Введение. Панкреатобилиарный рак (ПБР) составляет около 13-15% в структуре злокачественных новообразований желудочно-кишечного тракта . Он включают в себе рак поджелудочной железы (РПЖ), рак внепеченочных желчных протоков (РВЖП) и рак фатерова соска (РФС). До настоящего времени диагностика и лечение опухолей панкреатобилиарной зоны остаются неудовлетворительным. Опухоли этой локализации в 40% случаев диагностируются в местнораспространенных стадиях и столько же с отдаленными метастазами. Радикальные хирургические вмешательства до настоящего времени выполняются лишь у 8-20% больных и, несмотря на прогресс анестезиологии и хирургической техники, результаты остаются неудовлетворительными: 5-летняя выживаемость после радикального хирургического лечения не превышает 3-12,8%, при комбинированном и комплексном лечении достигая 10-16,2 % , а большинство больных подвергаются лишь симптоматическим хирургическим вмешательствам и консервативному лечению: лучевой терапии, химиотерапии и химиолучевой терапии .

Нерешенным и спорным остается и вопрос консервативного лечения ПБР. Исследований в этой области очень мало, со скудным количеством пациентов, а результаты рандомизированих исследований зачастую противоречат друг друга.

Цель исследования. Улучшение результатов лечения неоперабельного ПБР, путем максимальной реализации радикальной программы лучевой терапии (ЛТ).

Материал и методы. Работа основана на анализе результатов лечения 133 больных неоперабельным ПБР, находившихся на лечении в РНЦРР с 1988 по 2012 г. Лучевая терапия при ПБР применялась при противопоказаниях к радикальному хирургическому лечению и\или не возможности его проведения. Абсолютными противопоказаниями для проведения лучевой терапии явились: множественные метастазы, выраженная раковая кахексия, выраженная диарея как симптом ПБР, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в фазе обострения, эпизоды кровотечения из опухоли, которая прорастает в просвет двенадцатиперстной кишки и\или желудка, болезнь Крона, язвенный колит, анемия, лейкопения и тромбоцитопения 3-4 степени. Относительными противопоказаниями к лучевой терапии ПБР явились: прорастание опухоли в крупные сосуды, желудок и/или двенадцатиперстную кишку, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки (последнее обострение в течение последнего месяца), длительное (более двух месяцев) время после паллиативных хирургических вмешательств, сопутствующие заболевания, тяжелое общее состояние.

Таблица 1. Распределение больных по возрасту

Распределение пациентов с раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска, получивших лучевое лечение, в зависимости от стадии заболевания, представлено в табл. 2.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от стадии заболевания

При раке поджелудочной железы преобладали опухоли со значением Т3 (со стадией T3N0-1M0 – 40 больных), при раке внепеченочных желчных протоков и раке ампулы фатерова соска – T2N1M0, 17 и 8 соответственно.

Общее состояние больных было унифицировано по шкале Карновского. Перед лучевой терапией у 63,4% пациентов с раком поджелудочной железы общее состояние оценивалась 50, 60% активности по шкале Карновского. Общее состояние больных с раком внепеченочных желчных протоков было менее удовлетворительным: у 60,1% больных оно оценивалось 40, 50% активности. Больные с раком ампулы фатерова соска в целом подходили к лечению в более удовлетворительном состоянии: общее состояние 47,6% больных оценивалось как 60-80%, но и у такого же количества пациентов оно оценивалось 40, 50% (табл. 3).

В плане подготовки к проведению лучевой терапии проводились рентгенотопометрические исследования и дозиметрическое планирование лучевой терапии. В поле облучения включались область первичной опухоли и зоны регионарного лимфооттока: перипанкретические узлы (панкреодуоденальные, верхние и нижние панкреатические, панкреатолиенальные), чревные лимфоузлы, лимфоузлы ворот печени и селезенки, ретропанкретические лимфатические узлы: пре- парааортальные лимфоузлы.

Таблица 3. Общее состояние больных перед лучевой терапией

У 22 (16,5%) больных применялась ротационная, у 111 (83.5%) — многопольная методики лучевой терапии. У 51 (38,3%) пациента использовалось тормозное излучение бетатрона энергией 18-25 МэВ, у 82 (61,7%) — дистанционная гамматерапия. Лучевая терапия проводилась в режиме стандартного фракционирования дозы: разовая очаговая доза (РОД) 2 Гр. В основном применялся расщепленный курс лучевой терапии, особенно у больных с выраженными лучевыми реакциями и/или с выраженными сопутствующими заболеваниями (с 2 — 3 недельным перерывом на суммарной очаговой дозе (СОД) 26–28 Гр).

Главной методологической особенностью явилось то, что лучевое лечение проводилось методом последовательно сокращающихся полей. При реализации радикальной программы лучевого лечения СОД составила 50 — 60 Гр на весь объем облучаемых тканей и 66 — 70 Гр — на зону первичной опухоли.

Лучевые реакции стали причиной изменения плана лечения у 18 (13,8%) больных. Им назначались вынужденные перерывы на 5 — 7 дней.

Радикальную программу лучевой терапии удалось провести у 99 (74,4%) больных. У 13 (9,8%) пациентов обострение сопутствующих заболеваний и у 11 (8,3%) — выраженные лучевые реакции явились причиной проведения паллиативной лучевой терапии. Последняя осуществлялась в тех же условиях и с теми же параметрами терапевтических пучков, что и радикальное лечение. Но при этом, СОД составила 40-50 Гр, без увеличения локальной дозы на первичную опухоль. При проведении паллиативной лучевой терапии в 10 (41,7%) случаях зоны регионарных лимфоузлов не подвергались полноценному лучевому воздействию. Выраженные лучевые реакции у 5 (3,8%) больных, прогрессирование основного заболевания у 2 (1,5%) и обострение сопутствующих заболеваний у 3 (2,3%) стали причиной прекращения терапии на СОД 18-30 Гр.

Результаты и обсуждение. Непосредственные результаты лучевой терапии оценивались в зависимости от степени регрессии опухолей, оценка которой проводилась по система RECIST 1.1.

Непосредственные результаты лучевой терапии в зависимости от ответа на лучевую терапию представлены в табл. 4.

Полная и частичная регрессия была достигнута в 28,8% случаях, а при раке фатерова соска — 42,1% случаев. В основном была достигнута стабилизация (62,5%), а прогрессирование наблюдалась только в 8,8% случаях. Самыми худшими были непосредственные результаты лучевой терапии рака внепеченочных желчных протоков: полная регрессия была достигнута лишь в 2,3% случаях, а прогрессирование наблюдалась в 11,4 % случаях.

Таблица 4. Непосредственные результаты лучевой терапии

Непосредственные результаты лучевой терапии оказались лучше при подведении большей СОД. Несмотря на то, что доля больных, у которых наблюдалась стабилизация заболевания, в группах получавших ЛТ в дозах СОД 50-70 Гр и до 50 Гр, практически одинакова, значительно больше прогрессирование заболевания наблюдалось в группе получавших СОД до 50 Гр. Полный ответ был получен только в группе получавших СОД 50-70 Гр (рис. 1).

Рис. 1. Непосредственные результаты лучевой терапии в зависимости от ее дозы

В плане непосредственных результатов лечения также анализировался анальгезирующий эффект лучевой терапии (табл. 5). Анальгезирующий эффект лучевого лечения достигнут у 64 (61,5%) больных.

Таблица 5. Прием анальгетиков до и после лучевой терапии

Количество пациентов, у которых болевой синдром купировался приемом наркотических анальгетических средств (НАС), после лучевой терапии уменьшилось более чем в пять раз (27 больных до и 5 после). Более того, у половины пациентов боли, сохранившиеся после ЛТ, купировались приемом ненаркотических анальгетических средств (ННАС) менее 3 раз в сутки.

При анализе общего состояния пациентов после ЛТ (рис. 2), выяснилось, что пациентов с общим состоянием 70, 80% по шкале Карновского в 2 раза больше, чем до начало лечения. Пациенты с общим состоянием 90% были только после лучевой терапии. Практически одинаковое количество больных с общим состоянием 50, 60% до и после лечения объясняется улучшением и «сдвигом» пациентов с худшим общим состоянием.

Рис. 2. Общее состояние пациентов до и после лучевой терапии

При оценке общей выживаемости рассчитывались медиана выживаемости (МВ) и 3-, 5-летняя выживаемость. Выживаемость больных с раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска после ЛТ в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 6.

Таблица 6. Выживаемость больных после ЛТ в зависимости от стадии заболевания

Медиана выживаемости при раке поджелудочной железы составила 16,8 мес., при раке внепеченочных желчных протоков — 19,1 мес., при раке фатерова соска – 27,9 мес. 3- и 5–летняя выживаемость пациентов после лучевой терапии составила: при раке поджелудочной железы — 10,6% и 1,5% соответственно, при раке внепеченочных желчных протоков — 12,9% и 2,2% и при раке фатерова соска – 18,9% и 4,9% соответственно. С нарастанием стадии заболевания отмечалось ухудшение отдаленных результатов. Резкое снижение медианы выживаемости отмечается у пациентов III стадией заболевания (р<0,05). При локализации опухоли в поджелудочной железе она составляет всего 7,8 мес., при раке фатерова соска — 16,5 мес. Никто из больных этой группы не прожил 3 лет.

Отдаленные результаты лучевого лечения больных раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска в зависимости от значений значения Т представлены в табл. 7.

Таблица 7. Выживаемость больных после лучевой терапии в зависимости от значений символа Т

При раке поджелудочной железы и раке фатерова соска медиана выживаемости и 3-летняя выживаемость при Т2 была выше выживаемости при Т3 и T4 (p<0,05). При раке внепеченочных желчных протоков 3-летняя выживаемость при Т2 была выше выживаемости при Т3 (p<0,05). Независимо от локализации опухоли, никто из пациентов при Т4 не прожил 3 лет.

При раке поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска медиана выживаемости и 3-летняя выживаемость при N0 оказались выше выживаемости при N1 (p<0,05) (табл. 8).

Проведен анализ отдаленных результатов лучевого лечения пациентов раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска в зависимости от непосредственных результатов лечения (табл. 9).

Медиана выживаемости пациентов после лучевой терапии зависит от степени регрессии опухолей. При полной и частичной регрессии медиана выживаемости у пациентов с раком поджелудочной железы составила 23,4 месяца при стабилизации заболевания – 15,1 месяцев, а при прогрессировании — всего 4,4 месяца (p<0,05). Такая же картина наблюдается при раке внепеченочных желчных протоков: медиана выживаемости при полной и частичной регрессии составляет 26,1 месяцев, при стабилизации процесса – 16,2 месяцев и при прогрессировании – 6,1 месяцев (p<0,05).

Таблица 8. Выживаемость больных после лучевой терапии в зависимости от значений символа N

Таблица 9. Медиана выживаемости после лучевой терапии в зависимости от непосредственных результатов

Анализ отдаленных результатов ЛТ пациентов раком поджелудочной железы, внепеченочных желчных протоков и фатерова соска в зависимости от суммарной дозы облучения подтвердил общие закономерности, заключающиеся, в частности, в том, что продолжительность жизни больных после лучевой терапии в прямой зависимости от суммарной очаговой дозы лучевой терапии. Медиана выживаемости и 3-летняя выживаемость в группе получавших СОД 50-70 Гр при РПЖ составили 17,9 месяцев и 12,2% соответственно, при раке внепеченочных желчных протоков – 21,2 месяцев и 14,7% и при РФС – 31,3 месяцев и 24,9% соответственно, что статистически достоверно отличается от тех же показателей в группе получавших лучевой терапии СОД меньше 50 Гр (14,7 месяцев и 7,7% при РПЖ, 16,1 месяцев и 9,9% при РВЖП и 22,1 месяцев и 24,9% при РФС).

Статистически достоверной разницы в медиане выживаемости и 3-х летней выживаемости между мужчинами и женщинами, а так же в отдельных возрастных группах не наблюдалось.

Выводы. Таким образом, применение лучевой терапии при неоперабельном ПБР позволяет достичь регрессии опухолей, а в отдельных случаях их полной резорбции, исчезновения или уменьшения болевых ощущений, улучшения качества жизни. После лучевой терапии лучшая медиана выживаемости и 3- и 5–летняя выживаемость наблюдается при РФС – 27,9 месяцев и 18,9% и 4,9% соответственно. При раке поджелудочной железы эти показатели составили 16,8 месяцев, 10,6% и 1,5% соответственно, при раке внепеченочных желчных протоков — 19,1 месяцев, 12,9% и 2,2%. С нарастанием стадии заболевания, значения символа Т и N отмечалось ухудшение отдаленных результатов. Достоверно лучшие результаты наблюдаются при полной или частичной регрессии опухоли.

Что вызывает костные боли?

Часто встречаемая причина костных болей – метастатический рак. Распространение рака из его первоначального расположения в другую часть тела называют метастазами. Костные метастазы – это не новый или другой рак – он состоит из раковых клеток первичного рака, например, клетки рака груди, простаты, лёгких, почек или щитовидной железы, которые распространились в кости.

Раковые клетки могут распространяться, т.е. метастазировать по всему организму и в лимфатическую систему. Кости являются одним из наиболе часто встречаемых мест в организме, в которые метастазирует рак. Метастазы в кости обычно попадают с кровотоком. Раковые клетки отделяются от своего начального местарасположения и перемещаются по кровеносным сосудам, пока не прикрепятся к стенке сосуда малой капиллярной сети в костных тканях. Рак может также проникнуть в кость путём прямого врастания из близко расположенной опухоли, хотя это происходит гораздо реже, чем распространение через кровеносную сеть.

Боли в случае костного рака возникают вследствие того, что рак нарушает нормальное равновесие работы клеток в костях, вызывая изменение структуры костной ткани. В здоровой кости происходит постоянный процесс ремоделирования, т.е. происходит разрушение и восстановление костной ткани. Раковые клетки, распространившиеся в кость, нарушают это равновесие между работой остеокластов (клеток, которые разрушают кость) и остеобластов (клеток, которые образуют новую кость), вызывая либо ослабление, либо усиление образования кости. Эти нарушения могут затрагивать либо периост (плотная мембрана, покрывающая кость, называемая также костной плёнкой), либо стимулировать нервы в кости, вызывая боли.

Лучевая терапия

Лучевая терапия эффективно уменьшает костные боли и распространение рака в кости Лучевая терапия особенно эффективна, когда метастатические поражения локализованы только в какой-то одной области.

Один из видов лучевой терапии называется радио –медикаментозной терапией. Она включает инъекцию радиоактивного вещества, например стронция – 89, в вену. Это вещество прикрепляется к тем областям кости, где есть рак. Таким образом, направляя облучение непосредственно на поражённые участки кости, происходит уничтожение активных раковых клеток в кости и уменьшаются симптомы (боли). Возможными побочными эффектами радио-медикаментозной терапии являются уменьшение количества клеток крови (увеличенный риск кровотечения) и, в редких случаях, риск лейкоза.

Хирургическое лечение

Хирургическая операция необходима для стабилизации ослабленной кости, если существует риск перелома. Поражённуюметастазами кость можно укрепить металлическим стержнем, пластинами или шурупами.

Как лечат костные боли?

Целью лечения болей, вызванных костными метастазами, является уменьшение болей, лечение переломов, уменьшение риска переломов, или замедление возникновения других осложнений. Методы лечения костных метастазов включают обезболивающие лекарства, бисфосфонаты, лучевую терапию и/или хирургическое лечение.

Обезболивающие медикаменты

Костные боли, вызванные костными метастазами, можно лечить различными лекарствами. Несмотря на то, что у 90% онкологических пациентов боли удаётся уменьшить, неконтролируемые, с опухолью связанные боли по-прежнему являются проблемой.

Рекомендации Всемирной Организации Здоровья (ВОЗ) по уменьшению болей, вызванных опухолью, указывают, что интенсивность болей у пациента, которая оценивается по шкале от 1 до 10 пунктов, определяет, какой вид обезболивающего препарата выбрать:

  • Лёгкие или средней тяжести боли (1-3 пункта): неопиоиды являются препаратами первого выбора в случае лёгких или средней тяжести болей. К этой группе лекарств принадлежит, например, парацетамол и нестероидные противовоспалительные средства (НПС), например, ибупрофен.
  • Средней тяжести или сильные боли (4-6 пунктов): пациентам с болями средней тяжести или сильными, которым не помогло лечение первого уровня, нужно принимать обезболивающие средства, принадлежащие к классу опиоидов, т.е., наркотические аналгетические средства. Медикаменты этого класса можно приобрести только по рецепту врача. Можно добавлять ацетаминофен или НПС.
  • Сильные боли (7-10 пунктов): пациентам с сильными болями, а также пациентам, которым предыдущее лечение боль не уменьшило, нужно назначать более сильное опиоидное средство (для его приобретения необходим рецепт особой учётности). В некоторых случаях может быть необходимо добавить медикаменты неопиоидного класса, например, аспирин, парацетамол, ибупрофен и другие средства, усиливающие обезболивание.

У обезболивающих лекарств могут быть побочные эффекты — сонливость, запоры, головокружение, тошнота и рвота. Облегчение от применения обезболивающих лекарств является кратковременным, и боли через короткое время могут возобновляться, поэтому их лучше всего принимать, когда боли только начинаются, или регулярно.

Лучевая терапия опухолей

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *