-419.

79. Ehrmann A. D. Polycystic Ovary Syndrome. N Engl J Med. 2005. 352. P. 1223 -1236.

87. Ferriman D, Gallwey JD. Clinical assessment of body hair growth in women//J Clin Endocrinol Metab. 1961. 21. P. 1440-1447.

89. Kyriakou A, Toumba M, Phylactou L, Skordis N//Georgian Med News. 2012.210. P. 40-47.

90. Harrison S., Bergfild W.F., Somani N. Update on the management of hirsutism//Cleve Clin J Med. 2010. 77(6). P. 388-398.

100. Kaplowitz PB. Link between body fat and the timing of puberty//Pediatrics. 2008. 121. P. 208-217.

101. Lobo R. Androgen Excess in the infertile woman//Gynecol. Clin, in North America. 1988. 14(4). P. 652-657.

103. Luciano A.A., Chapler F.K., Sherman B.M. Hyperprolactinemia in polycystic ovary syndrome//Fertil Steril. 1984. 41(5). P. 719-725.

107. Miller WL. Androgen synthesis in adrenarche//Rev Endocr Metab Disord. 2009. 10(1). P. 3-17.

108. Mofid A., Alinaghi S. A., Zandieh S., Yazdani T. Hirsutism//Int J Clin Pract 2008. 62(3). P. 433-443.

118. Plouffe L. Disorders of excessive hair growth in the adolescent//Obstet Gynecol Clin North. 2000. 27(1). P. 79-99.

123. Rosenfield R. L. Clinical practice. Hirsutism//N Engl J Med. 2005. 353. P. 2578-2588.

124. Rosenfield R. Mechanism of hyperandrogenism in Polycystic ovary syndrome. Ed. R. Homburg. 2001. P. 51-61

126. Saenger P, Dimartino-Nardi J. Premature adrenarche//J Endocrinol Invest. 2001. 24(9). P 724-733.

129. Sheehan MT. Polycystic ovarian syndrome: diagnosis and management//Clinical medicine and research. 2004. 2(1). P. 13-27.

130. Speiser PW. Nonclassic adrenal hyperplasia//Rev Endocr Metab Disord. 2009. 10. P. 77-82.

132. Sultan C, Paris F.Clinical expression of polycystic ovary syndrome in adolescent girls. Fertil Steril. 2006. 86. P. 1-6.

133. Swingler R, Awala A, Gordon U. Hirsutism in young women//2009. 11(2), P. 101-107.

— Вот вы, доктор, пишете, ругаетесь, а понятнее не становится. А как же быть-то. Как поставить диагноз, если тот анализ не бери, этот не трогай!

— Не плачьте. Скоро, скоро уже разрешу брать кровь на гормоны.

Начнем с того, что ни гиперандрогения, ни гиперандрогенемия – это не диагноз.

Это признак, характерный для целого ряда заболеваний. Список, к счастью, невелик. Гирсутизм разной степени выраженности бывает при ВДКН — адреногенитальном синдроме (вирильная форма), СПКЯ – синдроме поликистозных яичников, гипоталамическом синдроме (нейроэндокринно-обменная форма), болезни Иценко-Кушинга, при некоторых опухолях надпочечников и яичников, продуцирующих андрогены, при приеме мужских гормонов с лечебной или анаболической целью и конституциональный гирсутный синдром – особенности национального оволосения, так сказать.

— Ужас! Как много страшных болезней! – закричали девочки с тремя волосинками на околососковых кружках. – Ну, скорее. Ну, пожалуйста, разрешите нам сдать кровь на гормоны! Мы уже сами хотим сдать кровь! Нам совсем не жалко денег, нам очень страшно!

Для начала, давайте договоримся, что самым простым и надежным способом установления гиперандрогении является осмотр. Глазами. Осмотр и выставление оценки в баллах. Для этого существует простая и наглядная таблица патологического оволосения в андрогензависимых участках лица, туловища и конечностей по шкале Ферримана и Голлвея. Дополнительно учитываем присутствие на лице, груди, спине acne vulgaris и/или облысение по мужскому типу (андрогенная алопеция).

Напоминаю, если вы насчитали меньше 12 баллов – это норма. Оставьте девочку в покое. Ну хорошо, менее 8 баллов — точно оставьте в покое.
Правда, в последнее время ввели термин «значимый для пациентки гирсутизм» (patient-important hirsutism), подчеркивая, что кого-то 7 баллов волнуют больше, чем других 17 и предлагают корректировать и эту ситуацию — выбор между медикаментозным лечением и удалением тем или иным способом волос — на усмотрение пациентки.

Теперь попробуем перейти к диагностике и рекомендациям.

Пока, по умолчанию, все пациентки нуждаются в контрацепции.

Гиперандрогенные состояния

Главные «маркеры”

Что делать?

Идиопатический

(конституциональный) гирсутизм

«мужской анамнез» —

родственники-мужчины с ранним началом облысения (андрогенной алопецией) и/или с семейным типом избыточного оволосения по мужской линии

Диагноз исключения Конституция – как основной закон государства: нравится — не нравится, живи

Менструальный цикл овуляторный, без особенностей.

«Джес» и к косметологу

СПКЯ

Ановуляция, олигоменорея, УЗ-признаки поликистозных яичников

Диагноз исключения

Лечит гинеколог .

Наконец-то!!! КОК «Ярина», «Диане-35»

Неклассический вариант ВДКН

17-ОН-прогестерон

дискриминационный порог выше 2–3 мкг/л (6,9–10,4 нмоль/л)

К эндокринологу, генетику

Контрацепция — «Джес»

Гиперпролактинемический гипогонадизм

Пролактин

Повышен – повторить через 2 недели (+макропролактин) и МРТ турецкого седла с контрастированием.

К нейроэндокринологу

Контрацепция — «Джес»

Первичный гипотиреоз

ТТГ

К эндокринологу

Контрацепция — «Джес»

Вирилизирующие опухоли

яичников и надпочечников

вирилизация наружных половых органов и гортани

(вдруг вырос клитор, кадык и девочка стала разговаривать басом)

УЗИ ОМТ, надпочечников. МРТ

К онкологу. Лечение хирургическое.

Тотальный гиперкортицизм

«кушингоидизация” внешности с перераспределением жира по верхнему типу + стероидные стрии, плетора, геморрагии, остеопороз.

Определение свободного кортизола в суточной моче

Заболевание очень тяжелое

Что важно для гинеколога. В большинстве случаев, к нам приходят пациентки с СПКЯ. Наша основная задача – исключить другие заболевания/состояния. Или срочно отправить пациентку к эндокринологу, если мы, случайно, что-то нашли. Внимание – к эндокринологу! Гинеколог-эндокринолог – не подойдет.

Разумное обследование пациентки с гиперандрогенией и ановуляцией включает:

УЗИ ОМТ + определение в крови на 2-4 д.ц. уровня 17-ОН-прогестерона, ТТГ, пролактина.

Исключили болезни «соседей». Что осталось?

СПКЯ – до планирования беременности, длительно, годами – КОК «Ярина» (или, по-старинке, «Диане-35»)

Здоровая прыщавая и волосатая женщина – КОК «Джес» с косметической и контрацептивной целью, консультация дерматокосметолога.

Важно не забывать о том, что ни в коем случае нельзя прохлопать редкие, но наиболее грозные и потенциально фатальные болезни надпочечников или яичников (гиперкортицизм, вирилизирующая опухоль).

Для большинства женщин использование КОК является оптимальным, поскольку снимается проблема потенциальной опасности беременности на фоне приема «чистых антиандрогенов». Врачи эндокринологи и дерматокосметологи, руководствуясь своими гайдами, могут предложить другие препараты, если возможность наступления беременности гарантированно исключена.
При любом лечении следует выждать не менее 6 мес для оценки эффекта, если после 6 мес эффект недостаточен, можно комбинировать КОК и антиандрогены

Гирсутизм – избыточный рост волос на теле и лице у женщин по мужскому (андрогенному) типу. Характеризуется появлением волос в области верхней губы, подбородка, грудной клетки, на спине и животе. При гирсутизме часто наблюдается нарушение регулярности менструального цикла, маточные кровотечения, бесплодие, анемия. Легкая степень гирсутизма может не требовать лечебных мероприятий. Гирсутизм выраженной степени нуждается в проведении длительного лечения (от 6 до 12 месяцев) и устранении причины (поликистоз или опухоли яичников, опухоли надпочечников, гипофиза, синдром Иценко-Кушинга) для прекращения роста волос. Избавиться от волос, имеющихся в нежелательной зоне пациентам с гирсутизмом помогают различные косметологические способы.

Причины

Обычно гирсутизм свидетельствует о некоторых эндокринных заболеваниях. Зачастую, они вызваны поражением коры надпочечников, яичников и гипоталамо-гипофизарной области.
Основные факторы, влияющие на развитие гирсутизма:
— Преждевременное половое созревание, менопауза;
— Идиопатический гирсутизм (идиопатический синдром избытка андрогенов) — плохо изученное, но часто наблюдаемое состояние, характеризующееся незначительным гирсутизмом, угревой сыпью и нерегулярными менструациями без значительных гормнальных отклонений;
— Прием некоторых лекарственных средств;
— Расстройства надпочечникового происхождения (врождённая или приобретённая гиперплазия коры надпочечников, опухоли надпочечников)
— Расстройства яичникового происхождения (поликистоз яичников, андробластома, гранулёзотекаклеточная опухоль, лютеома беременных, гипертекоз, хроническая ановуляция, гипоталамическая аменорея),
— Расстройства гипофизарного происхождения (синдром Иценко—Кушинга),
— Генетические и хромосомные аномалии.

Симптомы

Основным признаком гирсутизма является рост пигментированных жестких коротких волос на: лице, животе, спине, груди, вокруг молочных желез, ягодицах и бедрах. Вторичными признаками можно назвать: повышенную сальность волос и кожи, алопецию, акне. Они возникают вследствие повышения уровня андрогенов. Иногда заболевание наблюдается на фоне менструальных расстройств и бесплодия.
При гирсутизме у женщин, вызванном повышением андрогенов, может развиваться вирилизация – проявление мужских черт: увеличение мышечной массы, грубость голоса, формирование залысин на висках, усиление полового влечения, уменьшение размеров груди, отложение лишнего жира на теле по мужскому типу.

Вследствие гиперандрогении изменяются половые органы: клитор увеличивается, половые губы уменьшаются, влагалищная смазка не образуется.

Диагностика

Для выяснения причин заболевания следует провести ряд определенных тестов, которые покажут уровень таких гормонов, как: тестостерон: повышается при приеме пероральных гормональных контрацептивных средств; андостендион: повышается при патологиях яичников; гонадтропин: его уровень становится выше. Когда у женщины развился поликистоз яичников; кортизол: его высокий уровень часто обусловлен синдромом Иценко-Кушинга Пациентке обязательно проводят дополнительные исследования: УЗИ надпочечников и яичников, а также КТ и МРТ головы.

Лечение

Если причина кроется в опухоли яичников или надпочечников, то опухоль удаляют. Лекарственные препараты, вызывающие активный рост волос, отменяют. Терапию лекарственными средствами проводят после исключения наличия новообразований, которые провоцируют повышенную секрецию андрогенов.
Всем пациенткам с большим количеством избыточного веса рекомендуется соблюдение диеты с низким потреблением калорий. Благодаря диете можно значительно снизить уровень мужских половых гормонов (андрогенов).

Этиология и патогенез

Гормональный уровень и особенности строения волосяного фолликула определяют состояние волос — их длину, густоту, извитость, скорость роста, локализацию и др.

После рождения на теле ребенка постепенно начинают расти тонкие и слабо пигментированные волосы — их называют веллусными (пушковыми). Их диаметр не превышает 30 мкм, длина составляет менее 2 см. Веллусные волосы лишены мозгового вещества и мышцы, поднимающей волос, а их луковица расположена на уровне сетчатого слоя дермы. У взрослых веллус присутствует на волосистой части головы — например, в лобно-теменной зоне (здесь нормой считается 20% пушковых волос).

По мере взросления в организме активируются андрогены, которые способствуют превращению веллусных волос в терминальные (более крупные и пигментированные). На степень трансформации влияет уровень и продолжительность андрогенного воздействия, локальная активность 5-альфаредуктазы в области волосяных фолликулов и их чувствительность к гормональному влиянию. При этом в некоторых областях тела веллусные волосы остаются, что является нормальным (теменная зона головы, брови, ресницы).

В своем развитии волосы проходят три фазы — анаген (рост), катаген (переход к отдыху) и телоген (отдых):

  1. В анагене волос активно растет, его луковица приобретает завершенную форму.
  2. В катагене начинает развиваться атрофия волосяного фолликула.
  3. В телогене стержень волоса отрывается от фолликула и со временем выпадает, а возле луковицы начинает зреть молодой волос.

Основным гормоном, на который реагирует волосяной фолликул, является дигидротестостерон. Он не только присутствует в крови человека, но и синтезируется в области луковицы из предшественника — тестостерона. Местное производство дигидротестостерона определяется активностью 5-альфаредуктазы в коже. Различия в активности этого фермента являются критерием того, почему женщины с одинаковыми уровнями тестостерона в плазме могут иметь разную степень гирсутизма или не иметь его вообще.

Основные причины гирсутизма:

  • Синдром поликистоза яичников (СПКЯ) — это самая частая причина гирсутизма. СПКЯ характеризуется дисбалансом половых гормонов, что приводит к нарушению менструального цикла, ожирению, множественным кистам яичника и бесплодию.
  • Синдром Кушинга — возникает при высоких уровнях кортизола в крови. Его причиной является либо избыточная продукция данного гормона надпочечниками, либо длительный прием некоторых лекарственных препаратов (например, глюкокортикоидов).
  • Врожденная гиперплазия надпочечников — наследственная патология, при которой надпочечники синтезируют большие объемы стероидных гормонов, в том числе кортизола и андрогенов.
  • Опухоли — нечастая, но все же возможная причина гирсутизма. Обычно заболевание провоцируют андроген-секретирующие опухоли яичников или надпочечников.
  • Лекарственные препараты — вызвать гирсутизм может прием некоторых лекарств (синтетические андрогены, системные кортикостероиды, ряд антидепрессантов).

Иногда заболевание возникает без видимой причины — это идиопатический гирсутизм. Он является диагнозом исключения, т.е. его ставят тогда, когда все другие возможные причины болезни исключены. Чаще всего идиопатический гирсутизм фиксируется у женщин из ближневосточного, средиземноморского и южно-азиатского регионов.

Факторы риска гирсутизма:

  • Семейный анамнез — стоит обратить внимание не на случаи избыточного оволосения в семье, а на гормональные заболевания у ближайших родственников. Особое внимание уделяется наличию СПКЯ и гиперплазии надпочечников.
  • Происхождение — как говорилось выше, у женщин из ближневосточного, средиземноморского и южно-азиатского регионов гирсутизм фиксируется чаще.
  • Ожирение — способствует усилению выработки андрогенов, что повышает вероятность гирсутизма.

Клинические проявления

Гирсутизм проявляется избыточным ростом жестких и темных волос в тех местах, где у женщин их обычно не бывает — чаще на лице, груди и спине (рис. 1). При этом избыточное оволосение следует рассматривать в связке с расовыми особенностями конкретного человека. То, что у представителей одной расы может считаться чрезмерным, у других будет укладываться в среднестатистическую норму.

Если гирсутизм спровоцирован очень высоким уровнем андрогенов, у женщины со временем может развиться вирилизм — появление мужских вторичных половых признаков:

  • Огрубление голоса
  • Усиленное выпадение волос на голове с последующим облысением
  • Акне на лице и теле
  • Уменьшение размера груди
  • Увеличение мышечной массы
  • Увеличение размеров клитора

Рис. 1. Признаки гирсутизма на лице пожилой женщины (www.medscape.com)

Принципы лечения

Лечение гирсутизма начинается с определения причины этого состояния. Когда основной этиологический фактор установлен, усилия следует направить на его устранение — терапию СПКЯ или опухоли, отмену влияющих на гормональный фон лекарств и др.

Для некоторых пациентов будет достаточно косметических процедур, другим придется подключить системные препараты, хирургическое вмешательство и другие методики. Наиболее эффективной стратегией считается комплексное лечение, которое основано на сочетании лекарственной терапии с депиляцией волос. Системные препараты действуют постепенно, поэтому эффект от их приема развивается через некоторое время. Для быстрого улучшения состояния пациента (в том числе психологического статуса) можно использовать эстетические процедуры.

Лекарственные препараты при гирсутизме

Глюкокортикоиды — подавляют выработку адренокортикотропного гормона (АКТГ), что можно использовать при врожденной гиперплазии надпочечников или идиопатической гиперандрогении. К сожалению, у некоторых пациентов во время данной терапии увеличивается вес, и возникают признаки кушингоида, даже на небольших дозах препаратов.

Оральные контрацептивы — достаточно недорогой и эффективный способ нормализации менструального цикла. Оптимально их сочетание с антиандрогенами или другими видами терапии. Оральные контрацептивы не рекомендуется использовать у пациенток с мигренью, тромбоэмболической болезнью, раком молочной железы или матки.

Также следует учитывать, что в 50% случаев низкодозовые оральные контрацептивы и мини-пили оказываются неспособными подавить овуляцию. Продуцируемые андрогены продолжают циркулировать в крови, поддерживая симптомы гирсутизма. Вероятность такого события зависит от андрогенной активности и индивидуальной восприимчивости женщины к данной терапии.

Спиронолактон — снижает выработку тестостерона, блокируя андрогеновые рецепторы, что делает его эффективным в качестве дополнительной терапии гирсутизма. Обычно спиронолактон назначают по 50–200 мг в сутки.

Финастерид — является ингибитором 5-альфаредуктазы, что может быть полезным при гирсутизме. У финастерида есть ряд побочных эффектов, в частности негативное влияние на либидо. Поэтому его рекомендуется назначать женщинам в постменопаузе, которые больше не планируют беременеть.

Флутамид — нестероидный селективный антиандроген, не обладающий прогестинальной, эстрогенной, кортикоидной или антигонадотропиновой активностью. Является примером современной стратегии лекарственной терапии. Предварительные данные указывают на эффективность флутамида в лечении гирсутизма, однако препарат очень дорог и в некоторых случаях может вызвать тяжелый гепатит.

Косметический уход при гирсутизме

Для удаления нежелательных волос можно использовать бритье, выщипывание, восковую, химическую или аппаратную депиляцию, электролиз или коротковолновую диатермию. Следует учитывать, что химическая депиляция может вызвать раздражение кожи, выщипывание — фолликулит, диатермия и восковая депиляция — появление рубцов.

Аппаратные методы удаления волос при гирсутизме

Аппаратные методики избавления от нежелательных волос при гирсутизме включают в себя два направления — лазеры и интенсивный импульсный свет (IPL). Оба они селективно воздействуют светом на волосяные фолликулы, нагревая их и вызывая деструкцию. Волосы перестают расти до тех пор, пока в коже не сформируются новые фолликулы.

Основное отличие лазерных систем от IPL заключается в длительности процедуры и стоимости самого аппарата. Интенсивный импульсный свет удаляет волосы не так быстро и эффективно, как это делают лазеры, поэтому каждый сеанс занимает больше времени. Однако стоимость IPL-устройств в среднем ниже.

Среди лазеров наиболее универсальным решением для удаления нежелательных волос на лице и теле являются диодные лазеры 800–810 нм. Их можно использовать у пациентов с любым фототипом кожи (вплоть до V–VI) и любым цветом волос — в том числе светлыми или рыжими. При этом кожа и окружающие ткани практически не нагреваются, а для большего комфорта пациента с рукоятку аппарата может быть встроена охлаждающая система.

В нашей компании вы можете приобрести самое современное косметологическое оборудование

  • Лазерное оборудование для эпиляции
  • Аппараты с IPL (Intensive Pulse Light)
  • Многомодульные косметологические платформы

Аппараты — Гирсутизм

Optima IPL

IPL аппарат для лечения болезни сухого глаза

M22

Многомодульная платформа IPL, фракционный лазер, Nd:YAG, Nd:YAG QS

LightSheer DESIRE

Диодный высокоскоростной лазер для эпиляции с тремя модулями

LightSheer DUET

Диодный лазер для эпиляции с технологией вакуумного усиления
Все Аппараты

Резюме

Гирсутизм — это симптом, который вызывает подозрение на гиперандрогенемию, но не подтверждает его, поэтому он не может рассматриваться как клиническое доказательство гиперандрогенизма, если уровень общего и свободного тестостерона в сыворотке крови является нормальным. Симптомами, которые могут быть связаны с гиперандрогенизмом у женщин, являются не только нерегулярные менструации, бесплодие, гирсутизм, прогрессирующий несмотря на лечение, или с внезапным началом или быстрым прогрессированием, увеличение клитора или другие симптомы вирилизации, но также ожирение центрального типа, черный акантоз (наводящий на мысль о инсулинорезистентности) или галакторея.

Клиническая оценка женщин с гирсутизмом должна учитывать как местоположение, так и степень выраженности аномального оволосения с использованием шкалы Ферримана и Галлвея, а также оценивать наличие клинических признаков СПКЯ, НКВГН или других эндокринопатий с гиперандрогенемией или нарушениями с вирилизацией (в том числе андроген-секретирующие опухоли). Их подозрение требует дальнейших исследований, которые должны рассматриваться как срочные в случае стремительно развивающейся вирилизации. Также необходимо исключить прием лекарств или препаратов, содержащих андрогены, в настоящее время или в прошлом.

Из-за высокой распространенности СПКЯ в популяции, у каждой женщины, которая обращается с жалобами на аномальное оволосение, следует оценить наличие нерегулярных менструальных циклов (которые могут указывать на ановуляторные циклы), бесплодия, но также центрального ожирения, черного акантоза, непереносимости углеводов, сахарного диабета 2-го типа (также в семейном анамнезе) и гиперлипидемии. Также возможно диагностировать СПКЯ без нарушений овуляции у женщин с гирсутизмом и гиперандрогенемией, у которых при ультразвуковом исследовании обнаружена морфология поликистозных яичников. У женщин с легким гирсутизмом, без менструальных нарушений и нормальной концентрации тестостерона в сыворотке расширение диагностики показано только при наличии клинических симптомов, свидетельствующих о том, что причиной аномального оволосения может быть другое заболевание.

Тактика лечения в случае гирсутизма после предварительного исключения или соответствующего лечения заболеваний либо функциональных расстройств является долгосрочной и двунаправленной: с одной стороны, она заключается в лечении, приводящем к снижению уровня андрогенов в сыворотке крови и их биодоступности, с другой стороны, в использовании наиболее эффективных методов удаления нежелательных волос. Это лечение должно быть индивидуальным, принимая во внимание тяжесть гирсутизма, тип и расположение нежелательных волос на теле, и, наконец, ответ на лечение и предпочтения пациентки.

× Закрыть

Лечение гирсутизма у женщин

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *