Первичные системные васкулиты (СВ) – это гетерогенная группа заболеваний, характеризующаяся воспалением и некрозом сосудистой стенки; при этом в патологический процесс могут вовлекаться сосуды всех калибров (от аорты до капилляров).
Спектр клинических проявлений, течение и прогноз СВ определяются видом васкулита; типом, размером и локализацией вовлеченных в патологический процесс сосудов и особенностями их поражения.
Периваскулярная инфильтрация – не считается признаком васкулита, является неспецифическим морфологическим признаком, который может наблюдаться при различных патологических состояниях.
Системные васкулиты – заболевания с четкой социальной значимостью, связанной с:

  • полиморфизмом клиники, отсюда поздняя нозологическая диагностика и, следовательно, позднее адекватное лечение;
  • поражением лиц молодого возраста;
  • ранней инвалидизацией больных;
  • высокой смертностью при отсутствии лечения (некротизирующие васкулиты);
  • частыми рецидивами;
  • высокой стоимостью лечения васкулита и его осложнений;
  • возможностю эпидемических вспышек;
  • неблагоприятными отдаленными результатами. СВ присущ ряд общих характеристик, включающих:
  • неизвестную этиологию;
  • сложный, неоднозначный и недостаточно изученный патогенез;
  • полиорганность поражения;
  • быстрое прогрессирование и неблагоприятный прогноз (без проведения адекватной терапии);
  • высокую частоту обострений после достижения полной ремиссии с возможным поражением ранее интактных органов и систем;
  • благоприятный эффект иммуносупрессивной терапии, включающей – глюкокортикоиды и препараты цитотоксического действия.

Первичные (системные) васкулиты (СВ) не являются редкими заболеваниями, их распространенность прогрессивно повышается. В целом их частота превышает 100 новых случаев на 1 млн населения. Считается, что истинная распространенность СВ выше. Распространенность отдельных представителей СВ существенно различается в зависимости от национальной принадлежности, пола и возраста пациентов.

Этиология и патогенез СВ

Этиология СВ остается неизвестной. Активно обсуждается возможная роль вирусной или бактериальной инфекции. Однако не представлено достаточно убедительных доказательств этиологической связи СВ с каким-либо вирусным или бактериальным агентом.
Патогенез СВ представляется комплексным, включающим множество механизмов. В настоящее время в развитии СВ предполагаются следующие ведущие факторы:

  • формирование патогенных иммунных комплексов (ИК) и их депозиция в сосудистую стенку и/или образование ИК in situ;
  • образование аутоантител к АНЦА (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) с активацией и адгезией нейтрофилов к эндотелиальным клеткам, индуцирующее повреждение последних;
  • формирование аутоантител к антигенам стенок сосудов;
  • иммунные реакции, опосредованные Т-лимфоцитами;
  • прямое воздействие различных инфекционных агентов на сосудистую стенку;
  • многообразные локальные и системные эффекты высвобождаемых воспалительных медиаторов и цитокинов;
  • коагуляционные и вазоспастические нарушения;
  • процессы взаимодействия эндотелиальных клеток и лейкоцитов с высвобождением широкого спектра переформированных и вновь синтезируемых адгезивных молекул.

Выделяют первичные и вторичные васкулиты. Первичными васкулитами считаются заболевания, являющиеся самостоятельными. Васкулиты, ассоциируемые с другими заболеваниями, воздействием лекарственных препаратов или различных токсических агентов, рассматриваются как вторичные.

Классификация системных васкулитов (EULAR 2009)

Преимущественное поражение сосудов мелкого калибра:

  1. Пурпура Шенлейн-Геноха
  2. Эссенциальный криоглобулинемический васкулит
  3. Микроскопический полиангиит

Преимущественное поражение сосудов мелкого и среднего калибра:

  1. Гранулематоз Вегенера (с 2011 года гранулематоз с полиангиитом (Вегенера)
  2. Васкулит Чарга-Стросса

Преимущественное поражение сосудов среднего калибра:

  1. Узелковый полиартериит
  2. Болезнь Кавасаки

Преимущественное поражение крупных сосудов:

  1. Височный гигантоклеточный артериит
  2. Артериит Такаясу

Сочетанные состояния:

  1. Болезнь Бехчета
  2. Облитерирующий тромбангиит

Вторичные васкулиты или васкулопатии:

  1. При инфекциях
    • бактериальная (инфекционный эндокардит, сепсис)
    • вирусная (хронический активный гепатит)
    • риккетсионная
  2. При паразитарных заболеваниях
  3. При лекарственной (сывороточной) болезни
  4. При злокачественных опухолях (волосатоклеточном лейкозе, лимфомах, солидных опухолях)
  5. При ДБСТ (диффузные болезни соединительной ткани) и РА
  6. При профессиональных заболеваниях (бериллиоз, силикоз, интоксикация мышьяком)
  7. Другие причины

Для диагностики системного васкулита используется комплексный подход с оценкой данных исследований:

  • Клиники
  • Лабораторных методов (иммунология)
  • Результатов биопсии
  • Инструментальных методов
  • Критериев диагноза

Клинические признаки, позволяющие предположить диагноз васкулита:

  1. Лихорадка неясной этиологии или неподдающиеся другому объяснению общие (конституциональные) симптомы (слабость, похудание, снижение работоспособности)
  2. Симптомы необъяснимой ишемии со стороны различных органов, особенно у пациентов молодого возраста или при отсутствии факторов риска атеросклероза
  3. Внезапно или последовательно появляющиеся висцеральные симптомы васкулита, ассоциированные с поражением многих органов, клинические проявления которых будут определяться калибром пораженного сосуда:
    • Множественные мононевриты
    • Поражение центральной нервной системы – инсульт, развитие слепоты
    • Поражение кожи (пурпура, сетчатое ливедо, некрозы, узелки, инфаркты кончиков пальцев)
    • Недеструктивный олигоартрит
    • Поражение почек
    • Поражение ЖКТ
    • Изменения в легких
    • Изменения сердечно-сосудистой системы

Клинические проявления при поражении различного калибра сосудов:

Локализация

Клинические проявления

Поражение сосудов крупного и среднего калибра

Общие сонные артерии

Головокружение, головная боль, синкопальные состояния

Верхнечелюстные артерии

Боль в челюстях при движении

Глазные артерии

Нарушение зрения

Подключичные артерии

Парестезии или гиперстезии рук, нарушение их функции, отсутствие пульса или пульс различного наполнения и высоты на a. radialis, различные уровни АД на руках

Почечные артерии

АГ, почечная недостаточность

Мезентериальные артерии

Ишемические поражения кишечника (боль, перфорации, кровотечения)

Коронарные артерии

Стенокардия, инфаркты миокарда

Легочные артерии

Кашель,кровянистая мокрота, отдышка, легочные инфаркты

Локализация

Клинические проявления

Поражение сосудов среднего и малого калибров

Кожа

Livedoreticularis, подкожные узелки, кожная сыпь, язвы, некроз кончиков пальцев рук и ног

Периферические нервы

Множественный мононеврит

Мышцы

Миалгии, миозиты

Суставы

Артриты, артралгии

Почки

Некротизирующий (полулунный) быстро прогрессирующий гломерулонефрит

ЖКТ

Эрозии, язвы желудочно- кишечного тракта, перфорации, кровотечения

Сердце

Миокардиты, аритмии

Легкие

Легочные альвеолярные геморрагии

Серозные оболочки

Плевриты, перикардиты

Глаза

Ретинальные геморрагии, склериты

Затрудняют диагностику наличие общих симптомов при различных патологических состояниях. Так, легочно-ренальные синдромы могут быть при следующих состояниях:

  • Микроскопический полиангиит
  • Синдром Чарга-Стросса
  • Гранулематоз с полиангиитом Вегенера
  • Геморрагический васкулит
  • Синдром Гудпасчера
  • СКВ
  • Ревматоидный васкулит
  • Системный склероз
  • Антифосфолипидный синдром
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Почечная недостаточность, осложнившаяся пневмонией (особенно вызванной Legionella)
  • Нефротический синдром с тромбозом почечных вен и легочной эмболией
  • Цирроз печени с выраженной портальной гипертензией и асцитом

Необходимо помнить, что наиболее распространенные интерстициальные болезни легких известной и неуточненной этиологии имеют однотипную клинико-рентгенологическую картину. К ним относятся:

  • Легочные микозы
  • Диссеминированный туберкулез легких
  • Паразитарные поражения легких
  • Респираторный дистресс-синдром
  • ИБЛ при ВИЧ-инфекции
  • Пневмокониозы
  • Экзогенные аллергические альвеолиты
  • Лекарственные (МТХ, Д-ПА, амиодарон и др.)
  • Радиационные
  • Посттрансплантационные

Лабораторные исследования при подозрении на развитие васкулита

Общеклинические:

  • Общий анализ крови, мочи, маркеры острофазового ответа
  • Биохимический анализ крови с определением: мочевины, креатинина, печеночных тестов, креатинфосфокиназы при подозрении на миопатию, липидограммы
  • Коагулограмма
  • Маркеры гепатитов В и С
  • Исследование на ВИЧ, серологические тесты на сифилис

Специфические исследования:

  • Посевы крови – исключение инфекции
  • ПЦР, ИФА (а/т к инфекционным агентам)
  • АНА, при необходимости спектр антиядерных антител
  • РФ, антитела к фосфолипидам
  • С3, С4, СН50
  • Криоглобулины, антинейтрофильные цитоплазмати- ческие антитела (АНЦА)

Необходимые инструментальные исследования при подозрении на развитие системного васкулита:

  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Рентгенография придаточных пазух носа
  • Электромиография для оценки со• стояния мышц
  • Электрокардиограмма
  • Ультразвуковое исследование сердца, сосудов, внутренних органов
  • При необходимости проведения дифференциального диагноза — ФГДС, колоноскопия, КТ, МРТ
  • По показаниям – ангиография, биопсия тканей

Консультации специалистов по показаниям:

  • ЛОР-врач
  • Невролог
  • Окулист
  • Инфекционист
  • Хирург
  • Сосудистый хирург
  • Онколог
  • Другие специалисты по показаниям

Возможные ошибки при интерпретации данных исследования при подозрении на васкулит:

  • При атеросклерозе, фиброзно-мышечной дисплазии, лекарственно-обусловленном спазме сосудов изменения при ангиографии могут быть однотипными
  • При инфекционных заболеваниях, сепсисе, воздействии лекарств, опухолях, других воспалительных заболеваниях могут поражаться мелкие сосуды кожи и внутренних органов путем отложения иммунных комплексов, что делает данные биопсии малоинформативными
  • Патологические изменения при васкулитах чаще носят очаговый или сегментарный характер, поэтому морфологу необходимо исследовать много срезов подозреваемых участков
  • Биопсия почек редко выявляет васкулит их сосудов. Чаще удается найти очаговый или сегментарный некротизирующий гломерулонефрит, который может встречаться при системном некротизирующем васкулите
  • Необходимо помнить, что ни одно из патоморфологических изменений не является специфическим для отдельных васкулитов
  • Интерпретация данных биопсии должна производиться только с учетом клиники

Ангиография показательна при поражении сосудов крупного и среднего калибра. В дифференциальной диагностике васкулитов сосудов среднего и малого калибров важная роль отводится изучению наличия или отсутствия различных иммунных комплексов (ИК). Диагностически важным является наличие IgA или криоглобулинов. ИК отсутствуют у больных с АНЦА- ассоциированными васкулитами. Такие пациенты должны быть обследованы на наличие МПО-АНЦА (антитела к миелопероксидазе) и Протеиназа-3-АНЦА. У больных с васкулитами (за исключением АТ) важную диагностическую роль играет прижизненное морфологическое исследование сосудов.

Алгоритм дифференциальной диагностики системных васкулитов

Название

Характеристика

Васкулиты, поражающие крупные сосуды*

Гигантоклеточный (височный) артериит

Гранулематозный артериит аорты и ее крупных ветвей со склонностью к поражению экстракраниальных ветвей сонной артерии. Часто поражаются височные артерии. Обычно наблюдается у пациентов старше 50-60 лет и часто ассоциируется с ревматической полимиалгией

Артериит Такаясу

Хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением аорты и ее главных ветвей, легочных и коронарных артерий. Обычно наблюдается у женщин детородного возраста с пиком начала в третьем десятилетии

Васкулиты, поражающие сосуды средних размеров*

Узелковый полиартериит

Некротизирующее воспаление артерий среднего и мелкого размера без развития гломерулонефрита или васкулита в артериолах, капиллярах или венулах

Болезнь Кавасаки

Артериит, поражающий крупные и мелкие артерии, ассоциированный с лимфаденопатией. Часто поражаются коронарные артерии. Могут поражаться аорта и вены. Обычно встречается у детей

Васкулиты, поражающие мелкие сосуды*

Гранулематоз Вегенера**

Гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, и некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего размера (капилляры, венулы, артериолы и артерии). Часто развивается гломерулонефрит

Синдром Чарга- Стросса**

Эозинофильное и гранулематозное воспаление, поражающее респираторный тракт, и некротизирующий васкулит, поражающий сосуды мелкого и среднего размера и ассоциированный с астмой и эозинофилией. Возможно развитие гломерулонефрита/

Микроскопический полиангиит**

Некротизирующий васкулит с немногочисленными неиммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы). Может иметь место некротизирующий артериит, поражающий артерии мелкого или среднего диаметра. Часто наблюдается воспаление легочных капилляров и развитие гломерулонефрита

Болезнь Шенлейна- Геноха (геморрагический васкулит)

Васкулит с иммуноглобулин-А преобладающими иммунными депозитами, поражающими мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы). Характерны поражения кожи, кишечника, почечных клубочков с развитием гломерулонефрита, а также типична связь с артралгиями или артритами

Эссенциальный крио- глобулинемический васкулит

Васкулит с криоглобулиновыми иммунными депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы или артериолы) и ассоциированный с криоглобулинами сыворотки. Часто поражаются кожа и клубочки почек с развитием гломерулонефрита

Кожный лейкоцитокластический ангиит

Изолированный лейкоцитокластический ангиит без системного васкулита или гломерулонефрита

Примечания:
* — к крупным артериям относятся аорта и наиболее крупные ветви направляющиеся к большим областям туловища (например, к конечностям, к голове и шее); к артериям седнего размера относятся большие висцеральный артерии (например, почечные, печеночные, коронарные и мезентриальные); и к мелким артериям относятся дистальные артериальные сосуды, которые соединяются с артериолами (например, почечная дугообразная и междолевая артерии). Некоторые васкулиты, поражающие мелкие и крупные сосуды, могут также поражать артерии среднего калибра, но васкулиты, поражающие крупные и средние сосуды, не поражают сосуды мельче артерий;
** — ассоциирован с АНЦА

Досье КС

Павел Игоревич Новиков

к. м. н., ревматолог,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

 Олег Геннадьевич  Кривошеев 

к. м. н., доцент,
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова

Системные васкулиты — обобщающее название группы заболеваний, при которых в патологический процесс оказывается вовлечено несколько органов или тканей организма. В основе этих болезней лежит воспалительное поражение стенки кровеносных сосудов, что нашло свое отражение в названии, которое происходит от лат. vasculum («сосуд», «сосудик») и греч. -itis (суффикс, обозначающий ­­воспаление).

С практической точки зрения важен тот факт, что васкулиты бывают первичными и вторичными. Вторичный васкулит развивается как элемент другого заболевания и может рассматриваться либо как факультативное, необязательное, его проявление, либо как осложнение. Примером могут служить сепсис, многие инфекционные болезни (скарлатина, сыпной тиф, менингит и пр.), а также кожные заболевания, такие как псориаз. Иногда васкулит может быть одним из проявлений злокачественной опухоли того или иного органа; в этом случае васкулит также будет вторичным, поскольку после успешного лечения опухоли сопутствующий васкулит, как правило, исчезает без всякого специального ­­лечения.

 Терминология васкулитов

Синонимами слова «васкулит» являются реже употребляемые термины «ангиит» (от греч. angion — «сосуд») и ­»артериит».

Лечение системных васкулитов

Главная цель лечения больных системными васкулитами — сохранение жизни, что приближает этот вид врачебной деятельности к службе спасения. И, как в любых экстремальных ситуациях, к сожалению, спасти удаётся не всех, даже прилагая максимальные усилия и действуя в наиболее благоприятных ­условиях

Кожные высыпания в виде мелких кровоизлияний с гистологической картиной васкулита микроциркуляторного русла кожи могут быть проявлением многочисленного ряда болезней, например, инфекционного эндокардита, болезни Крона, язвенного колита, вирусного гепатита В, иерсиниоза и псевдотуберкулёза, лимфомы, опухоли различной локализации и др. и по меньшей мере четырёх первичных системных ­­васкулитов:

  • пурпуры Шенлейна — Геноха (IgA-ассоциированного васкулита)
  • криоглобулинемического васкулита
  • эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (Чёрга — Страусс)
  • гранулематоза с полиангиитом (Вегенера)

Диагноз в таких случаях устанавливается не с помощью какого‑то одного исследования (биопсия кожи и др.), а на основании всего комплекса клинических признаков, особенностей развития болезни, данных многих лабораторных и инструментальных исследований; при этом перечень необходимых диагностических методов всегда определяется индивидуально для каждого ­­пациента.

Всё изложенное имеет своей целью подчеркнуть большую сложность проблемы. Диагностика (и тем более лечение) системных васкулитов в большинстве случаев трудноосуществимы в неспециализированных медицинских учреждениях. И уж совершенно недопустимы и ничем не оправданы попытки пациентов самостоятельно диагностировать у себя васкулит и проводить ­­самолечение.

Обратиться за помощью при подозрении на системный васкулит или при установленном диагнозе у взрослых пациентов можно в Клинику нефрологии, внутренних и профессиональных болезней имени Е. М. Тареева Первого МГМУ им. И. М. Сеченова. В неотложных случаях можно обращаться напрямую к Новикову Павлу Игоревичу, заведующему ревматологическим отделением Клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней
им. Е. М. Тареева, novikov-pavel@mail.ru, 8‑499‑248‑57‑36, 8‑985‑625‑07‑26.

Дополнительная информация для врачей и пациентов доступна на сайте www.vasculitis.ru и www.васкулит.рф

Гигантоклеточный артериит – болезнь Хортона

Классификационные критерии гигантоклеточного артериита (G. Hunder et al., 1990)

Критерий

Определение

Начало заболевания после 50 лет

Развитие заболевания после 50 лет

Появление «новых» головных болей

Новая боль, изменение характера и/или локализации боли

Изменение височной артерии

Болезненность при пальпации, снижение пульсации, не связанное с атеросклерозом артерий шеи

Увеличение СОЭ

Увеличение СОЭ более 50 мм/час

Изменения при биопсии артерии

Васкулит с мононуклеарной инфильтрацией или гранулематозным воспалением

Диагностические критерии артериита Такаясу (W. Arend et al., 1990)

Критерий

Определение

Возраст моложе 40 лет

Начало болезни в возрасте до 40 лет

Перемежающаяся хромота конечностей

Слабость и дискомфорт в мышцах конечностей при движении

Ослабление пульса на плечевой артерии

Снижение пульсации на одной или обеих плечевых артериях

Разница АД

>10 мм рт. ст.

Разница систолического АД>10 мм рт. ст. при его измерении на плечевых артериях

Шум на подключичных артериях или брюшной аорте

Шум, выявляемый при аускультации, над обеими подключичными артериями или брюшной аортой

Изменения при ангиографии

Сужение просвета или окклюзия аорты, ее крупных ветвей в проксимальных отделах верхних и нижних конечностей, не связанные с атеросклерозом, фибромускулярной дисплазией

Классификационные критерии гранулематоза с полиангиитом Вегенера (R. Leavitt et al, 1990)

Критерий

Определение

Воспаление носа и полости рта

Язвы в полости рта, гнойные и кровянистые выделения из носа

Изменения в легких при Р-исследовании

Узелки, инфильтраты или полости в легких

Изменения мочи

Микрогематурия или скопления эритроцитов в осадке мочи

Биопсия

Гранулематозное воспаление в стенке артерий или в периваскулярном пространстве



Микроскопический полиангиит (МПА)

Диагностические критерии микроскопического полиангиита предложены группой по изучению васкулитов MHLW, доработаны в 2006 в Японии.
Основные клинические проявления
1.Быстро прогрессирующий гломерулонефрит
2.Легочное кровотечение или интерстициальная пневмония
3.Висцеральные симптомы/признаки, кроме почечных/легочных проявлений
4.Пурпура, подкожные кровоизлияния, мононевриты и т.д.

Лабораторные данные
1.Положительные МПО-АНЦА
2.Положительный СРБ
3.Протеинурия, гематурия, повышение уровня мочевины, креатинина
4.Изменения на рентгенограмме: инфильтрация (альвеолярные кровотечения), интерстициальные затемнения.

Гистологические изменения
Некроз артериол, капилляров и посткапиллярных венул, инфильтрация воспалительными клетками тканей, окружающих сосуды.

Определенный микроскопический полиангиит
А) 2 и более клинических признака и положительные гистологические результаты
Б) 2 и более клинических признака (включая признаки 1 и 2) положительный МПО-АНЦА

Возможный микроскопический полиангиит
А) 3 клинических признака
Б) 1 клинический признак и положительный МПО-АНЦА

Заболевания для проведения дифференциальной диагностики

  • Классический узелковый полиартериит
  • Гранулематоз с полиангиитом Вегенера
  • Аллергический гранулематозный ангиит (синдром Чарга-Стросса)
  • Синдром Гудпасчера

Как правило, при МПА наблюдают острое начало и более агрессивное течение, чем при гранулематозе с полиангиитом (ГПА) или СЧС. МПА имеет много общих черт с ГПА, отличаясь отсутствием гранулематозного воспаления, вследствие чего МПА не свойственны подскладочный ларингит, седловидная деформация носа, периорбитальные гранулёмы.

Облитерирующий тромбангиит

Диагностические критерии (H. J. Leu et al., 1985):

  • Начало заболевания у мужчин моложе 40 лет
  • Курение
  • Боли в стопах в покое
  • Дистальная гангрена/язвы верхних и нижних конечностей
  • Симптомы перемежающейся хромоты
  • Мигрирующие флебиты
  • Изменения со стороны артерий верхних конечностей
  • Дистальный тип поражения артерий
  • Характерные данные при артериографии
  • Данные гистологического исследования
  • Отсутствие признаков других заболеваний

Васкулиты мелких сосудов

1.Прием лекарств (пенициллин, сульфаниламиды, хинидин, аллопуринол и др.)
2.Инфекционные болезни (любые инфекции, особенно стрептококковые, гонококковые, вирусные и др.)
3.Геморрагичский васкулит (пурпура Шенлейн- Геноха), предположительно вирусной природы
4.Аутоиммунные заболевания
5.Злокачественные новообразования
6.Смешанная эссенциальная криоглобулинемия
7.Уртикарный васкулит

Клиника неспецифична и включает кроме кожных симптомов следующие:

  • лихорадку;
  • артралгии/артрит;
  • почечный синдром (протеинурия, гематурия, снижение функции почек);
  • боли в животе.

Подтверждением данного типа васкулита будет определение на биопсии лейкоцитокластического типа васкулита.

Лечение больных с первичными системными васкулитами (СВ) требует междисциплинарного подхода. При наличии любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить СВ, показана консультация ревматолога.
Показаниями к госпитализации в ревматологическое отделение служат:

  • необходимость верификации диагноза в дебюте заболевания,
  • оценка состояния жизненно важных органов при его обострениях для выбора оптимального режима патогенетической терапии и уточнения прогноза заболевания, развитие осложнений.

Лечебная программа всегда носит строго индивидуализированный характер и определяется как типом СВ, так и особенностями его клинических проявлений, включает:

  • быстрое подавление активности СВ с помощью агрессивных режимов иммуносупрессивной терапии в дебюте заболевания (индукционная терапия), а также при его обострениях (эскалационная терапия), что позволяет значительно снизить риск тяжелых необратимых поражений органов и систем, сопровождающихся потерей зрения, неврологическими дефицитами, легочно-сердечной и почечной недостаточностью.
  • по достижении клинико-лабораторной ремиссии заболевания – обеспечение строгого соблюдения программы продолжения иммуносупрессивной терапии в дозах, достаточных для ее поддержания (т.е. поддерживающая терапия, которая проводится в течение 1–3 лет, иногда более продолжительное время).

Цели первого этапа:

  • использование адекватно высоких доз ГКС в виде монотерапии или в сочетании с иммуносупресантами преимущественно цитотоксического действия, вплоть до проведения пульс-терапии
  • введение внутривенного иммуноглобулина
  • применение экстракорпоральных методов лечения

Симптоматическая терапия:

  • коррекция нарушений микроциркуляции (влияние на реологию крови или на агрегацию тромбоцитов)
  • по показаниям назначение вазопростана или синтетических аналогов простациклина

Цели второго этапа:

  • длительная, не менее 0,5-2 лет терапия ГКС и иммуносупресантами
  • препараты, влияющие на звенья патогенеза системных васкулитов (дезагреганты, аминохинолиновые, антагонисты кальция, блокаторы серотонина и др.)
  • определение показаний для хирургической коррекции поражений магистральных сосудов или осложнений патологического процесса

Цели третьего этапа:

  • при стойкой ремиссии васкулита отмену ГКС и цитостатиков
  • определение степени повреждения органов и систем, степени нарушения их функции
  • определение методов коррекции выявленных нарушений, оценить качество жизни больных с проведением необходимых реабилитационных мероприятий

При отсутствии лечения прогноз у пациентов с СВ крайне неблагоприятный, летальность продолжает оставаться довольно высокой, особенно у лиц молодого и пожилого возраста, а также при вовлечении в патологический процесс жизненно важных органов (почек, сердца, легких, ЖКТ). Выживаемость пациентов во многом зависит от своевременности постановки диагноза, адекватной индукционной и поддерживающей терапии.

Ангиит или васкулит у детей — первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов.

Первичные системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения.

Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологических и других заболеваниях .

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребенка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С), с одной стороны, аллергия или отягощенный аллергологический анамнез. с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма или выступающими как триггерные, провоцирующие факторы.

В настоящее время установлено, что вирусная инфекция Эпштейна–Барр (ЭБВ) и инфекция герпеса человека 6-го типа ассоциированы с целым рядом аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Известно, что вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) .

Эти вирусы могут вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза. При этом развитие аутоиммунного заболевания может манифестировать через большой промежуток времени после инфицирования.

Герпетическая инфекция гистологически манифестирует отложением фибрина в микрососудах, при этом меняется поверхностная конформация эндотелия; на инфицированном эндотелии в 2–3 раза повышается уровень выработки тромбина, уменьшается тканевая экспрессия тромбомодулина и активация белка С (G. M. Vercelotti, 1990).

Изменения в области поврежденного участка сосуда разнообразны — от ишемии до кровоизлияния, некроза, инфаркта. Степень сосудистых расстройств зависит от калибра пораженных артерий и состояния коллатерального крово­обращения .

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

В начальный период васкулитов наблюдают общие проявления неспеци­фического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов .

Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов, распространенностью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Доказан сосудистый генез массивных кровоизлияний и некрозов при герпесвирусных энцефалитах. Ярким свидетельством морфологических изменений сосудов, которые удается прижизненно визуализировать при этих инфекциях, являются данные зарубежных и отечественных исследователей, указывающие на развитие коронарита после острой и чаще на фоне хронически текущей ЭБВ-инфекции, а также системного васкулита (синдрома Кавасаки). Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз c длительностью лихорадки свыше 5 дней.

Известно, что при герпесвирусной инфекции имеет важное значение способность вирусов к цитопатическому эффекту, проявляющих тропизм к кровеносным сосудам. Поражение сосудов при ЭБВ регистрируется в 7–30%, а при ЦМВ — у 8% .

Вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ- и ЦМВ-инфекции.

В течение нескольких лет авторами изучалась частота встречаемости и клинических проявлений синдрома васкулита у детей при различных вариантах течения герпесвирусных инфекций. Исследования проводились у 202 больных в возрасте от одного года до 14 лет, из них — 160 детей с инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 42 — с синдромом васкулита без признаков инфаркта миокарда, находившихся в соматических и инфекционных отделениях Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы.

Кроме того, при УЗДГ-исследовании оценивалось состояние комплекса интима-медиа и состояния сосудов головы и шейной области у 20 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с активно персистирующими герпесвирусными инфекциями (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6-го типа без признаков ИМ) в условиях многопрофильной клиники Vessel Clinic.

В клинико-лабораторном мониторинге наблюдения за больными проводились исследования:

  • общих анализов периферической крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы;
  • бактериологические исследования микробиоценоза ротоглотки, кишечника, паразитарных инфекций, гельминтов;
  • серологические исследования осуществлялись методами: реакция иммуно­флуоресценции (РИФ) на респираторные вирусы и РИФ с моноклональными антителами к белкам ЦМВ pp 65, рр 72;
  • непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) на антигены герпесвирусов в клетках крови и иммуноферментный анализ (ИФА) на герпесвирусы 1-го, 2-го, 4-го, 5-го и 6-го типов; микоплазмы, хламидии, парвовирус 19-го типа и др.;
  • полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВПГ 1-го типа, ВПГ 2-го типа; ВГЧ 6-го типа в крови, слюне и моче.

Проявления васкулита имели место при всех этиологических вариантах ИМ в виде пятнисто-папулезной или пятнисто-папулезной с геморрагическим компонентом сыпи, которая чаще расценивалась как токсико-аллергическая у больных, получавших антибиотики аминопенициллинового ряда и реже у не получавших подобных препаратов (рис. 1, 2).

Проявления васкулита в виде геморрагической сыпи, по типу кожной пурпуры, с признаками тромбоваскулита отмечались у большинства больных, страдающих герпесвирусной активно персистирующей инфекцией без признаков инфекционного мононуклеоза, при этом сыпь не имела характерной для геморрагического васкулита (по типу Шенлейна–Геноха) локализации, элементы которой появлялись на различных участках кожи: в области груди, живота, спины, подмышечной впадины, голенях, которые распространялись на фоне лихорадки, а затем стихали. В местах сыпи у некоторых больных появлялась пигментация.

При дуплексном сканировании сосудов головы и шеи при активно персистирующих герпесвирусных инфекциях выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате длительного цитопатического воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно активно персистирующих герпесвирусов.

В качестве клинического примера представлена история болезни ребенка Елизаветы С., 2 г. 11 мес (28.10.2010 г. рождения).

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела — 37,2? С. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим пропитыванием, элементы разных размеров, склонные к слиянию на стопах, несколько элементов на верхних конечностях, в области локтей.

Ангионевротические отеки левой стопы, правой кисти, движения в правом голеностопном суставе затруднены.

Зев гиперемирован, миндалины — налетов нет. Передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы до 2 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

По остальным органам без видимой патологии.

УЗИ органов брюшной полости, почек, селезенки от 24.10.2013: ЭХО-признаки умеренной гепатомегалии, мезаденита.

По другим органам без выраженных структурных изменений и патологических включений.

Осмотр ЛОР-врача от 24.10.2013 — диагноз: левосторонний острый средний катаральный отит.

Результаты анализов крови представлены в таблицах 1–3.

За время пребывания в отделении отмечалось три волны высыпаний с крупными геморрагическими сливными элементами в бедренных и подколенных областях обеих конечностей и ангионевротическими отеками (рис. 3).

Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставной синдром), протекающий на фоне реактивации смешанной персистирующей герпесвирусной инфекции ЭБВ, ВГЧ 6-го типа и бактериальной инфекции.

Рекомендовано включить в лечение глюкокортикоиды и Виферон по 1 млн в суппозиториях.

Проведенное лечение:

  1. Режим боксовый.
  2. Стол 15.
  3. Цефтриаксон 550 мл 2 раза в день в/в капельно 25.10.2013–30.10.2013 г.
  4. Супрастин 0,3 2 раза в день на физрастворе в/в.
  5. Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день в рот.
  6. Преднизолон 25 мг в/в в 10:00 с 25.10.2013–28.10.2013 г.
  7. Преднизолон 3 раза в день, в рот после завтрака — 10 мг, после обеда — 7,5 мг, после ужина — 5 мг с 31.10.2013 г.
  8. Гепарин 0,3 подкожно 6:00, 14:00, 22:00 с 25.10.2013–11.2013 г.
  9. Курантил 25 мг в таблетках 3 раза в день в рот с 25.10.2013–11.2013 г.
  10. Орошение зева Мирамистином 3 раза в день.
  11. Туалет носа физраствором 3 раза в день.
  12. Нафтизин 0,05% 1 капля 3 раза в день в нос.
  13. Отипакс 3 капли 3 раза в день в левое ухо.
  14. Мукалтин 1 таблетка 3 раза в день в рот.
  15. Свечи Виферон 500 000 1 раз в день ректально.
  16. Лосек 5 мг 2 раза в день, в рот за 30 мин до еды, на ночь с 31.10.2013–11.2013 г.
  17. Инфузионная терапия.

Состояние ребенка при выписке удовлетворительное. Не лихорадит. Катаральные явления купированы. Кожа чистая. Зев рыхлый. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца умеренной громкости, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет. Ребенок выписан домой с улучшением под наблюдение участкового педиатра.

Таким образом, в практической деятельности врача педиатра инфекциониста, семейного врача необходимо определять маркеры активной репликации герпетических вирусов 4-го, 5-го и 6-го типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза, у длительно лихорадящих, часто болеющих; у детей с лимфаденопатиями, но и с синдромом васкулита с целью уточнения триггерных факторов его развития, а также предупреждения часто неоправданного и длительного назначения антибиотиков при ИМ и обоснования адекватной противовирусной терапии.

Лечение назначают с учетом нозологического диагноза, фазы болезни и ее клинических особенностей.

Выбор методов лечения васкулита предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни. Воздействие на триггерный инфекционный агент, подавление иммунного воспаления путем назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

Удаление антигенов и циркулирующих иммунных комплексов с использованием внутривенного введения антител, плазмафереза синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов. Симптоматическая терапия.

Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острую фазу заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

Литература

1 Контактная информация: kharlamova47@bk.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Лечение васкулитов

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *