АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЧЕК, ОРГАНОВ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ И ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ.

1. Анатомо-физиологические особенности органов мочеобразования и мочевыделения

2. Острый цистит

3. Острый нефрит

4. Почечно-каменная болезнь

Анатомо-физиологические особенности почек и мочевыделительной системы. Общая характеристика мочевой системы.

Мочевая система – это система органов выделения конечных продуктов обмена и выведения их из организма наружу. Мочевые половые органы тесно связаны друг с другом по развитию и местоположению, поэтому их объединяют в мочеполовую систему. Раздел медицины, изучающий строение, функции и заболевания почек, называется нефрологией а болезни мочевой (а у мужчин мочеполовой) системы — урологией.

В процессе жизнедеятельности организма, в ходе обмена вещест образуются конечные продукты распада, которые могут быть использованы организмом, являются для него ядовитыми и должны быть выделены Большая часть продуктов распада (до 75%) выводится в составе мочи мочевыми органами, являющимися главными органами выделения. В мочевую систему входят почки, мочеточники, мочевой пузырь. В почках происходит образование мочи, мочеточники слу­жат для выведения мочи из почек в мочевой пузырь, который служит ре­зервуаром для ее накопления. По мочеиспускательному каналу моча периодически выводится из мочевого пузыря наружу.

Почка – полифункциональный орган. Выполняя функцию мочеобразования, она одновременно участвует во множестве других не менее важных функциях. Перечислим некоторые из них. Путем образования мо­чи почки:

1) удаляют из плазмы конечные (или побочные) продукты обмена:

мочевину, мочевую кислоту, креатинин и др.;

2) контролируют во всем организме и плазме уровни различных электролитов: натрия, калия, хлора, кальция, магния;

3) выводят чужеродные вещества, попавшие в кровь: пенициллин, сульфаниламиды, йодиды, краски и т. д. ;

4) способствуют регуляции кислотно-щелочного состояния (рН) организма, устанавливая уровень бикарбонатов в плазме и выводя кислую мочу;

5) контролируют количество воды, осмотическое давление в плазме и других областях тела и этим поддерживают гомеостаз (греч. homoios -подобный; stasis — неподвижность, состояние), т.е. относительное динамическое постоянство состава и свойств внутренней среды и устойчивость основных физиологических функций организма;

6) участвуют в обмене белков, жиров и углеводов: в них происходит расщепление измененных белков, пептидных гормонов, гликонеогенез и т.д.;

7) продуцируют биологически активные вещества: ренин, участвующий в поддержании АД и объема циркулирующей крови, и эритропоэтин, стимулирующий косвенно образование эритроцитов.

Кроме мочевых органов, выделительными и регуляторными функциями обладают кожа, легкие и пищеварительная система. Легкие удаляют из организма углекислоту и отчасти воду, печень выделяет в кишечный тракт желчные пигменты; через пищеварительный канал выводятся также некоторые соли (ионы железа, кальция и др.). Потовые железы кожи слу­жат прежде всего для регуляции температуры тела путем испарения воды с поверхности кожи, но при этом попутно выделяют также около 5-10% та­ких продуктов обмена, как мочевина, мочевая кислота, креатинин и другие соединения. Пот и моча, качественно сходны по своему составу, но в поте соответствующие компоненты содержатся в гораздо более низкой концентрации (примерно в 8 раз).

Почка(лат. ren; греч. nephros) — парный орган, расположенный в поясничной области на задней стенке брюшной полости позади брюши­ны на уровне XI-XII грудных и I-III поясничных позвонков. Правая почка лежит ниже левой. По форме каждая почка напоминает боб, размером Их 5 см, массой 150 г (от 120 до 200 г). Различают переднюю и заднюю поверхности, верхний и нижний полюсы, медиальный и латеральный края. На медиальном крае находятся почечные ворота, через которые проходят почечные артерия, вена, нервы, лимфатические сосуды и мочеточник. Ворота почки продолжаются в углубление, окруженное веществом почки, почечную пазуху.

Почка покрыта тремя оболочками. Наружной оболочкой является почечная фасция, состоящая из двух листков: предпочечного и позадипочечного. Впереди от предпочечного листка находится париетальная (при-стеночная) брюшина. Под почечной фасцией лежит жировая оболочка (капсула) и еще глубже располагается собственная оболочка почки — фиброзная капсула. От последней внутрь почки отходят выросты — перегород­ки, которые делят вещество почки на сегменты, доли и дольки. В перего­родках проходят сосуды и нервы. Оболочки почки вместе с почечнымисосудами являются ее фиксирующим аппаратом. Поэтому при ослаблении его почка может смещаться даже в малый таз (блуждающая почка).

Почка состоит из двух частей: почечной пазухи (полости) и почеч­ного вещества. Почечная пазуха занята малыми и большими почечными чашками, почечной лоханкой, нервами и сосудами, окруженными клетчаткой. Малых чашек 8-12, они имеют форму бокалов, охватывающих выступы почечного вещества — почечные сосочки. Несколько малых почечных чашек, сливаясь вместе, образуют большие почечные чашки, которых в каждой почке по 2-3. Большие почечные чашки, соединяясь, образуют воронкообразную по форме почечную лоханку, которая, суживаясь, переходит в мочеточник. Стенка почечных чашек и почечной лоханки состоит из слизистой оболочки, покрытой переходным эпителием, гладкомышечного и соединительнотканного слоев.

Почечное вещество состоит из соединительнотканной основы (стромы), представленной ретикулярной тканью, паренхимы, сосудов и нервов. Вещество паренхимы имеет 2 слоя: наружный — корковое вещество, внутренний — мозговое. Корковое вещество почки формирует не только ее поверхностный слой, но и проникает между участками мозгового вещества, образуя так называемые почечные столбы. В корковом веществе расположена основная часть (4/5), т.е. 80% структурно-функциональных единиц почек — нефронов. Количество их в одной почке около 1 млн., но одновременно функционирует только 1/3 нефронов. В мозговом веществе нахо­дится 10-15 конусообразных пирамид, состоящих из прямых канальцев, образующих петлю нефрона, и собирательных трубок, открывающихся отверстиями в полость малых почечных чашек. В нефронах происходит образование мочи. В каждом нефроне различают следующие отделы:

1) почечное (мальпигиево) тельце, состоящее из сосудистого клубоч­ка и окружающей его двустенной капсулы А.М.Шумлянского- В.Боумена;

2) извитой канадец I порядка — проксимальныи, переходящий в нисходящий отдел петли Ф.Генле;

3) тонкий изгиб петли Ф.Генле;

4) извитой канадец II порядка — дистальный. Он впадает в собира­тельные трубки — прямые канальцы, открывающиеся на сосочках пирамид в малые почечные чашки. Длина канальцев одного нефрона колеблется от — 20 до 50 мм, а общая длина всех канальцев в двух почках составляет около 100 км.

Почечные тельца, проксимальные и дистальные извитые канальцы находятся в корковом сдое почек, петля Ф.Генле и собирательные трубки в мозговом. Около 20% (одна пятая часть) нефронов, называемых юкстамедуллярными (околомозговыми), находятся на границе коркового и мозгового вещества. В их составе имеются клетки, секретирующие ренин и эритропоэтин, поступающие в кровь (эндокринная функция почек). Поэтому их роль в мочеобразовании незначительна.

Особенности кровообращения в почке:

1) кровь проходит через двойную капиллярную сеть: первый раз в капсуле почечного тельца (сосудистый клубочек соединяет две артериолы:

приносящую и выносящую, образуя чудесную сеть), второй раз — на извитых канальцах I и II порядка (типичная сеть) между артериолами и венулами; кроме того, кровоснабжение канальцев осуществляется капиллярами, отходящими от небольшого числа артериол, которые не участвуют в образовании сосудистого клубочка капсулы;

2) просвет выносящего сосуда в 2 раза уже просвета приносящего сосуда; следовательно, из капсулы оттекает крови меньше, чем поступает;

3) давление в капиллярах сосудистого клубочка выше, чем во всех других капиллярах тела. Оно равно 70-90мм рт. ст., в капиллярах других тканей, в том числе и оплетающих канальцы почки, оно составляет только 25-30 мм рт.ст.

Эндотелий капилляров клубочка, плоские эпителиальные клетки (подоциты) внутреннего листка капсулы и общая для них трехслойная базальная мембрана составляют фильтрационный барьер, через который в полость капсулы из крови фильтруются составные части плазмы, образующие первичную мочу.

Мочеточник (ureter) — парный орган, представляет собой труб­ку длиной около 30 см, диаметром от 3 до 9 мм. Основная функция моче­точника — выведение мочи из почечной лоханки в мочевой пузырь. Моча передвигается по мочеточникам благодаря ритмическим перистальтиче­ским сокращениям его толстой мышечной оболочки. От почечной лоханки мочеточник идет вниз по задней брюшной стенке, подходит под острым углом ко дну мочевого пузыря, косо прободает его заднюю стенку и открывается в его полость.

Топографически в мочеточнике различают брюшную, тазовую и внутристеночную части. Последняя представляет собой небольшой уча­сток длиной 1,5-2 см внутри стенки мочевого пузыря. Кроме того, в моче­точнике выделяют три изгиба: в поясничной, тазовой областях и перед впадением в мочевой пузырь, а также три сужения: в месте перехода ло­ханки в мочеточник, при переходе брюшной части в тазовую и перед впа­дением в мочевой пузырь.

Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: внутренней — сли­зистой, средней — гладкомышечной и наружной — адвентициальной.

При рентгеноскопии мочеточников у живого человека, помимо названных анатомических сужений, можно видеть физиологические суже­ния, связанные с перистальтикой мочеточников.

Мочевой пузырь (vesica urinaria; греч. cystis) — непарный полый орган для накопления мочи, которая периодически выводится из него через мочеиспускательный канал. Емкость мочевого пузыря — 500-700 мл. Форма его меняется в зависимости от наполнения мочой: от сплющенной до яйцевидной или грушевидной. Мочевой пузырь располагается в полости малого таза лобковым симфизом, от которого он отделен слоем рых­лой клетчатки. При наполнении мочевого пузыря мочой его верхушка вы­ступает и соприкасается с передней брюшной стенкой. Задняя поверхность мочевого пузыря у мужчин прилежит к прямой кишке, семенным пузырь­кам и ампулам семявыносящих протоков, у женщин — к шейке матки и вла­галищу (их передним стенкам).

В мочевом пузыре различают:

1) верхушку пузыря — передневерхнюю заостренную часть, обращенную к передней брюшной стенке;

2) тело пузыря — среднюю большую его часть;

3) дно пузыря — обращено книзу и кзади;

4) шейку пузыря — суженную часть дна мочевого пузыря.

На дне мочевого пузыря имеется участок треугольной формы — мочепузырный треугольник, на вершинах которого расположены 3 отверстия:

два мочеточниковых и третье — внутреннее отверстие мочеиспускатель­ного канала.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: внутренней — слизистой с хорошо развитой подслизистой основой, средней — гладко-мышечной и наружной — адвентициальной и серозной (частично). Слизи­стая оболочка вместе с подслизистой основой образует хорошо выраженные складки, за исключением мочепузырного треугольника, не имеющего складок вследствие отсутствия там подслизистой основы. Брюшина покрывает мочевой пузырь сверху, с боков и сзади.

Мочеиспускательный канал (urethra) у мужчин и женщин имеет большие морфологические половые различия, поэтому их мы рассмотрим отдельно каждый.

Мужской мочеиспускательный канал (urethra masculina) пред­ставляет собой мягкукю эластическую трубку длиной 18-23 см, диаметром 5-7 мм, служащую для выведения мочи из мочевого пузыря наружу и се­менной жидкости. Начинается внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием, расположенным на головке полового члена. Топографически мужскую уретру подразделяют на 3 части: предстательную длиной около 3 см, располагающуюся внутри предстательной железы, пе­репончатую часть до 1,5 см, лежащую в области дна таза от верхушки предстательной железы до луковицы полового члена, и губчатую часть длиной 15-20 см, проходящую внутри губчатого тела полового члена. В перепончатой части канала имеется произвольный сфинктер мочеиспуска­тельного канала из поперечнополосатых мышечных волокон.

Мужской мочеиспускательный канал имеет две кривизны: переднюю и заднюю. Передняя кривизна выпрямляется при поднятии полового члена, а задняя остается фиксированной. Кроме того, на своем пути мужская уретра имеет 3 сужения: в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, при прохождении через мочеполовую диафрагму и у наружного отверстия. Расширения просвета канала имеются в предстатель­ной части, в луковице полового члена и в его конечном отделе — ладьевид­ной ямке. Кривизны канала, его сужения и расширения учитываются при введении катетера для удаления мочи.

Женский мочеиспускательный канал (urethra feminina) представляет собой короткую, слегка изогнутую и обращенную выпуклостью назад (трубку длиной 2,5-3,5 см, диаметром 8-12 мм. Находится впереди влага­лища и сращен с его передней стенкой. Начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием мочеиспускательного канала и заканчивается на­ружным отверстием, которое открывается кпереди и выше отверстия вла­галища. В месте его прохождения через мочеполовую диафрагму имеется

наружный сфинктер мочеиспускательного канала, состоящий из поперечнополосатой мышечной ткани и сокращающийся произвольно.

Стенка женского мочеиспускательного канала легкорастяжима. Она состоит из слизистой и мышечной оболочек. Слизистая оболочка канала у мочевого пузыря покрыта переходным эпителием, который затем стано­вится многослойным плоским неороговеваюшим с участками многорядно­го призматического. Слизистая оболочка с подслизистой основой образует продольные складки, содержит многочисленные железы; на ней имеются слепые углубления — лакуны мочеиспускательного канала. Мышечная оболочка состоит из пучков гладких мышечных клеток, образующих 2 слоя:

внутренний продольный и наружный круговой.

Заболевания мочевыделительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста

Заболевания мочевыделительной системы у пациентов пожилого и старческого возраста

Старение населения – один из наиболее важных естественных процессов в современном мире. С увеличением возраста резко обостряются проблемы, связанные с изменившимся социальным статусом пожилого человека, его физическим и психологическим состоянием, адаптацией к новым взаимоотношениям с членами семьи и общества в целом, и множество других аспектов.

Принципы ООН в отношении пожилых людей, принятые Генеральной Ассамблеей этой организации в 1991 г, выражают современные взгляды на место и роль пожилых людей в обществе, утверждая взгляд на старость как на период активной жизнедеятельности, достаточно продуктивной и интересной. Сделать полноценной жизнь лиц преклонного возраста, обеспечив им независимость, достоинство, участие и достойный уход со стороны всех членов общества, возможность реализации их внутреннего потенциала – квинтэссенция этого документа.

Основная задача государственных структур всех уровней, ответственных за обеспечение социального благополучия населения, — не только предоставлять пожилым требуемую поддержку и гарантированные законодательством бесплатные услуги, но и сделать процесс перехода к старости менее болезненным и проблематичным, снизив до минимума негативные последствия утраты прежнего «социального лица».

Проблема уронефрологии является одной из важнейших в гериатрии. Увеличение числа лиц пожилого и старческого возраста приводит к увеличению, как первичной заболеваемости, так и общей распространенности онкоурологических заболеваний, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, мочекаменной болезни и неспецифических воспалительных заболеваний почек и верхних мочевых путей.

Отмечается ежегодный прирост лиц с заболеваниями мочеполовых органов на 1,2 %. Следует отметить, что одновременно с ростом заболеваемости увеличивается и смертность от ряда заболеваний.

При старении снижается потребление почками кислорода, уменьшается количество митохондрий в клетках, понижается общая АТФ-азная активность, что в совокупности отражает сокращение интенсивности энергетического обмена в органе. Прогрессивно падает физиологический уровень почечного кровообращения, клубочковой фильтрации.

Понижается экскреторная (азото-, водо-, электролитовыделительная) функция почек. При этом формируются возрастная почечная гипофункция, торпидный (удлиненный латентный, затяжной восстановительный периоды) тип реакций органа на раздражение. Этому способствуют возрастные особенности нейрогуморальной регуляции мочевыделительной системы в старости — уменьшение удельной роли нервного звена, повышение значимости гуморального.

Почечные чашечки, лоханки, мочеточники с возрастом уплотняются, теряют эластичность, увеличивают емкость. Нарушается их ритмическая деятельность, учащаются рефлюксы. Стенка мочевого пузыря утолщается, уплотняется, емкость его падает, что вызывает учащение позывов к мочеиспусканию. Возрастные изменения мочевого пузыря ослабляют функцию его замыкательного аппарата, способствуя недержанию мочи. Это усугубляется снижением функции контролирующих рефлекс мочеиспускания высших нервных центров.

Возрастные структурные, метаболические, функциональные, регуляторные изменения понижают надежность мочевыделительной системы: способствуют росту патологической поражаемости ее звеньев в старости, повышают вероятность их декомпенсации (особенно почек) в условиях стресса.

Воспалительные заболевания почек и мочевых путей

К числу воспалительных заболеваний органов мочеобразования и мочевыделения относятся гломерулонефрит и пиелонефрит. Вероятность заболевания диффузным гломерулонефритом человека после 40 лет прогрессивно снижается в силу возрастного падения реактивности иммунной системы.

Острый старческий гломерулонефрит.

Заболевание составляет не более 2—3% в общей структуре заболеваемости гломерулонефритом. В этиологии заболевания ведущая роль принадлежит нефритогенным штаммам 5-гемолитического стрептококка. Однако в старости повышается роль других микроорганизмов, вирусов, системных заболеваний соединительной ткани. Особенностью патогенеза гломерулонефрита у старого человека является низкая степень активности развертывающегося иммунного процесса, поэтому повреждение почечного фильтра более умеренно.

Клиническая картина. Диагноз.

Заболевание у людей старшего возраста отличается сглаженностью проявлений и атипичностью. Отеки встречаются реже, менее массивны, чем у молодых часто преходящи, легко просматриваются. Мочевой синдром характеризуется малой (не более 0,5—1 г/сут) протеинурией, цилиндрурией, эритроцитурией (единичные в поле зрения), нередко лейкоцитурией. Сердечный синдром четко очерчен (артериальная гипертензия, особенно диастолическая; симптомы коронарной, сердечно-сосудистой, чаще левожелудочковой, недостаточности).

Характерной особенностью старческих гломерулонефрнтов является содружественное поражение других функциональных систем — нервной, дыхательной, пищеварительной, кроветворной, что маскирует основное заболевание и затрудняет его распознавание. Частота клинических вариантов острого гломерулонефрита в старости характеризуется тенденцией к учащению гломерулонефрита с нефротическим синдромом, гематурических форм. Несмотря на сглаженность клинических проявлений, тяжесть гломерулонефрита нарастает с увеличением возраста пациента в момент возникновения болезни.

Хронический старческий гломерулонефрит.

Хронический гломерулонефрит встречается в гериатрической практике чаще, чем острый. Он составляет около 18% всех случаев хронического гломерулонефрита. В связи с понижением активности иммунных процессов в старости преобладают исходно-хронические формы заболевания.

Клиническая картина. Диагноз.

Болезнь течет обычно монотонно, без закономерной смены периодов обострения и ремиссии, поэтому распознается нередко на этапе осложнений — артериальной гииертензии, анемии, почечной недостаточности.

Из клинических вариантов болезни преобладает латентный, хотя учащаются нефритическая и гипертоническая их формы.

Латентный вариант характеризуется отсутствием четких клинических проявлений. транзиторная гипертензия, скудные мочевые симптомы легко просматриваются, и заболевание выявляется уже на поздних этапах.

При гипертоническом варианте ведущими у гериатрического пациента являются сердечные симптомы — проявления коронарной, острой или хронической сердечно-сосудистой недостаточности, т. е. возникает сердечная «маска» заболевания.

При нефротическом варианте отеки, протеинурия, цилиндрурия у гериатрических пациентов более умеренны, наоборот, биохимические сдвиги в крови более тяжелые. Гломерулонефрит неизбежно прогрессирует до почечной недостаточности, которая у пациентов старшего возраста присоединяется рано, нередко на этапе острого заболевания.

Диагностика затруднена: в 75% случаев болезнь распознается на секции. Поэтому необходима настороженность врача и активное подтверждение диагноза с помощью современных методов исследования. Важно помнить, что возрастной нефросклероз не дает мочевых симптомов и активность иммунных процессов в «старческой» почке низкая, поэтому следует придавать диагностическое значение даже малым симптомам, особенно при выявлении их в динамике (протеинурия, чаще селективная, цилиндрурия, эритроцитурия). Необходимо проводить количественное изучение экскреции форменных элементов крови с мочой с определением соотношения: лейкоциты/эритроциты. Полезно исследовать лейкоцитарную формулу мочи, уропротеинограмму. Определенное значение в распознавании заболевания имеют клиренсовые тесты (снижение по отношению к возрастной норме скорости клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции) и иммунологические тесты у гериатрического пациента менее информативны. Дифференциальная диагностика гломерулонефрита проводится с часто встречающимися в старости заболеваниями. При разграничении гломеруло- и пиелонефрита диагноз гломерулонефрита подтверждают симптомы диффузного поражения почек, превалирующие эритроцитурия, лимфоцитурия, снижение клубочковой фильтрации, фильтрационной фракции, раннее присоединение почечной недостаточности. Положительная динамика почечных симптомов после проведенной терапии сердечными гликозидами свидетельствует о синдроме кардиальной почки. Протеинурия, диабетическая ретинопатия, макроангиопатии, артериальная гипертензия, прогрессирующая почечная недостаточность у пациента сахарным диабетом подтверждают диабетический гломерулосклероз. Наличие у пациента заболевания, способного вызвать амилоидоз, протеинурия, «пустой» мочевой осадок, положительные красочные пробы, отложения амилоида в биоптате слизистой оболочки с подслизистой десневого края, толстой кишки или самой почки подтверждают амилоидоз почек.

Лечение.

Проводится по общим принципам, но с учетом особенностей стареющего организма. В связи с детренирующим влиянием гиподинамии пребывание больного в постели во время обострения болезни должно быть по возможности более коротким и активным. Режим «голода и жажды» в связи с понижением концентрационной функции почек престарелым не назначается, пожилым — только притяжелых внепочечных проявлениях болезнии не более чем на 1 сут. Ограничение поваренной соли в связи с угрозой внеклеточной дегидратации, внутриклеточной гипергидратации более умеренное: обеспечивается приемсоли не менее5—6 г в сутки. При олигоанурии потребление жидкости должно соответствовать диурезу в предыдущие сутки с добавлением 300—400 мл жидкости на внепочечные потери. В связи с катаболической направленностью обмена этим пациентам с первых дней болезни разрешается введение (с учетом азотовыделительной функции) физиологических или субфизиологических норм белка. После исчезновения внепочечных симптомов болезни назначают полноценное питание.

Современная урология: диагностика и лечение мочеполовой системы

Диагностические возможности современной урологии находятся на очень высоком уровне. Для постановки правильного диагнозы урологами применяются новейшие методы диагностики: измерительные (урофлуометрия, цистоманометрия, спермограмма), лабораторные (исследования отделяемого уретры и мочи), инструментальные (бужирование, катетеризация, пункцонная биопсия), эндоскопические (цисто- и уретроскопия), рентген-диагностики и УЗИ.

Диагностировать заболевания мочевыделительной системы может только врач. От своевременности обращения к урологу зависит эффективность лечения. Поэтому при первых признаках болезней необходимо обратиться к специалисту. Он назначит обследование, которое обычно включает лабораторные исследования (анализ мочи и крови) и инструментальную диагностику (УЗИ, МРТ, рентгенографию). При поражении почек выполняют функциональную пробу Реберга. Нередко для обследования почек используют биопсию, которая позволяет исследовать почечную ткань и установить точный диагноз.

Особенности лечения врач определяет тактику лечения заболеваний мочевой системы исходя из причин их возникновения. Нередко терапия проводится в больнице под медицинским присмотром. В зависимости от особенностей патологии, лечение может быть консервативным или хирургическим. Больной должен пройти полное лечение, чтобы предотвратить рецидив болезни и развития хронической формы. Очень важно во время терапии соблюдать рекомендуемые врачом диеты и режимы питания. В период реабилитации используют санаторное лечение и физиотерапию. Лечение и профилактика заболеваний мочевыделительной системы имеют успех при выполнении всех рекомендаций врача. Соблюдение правил гигиены, полное излечение острых респираторных заболеваний, своевременная терапия инфекционных болезней гарантируют предупреждение развития многих заболеваний.

Профилактика указанных осложнений предусматривает применение комплекса мероприятий: профилактика заболеваний мочевыделительной системы, пролежней, лечебную физкультуру, борьбу с запорами (диетические рекомендации, прием легких слабительных растительного происхождения, слабощелочных минеральных вод). Тщательного ухода требуют пожилые пациенты с недержанием мочи. В тех случаях, когда восстановить нормальное мочеиспускание уже не представляется возможным, необходимо постоянно пользоваться подкладным судном или мочеприемником.

Важное место в уходе за пациентами пожилого и старческого возраста занимает правильная организация питания. Пища пожилых должна быть разнообразной, легкоусвояемой, биологически ценной, но по сравнению с пищей молодых людей энергетически менее насыщенной. Она должна содержать достаточное количество белков, витаминов и солей, особенно кальция, калия и железа, микроэлементов, а также достаточное количество жидкости. Поскольку у пожилых пациентов интенсивность обменных процессов в организме снижена, следует уменьшить калорийность пищи за счет уменьшения содержания жиров животного происхождения и углеводов. Продукты, содержащие грубоволокнистую клетчатку, нужно обязательно включать в пищевой рацион пожилых людей .

Следует ограничить потребление соли до 5—8 г в сутки. Без особых показаний не стоит ограничивать прием жидкости (менее 1—1,5 л в сутки), так как это может способствовать усилению запоров. При наклонности к запорам показано включение в пищевой рацион фруктовых соков и компотов, яблок, свеклы и других овощей и фруктов, стимулирующих перистальтику кишечника. У пациентов пожилого и старческого возраста восстановительные процессы протекают медленнее, чем у молодых людей, что определяет и более длительный период восстановительной терапии (реабилитации). Однако при настойчивом и продолжительном лечении можно добиться значительных успехов в реабилитации пациентов, перенесших даже очень тяжелые заболевания (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения). Неоценимую роль при этом играет правильная организация ухода за пожилыми больными.

В нашей стране наибольший вклад в оказание медицинской помощи пожилым пациентам вносится врачами терапевтического профиля — участковыми терапевтами, врачами общей практики, врачами отделений стационара и др. На врачей гериатров возложено обеспечение организационно-методической помощи пожилым и ведение консультативного приема.
Лечение и профилактика болезней почек являются важной мед. проблемой. Бесплатное лечение, развитие специализированных отделений в больницах и клиниках, создание нефрологических центров, широкая диспансеризация пациентов, большое число санаториев для лечения пациентов неврологического профиля — всё это позволяет успешно проводить лечение и профилактику болезней почек. Однако успех лечения и профилактики во многом зависит от выполнения пациентами рекомендаций врача. Закаливание, строгое выполнение сангигиенических правил, предупреждение и тщательное лечение острых респираторных заболеваний, своевременное лечение очаговых инфекций служат надёжной гарантией предупреждения заболеваний мочевыделительной системы.

Демографическая ситуация, при которой население планеты стареет быстрее, чем молодеет, заставляет задуматься над необходимостью создания для пожилых людей приемлемых условий жизни, ведь жизнь после 60-ти не заканчивается, и возраст не повод отказываться от полноценной жизни.
Наряду с инволюционными процессами на всех уровнях организации человека происходят изменения и новообразования прогрессивного характера, которые позволяют предупреждать или преодолевать деструктивные (разрушительные) явления в пожилом и старческом возрасте. Активному долголетию пожилого человека способствует много факторов, ведущим психологическим среди которых можно считать развитие его как социально активной личности, как субъекта творческой деятельности и яркой индивидуальности. И здесь огромную роль играет высокий уровень самоорганизации, сознательной саморегуляции своего образа жизни и жизнедеятельности.

Значение почек в организме человека

Почки выполняют ряд гомеостатических функций, и представление о них только как об органе выделения не отражает истинного их значения.

К функциям почек относится их участие в регуляции:

  • объема крови и других жидкостей внутренней среды;
  • постоянства осмотического давления крови;
  • постоянства ионного состава жидкостей внутренней среды и ионного баланса организма;
  • кислотно-щелочного равновесия;
  • экскреции (выделения) конечных продуктов азотистого обмена (мочевины) и чужеродных веществ (антибиотиков);
  • экскреции избытка органических веществ, поступивших с пищей или образовавшихся в ходе обмена веществ (глюкоза, аминокислоты);
  • артериального давления;
  • свертывания крови;
  • стимуляции процесса образования эритроцитов (эритропоэза);
  • секреции ферментов и биологически активных веществ (ренин, брадикинин, урокиназа)
  • обмена белков, липидов и углеводов.

Функции почек

Функции почек многообразны и важны для жизнедеятельности организма.

Выделительная (экскреторная) функция — основная и наиболее известная функция почек. Она заключается в образовании мочи и удалении с ней из организма продуктов метаболизма белков (мочевины, солей аммония, креагинина, серной и фосфорной кислот), нуклеиновых кислот (мочевой кислоты); избытка воды, солей, питательных веществ (микро- и макроэлементов, витаминов, глюкозы); гормонов и их метаболитов; лекарственных и других экзогенных веществ.

Однако кроме экскреции почки выполняют в организме ряд других важных (невыделительных) функций.

Гомеостатическая функция почек тесно связана с выделительной и заключается в поддержании постоянства состава и свойств внутренней среды организма — гомеостаза. Почки участвуют в регуляции водного и электролитного баланса. Они поддерживают примерное равновесие между количеством многих выводимых из организма веществ и их поступлением в организм, или между количеством образующегося метаболита и его выведением (например, поступившей и выводимой из организма воды; поступивших и выводимых электролитов натрия, калия, хлора, фосфатов и др.). Тем самым в организме поддерживается водный, ионный и осмотический гомеостаз, состояние изоволюмии (относительное постоянство объемов циркулирующей крови, внеклеточной и внутриклеточной жидкости).

Путем выведения кислых или основных продуктов и регулирования буферных емкостей жидких сред организма, почки вместе с дыхательной системой обеспечивают поддержание кислотно-щелочного состояния и изогидрию. Почки являются единственным органом, выделяющим серную и фосфорную кислоты, образующиеся при обмене белков.

Участие в регуляции системного артериального давления крови — почкам принадлежит основная роль в механизмах долговременной регуляции АД крови через изменение выделения воды и натрия хлорида из организма. Посредством синтеза и секреции различного количества ренина и других факторов (простагландинов, брадикинина) почки принимают участие в механизмах быстрого регулирования АД крови.

Инкреторная функция почек — это их способность синтезировать и выделять в кровь ряд биологически активных веществ, необходимых для жизнедеятельности организма.

При снижении почечного кровотока и гипонатриемии в почках образуется ренин — фермент, под действием которого от а2-глобулина (ангиотензиногена) плазмы крови отщепляется пептид ангиотензин I — предшественник мощного сосудосуживающего вещества ангиотензина II.

В почках образуются брадикинин и простагландины (А2, Е2), расширяющие сосуды и понижающие АД крови, фермент урокиназа, являющийся важной составной частью фибринолитической системы. Он активирует плазминоген, вызывающий фибринолиз.

При снижении в артериальной крови напряжения кислорода в почках образуется эритропоэтин — гормон, стимулирующий эритропоэз в красном костном мозге.

При недостаточном образовании эритропоэтина у больных с тяжелыми нефрологическими заболеваниями, с удаленными почками или в течение длительною времени проходящих процедуры гемодиализа часто развивается выраженная анемия.

В почках завершается образование активной формы витамина D3 — кальцитриола, необходимого для абсорбции кальция и фосфатов из кишечника и их реабсорбции из первичной мочи, что обеспечивает достаточный уровень этих веществ в крови и их депонирование в костях. Таким образом, через синтез и выделение кальцитриола почки обеспечивают регуляцию поступления кальция и фосфатов в организм и в костную ткань.

Метаболическая функция почек заключается в их активном участии в метаболизме питательных веществ и прежде всего углеводов. Почки наряду с печенью являются органом, способным синтезировать глюкозу из других органических веществ (глюконеогенез) и выделять ее в кровь для нужд всего организма. В условиях голодания до 50% глюкозы может поступать в кровь из почек.

Почки принимают участие в обмене белков — расщеплении белков, реабсорбированных из вторичной мочи, образовании аминокислот (аргинина, аланина, серина и др.), ферментов (урокиназа, ренин) и гормонов (эритропоэтин, брадикинин) с их секрецией в кровь. В почках образуются важные компоненты клеточных мембран липидной и гликолипидной природы — фосфолипиды, фосфатидилинозитол, триацилглицеролы, глюкуроновая кислота и другие вещества, поступающие в кровь.

Особенности кровоснабжения и кровотока в почках

Кровоснабжение почек уникально по сравнению с другими органами.

  • Большая удельная величина кровотока (на 0,4 % от массы тела, 25 % — от МОК)
  • Высокая величина давления в клубочковых капиллярах (50-70 мм рт. ст.)
  • Постоянство кровотока независимо от колебаний системного АД (феномен Остроумова — Бейлиса)
  • Принцип двойной капиллярной сети (2 системы капилляров — клубочковая и околоканальцевая)
  • Регионарные особенности в органе: соотношение корковое вещество : наружный слой мозгового вещества : внутренний слой -> 1:0,25:0,06
  • Артериовенозная разница по О2 невелика, но его потребление достаточно большое (55 мкмоль/мин • г)

Рис. Феномен Остроумова — Бейлиса

Феномен Остроумова — Бейлиса — механизм миогенной ауторегуляции, обеспечивающий постоянство почечного кровотока независимо от изменения системного артериального давления, благодаря которому величина почечного кровотока поддерживается на постоянном уровне.


ВВЕДЕНИЕ

Долгосрочная выживаемость аллографта почки (АП) все еще остается низкой, главным образом в связи с развитием иммунологического конфликта между организмом реципиента и донорским орга­ном — реакцией отторжения АП . Одним из проявлений отторжения является гломерулит — микроваскулярное воспаление (МВВ) АП в виде интрагломерулярной аккумуляции мононуклеар- ных клеток с окклюзией ими капиллярных петель клубочка . По современным международным критериям Banff гломерулит рассматривается как признак антительно-опосредованного отторжения (AMR, antibody mediated rejection) , в контексте которого его развитие опосредованно связывани­ем донор-специфических антител (ДСА) с анти­генами эндотелия микрососудов трансплантата . С позиции AMR достаточно полно изучен клеточный состав инфильтратов в клубочке при гломерулите, который может быть представлен разнообразными иммунными клетками с преобладанием моноцитарно-макрофагальных клеток (М/Мф) . Однако гломерулит мо­жет присутствовать и без ДСА: в сочетании с морфологическими признаками Т-клеточного от­торжения (TCMR, T-cell mediated rejection) или при отсутствии каких-либо других признаков иммунологического конфликта . Установ­лено, что такие фенотипы гломерулита являются независимыми предикторами потери АП . Но механизмы развития гломерулита при отсутствии ДСА, а также субпопуляционный со­став иммунных клеток, участвующих в формиро­вании такого фенотипа отторжения, изучены на настоящий момент недостаточно. Целью данного исследования было определение состава субпопу­ляций иммунных клеток в клубочке при разных фенотипах гломерулита и его связи с отдаленным прогнозом аллотрансплантации почки (АТП).

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Исследуемая группа пациентов

В ретроспективное обсервационное исследо­вание были включены 97 реципиентов АП, полу­чивших трансплантат в 2000-2013 гг. Пациенты соответствовали следующим критериям включе­ния: наличие в индикационной или протоколь­ной биопсии гломерулита в соответствии с кри­териями Banff , совместимость с донором по группе крови, отрицательный цитотоксический кросс-матч тест. Критериями исключения были: морфологические признаки возврата первичной почечной патологии, полиома-вирусная инфекция (подтвержденная иммуногистохимически), ча­стые рецидивирующие инфекции мочевого тракта после АТП. Основные клинико-демографические показатели представлены в табл. 1. У всех паци­ентов оценивали СКФ по формуле MDRD на мо­мент биопсии с гломерулитом.

Морфологический и иммунологический анализ

Пациентам были определены ДСА на момент биопсии с гломерулитом, методы иммунологиче­ского и морфологического анализа описаны ра­нее . На основании наличия/отсутствия ДСА пациенты были разделены на подгруппы: ДСА+ (n=25), ДСА- (n=53). В 19 случаях на момент биопсии определение ДСА было невозможным (ДСА?) в связи с техническими ограничениями.

Таблица 1

Клинико-демографические показатели исследуемой группы

Примечание. АТП — аллотрансплантация почки; АП — аллографт почки; ЗПТ — заместительная почечная терапия; HLA MM — ко­личество несовпадений по локусам системы генов HLA; PRA (panel reactive antibody) — предсуществующие антитела; M±SD — среднее и стандартное отклонение; m (25-75%) — медиана и интерквартильный размах.

Таблица 2

Результаты морфологического исследования

Примечание. ДСА — донор-специфические антитела; g — гломерулит; ptc — перитубулярный капиллярит; ptc+, % — процент случаев с наличием сопутствующего перитубулярного капиллярита; i — интерстициальное воспаление; t — тубулит; v — интимальный артериит; ИФТА — интерстициальный фиброз и тубулярная атрофия (среднее значение баллов по Banff); C4d-ptc — окрашивание перитубулярных капилляров на C4d; C4d-ptc+, % — процент случаев с положительным окрашиванием на C4d; TCMR+, % — процент случаев с Т-клеточным отторжением; M±SD — среднее и стандартное отклонение; n/n — количество положительных случаев/общее количество известных случаев.

Медиана от АТП до биопсии с гломерулитом со­ставила 35 (9; 155) дней. Оценивали морфологи­ческие параметры в соответствии с критериями Banff (табл. 2), а также наличие/отсутствие сопут­ствующей инфильтрации клубочков нейтрофила- ми. В 18% (n=17) случаев гломерулит был выявлен в раннем посттрансплантационном периоде (до 7 дней включительно), в том числе у 9 реципиентов подгруппы ДСА- и четырех — подгруппы ДСА+. В последующих биопсиях оценивали персистенцию и/или рецидивы гломерулита, развитие гломерулопатии (ГП).

Иммуногистохимический анализ СВ+-клеток

Для идентификации иммунных клеток иммуногистохимические (ИГХ) реакции прово­дили на парафиновых срезах, фиксированных формальдегидом, после регидратации и дема­скирования антигенов по стандартной методике. ИГХ-окрашивание проводили с использованием первичных моноклональных мышиных антител, специфичных к CD68+ (маркер моноцитарно- макрофагальных клеток), CD3+ (маркер Т-лимфоцитов), CD20+ (маркер В-лимфоцитов) и вторичных антител к иммуноглобулинам мыши, коньюгированных с пероксидазой (для образцов, окрашенных на CD68+-антигены) или с щелочной фосфатазой (для образцов, окрашенных на CD3+- и CD20+-антигены). Визуализацию окрашенных на CD-маркеры и отсканированных биоптатов проводили с помощью программы Pannoramic Viewer (3D HISTECH Ltd.). Для количественной оценки гломерулярных инфильтратов рассчи­тывали среднее число CD68+-, CD3+- и CD20+- клеток на клубочек.

Иммуносупрессивная терапия, период на­блюдения и исходы

Случаи гломерулита с ДСА+ были расценены как AMR, в связи с чем проводили соответствую­щую иммуносупрессивную терапию (ИСТ), под­робно описанную ранее . Тактика ИСТ, при­мененная при гломерулите с ДСА-/ДСА?, также изложена в предыдущих работах .

Медиана периода наблюдения от биопсии со­ставила 51 (8; 72) мес. Комбинированная конечная точка включала в себя два исхода: полную потерю АП с возвратом на диализ или СКФ по формуле MDRD < 15 мл/мин/1,73 м2.

Статистический анализ

Для анализа различий между оцениваемыми параметрами в группах применяли непараме­трический критерий Манна-Уитни, точный тест Фишера и критерий χ2 Пирсона при анализе та­блиц сопряженности. Анализ выживаемости АП производили с помощью метода Каплана-Майе­ра. Дату смертельного исхода, наступившего при наличии функционирующего АП, учитывали как конец наблюдения, а такой случай как цен­зурированный. Для выявления различий между кривыми выживаемости использовали Log-rank тест. Регрессионный анализ Кокса применяли для оценки прогностической значимости изучаемых факторов с коррекцией по другим потенциальным факторам риска потери АП путем их принуди­тельного включения в анализ. В мультивариантные регрессионные модели включали показатели, которые имели связь с риском потери АП в одно­вариантном анализе при p < 0,1.

Рис. 1. Количество CD68+- (а), CD3+- (б) и ОЭ20+-клеток (в) на клубочек в зависимости от наличия донор-специфических антител (ДСА).

Данные представлены как среднее и стандартное отклонение (M±SD), медиана с интерквартильным размахом (m, 25-75%). Критический уровень значимости для всех статистических те­стов и коэффициентов регрессии принимали рав­ным 0,05. Для статистической обработки данных использовали пакеты прикладных статистических программ SPSS for Windows 23.0 (IBM Chicago, IL, USA), Statistica 12.0 (StatSoft Inc., USA).

Масса почки

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *