Прогрессирующее заболевание, характеризующееся нарушением бронхиальной проходимости. Сопровождается одышкой – сначала после нагрузок, затем и в покое, кашлем с мокротой. Хронический бронхит.

Общие сведения

Хронический бронхит — это заболевание, которое характеризуется следующими признаками: кашлем с мокротой на протяжении по крайней мере трех месяцев в году в течение двух лет подряд в сочетании с нарушениями по данным спирометрии (исследования функции внешнего дыхания).

Таким образом, основная жалоба при хроническом бронхите — это кашель с мокротой.

Вместе с эмфиземой легких хронический бронхит относится к так называемым хроническим обструктивным болезням (заболеваниям) легких, сокращенно — ХОБЛ (или ХОЗЛ). Эмфизема легких характеризуется их «перерастяжением», увеличением воздушных пространств.

Главная жалобы при эмфиземе легких — одышка (чувство нехватки воздуха).

Хронический бронхит и эмфизема легких редко встречаются в чистом виде: у большинства больных в той или иной степени сочетаются оба заболевания. В зависимости от преобладающих симптомов различают два типа ХОБЛ: бронхитический и эмфизематозный.

Основная причина ХОБЛ — курение. У некоторых курильщиков ХОБЛ протекают с приступами удушья. Эту форму заболевания необходимо дифференцировать с бронхиальной астмой, при которой тоже возникают приступы удушья, но между приступами, в отличие от ХОБЛ, проходимость дыхательных путей полностью восстанавливается. Эта форма ХОБЛ получила название хронического астматического бронхита.

В развитых странах ХОБЛ — четвертая по частоте причина смерти. Распространенность ХОБЛ увеличивается с возрастом. Среди больных преобладают мужчины, что закономерно, ведь раньше курение было в основном мужской привычкой. По мере приобщения к ней женщин растет их доля среди больных ХОБЛ.

Главный фактор риска ХОБЛ — курение. Вероятность заболевания увеличивается пропорционально стажу курения и числу выкуриваемых сигарет. У курящих сигары или трубки риск тоже повышен, но в значительно меньшей степени, чем у курящих сигареты. Решающую роль в развитии ХОБЛ, по-видимому, играет индивидуальная восприимчивость к действию табачного дыма, поскольку ХОБЛ развиваются только у 15% курящих.

Больные с недостаточностью альфа1-антитрипсина чрезвычайно предрасположены к эмфиземе легких, правда, на их долю приходится менее 2% случаев этого заболевания. Причиной хронического бронхита могут быть профессиональные вредности, прежде всего контакт с неорганической пылью (цементной, угольной), зерновой пылью и парами серной кислоты. У некурящих развитию ХОБЛ могут способствовать общее загрязнение атмосферы, загрязнение воздуха в помещениях и рецидивирующие инфекции дыхательных путей в детстве, но роль этих факторов не ясна.

Диагностика

Болеют в основном люди старше 50 лет, курящие или курившие ранее (стаж курения — более 20 пачко-лет). Заподозрить ХОБЛ можно при сборе анамнеза, но для подтверждения диагноза необходима спирометрия (исследование функции внешнего дыхания). Основной симптом — прогрессирующая одышка. Обычно ей сопутствуют кашель с мокротой и приступы удушья. Кашель, как правило, либо предшествует одышке, либо появляется одновременно с ней. Мокрота имеет бледно-серый цвет и выделяется по утрам, но может откашливаться и в течение дня.

Многолетний кашель с мокротой и слабо выраженная одышка характерны для бронхитического типа ХОБЛ. При эмфизематозном типе ХОБЛ, напротив, беспокоят редкий кашель со скудной мокротой и выраженная одышка. Изменение характера мокроты со слизистого (бледно-серый цвет) на гнойный свидетельствует о присоединении инфекции — остром бактериальном бронхите. Свистящее дыхание и приступы удушья — результат спазма бронхов или сужения дыхательных путей за счет воспаления. ХОБЛ у близких родственников означает, что причиной заболевания может быть недостаточность альфа1-антитрипсина, особенно если первые симптомы появились до 50 лет. Кровохарканье обычно обусловлено острой бактериальной инфекцией (бронхитом или пневмонией), однако надо исключить рак легкого. Если заболевание началось с прогрессирующей одышки на фоне бронхиальной астмы, особенно у некурящего, вероятен хронический астматический бронхит.

При бронхитическом типе ХОБЛ жалоб в покое обычно нет. Со временем неизбежно развивается гипоксемия (снижение уровня кислорода в крови), которая ведет к изменениям в сердце (легочное сердце) и к сердечной недостаточности (которая проявляется, в частности, отеками).

При ХОБЛ, особенно тяжелых, возможны жалобы, не связанные напрямую с поражением органов дыхания: быстрая утомляемость, похудание, снижение аппетита. Возможны также нарушения сна и психические расстройства: депрессия, нарушения концентрации внимания и памяти.

Лабораторные и инструментальные исследования

Единственный достоверный критерий ХОБЛ — нарушения, выявленные при спирометрии (исследовании функции внешнего дыхания). Любые изменения спирометрических показателей, как в лучшую, так и в худшую сторону, однако, ни о чем не говорят, пока не подтверждены повторными исследованиями. При бронхиальной астме, в отличие от ХОБЛ, обструктивные нарушения обратимы.

Функциональный резерв легких оценивают с помощью нагрузочных проб с исследованием функции внешнего дыхания и газообмена. Кроме того, нагрузочные пробы позволяют установить, чем обусловлена плохая переносимость физической нагрузки: нарушением газообмена или вентиляции либо сердечно-сосудистой патологией. У больных ХОБЛ ограничивающим фактором часто оказывается сердечно-сосудистая патология.

Если выявлены обструктивные нарушения, спирометрию обычно дополняют определением чувствительности к бронходилататорам: для этого дают пациенту сделать несколько вдохов через ингалятор и повторяют исследование. Однако реакция на однократное применение бронходилататоров не всегда отражает их эффективность, и низкая чувствительность к бронходилататорам при спирометрии еще не означает, что длительное их применение не улучшит состояние больного. Следовательно, независимо от реакции, выявленной при спирометрии, не стоит отказываться от пробного лечения бронходилататорами.

Рентгенография грудной клетки может помочь в диагностике эмфиземы легких. Наиболее важный ее признак — перераздувание легких. Можно обнаружить буллы в верхних долях и очаговое повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография лишь приблизительно характеризует тяжесть эмфиземы легких и наиболее информативна при тяжелых формах заболевания. В выявлении таких изменений, как мелкие буллы, гораздо большей чувствительностью обладает компьютерная томография (КТ). Однако ни рентгенография, ни КТ не заменяют ключевого метода диагностики — спирометрии.

При первичном обследовании целесообразны также микроскопия мокроты, общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы, электрокардиография (ЭКГ) и часто — эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Кроме того, при подозрении на недостаточность альфа1-антитрипсина определяют его уровень в сыворотке, а при подозрении на хронический астматический бронхит проводят кожные пробы с аллергенами и определяют уровень IgE в сыворотке.

Лечение

Отказ от курения

Большинство больных ХОБЛ (85%) курят или курили ранее. Отказ от курения не только замедляет скорость снижения показателей внешнего дыхания (она становится такой же, как у некурящего), но и благоприятно сказывается на состоянии сердечно-сосудистой системы и снижает риск рака легкого. С включением в комплексные программы борьбы с курением препаратов никотина (жевательной резинки с никотином, пластыря с никотином, аэрозоля с никотином для интраназального введения, ингалятора с никотином) частота стойкого воздержания от курения достигла 50%. С помощью жевательной резинки в плазме и тканях поддерживается примерно такой же уровень никотина, как при выкуривании пачки сигарет в день. Отменять лечение можно как постепенно, так и резко. Из недостатков следует отметить горький вкус жевательной резинки, что может привести к несоблюдению предписаний врача, и недостаточное поступление никотина в организм при низкой эффективности жевания.

Курению способствуют многие факторы: привычка, влияние окружающих, зависимость. Следовательно, для достижения хороших отдаленных результатов, помимо препаратов никотина в программе борьбы с курением должны быть учтены и эти стороны. Важную роль играют помощь и участие врача.

Профилактика обострений

Обострение ХОБЛ, прежде всего хронического астматического бронхита, нередко вызывают загрязнители воздуха на рабочем месте или в быту. Выявив и устранив их, можно снизить частоту и тяжесть обострений. Обострение ХОБЛ может вызвать сильный смог.

Физиотерапия

Удаление мокроты из дыхательных путей может заметно улучшить самочувствие больного, особенно при бронхитическом типе ХОБЛ. Существует множество способов очищения дыхательных путей от мокроты и предотвращения ее накопления. Кашель у больных ХОБЛ, как правило, не обеспечивает удаление мокроты и лишь изматывает. Таким больным можно посоветовать простой и эффективный способ откашливания мокроты, которым, к сожалению, часто пренебрегают. Суть его заключается в следующем: после пары медленных глубоких вдохов надо задержать дыхание на 5—10 с для повышения внутригрудного давления и затем, на выдохе, откашляться с открытой голосовой щелью.

Постуральный дренаж, вибрационный и перкуссионный массаж облегчают выведение мокроты из нижних отделов легких благодаря действию силы тяжести и колебательным движениям грудной клетки, сообщаемым ей при перкуссии или с помощью вибратора. По завершении процедуры больной должен хорошо откашляться, как описано выше.

Все описанные методы тем или иным образом облегчают удаление мокроты, но переместить мокроту в трахею и крупные бронхи, откуда она может быть удалена при кашле или с помощью аспирации, по-прежнему может только кашель с открытой голосовой щелью.

Реабилитация

ХОБЛ существенно ухудшают качество жизни. В комплексные программы реабилитации входят обучение больных, физические упражнения и восстановление тренированности, надлежащее питание, психотерапия и социальная адаптация для устранения тревожности и других эмоциональных расстройств, вызванных ХОБЛ.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение эмфиземы легких и хронического бронхита направлено на ослабление симптомов заболевания и улучшение показателей функции легких. Предпочтение отдается ингаляционным препаратам в виде дозированных аэрозолей, поскольку при введении препарата непосредственно в дыхательные пути риск системных побочных эффектов меньше. Для введения ингаляционных препаратов необходима буферная насадка (спейсер). Она играет роль резервуара для аэрозоля и избавляет от необходимости согласовывать по времени вдох и нажатие на ингалятор-дозатор. Буферная насадка позволяет глубже ввести препарат в дыхательные пути, препятствует его оседанию в ротоглотке.

Основные группы лекарственных средств, используемых при ХОБЛ — это M-холиноблокаторы (ипратропия бромид). Ипратропия бромид обладает более сильным, чем бета-адреностимуляторы или теофиллин, расширяющим действием на бронхи, а также более продолжительным действием. Все это ставит его во главу угла лечения ХОБЛ. Если в обычной дозе (по 2 вдоха 4 раза в сутки) ипратропия бромид недостаточно эффективен, дозу можно безбоязненно увеличить до 3—6 вдохов 4 раза в сутки.

Бета-адреностимуляторы улучшают проходимость дыхательных путей, облегчают отхождение мокроты и ослабляют одышку. Для усиления бронходилатирующего эффекта можно увеличить дозу с 2 вдохов 4 раза в сутки до 2—6 вдохов 4—6 раз в сутки, не опасаясь осложнений. Однако под влиянием сообщений о гибели больных бронхиальной астмой в связи с передозировкой бета-адреностимуляторов специалисты не приветствуют повышение дозы.

Роль глюкокортикоидов для приема внутрь в лечении ХОБЛ остается неопределенной отчасти из-за отсутствия доводов в пользу их применения и тяжелых побочных эффектов. Глюкокортикоиды для приема внутрь показаны амбулаторным больным при недостаточной эффективности бета-адреностимуляторов, ипратропия бромида и, возможно, теофиллина. При длительном применении глюкокортикоиды для приема внутрь оказывают тяжелые побочные действия. Среди них надпочечниковая недостаточность, остеопороз, артериальная гипертония, катаракта, миопатия, сахарный диабет.

Несмотря на то что обоснований для применения ингаляционных глюкокортикоидов при ХОБЛ недостаточно, эти препараты применяют часто. Они содержат меньшие дозы, чем препараты для приема внутрь, почти не всасываются и поэтому вызывают лишь легкие осложнения.

Польза от муколитических и отхаркивающих средств при хроническом бронхите пока под вопросом. Считается, что муколитические средства, например йодированный глицерин и ацетилцистеин, уменьшают вязкость мокроты. Отхаркивающие препараты разжижают мокроту и способствуют ее выведению.

Инфекции провоцируют обострения ХОБЛ, поэтому антибактериальные препараты назначают часто — как с профилактической, так и с лечебной целью. Во время инфекционных обострений (на них указывают усиление одышки и кашля и появление гнойной мокроты) функция легких ухудшается (не исключено, что необратимо). При частых обострениях (4 и более в год) сократить их число может ежемесячная профилактическая антибактериальная терапия в течение недели со сменой препаратов.

Профилактика гриппа и пневмококковой пневмонии

Поскольку легочная инфекция у больных ХОБЛ встречается часто и грозит ухудшением функции легких и дыхательной недостаточностью, больным, не страдающим аллергией на яичный белок, рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа. Эффективность ее достигает 60—80%. Невакцинированным больным с высоким риском гриппа A и на ранней его стадии назначают амантадин. Больным старше 50 лет, кроме того, рекомендуется однократная иммунизация пневмококковой вакциной. Ревакцинацию сейчас проводят по прошествии пяти и более лет, если на момент вакцинации возраст больного не превышал 65 лет.

Длительная кислородотерапия

Польза постоянных ингаляций кислорода (длительной кислородотерапии) при ХОБЛ научно доказана. Кислородотерапия существенно снижает частоту осложнений и летальных исходов при тяжелых ХОБЛ, а также улучшает психические функции и переносимость физической нагрузки.

Сигарета – это маленькая фабрика по производству различных химических соединений. Причем ассортимент ее продукции, весьма разнообразен и включает четыре тысячи различных веществ, около шестидесяти из них провоцируют развитие рака.

У курильщика поражаются все системы организма, и он приобретает целый букет болезней. Приведем некоторые из заболеваний, развитие которых провоцирует курение.

Дыхательная система страдает, конечно, одной из первых. Раковые заболевания губ, ротовой полости, языка, глотки, трахеи, бронхов, легких считаются связанными с курением. Например, доказано – выкуривающие больше 50 пачек в год (одна пачка в неделю) получают риск заболеть раком слизистой полости рта в 77,5 раз больший, чем некурящие.

Кроме того, табак снижает иммунитет, и курильщики хуже сопротивляются другим патогенным факторам (инфекциям, неблагоприятным экологическим воздействиям, производственным факторам и др.), чаще страдают острыми респираторными заболеваниями, пневмониями.

Самым наглядным и неизлечимым последствием курения является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ). Люди, страдающие ХОБЛ, часто кашляют из-за большого количества слизи, выделяющейся и скапливающейся в бронхах, у них наблюдаются хрипы при дыхании, одышка и тяжесть в груди. При продолжении курения ХОБЛ прогрессирует и, в конце концов, от недостатка кислорода и одышки курильщик становится не в состоянии даже ходить или ухаживать за собой. Для предотвращения ХОБЛ не начинайте курить, а если курите – постарайтесь бросить как можно скорее. Даже если ХОБЛ уже развилась, отказ от курения существенно замедлит ее развитие и продлит жизнь.

У курильщиков поражается сердечно–сосудистая система организма. Развивается артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, которые чаще, чем у некурящих людей, осложняются инсультом и инфарктом миокарда. Плюс не забывайте про кислородное голодание — раз кислорода в крови меньше, сердцу приходится потрудиться, чтобы донести его хотя бы до тканей. Износ сердечной мышцы в этом случае наступает гораздо быстрее. При преобладании поражений периферических сосудов (чаще бедренных артерий и их ветвей) развивается сосудистая недостаточность нижних конечностей, что на фоне постоянной потребности в выполнении нагрузок (ходьба, бег) приводит к возникновению перемежающей хромоты – заболевания, значительно ограничивающего трудоспособность человека и очень часто на финальной стадии развития приводящего к гангрене ног. Нередко в таких случаях требуется ампутация конечности для спасения жизни больного.

Страдает пищеварительная система: если курильщик не боится рака желудка (за счет попадания метаболитов табачного дыма со слюной в желудок), то изжога, гастрит или даже язва появятся в ближайшей перспективе.

Вовлечение метаболитов табака во многие звенья обмена, нарушает экскрецию желез внутренней секреции, отягощает и провоцирует скрытые или начальные изменения, может способствовать провокации манифестации сахарного диабета, дискинезии (нарушение сократительной функции) желчного пузыря. Следствием длительного и интенсивного курения нередко является также рак поджелудочной железы и желчного пузыря.

Курение губит репродуктивное здоровье. Нередко случается так, что у молодых и здоровых пар никак не может появиться долгожданный малыш. Среди факторов бесплодия есть и курение. Токсические вещества табачного дыма тормозят выработку необходимых при беременности гормонов, затрудняют созревание яйцеклеток и их движение по маточным трубам, поэтому у курящих женщин затруднено зачатие. Некоторые ученые считают, что многолетнее курение действует на женский организм так же, как удаление одного яичника. Токсины из табачного дыма повреждают сперматозоиды, делая их нежизнеспособными, а значит, снижают шансы на то, что хотя бы один из них достигнет яйцеклетки и оплодотворит ее. Есть прямая зависимость: чем больше мужчина курит, тем сложнее ему стать отцом!

Почему некурящие люди убеждают курильщиков отказаться от курения?

Курение до тех пор является личным делом курильщика, его индивидуальной вредностью, правом свободы выбора, пока выдыхаемый им дым и/или дым тлеющей сигареты не вдыхают окружающие его люди. Если он курит дома – страдают родственники, если в общественном месте или на работе – токсическое воздействие дыма распространяется на окружающих.

Токсическое действие на организм пассивного курения известно давно. Курильщик с сигаретой, распространяющей табачный дым, заставляет некурящего, находящегося с ним в одном помещении, пассивно курить, хочет он того или нет.

Вначале полагали, что табачный дым оказывает на некурящих людей лишь раздражающее действие, в том смысле, что у них воспалялась слизистая носа и глаз, отмечалась сухость во рту. По мере накопления информации становилось ясно, что некурящие, живущие или работающие вместе с курильщиками, по-настоящему подвергают риску свое здоровье.

Наиболее конкретная информация имеется относительно воздействия пассивного курения на детей. У детей из семей, где один или оба родителя курят дома, чаще возникают простудные заболевания, бронхит и пневмония. Эти дети чаще болеют в раннем детстве, чаще пропускают школу и вообще получают меньший запас здоровья на будущую жизнь. Курение родителей на 20-80% увеличивает риск заболевания дыхательной системы, тормозит рост легких ребенка.

Воздействием на респираторную систему ребенка пассивного курения не исчерпывается его токсическое влияние на организм: даже после подрастания остается разница в показателях умственного и физического развития в группах детей из семей курильщиков и некурящих. Если ребенок живет в квартире, где один из членов семьи выкуривает 1-2 пачки сигарет, то у ребенка обнаруживается в моче количество никотина, соответствующее 2-3 сигаретам.

Пассивное курение или табачный дым на рабочем месте или в жилом помещении считается условной «производственной вредностью» для здоровья. Через 1,5 часа пребывания на рабочем месте в накуренном помещении, у некурящих концентрация никотина в организме повышается в 8 раз, многократно увеличивается и содержание других токсичных компонентов.

Влияние пассивного курения на организм может выражаться как в немедленном, так и в отсроченном эффекте.

Немедленные эффекты включают раздражение глаз, носоглотки, бронхов и легких. Некурящие люди, как более чувствительные к раздражению табачным дымом, могут ощущать головную боль, тошноту, головокружение. Пассивное курение на рабочем месте и в быту создает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему и может провоцировать обострение сердечно-сосудистых заболеваний и легочной патологии (приступ бронхиальной астмы).

Отсроченный (через какой-то длительный промежуток времени) эффект пассивного курения может выразиться в возникновении раковых заболеваний дыхательной системы, сердечно-сосудистых заболеваний (ишемических заболеваний сосудов сердца, мозга, нижних конечностей) и других.

Почему курильщикам трудно отказаться от курения?

По статистике, бросить курить с первой попытки получается у менее 20% курильщиков. Почему? Курение – это вредная привычка или болезнь? Если это вредная привычка, то почему из 70% курильщиков, которые хотят бросить курить, отказываются от курения только пять процентов? Почему некоторым курильщикам, страстно желающим бросить курить, нужно три, а то и пять попыток для достижения цели? Неужели у них такая слабая воля? Или они настолько плохо воспитаны? Ответ прост. Курение приводит к никотиновой зависимости, которая официально признана болезнью. По международной классификации болезней она шифруется F-17 и относится к тому же классу болезней, что и алкогольная и наркотическая зависимость.

Легочная гиперинфляция и риск переломов у больных хронической обструктивной болезнью легких

Аннотация:

Современное представление о хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) затрагивает не только выраженность бронхиальной обструкции, которая традиционно определяла степень тяжести ХОБЛ, но и легочную гиперинфляцию (ЛГ) — повышенную воздушность легочной ткани. Данный феномен связан с неполным опорожнением альвеол во время выдоха и является основой воздушной ловушки. Отражением ЛГ является увеличение объемов легких — функциональной остаточной емкости (ФОБ), остаточного объема (ООЛ), общей емкости (ОЕЛ) легких и снижение инспираторной емкости. Интересным аспектом патогенеза ЛГ является связь ЛГ с системными эффектами ХОБЛ — ЛГ ассоциирована с системным воспалением при ХОБЛ. Остеопороз как проявление системного эффекта ХОБЛ и важнейшего коморбидного состояния привлекает все большее внимание исследователей. Эмфизематозный фенотип ХОБЛ часто сочетается с остеопорозом. Представляет интерес изучение ЛГ и остеопороза, а также связь ЛГ и риска остеопоротических переломов у больных ХОБЛ. Согласно рекомендациям Международной ассоциации по остеопорозу (IOF) и Всемирной организации здравоохранения, риск перелома, связанного с хрупкостью костей, должен выражаться в виде абсолютного риска, т. е. вероятности события за 10-летний период. Перспективным методом оценки остеопоротических переломов является компьютерная программа FRAX (2008), с помощью которой рассчитывается 10-летняя вероятность перелома шейки бедра (ПШБ) и других типичных переломов, связанных с остеопорозом. FRAX включает показатель минеральной плотности костной ткани (МПКТ) шейки бедра, а также возраст, пол, рост, массы тела и 7 наиболее значимых клинических факторов риска — предшествующий перелом, перелом бедра у родителей, курение, лечение глюкокортикостероидами (ГКС), ревматоидный артрит, вторичный остеопороз, прием алкоголя > 3 доз в день. Абсолютный риск для ПШБ >3 является высоким. Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи показателей ЛГ и риска остеопоротических переломов, а также оценка ЛГ в зависимости от стадии ХОБЛ.

Авторы:

Кочетова Е.В.

Издание: Пульмонология
Год издания: 2016
Объем: 4с.
Дополнительная информация: 2016.-N 3.-С.336-339. Библ. 14 назв.
Просмотров: 30

Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 185.246.8.184)

Широкое распространение во всем мире хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) делает проблему ее лечения и профилактики одной из наиболее актуальных. Разработка новых препаратов, усиливающих эффективность патогенетической терапии при ХОБЛ, составляет важное направление современной медицины.
Таблица 1. Общая характерисика пациентов с ХОБЛ Таблица № 2

Известно, что серьезными клиническими проблемами для больных ХОБЛ является одышка и невозможность выполнения привычных физических нагрузок . Ограничение воздушного потока – это основная патофизиологическая характеристика ХОБЛ и по мере прогрессирования обструктивных нарушений происходит нарастание клинических симптомов, в частности, нарастание одышки. Наблюдения из практики показали, что улучшение клинических показателей, достигаемое с приемом бронхорасширяющих препаратов, у больных ХОБЛ часто не сопровождается положительной динамикой такого хорошо известного воспроизводимого показателя как ОФВ1 . В связи с этим при лечении больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание на такое важное патофизиологическое состояние, как легочная гиперинфляция (ЛГИ), характерная для ХОБЛ .

Легочная гиперинфляция – это повышение воздушности легких, отражением которой является увеличение легочных объемов FRC (функциональная остаточная емкость легких), TLC (общая емкость легких), RV (остаточный объем легких), и отношение RV/TLC, снижение инспираторной емкости вдоха (IC). В последние годы при оценке ЛГИ стали придавать особое значение именно инспираторной емкости вдоха. IC представляет собой разницу между общей емкостью легких (TLC) и функциональной остаточной емкостью легких (FRC), и при условии, если TLC не меняется, то увеличение IC означает уменьшение FRC примерно на такую же величину. Ряд авторов в своих исследованиях продемонстрировали, что у больных ХОБЛ величина TLC остается практически постоянной как при выполнении нагрузочных тестов, так и после приема бронходилататора , в то же время показана достоверная взаимосвязь IC с одышкой и физическим состоянием пациента.

В соответствии с материалами 14‑го конгресса Европейского респираторного общества (Глазго, 2004 г.) наиболее эффективным и современным бронходилататором является препарат тиотропиум бромид.

Тиотропиум бромид (ТБ) – идеальный ингаляционный антихолинергический препарат, создающий устойчивый бронходилатационный эффект вследствие длительного взаимодействия с М3 рецепторами . Исследования с назначением как однократных доз, так и при длительном использовании 18 мкг ТБ в сутки, продемонстрировали по меньшей мере 24‑часовую продолжительность действия, подтвержденную спирометрическими данными . Результаты многоцентровых, рандомизированных контролируемых исследований показали значительный прирост функциональных легочных показателей у больных ХОБЛ на терапию ТБ, сопровождающихся улучшением клинической картины и качества жизни больных. Однако особый интерес представляют данные о влиянии на респираторную систему, в частности влияние этого препарата на легочные объемы и толерантность к физической нагрузке .

Цель исследования – оценить клиническую эффективность тиотропиум бромида (ТБ) и его влияние на легочную гиперинфляцию у больных ХОБЛ.

Материал и методы

Исследование носило проспективный, открытый, несравнительный дизайн, продолжительностью 4 недели, до и после 4‑х недель лечения ТБ 11 больных ХОБЛ (FEV1–42,8±11,4%) тяжелой степени, находившихся в 57‑й Государственной клинической больнице. Постановку диагноза и оценку степени тяжести осуществляли на основании анамнеза, общеклинических, функциональных (состояние функции внешнего дыхания) и лабораторных методов исследования, согласно рекомендациям GOLD.

Спирометрическое и бодиплетизмографическое исследование проводилось всем пациентам в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS) на оборудовании Master Skreen BODY (Erich Jaeger GmbH Германия). Анализировались следующие параметры – FVC, FEV1, FEV1/FVC, VC, TLC, RV, RV/TLC, IC (инспираторная емкость легких), VT (дыхательный объем), которые выражались в процентах от должных (% долж.) нормальных величин, рассчитанных по формулам Европейского сообщества стали и угля.

Исследовано 11 больных ХОБЛ тяжелой степени (GOLD 2005) в фазе ремиссии: 10 мужчин и 1 женщина в возрасте от 55 до 77 лет (средний возраст 61,1±9,1 года). Индекс массы тела по Quetelet (ИМТ\рост 2) составил 23,5±3,4 кг\м 2. Все пациенты – курильщики, стаж курения в среднем составил 44±3,7 пачек/лет. У всех больных были выявлены выраженные обструктивные нарушения (FEV1–42,8±11,4% от ДВ). Для всех пациентов была характерна гиперинфляция легких (RV составил 198,2±15,3% от ДВ) Подробная характеристика пациентов и их сопутствующие заболевания представлена в таблице № 1.

Клиническое исследование на визитах пациентов включало оценку одышки по шкале Борга (от «0» – нет одышки, до 10 баллов – максимальная одышка), частоту дыхательных движений (ЧДД), частоту сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД). Для оценки физического состояния пациента проводился шестиминутный тест с ходьбой с определением сатурации кислорода (SpO2). Тиотропиум бромид назначался пациентам в виде одной ингаляции (18 мкг) в сутки в течение 4‑х недель в одно и тоже время, на фоне стандартной базисной терапии, включающей ингаляционные В2‑агонисты, стероиды, теофиллины. В процессе лечения у всех пациентов не наблюдалось каких–либо признаков лекарственных осложнений после приема ТБ (таких как сухость во рту, повышение ЧСС) и отмечалась хорошая переносимость препарата.

Результаты

Проведенное исследование установило, что в процессе и в конце 4‑й недели было отмечено существенное улучшение скоростных показателей на фоне приема тиотропиум бромида. По показателям ФВД получено статистически значимое увеличение FVC, FEV1, VC, IC, снижение TLC, RV, RV/TLC. Снижение последних показателей, указывает на уменьшение степени гипервоздушности. Тиотропиум бромид также продемонстрировал выраженный бронхорасширяющий эффект, что подтверждается увеличением показателей FEV1 с 42,8±11,4% до 50,6±14,9 и согласуется с литературными данными . Динамика клинических и функциональных параметров ФВД представлена в таблице № 2.

Улучшение показателей ФВД сопровождалось улучшением клинических данных и качества жизни, что проявлялось в уменьшении одышки, оцениваемой по шкале БОРГА, так, одышка с 3,18±0,87 баллов уменьшилась до 2,18±0,87 (р

Обсуждение

Главным патофизиологическим критерием ХОБЛ является снижение воздушного потока, особенно экспираторного. Центральная и периферическая бронходилатация под влиянием тиотропиум бромида приводит к снижению сопротивления дыхательных путей и возрастанию инспираторных и экспираторных потоков. При повышении экспираторных потоков легким удается осуществлять более полный выдох, что приводит к снижению воздушной ловушки и легочной гиперинфляции, а это, в свою очередь, приводит к повышению емкости вдоха. Тиотропиум бромид приводит к устойчивому снижению эластических и резистивных нагрузок на респираторные мышцы, а также к повышению функциональной эффективности, означающей, что меньшие респираторные усилия требуются для поддержания большого дыхательного объема при нагрузке. В нашем исследовании Тиотропиум бромид продемонстрировал свою способность снижать гипервоздушность легких, что и проявляется повышением емкости вдоха к концу 4‑недели лечения.

Таким образом, клинические исследования подтверждают высокую эффективность тиотропиум бромида при длительной регулярной терапии в уменьшении выраженности легочной гиперинфляции. Полученное при исследовании устойчивое бронхорасширяющее действие, сопровождается «фармакологической редукцией» легочных объемов, положительно сказывается на физической работоспособности и основном симптоме, лимитирующем ее – диспноэ, что и подтвердилось улучшением показателя одышки по шкале (BORG) и увеличением физической работоспособности пациентов в шестиминутном нагрузочном тесте. Следовательно, использование тиотропиум бромида в комплексной терапии значительно улучшает прогноз пациентов, страдающих ХОБЛ, и может рассматриваться как терапия первого выбора для коррекции регистрируемых нарушений респираторной функции у пациентов.

Легочная гиперинфляция у больных ХОБЛ

Аннотация:

Одышка и невозможность выполнения привычных физических нагрузок являются наиболее важными клиническими проблемами для больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Так как ограничение воздушного потока является основной патофизиологической характеристикой ХОБЛ, то логично было бы предполагать, что по мере прогрессирования обструктивных нарушений происходит и нарастание выраженности клинических симптомов. На самом деле, хотя взаимосвязь выраженности ограничения воздушного потока и симптомов заболевания (одышка) существует, корреляция между ними весьма невысока. Оказывается, у больных ХОБЛ, кроме бронхиальной обструкции, необходимо обращать внимание и на другое важное патофизиологическое нарушение — легочную гиперинфляцию ЛГИ (т.е. повышенную воздушность легких). В основе ЛГИ лежит воздушная ловушка, которая развивается из-за неполного опорожнения альвеол во время выдоха вследствие потери эластической тяги легких (статическая ЛГИ) или вследствие недостаточного времени выдоха в условиях выраженного ограничения экспираторного воздушного потока (динамическая ЛГИ). Нарушение эластической поддержки альвеол обусловливает динамическую компрессию малых дыхательных путей во время фазы выдоха и замедление эвакуации воздуха из альвеол. Потеря эластической отдачи легких приводит к снижению движущего давления для экспираторного потока, который также может быть снижен по причине увеличенного бронхиального сопротивления вследствие повышенного бронхомоторного тонуса, воспалительных изменений стенки бронхов и наличия секрета в просвете дыхательных путей.

Авторы:

Авдеев С.Н.

Издание: Consilium medicum
Год издания: 2006
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 2006.-N 3.-С.75-80
Просмотров: 353

Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 185.246.8.184)

Легочная гиперинфляция

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *