Каждая женщина ежемесячно испытывает на себе природное явление ‒ менструацию. В этот период у некоторых скачет настроение, у других приходит или пропадает аппетит, третьи жалуются на отеки и плохое самочувствие ‒ каждая женщина переживает менструацию по-своему. Однако бывают случаи, когда менархе приводят к неожиданному ухудшению здоровья: женщины недоуменно меняют гигиенические средства одно за другим и говорят, что их непривычно «заливает”. Такое состояние называют меноррагией. Очень важно знать симптомы и причины обильной менструации, чтобы вовремя обратиться к доктору, потому что меноррагия вызывает ряд серьезных осложнений.

Что такое меноррагия?

Меноррагия ‒ это состояние женского организма, при котором количество выделяемой крови в дни менструации превосходит норму (более 80 мл в сутки), или увеличивается длительность кровопотери (более 7 дней) с регулярным интервалом в 21-35 дней. В некоторых источниках меноррагия определяется, как маточное кровотечение совпадающее по срокам с менархе.

И в том, и в другом случае меноррагия может свидетельствовать о проблемах с женским здоровьем, так как влечет анемию, нарушения трудоспособности, ухудшения качества жизни и нарушение психоэмоционального состояния женщины.

В гинекологии меноррагию трудно идентифицировать, потому что обильная кровопотеря во время менструации ‒ это субъективные жалобы пациенток. В исследованиях 14 стран было установлено, что меноррагия присуща 15-19% женщин, среди которых 30-40% расценивают ее как физиологическую особенность организма и обращаются к врачу только в связи с ухудшением состояния.

На гинекологическом приеме очень сложно установить количество крови, теряемой за сутки, поэтому некоторые гинекологи ориентируются на наполняемость и смену гигиенических средств. Один тампон удерживает около 5 мл, а прокладка от 5 до 15 мл в зависимости от силы впитывания. Исходя из этого, более 16 тампонов или от 6 до 16 прокладок, пропитанных выделениями с кровью, свидетельствуют о 80 мл потерянной крови. Существует субъективная шкала оценки интенсивности выделений:

  • Малозаметные выделения. Несколько пятен на женской прокладке к концу дня соответствуют суточной потере крови в размере 5-6 г.
  • Очень легкие. Гигиеническое средство сменяется 1-2 раза в сутки, что равно потере 6-9 г крови.
  • Легкие. Женский гигиенический тампон или прокладка normal меняется 3-4 раза в день. Такая кровопотеря соответствует 8-13 г в сутки.
  • Умеренные. Если прокладка или тампон (normal) меняется каждые 4-5 часов, можно говорить про кровопотерю в 12-15 г в сутки.
  • Сильные. Средства гигиены категории super требуют замены через 3 часа. Это 15-18 г крови в сутки.
  • Очень сильные. Тампоны и прокладки, обладающие супервпитывающими способностями, намокают за один час. Такое состояние требует срочного медицинского вмешательства, кровопотеря не поддается учету. Это явный признак меноррагии.

Важно учитывать, что интенсивность кровопотери в период менархе варьирует и зависит от дня цикла: в первые дни выделения будут умеренными, а в последующие дни легкими, едва заметными. Нормальным количеством выделяемой крови считается объем в 250 мл, что соответствует одному стакану. Все что больше считается возможной меноррагией.

Пубертатная меноррагия (первичная)

Диагноз аномальное маточное кровотечение или пубертатная меноррагия ставят девочкам-подросткам с первого дня наступления менструации и до 17 лет включительно. Кровотечения не соответствуют параметрам нормальной менструации и вызывают дискомфорт у девочек. Меноррагия может возникать из-за становления нормальных регулярных менархе, но иногда указывает на патологические расстройства половой системы девочки-подростка. Чаще всего меноррагия возникает в первые 3 года от первого дня первой менструации. Осложнением пубертатной меноррагии может быть синдром острой кровопотери и анемический синдром.

Идиопатическая меноррагия

Аномальное кровотечение у подростков и взрослых сформировавшихся девушек, совпадающее по срокам с менструацией неясной причины. Идиопатическая меноррагия сложно поддается лечению, доктор назначает симптоматическую схему лечения меноррагии, чтобы облегчить состояние девушки. Пациентка требует полного скрининга для выявления причины меноррагии.

Вторичная меноррагия

Развивается у зрелых женщин с установленным менструальным циклом. Как правило, ранее менструация протекала нормально. Вторичная меноррагия свидетельствует о возможных заболеваниях женской половой системы и требует внимательного изучения у гинеколога.

Описание

Аномальное маточное кровотечение (АМК) – изменение менструальной функции, обусловленное нарушением циклической продукции гормонов яичников.

Функциональные изменения, приводящие к маточным кровотечениям, могут возникать на разном уровне регуляции менструального цикла: в коре головного мозга, гипоталамусе, гипофизе, яичниках, щитовидной железе, надпочечниках.

Существуют следующие виды нарушения менструального цикла:

  • полименорея – характеризуется короткими перерывами между циклами, что приводит к частым менструациям;
  • метроррагия – межменструальные кровотечения;
  • меноррагия – характеризуется выраженной кровопотерей во время менструаций, продолжительность которых превышает физиологическую норму. Важно отметить, что менструации в таком случае появляются с регулярным интервалом;
  • менометроррагия – нерегулярные продолжительные маточные кровотечения.

Выделяют следующие формы аномального маточного кровотечения (АМК):

  • АМК ювенильного периода (от 12 до 17 лет);
  • АМК репродуктивного периода (от 18 до 45 лет);
  • АМК пременопаузального периода (от 46 до 55 лет).

Кроме того, аномальные маточные кровотечения подразделяются на овуляторные и ановуляторные. При овуляторном маточном кровотечении присутствует овуляция, однако имеющиеся гормональные нарушения приводят к укорочению/удлинению первой или второй фазы менструального цикла, что и является причиной появления кровотечения. При ановуляторном маточном кровотечении овуляция не происходит, в результате чего повышается уровень женских половых гормонов – эстрогенов. Вследствие этого увеличивается в объеме эндометрий, который в последствие отслаивается, что и вызывает аномальные маточные кровотечения.

Выделяют следующие причины возникновения АМК:

  • заболевания яичников (синдром резистентных яичников, синдром поликистозных яичников, овуляторный синдром, недостаточность лютеиновой фазы, гормонопродуцирующие опухоли яичников, кисты яичников);
  • заболевания матки (эндометриоз, аденомиоз, гиперплазия эндометрия, миома матки, полипы эндометрия);
  • заболевания гипофиза (акромегалия, гипофизарный гипогонадизм);
  • заболевания надпочечников (врожденная гиперплазия коры надпочечников, синдром Кушинга);
  • заболевания щитовидной железы (гипертиреоз, гипотиреоз);
  • заболевания свертывающей системы крови (гемофилия, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, болезнь Ослера-Рандю-Вебера)
  • хронические заболевания других органов (цирроз печени, пиелонефрит и другие);
  • прием некоторых лекарственных средств (например, гормональных препаратов, нейролептиков)
  • избыток или дефицит массы тела.

Согласно статистике, аномальные маточные кровотечения зачастую рецидивируют и приводят к нарушению репродуктивной функции. В свою очередь гормональные нарушения, возникающие при АМК, могут привести к развитию гиперпластических процессов, в том числе предрака и рака эндометрия. При своевременном обращении к специалисту и соблюдении всех рекомендаций врача прогноз, как правило, благоприятный.

Причины возникновения меноррагии

По некоторым данным маточные кровотечения могут возникать у девочек и женщин на разных этапах жизни, в том числе и в менопаузе. Причинами возникновения меноррагии считают:

  • Гормональные изменения в организме. Гормональный дисбаланс на фоне становления циклической менструации у молодых девушек или дисбаланс на фоне возрастных перестроек организма (предменопаузальный период) у зрелых женщин.
  • Патологические изменения репродуктивных органов: доброкачественные новообразования, аденомиоз, дисфункция яичников, полипоз.
  • Внематочная беременность.
  • Наследственность. Наличие меноррагии у матери.
  • Прием антикоагулянтов ‒ препаратов, разжижающих кровь.
  • Использование внутриматочной контрацепции ‒ постановка спирали.
  • Нарушения процесса свертывания крови, нарушение синтеза витамина К в организме.
  • Длительные непомерные физические нагрузки, стрессы.
  • Резкая перемена климата.
  • Ановуляторный цикл, то есть такой цикл, когда зачатие невозможно. Желтое тело отсутствует, прогестерон находится на минимальном уровне. Иногда является вариантом нормы, однако окончательный вердикт выносит непосредственно доктор.
  • Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура или болезнь Виллебранда, возникающие из-за дефектов фибрина и тромбоцитов ‒ элементов, отвечающих за свертываемость крови.
  • Органная недостаточность. Нарушение функций других органов тела.

Симптомы и признаки меноррагии

Самый важный симптом меноррагии ‒ это жалоба пациентки на не характерное обильное выделение крови в период менструации в котором присутствуют сгустки крови в достаточно больших количествах. Симптом является субъективным, однако легко проверяется по количеству использованных гигиенических средств в сутки. Меноррагия характеризуется частой сменой прокладок: по одной в час.

Но есть и другие признаки, указывающие опытному гинекологу на диагноз меноррагия:

  • Снижение качества общего состояния. Жалобы на недомогание, постоянную усталость, слабость в теле, головокружение, тошноту.
  • Неконтролируемое появление синяков на теле без причины, частые кровотечения из носа или десен.
  • Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек.

Диагностика меноррагии

Меноррагия диагностируется опытным гинекологом после осмотра, сбора анамнеза и проведенного дополнительного обследования.

К субъективным методам диагностики меноррагии относится беседа с пациенткой. По ходу разговора выясняется:

  • Анамнез жизни (условия и место проживания, активный или пассивный образ жизни, характер питания и.т.д.);
  • Анамнез болезни (когда началось, как долго длится, как часто повторяется, было ли подобное у кого-то по материнской линии и.т.д.);
  • Наличие в сосудах тромбов;
  • Присутствие или отсутствие беременность;
  • Есть ли избыточный вес;
  • Наличие болей в области таза;
  • Половая активность женщины;
  • Использование различных методов контрацепции;
  • Рост волос по мужскому типу. Слишком обильное оволосение и рост волос в нетипичных местах, что указывает на доминирование андрогенных гормонов;
  • Чрезмерное появление синяков без причины;
  • Прием препаратов, способных усилить естественное ежемесячное кровотечение (стероидные гормоны, химиотерапевтические лекарства, антикоагулянты).

На вопросы доктора необходимо отвечать честно и открыто, это облегчит постановку диагноза меноррагия и выбор схемы лечения.

К объективным методам обследования относят:

  • УЗИ органов малого таза ‒ процедура, назначаемая женщинам всех возрастов, для визуализации органов половой системы. Может проводиться трансабдоминально (через живот) у девушек, не живущих половой жизнью, и траснвагинально.
  • Гистероскопию. Малоинвазивное обследование полости матки эндоскопическим способом с помощью гистероскопа. По необходимости сразу проводятся диагностические или оперативные манипуляции.
  • Кольпоскопию. Диагностический осмотр входа во влагалище, шейки матки и влагалищных стенок с помощь. аппарата кольпоскопа. Это неинвазивный метод, проводится с помощью бинокуляра и осветительного прибора.

Кроме инструментальных исследований проводится лабораторная диагностика меноррагии:

  • Общий и биохимический анализ крови. Проводится тест на толерантность к глюкозе при ИМТ(индекс массы тела) больше 25.
  • Анализ крови на выявление концентрации половых гормонов. Сдается анализ строго в определенные дни, направление и дату сдачи анализа пациентка определяет на приеме у доктора.
  • Сдается коагулограмма ‒ расширенный анализ крови с более детальными показателями.
  • Мазок на флору влагалища.
  • Исследование выделений бактериологического характера с одновременной антибиотикограммой.
  • Прицельная биопсия подозрительных участков, выявленных при инструментальном обследовании.
  • ПЦР-диагностика для определения наличия заболеваний, передающихся половым путем.

Диагностика

Фото: i1.wp.com

Изначально устанавливается характер беспокоящих жалоб, затем уточнятся дата менархе и последней менструации. В особенности важно уточнить время начала кровотечения, а также возможные факторы, предшествующие ему. После опроса врач приступает к гинекологическому обследованию, которое включает осмотр наружных половых органов и преддверия влагалища, осмотр при помощи гинекологического зеркала, влагалищное исследование (мануальное, бимануальное) и при необходимости ректальное исследование.

Далее с помощью лабораторной диагностики в сыворотке крови оценивается уровень гемоглобина и определяются показатели, отвечающие за свертываемость крови. Кроме того, при необходимости определяется уровень содержания следующих гормонов: эстрогена, прогестерона, пролактина, ЛГ (лютеинизирующего гормона), ФСГ (фолликулостимулирующего гормона), кортизола, Т3 (трийодтиронина), Т4 (тироксина), ТТГ (тиреотропного гормона).

Из инструментальных методов диагностики в первую очередь выполняется УЗИ малого таза. С помощью стандартного ультразвукового исследования производится оценка структур матки, яичников, позадиматочного пространства и мочевого пузыря. Увеличение объема яичников в межменструальный период указывает на возможность ювенильных маточных кровотечений. Помимо этого, периодическое ультразвуковое исследование яичников позволяет наблюдать за ростом фолликула, благодаря чему осуществляется контроль за процессом овуляции. В редких случаях причиной маточных кровотечений может стать гормонально-активное образование яичника, которое также выявляется с помощью данного исследования.

При наличии определенных показаний выполняется гистероскопия – малоинвазивный способ обследования полости матки с помощью специального оптического прибора (гистероскопа). Помимо этого, может выполняться раздельное диагностическое выскабливание. Во время данной процедуры удаляется функциональный (поверхностный) слой слизистой оболочки матки, после чего осуществляется гистологическое исследование полученного материала.

Чтобы оценить состояние гипоталамо-гипофизарной системы, которая выполняет регулирующую функцию, могут назначаться следующие исследования:

  • рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
  • эхоэнцефалография – ультразвуковой метод диагностики, позволяющий оценить состояние структур головного мозга, а также косвенно судить о состоянии церебральных сосудов;
  • ЭЭГ (электроэнцефалография) — метод исследования, позволяющий изучить работу головного мозга с помощью регистрации электрических импульсов, исходящих от его отдельных зон и областей;
  • КТ (компьютерная томография) головного мозга – рентгенологический метод диагностики, с помощью которого выполняется серия послойных рентгеновских снимков в разных плоскостях. Данная технология дает возможность более детально изучить исследуемый орган;
  • МРТ (магнитно-резонансная томография) головного мозга — неинвазивный метод исследования, основанный на измерении электромагнитных полей, исходящих от исследуемого органа.

При необходимости назначается УЗИ щитовидной железы и надпочечников.

Лечение и возможные осложнения меноррагии

В зависимости от этиологии меноррагии возможны разные варианты лечения:

  • Нестероидные противовоспалительные медикаменты, способные сократить силу кровотечения при меноррагии до 46%.
  • Оральные контрацептивы и прогестиновая терапия, препараты ограничивают пролиферативную функцию эстрогена на эндометрий.
  • Кровоостанавливающие медикаменты, снижающие силу кровотечения и длительность менархе.
  • Иногда назначается проведение абляции (резекции) эндометрия. Это малое оперативное вмешательство при меноррагии, при котором удаляется тонкая слизистая оболочка матки. Применяется у женщин с анемическим синдромом, которые реализовали репродуктивные задачи.

Осложнения меноррагии

Меноррагия часто не диагностируется вовремя, тогда как потенциальные осложнения могут наступить в любой момент и испортить социальную и эмоциональную жизнь женщины. К основным осложнениям относят:

  • Анемический синдром. Развивается из-за переизбытка кровопотери, снижения концентрации гемоглобина. Ухудшается общее самочувствие, появляется хроническая усталость, бледность кожных покровов. Могут выпадать волосы.
  • Синдром острой кровопотери. Количество выделяемой крови становится слишком большим, объем циркулирующей крови падает до критически низкого уровня, что является угрозой для жизни.
  • Очень редко летальный исход из-за полиорганной недостаточности на фоне анемического синдрома или нарушения свертываемости крови при хронических аномальных маточных кровотечениях, беспокоящих на регулярной основе.

Профилактика меноррагии

  • Лучшая профилактика ‒ это внимательный контроль своего менструального цикла. Отслеживание количества выделяемой крови и длительности выделений. Наличие календаря с отметками начала и завершения менархе.
  • Профилактический осмотр на гинекологическом кресле раз в год. Регулярный осмотр позволит контролировать женское здоровье и определить признаки нарушений работы организма.
  • Открытость в беседе с доктором. Не нужно стесняться рассказать гинекологу о своих субъективных ощущениях, даже если они кажутся глупыми и несерьезными.
  • Регулярная сдача (раз в год) развернутого анализа крови на выявление отклонений в работе организма.
  • Внимательность к своему организму: в случае непонятных синяков или плохого самочувствия обязательно записаться на консультацию к специалистам.
  • Рациональная схема приема оральных контрацептивов и других препаратов, способствующих развитию меноррагии.

Меноррагия ‒ женское состояние, что часто упускается из вида самими женщинами ввиду субъективности суждений и сложности оценки кровопотери в домашних условиях. Маточное кровотечение совпадает по срокам с истинной менструацией, но превышает допустимую потерю крови, или же удлиняется сам период менархе. Меноррагия присуща как девочкам-подросткам, так и зрелым женщинам. Может являться вариантом нормы или указывает на проблемы различного характера. В современных условиях меноррагия легко поддается лечению, достаточно записаться на прием к хорошему специалисту.

Главная опасность – смерть из-за острой или хронической кровопотери. Причинами кровотечений из тонкой кишки являются распадающиеся опухоли и мальформации кровеносных сосудов в подслизитом слое — ангиоэктазии и ангиодисплазии. У пациентов наблюдаются нарастающие симптомы хронической кровопотери – анемия, слабость, снижение функции всех органов.

  • Сложности диагностики

Опухоли большого размера и крупные мальформации (венозно-кавернозные формы ангиодисплазии) выявляются с помощью КТ-исследования с контрастированием. Диагностика других причин кровотечений из тонкой кишки представляет исключительную сложность, так как их источник может иметь очень небольшие размеры. Гастроскопия и колоноскопия не обнаруживают источник кровотечения, поскольку стандартный эндоскоп не может проникнуть в тонкую кишку. Компьютерная томография с контрастом также не дает четкой информации. Симптомы кровопотери нарастают, для поддержания жизни пациентам проводятся множественные гемотрансфузии. Шагом отчаяния является проведение диагностической лапароскопии, а иногда и открытая операция – лапаротомия, но эти методы практически никогда не позволяют обнаружить причину кровотечения – миниатюрную сосудистую опухоль.

  • Видеокапсульная энтероскопия

В Ильинской больнице применяется самый современный метод диагностики кровотечений из тонкой кишки – видеокапсульная энтероскопия. После предварительной подготовки кишечника, пациент проглатывает специальную видеокапсулу. В капсуле есть камера, источник света и источник питания, который позволяет ей автономно работать до 15 часов. На поясе пациента размещается компактный приемник видеосигнала, связанный с капсулой по Bluetooth. Капсула является одноразовой. Врач получает четкое видеоизображение всей протяженности тонкой кишки. Видеокапсульная энтероскопия позволяет точно определить локализацию ангиоэктазии слизистой размером 5 – 6 мм, что невозможно сделать другими методами.

  • Двухбалонная интестиноскопия

После того, как источник кровотечения установлен с помощью видеокапсульной энтероскопии, необходимо остановить кровотечение и ликвидировать его причину. Для этого хирурги Ильинской больницы используют современную высокотехнологичную методику – двухбаллонную интестиноскопию. Операция выполняется под наркозом. Специальный гибкий и длинный эндоскоп — интестиноскоп — вводится в тонкую кишку. Поочередно раздувая два баллона интестиноскопа, хирург перемещает его по тонкой кишке до участка с ангиоэктазией и клипирует место кровотечения. Это место помечается с помощью специального контрастного вещества. Затем выполняется лапароскопическая операция. Через три небольших разреза в брюшную полость вводятся лапароскоп и хирургические манипуляторы. Хирург легко находит зону ангиоэктазии, помеченную контрастом, и выполняет резекцию этого фрагмента тонкой кишки. Причина кровопотери радикально устраняется.

Применение видеокапсул и интестиноскопов принципиально улучшило излечиваемость пациентов с кровотечениями из тонкой кишки. Специалисты Ильинской больницы являются признанными экспертами в этой сложной и высокотехнологичной области хирургии.

Обзор методов диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений неясной этиологии, Институт Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA)

Аннотация:

Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) неясной этиологии до недавнего времени вызывали серьезные трудности. С появлением капсульной эндоскопии и двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ) ситуация во многом изменилась. Благодаря капсульной эндоскопии стало возможным выявление таких источников кровотечения, как ангиэктазии тонкой кишки, а ДБЭ позволила проводить лечебные вмешательства, не прибегая к интраоперационной энтероскопии. Цель данного обзора — описать последние тенденции в использовании эндоскопии в диагностике и лечении больных с ЖКК неясной этиологии. Желудочно-кишечным кровотечением неясной этиологии называют персистирующее или рецидивирующее кровотечение из ЖКТ, источник которого не удалось выявить при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и рентгенологическом исследовании тонкой кишки (например, пассаж бария по тонкой кишке или зондовая энтерография). В зависимости от наличия клинических признаков кровотечения выделяют явные и скрытые ЖКК неясной этиологии. Скрытое ЖКК выявляют при исследовании кала на скрытую кровь. В последнее время отсутствуют какие-либо публикации, в которых рекомендован или изучен анализ кала на скрытую кровь в ситуациях, выходящих за рамки обследования на рак толстой кишки. Анализ кала на скрытую кровь следует проводить только при скрининговых исследованиях на рак толстой кишки. Если результат положителен, а другие рекомендованные методы исследования не подтверждают рак толстой кишки, в отсутствие железодефицитной анемии и симптомов патологии ЖКТ дальнейшее обследование не рекомендуется. Б такой ситуации источник кровотечения следует искать только при наличии железодефицитной анемии и симптомов, соответствующих определению ЖКК неясной этиологии. При подготовке обзора в базе данных MEDLINE проведен поиск англоязычных публикаций о ЖКК неясной этологии за период с 1996 г. по июнь 2006 г.

Авторы:

Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 188.255.132.231)

Современная практическая медицина основана на концепции ассоциированности множества факторов риска как возможных причинах развития, прогрессирования и сосуществования мультифакторных заболеваний — полиморбидности.

Полиморбидность — независимое сочетание различных болезней у одного пациента, которые могут оказывать взаимовлияние на течение и клинические проявления патологий (принцип суперпозиции). С возрастом пациента рост частоты хронических болезней и их ассоциации вызывают трудности для врача общей практики в своевременной диагностике и подборе адекватного комплексного лечения, в частности при ишемической болезни сердца (ИБС), сочетающейся с анемией различной этиологии.

Желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) неясной этиологии имеют место в 5– 10% случаев среди больных, поступивших в стационар по поводу кровотечений различной этиологии. В 80% случаев ЖКК останавливается самопроизвольно в течение 12 часов от начала заболевания. В 20% случаев — не останавливается, может рецидивировать в течение 3 суток от начала заболевания и осложняться постгеморрагическими расстройствами центральной гемодинамики, вплоть до развития острого коронарного синдрома (ОКС) или циркуляторного шока .

По данным различных авторов у пациентов с обострением ИБС и проявлениями ОКС при критических состояниях в 8–25% случаев развиваются гастродуоденальные «стрес­совые» повреждения слизистых оболочек («синдром Селье»), с клинически значимыми ЖКК — с летальностью до 50–80% наблюдений. По данным отечественных клинико-морфологических исследований среди пациентов, погибших от острого инфаркта миокарда (ОИМ), в 10% случаев выявлены признаки острого повреждения гастродуоденальной слизистой оболочки, при этом ЖКК развивалось у каждого пятого пациента с первичным инфарктом миокарда (ИМ) и у каждого второго — при повторном ОИМ в сочетании с сахарным диабетом (СД) 2-го типа .

Развитию эрозивного ЖКК у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) способствует длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). По данным различных авторов, у европейцев в любой группе населения терапия НПВП более чем в 2 раза увеличивает риск ЖКК; у лиц, длительно принимающих НПВП, в 20–25% случаев возникают острые язвы, более чем у 50% пациентов — эрозивный гастродуоденит; 53,5% пациентов от всех лиц, поступающих в стационар с диагнозом острого желудочно-кишечного кровотечения, принимали НПВП .

Современная лечебная тактика применения антиагрегантной терапии (ААТ) основана на огромном опыте использования ацетилсалициловой кислоты (АСК), пероральных непрямых антикоагулянтов, тиенопиридинов и их сочетаний у больных ИБС (ОКС, ОИМ, нестабильная стенокардия). Исследования безопасности ААТ документируют наличие, хотя и при относительно невысокой частоте, жизненно опасных осложнений — кровотечений. Частота малых кровотечений статистически достоверно регистрировалась в исследованиях CURE и COMMIT, а больших кровотечений достоверно увеличивалась в исследованиях CURE с 2,7% до 3,7%, MATCH с 1,0% до 2,0%, TRITON-NIMI с 2,0% до 2,5% .

Популяционные исследования указывают на повышение риска кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с заболеваниями ССЗ на фоне антиагрегантной терапии. При приеме стандартных доз АСК (75–150 мг) или антагонистов витамина К (непрямые антикоагулянты) риск кровотечений увеличивается в 1,8 раза, при назначении клопидогреля — в 1,1 раза. Двойная ААТ сопровождается более высокими показателями относительного риска кровотечений: сочетание АСК и дипиридамола сопровождается увеличением риска развития кровотечений в 2,3 раза; АСК и антикоагулянтов непрямого действия — в 5,3 раза; АСК и клопидогреля — в 7,4 раза .

Прогноз у больных ИБС, осложненной кровотечениями различной степени выраженности, хуже, поскольку уменьшается коронарный резерв и проблемы последствий коронарной катастрофы усугубляются анемией, неизбежными нарушениями регуляции гемостаза и гомеокинеза центральной гемодинамики с нарушением азотовыделительной функции почек, с увеличение креатинина сыворотки крови.

Основные клинические факторы риска кровотечений у больных ИБС на фоне ААТ — сниженная функция активности тромбоцитов, наличие нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) или СД 2-го типа, заболевания печени, хронический алкоголизм, почечная недостаточность (снижение клиренса креатинина) на фоне анемии, снижение массы тела, полипрогмазия, пожилой возраст — наличие полиморбидности.

В работах по определению градаций кровотечений на фоне ААТ и оценке тяжести состояния используют либо лабораторные данные (TIMI) либо экспертные оценки (GUSTO, BleedScore), представленные в табл. 1. Большие кровотечения при ААТ возникают реже, чем при терапии непрямыми антикоагулянтами (плохой контроль МНО, целевой уровень которого колеблется от 2,0 до 3,0) и тромболитиками. Частота кровотечений всех градаций (большие, средние, малые) при длительной терапии АСК достигает 4,8%, при терапии клопидогрелом — 2,9%, при комбинации АСК + клопидогрел — 10,1%, а при назначении вместе с непрямыми антикоагулянтами — 16,8% .

Острые или хронические (латентные) ЖКК способствуют развитию или обострению уже имеющейся железодефицитной анемии (ЖДА), которая в свою очередь усугубляет течение сердечно-сосудистых заболеваний, в частности ИБС.

Основным клиническим проявлением ЖДА является мышечная слабость, которая не наблюдается при других видах анемий. Ее относят к проявлениям тканевой сидеропении. После приема препаратов железа клинические признаки тканевой сидеропении быстро исчезают. Атрофические изменения возникают в слизистых оболочках пищеварительного канала, органов дыхания, половых органов. Поражение слизистой оболочки пищеварительного канала — типичный признак железодефицитных состояний. Атрофический процесс также захватывает слизистую оболочку губ и полости рта. Появляются трещины губ и заеды в углах рта (хейлоз), изменения зубной эмали. В 25% случаев наблюдается глоссит и изменения слизистой полости рта. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения слизистой оболочки языка, иногда трещины на кончике и по краям, в более тяжелых случаях — участки покраснения неправильной формы («географический язык») и афтозные изменения. У большинства больных снижается аппетит. В более тяжелых случаях наблюдаются извращения обоняния, вкуса (pica chlorotica): употребление в пищу мела, известки, сырых круп. Характерен сидром сидеропенической дисфагии (синдром Пламмера–Винсона), проявляющийся затруднением при глотании сухой и плотной пищи, чувством першения и ощущением наличия инородного тела в глотке. Наблюдаются признаки изменения функции желудка: отрыжка, ощущение тяжести в животе после еды, тошнота. Они обусловлены наличием атрофического гастрита и ахилии, которые определяются при морфологическом (гастробиопсии слизистой оболочки) и функциональном (желудочная секреция) исследованиях. У больных железодефицитной анемией постоянно наблюдаются одышка, сердцебиение, боль в груди, отеки. Определяются расширение границ сердечной тупости влево, анемический систолический шум на верхушке и легочной артерии, «шум волчка» на яремной вене, тахикардия и гипотензия. Проявлением дефицита железа иногда является лихорадка, температура обычно не превышает 37,5 °C и исчезает после лечения железом .

Обследование больного ЖДА включает два этапа — синдромный и нозологический. На первом этапе необходимо выявление патологий, лежащих в основе развития анемического синдрома для проведения этиотропной терапии (гемостаз, компенсация органной микроциркуляции, восстановление уровня гемоглобина соответствующего физиологическим потребностям организма). Следующий этап предусматривает верификацию железодефицитного характера анемии, т. е. дифференциальную диагностику видов анемии (гемолитическая, сидероахрестическая, В12-дефицитная и др.).

Основные симптомы острого ЖКК: внезапная слабость, дурнота, головокружение, гипотония, рвота кофейной гущей или алой/темной кровью, сильная кратковременная боль в верхней половине живота, милена, положительная проба в кале на скрытую кровь .

Развитию ЖДА у больных с ССЗ может способствовать наличие в кишечном тракте артериовенозных деформаций трех типов:

  • тип I — ангиодисплазия в толстом кишечнике (справа), характерна для пациентов старше 60 лет: аневризматические изменения мезентериальных сосудов до 5 мм в диаметре, которые часто сочетаются с атеросклеротическим стенозом клапанов аорты;
  • тип II — ангиодисплазии в тонком кишечнике, имеет место у пациентов старше 45 лет в виде аневризм в диаметре до 1 см;
  • тип III — телеангиэктазии или синдром Ослера–Вебера–Рандю.

Осложнения в слизистой желудочно-кишечного тракта у больных ИБС, вызванные приемом аспирина, диктуют необходимость его отмены и назначения цитопротекторов — антацидов. В ряде клинических и экспериментальных исследований показано, что антациды способны эффективно профилактировать и лечить возникновение эрозий и язв в слизистой оболочке желудка при применении НПВП. Было продемонстрировано, что цитопротекторный эффект антацидов реализуется через стимуляцию образования простагландинов в стенке желудка (снижение уровня простагландинов в слизистой желудка — основной механизм эрозивно-язвенного процесса, вызванного применением аспирина), усиление секреции бикарбонатов и увеличение содержания гликопротеинов в слизистой желудка .

На этапе дифференциального диагностического поиска врач должен ориентироваться на ключевые лабораторные признаки ЖДА:

  • низкий цветовой показатель;
  • гипохромию эритроцитов, микроцитоз;
  • снижение уровня сывороточного железа;
  • повышение общей железосвязывающей способности плазмы крови;
  • снижение уровня ферритина.

Как известно, препараты солей железа содержат ионы Fe++, которые после поступления в кровь превращаются в ионы Fe+++ для последующего связывания с белком-переносчиком — трансферрином. Процесс превращения ионов Fe++ в ионы Fe+++ (за счет потери одного электрона) может сопровождаться образованием свободных радикалов, участвующих в оксидативном стрессе с перекисным окислением липидов (рис. 1). В то же время препараты железосодержащих комплексов (например, на основе железа протеин сукцинилата), в состав которых входят ионы Fe+++, лишены возможного прооксидантного действия. Способность препаратов солей железа вызывать оксидативный стресс (в отличие от железосодержащих комплексов) показана в экспериментах на крысах и в условиях in vitro . Эти различия между двумя группами железосодержащих препаратов постулируют о преимуществах железосодержащих комплексов (Fe+++) перед препаратами солей железа в лечение пациентов с ЖДА. Полученные данные об отсутствии активности свободнорадикального окисления и оксидативного стресса на фоне применения препаратов железосодержащих комплексов (Fe+++), в частности препарата Ферлатум, представляются принципиально новыми и могут иметь важное клиническое значение при лечении ЖДА.

Результаты обследования и комплексного лечения больных ИБС с анемическим синдромом

Для обследования и лечения было отобрано 54 пациента с ИБС — cтабильная стенокардия напряжения III–IV функциональных классов (ФК) (Классификация Канадского кардиологического общества) в сочетании с железодефицитной анемией (поставленной на основании уровней содержания гемоглобин (Hb) меньше 110 г/л и сывороточного железа — меньше 12 ммоль/л). В исследуемой группе больных с ИБС было 19 женщин, средний возраст которых составил 59,2 ± 5,1 года, 35 мужчин — средний возраст — 57,1 ± 4,1 года. Из исследования исключались онкологические больные и пациенты с хронической почечной недостаточностью.

Функциональный класс стенокардии определяли с помощью нагрузочного теста (6-минутный тест-ходьба) — количество метров, пройденных за 6 минут без «дискомфорта в области сердца».

Критериями анемии являлись снижение уровня гемоглобина (Hb < 110 г/л) и показатели лабораторного исследования крови: для ЖДА — гипохромия (цветной показатель меньше 0,85, МСН < 24 пг), микроцитоз (МСV < 75 мм), сывороточное железо меньше 12,0 ммоль/л, насыщение трансферрина железом — меньше 15%. Повышенное число ретикулоцитов свидетельствует о нормальной пролиферативной активности костного мозга на стимуляцию эндогенным эритропоэтином, что более характерно для фолиевой или В12-дефицитной анемии .

Результаты обследования больных до и после лечения, в зависимости от программы лечения анемии, представлены в табл. 2.

Лечение основного заболевания — ИБС — проводили с помощью антиангинальных препаратов (нитраты, кардиоселективные бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) с исключением аспирина и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, которые, по данным различных авторов, могут ингибировать синтез эритропоэтина в почках и блокировать его эритропоэтическое действие на уровне костного мозга.

Длительность лечения в стационаре колебалась от 3 до 4 недель и в среднем составила 3,75 ± 0,1 недели.

В подгруппе А (32 пациента) лечение анемии осуществлялось в течение 4 недель с помощью перорального препарата Ферро-Фольгамма из расчета в среднем по подгруппе — 384,4 ± 27,3 мг железа в сутки. Ферро-Фольгамма (производитель Woerwag Pharma) — комбинированный препарат, одна капсула которого содержит 100 мг сульфата железа (Fe++), 5 мг фолиевой кислоты, 10 мкг цианокобаламина и 100 мг аскорбиновой кислоты.

У остальных больных — подгруппа Б (22 пациента) — лечение начинали и продолжали железосодержащим препаратом Ферлатум (в среднем суточная доза чистого железа (Fe) для пациентов составила 107,5 ± 7,5 мг, что соответствовало 2,6 флакона в сутки). Ферлатум (производитель Italfarmaco S.p.A (Италия)) — раствор во флаконах по 15 мл, который содержит 800 мг железа протеин сукцинилата (эквивалентно 40 мг Fe+++) и обладает отличной переносимостью по сравнению с другими железосодержащими препаратами для перорального применения.

Дозу вводимого железосодержащего препарата рассчитывали в соответствии с общим дефицитом железа (ОДЖ) в организме согласно формуле:

ОДЖ = МТ (кг) × 0,24 ×
(150 г/л — Hb больного)
+ депонированное железо,

На фоне нормализации уровней сывороточного железа и гемоглобина в целом по группе произошло статистически достоверное улучшение насос­ной деятельности сердца, документируемое увеличением фракции выброса (ФВ) на 27,4%: от 39,4 ± 3,2% (до лечения) до 50,2 ± 3,8% (к концу лечения) (p < 0,01).

Положительная динамика со стороны толерантности к физической нагрузке позволила изменить соотношение ФК стенокардии: до лечения III и IV ФК были в 100% наблюдений, после лечения — I ФК — у 13 (24,1%), II ФК — 36 (66,7%) и III ФК — только у 5 (9,3%) пациентов (рис. 2).

В подгруппе Б (22 пациента), где лечение анемии проводилось железосодержащим (Fe+++) препаратом Ферлатум, при увеличение уровня сывороточного железа на 51,9% (от 7,7 ± 1,4 ммоль/л до 11,7 ± 2,1 ммоль/л, р < 0,001) и концентрации Hb — на 20,3% (от 98,7 ± 4,1 г/л до 118,7 ± 1,3 г/л, р < 0,05) достигнут рост ФВ на 30%, что сопровождалось увеличением толерантности к физической нагрузке на 49,5%. Подобная динамика обсуждаемых параметров произошла на фоне лечения железосодержащим препаратом. Из расчета в среднем по подгруппе суточная доза чистого Fe+++ для пациентов составила 107,5 ± 7,5 мг в течение 3 4 недель (3,34 ± 0,28 недели). Эффективность темпа насыщения железом сыворотки крови при лечении препаратом Ферлатум обусловлена высокой биодоступностью трехвалентного железа, документируемой ростом НТЖ (насыщение трансферритина железом) в целом по подгруппе на 85,7% (от 11,9 ± 2,1% до 22,1 ± 3,4%, p < 0,001), с отсутствием побочных нежелательных эффектов со стороны ЖКТ (диспепсии, боли в животе).

В подгруппе А (32 пациента), где лечение анемии проводилось железосодержащим (Fe++) препаратом Ферро-Фольгамма, динамика аналогичных показателей отличалась от динамики в подгруппе Б: содержание сывороточного железа возросло на 44,9%, НТЖ увеличилось на 61,2%, Hb — на 14,4%. Подобная динамика со стороны показателей красной крови сопровождалась увеличением ФВ на 25,8% и толерантности к физической нагрузке — на 32,8%. В этой подгруппе у 4 больных (12,5%) были отмечены жалобы на побочные эффекты от приема препаратов железа — диспептические расстройства в виде тошноты и болей в области живота, которые не сопровождались отменой препаратов.

При оценке клинических проявлений в целом по группе количество приступов стенокардии (боли в области сердца) до лечения в среднем составило 9 приступов в день, после лечения — до 3 приступов в день, 15 пациентов полностью отказались от приема антиангинальных препаратов. Суточный прием нитроглицерина сократился практически в три раза: до лечения средняя суммарная доза составляла 10,5 ± 1,5 мг, после лечения — 3,25 ± 1 мг.

Обсуждение результатов лечения

Ишемическая болезнь сердца — это группа заболеваний, обусловленных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного крово­обращения. Энергетику (доставка кислорода) нормальной работы сердца обеспечивает поток объема крови по коронарным артериям. Сужение или закупорка одной или нескольких коронарных артерий лишает сердечную мышцу необходимого ей количества кислорода, а снижение уровня гемоглобина уменьшает коронарный резерв.

В настоящее время абсолютно ясно, несмотря на очевидные достижения в изучении патогенеза, что лечение ИБС представляет трудно решаемую проблему из-за полиморфизма ее патогенеза. Своеобразие развития и течения ИБС, а также фазность самого процесса обуславливают тот факт, что лечение на начальном этапе и в период развернутой клинической картины не могут быть идентичными, так как наличие осложнений и сопутствующих заболеваний (анемия) существенно влияют на качество и результаты лечебных мероприятий. Данные многочисленных эпидемиологических исследований и собственный опыт свидетельствуют о том, что лица с ИБС — это пациенты, имеющие, как правило, сопутствующие заболевания, среди которых часто отмечаются анемии различного происхождения .

Факторами, приводящими к развитию сопутствующей анемии у больных ИБС, могут быть: мальабсорбция — нарушение всасывания железа (результат венозного застоя и наличие заболеваний желудочно-кишечного тракта), применение аспирина (скрытые формы потери крови через ЖКТ). Длительное применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента при лечении ИБС также может приводить к снижению уровня гемоглобина, через подавление секреции эритропоэтина (ЭПО) эндотелием почечных канальцев и блокирование роли ЭПО на уровне костного мозга. Другой причиной развития анемического синдрома являются явные или скрытые кровотечения при антиагрегантной терапии у пациентов с ИБС с развитием дефицита железа .

Восстановление уровня гемоглобина (основного носителя кислорода) способствует увеличению коронарного резерва, что обеспечивает энергетику насосной деятельности сердца, адекватной основному обмену организма в широком диапазоне — от покоя до нагрузки (рис. 3).

В нашем опыте лечения ИБС, сочетающейся с ЖДА, при коррекции уровня железа сыворотки крови и соответственно повышения уровня гемоглобина на 16,8% железосодержащими препаратами (Ферлатум, Ферро-Фольгамма — per os) произошло значительное улучшение клинического состояния пациентов: в 27,8% случаев пациенты перестали принимать антиангинальные препараты, у остальных пациентов частота стенокардитических приступов сократилось практически вдвое (на 60%), с уменьшением приема нитроглицерина в целом по группе от 10,5 ± 1,5 мг до 3,25 ± 1,0 мг в сутки. Причем в сравнении с препаратом 2-валентного железа на фоне терапии Ферлатумом отмечался более быстрый рост гематологических показателей, при отличной переносимости железа протеин сукцинилата пациентами. Подобная положительная динамика со стороны клинической картины произошла на фоне улучшения показателей насосной деятельности сердца — ФВ увеличилась на 27,4% к концу стационарного лечения.

Таким образом, восстановление уровня гемоглобина (основного носителя кислорода) способствует нормализации соответствий между потреблением миокардом кислорода и величиной коронарного кровотока, что обеспечивает необходимый энергобаланс для эффективной работы сердца как насоса — увеличение фракции выброса и толерантности к физическим нагрузкам.

С учетом вышеизложенного ранняя диагностика ЖДА, устранение причин, приведших к развитию анемического синдрома, являются актуальными в общей проблеме профилактики, лечения и улучшении прогноза при ИБС. Коррекция уровня гемоглобина — очень важное (если не жизненно необходимое) дополнение к комплексной терапии сердечно-сосудистых заболеваний, препятствующих развитию хронической сердечной недостаточности.

Литература

А. М. Шилов, доктор медицинских наук, профессор
А. О. Осия, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Контактная информация об авторах для переписки: 107014, г. Москва, ул. Стромынка, 7

Купить номер с этой статьей в pdf

Лекарства

Фото: womensmed.ru

Из гемостатических (кровоостанавливающих) средств наиболее часто используется аминокапроновая кислота, которая ингибирует фибринолиз, благодаря чему достигается необходимый лечебный эффект. Действие препарата при внутривенном введении проявляется через 15 – 20 минут. Использование аминокапроновойй кислоты может сопровождаться следующими побочными эффектами:

  • головная боль, общая слабость;
  • артериальная гипотензия, снижение ЧСС (частоты сердечных сокращений);
  • периодические боли в животе ноющего характера, тошнота, рвота, диарея;
  • в некоторых случаях отмечается спутанность сознания, появление галлюцинаторных образов.

При необходимости используется окситоцин, являющийся утеротоническим средством. Препарат вызывает сокращение мускулатуры матки, которое достигается благодаря влиянию на мембраны клеток миометрия.

В дальнейшем, как правило, назначаются гормональные препараты. Выбор конкретного средства осуществляется врачом, который полагается на частный клинический случай и индивидуальные особенности организма пациентки. Цели гормонотерапии:

  • нормализация менструального цикла;
  • профилактика повторного маточного кровотечения;
  • реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при наличии бесплодия.

При развитии постгеморрагической анемии с целью коррекции данного состояния назначаются препараты железа (мальтофер, феррум лек, ферронал, ферретаб комп), которые компенсируют недостаток вещества и повышают гемоглобин. Выпускаются в формах для перорального приема и парентерального введения. На фоне приема препаратов железа могут возникать следующие побочные эффекты: периодический дискомфорт в области живота, диспепсия, запор или диарея. Также стоит отметить, что прием препаратов железа в некоторых случаях приводит к изменению цвета фекалий, что связано с выведением не всосавшегося железа.

Для общего укрепления организма женщины назначаются витаминно-минеральные комплексы, которые содержат все необходимые микроэлементы.

Народные средства

Фото: matka03.ru

При появлении симптомов, указывающих на аномальное маточное кровотечение, следует незамедлительно обратиться за помощью к специалисту. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением в домашних условиях, поскольку данные действия могут привести к значительному ухудшению самочувствия. При своевременном обращении к специалисту и тщательном соблюдении всех рекомендаций лечащего врача прогноз заболевания, как правило, благоприятный.

С профилактической целью следует регулярно посещать гинеколога (2 раза в год), а также тщательно вести менструальный календарь, который поможет на ранних этапах самостоятельно выявить аномальное маточное кровотечение. Также не стоит забывать о важности своевременного лечения гинекологических заболеваний, которые также могут привести к развитию кровотечения. Особое внимание следует уделить своему рациону питания, поскольку избыток или, наоборот, дефицит массы тела приводит к нарушению регулярности менструального цикла. Необходимо употреблять достаточное количество фруктов и овощей, содержащих витамины и микроэлементы. Следует исключить употребление консервированных, острых продуктов питания, жирной и жареной пищи. Также рекомендуется избавиться от вредных привычек, в частности от курения, употребления спиртных напитков и наркотических веществ. Регулярные занятия спортом, безусловно, укрепляют организм женщины, однако следует помнить, что чрезмерные физические нагрузки могут навредить, поэтому важно не переусердствовать. Кроме того, необходимо исключить психоэмоциональные нагрузки, которые также оказывают неблагоприятное воздействие.

Информация носит справочный характер и не является руководством к действию. Не занимайтесь самолечением. При первых симптомах заболевания обратитесь к врачу.

Преферанская Нина Германовна
Доцент кафедры фармакологии фармфакультета ММА им. И.М. Сеченова, к.фарм.н.

При повреждении мелких сосудов кровотечение у человека останавливается через 1–3 минуты. Скорость и процесс свертывания крови зависит от синтеза, биоактивности и концентрации ее факторов .

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Гемостатики применяются при заболеваниях, сопровождающихся пониженной свертываемостью крови (гемофилия, тромбоцитопеническая пурпура и др.), для остановки кровотечений (желудочных, кишечных, геморрагических, легочных, маточных), а также профилактически перед хирургическими операциями для снижения кровопотери в момент самой операции. Их используют в быту при незначительных мелких повреждениях кожи. Средства данной группы нередко представляют собой естественные компоненты системы свертывания крови – тромбин, фибриноген, соли кальция, витамин К.

В зависимости от применения они делятся на препараты для системного

применения и местного действия

Гемостатики (коагулянты) также классифицируют на препараты:

  • необходимые для образования факторов свертывания крови – препараты витамина К и его производные (Менадион, Викасол, Фитоменадион);
  • резорбтивного действия – фибриноген, соли кальция;
  • компоненты факторов свертывания крови – антигемофильный Фактор VIII, Криопреципитат, Фактор IX комплекс;
  • с гемостатическими свойствами – Дицинон (Этамзилат), Эритрофосфатид;
  • антагонисты гепарина – Протамина сульфат;
  • блокирующие процесс фибринолиза – Ингибиторы фибринолиза (антифибринолитические);
  • местного действия: Тромбин, Губка гемостатическая, Желпластин, Желатиноль;
  • растительного происхождения – Водяного перца трава, Лагохилус опьяняющий, Крапивы лист, Пастушьей сумки трава, Горца почечуйного трава.

ПРЕПАРАТЫ ВИТАМИНА K

Витамин К существует в виде двух форм – витамина K1 (филлохинон), обнаруженного в растениях, и витамина К2 – группа соединений (менахиноны), синтезируемых микроорганизмами (в частности, микрофлорой кишечника человека). Витамины K1 и K2 – это жирорастворимые соединения, которые являются производными 2-метил-1,4-нафтохинона и различаются по длине и характеру боковой углеродной цепи. Витамин K1 получен синтетическим способом, его препарат известен под названием Фитоменадион. Синтезирован водорастворимый предшественник витамина К – 2-метил-1,4-нафтохинон (менадион), обладающий провитаминной активностью. Это соединение было названо витамином К3. Производное витамина К3 – менадиона натрия бисульфит используется в медицинской практике под названием Викасол.

Витамин К необходим для синтеза протромбина (фактора II) и факторов свертывания крови VII, IX и Х в печени. Известно участие витамина К в синтезе белка костной ткани остеокальцина. Структура всех витамин К-зависимых-карбоксиглутаминовых белков имеет общую особенность – эти белки содержат остатки g-карбоксиглутаминовых кислот, которые связывают ионы Са2+. Витамин К – гидрохинон является коферментом в реакции остатков глутаминовых кислот. При недостаточности в организме витамина К в крови появляются неактивные предшественники факторов свертывания крови, вследствие чего дефицит витамина К в организме очень быстро приводит к нарушению свертывания крови. Поэтому основными и наиболее ранними проявлениями К-витаминной недостаточности являются кровотечения и кровоизлияния.

Препараты витамина К используют для предупреждения и остановки кровотечений, при геморрагических осложнениях, вызванных недостаточностью витамина К в организме. Так, эти препараты применяют при геморрагическом синдроме новорожденных. К-авитаминоз у новорожденных может быть вызван как недостаточным поступлением витамина K1, так и отсутствием микрофлоры кишечника, синтезирующей витамин К2. Для предупреждения таких осложнений рекомендуется профилактическое введение витамина K новорожденным в первые часы жизни. Препараты показаны при снижении всасывания витамина К в кишечнике, что может быть связано с нарушением выделения желчи при обтурационной желтухе (желчь необходима для всасывания жирорастворимого витамина К) или с синдромом мальабсорбции (при спру, энтероколитах, болезни Крона и др.). Эффективны препараты витамина Kи при кровотечениях, вызванных антикоагулянтами непрямого действия, их вводят внутрь и внутривенно медленно.

Препараты витамина К могут вызывать аллергические реакции (сыпь, зуд, эритема, бронхоспазм). При внутривенном введении возникает риск анафилактоидных реакций. При применении Викасола у новорожденных существует опасность развития гемолитической анемии и гипербилирубинемии.

ПРЕПАРАТЫ РЕЗОРБТИВНОГО ДЕЙСТВИЯ

Фибриноген является составной частью крови, поэтому его получают из плазмы крови человека. В организме под влиянием тромбина он превращается в фибрин. Фибриноген применяют при кровотечениях, обусловленных пониженным содержанием его в крови. Это возникает при заболеваниях печени, когда нарушается синтез фибриногена или при усиленном лизисе, во время массивных кровопотерь, когда активируется система фибринолиза. Показаниями к назначению фибриногена являются кровотечения, возникающие во время операций на органах, богатых тканевыми активаторами фибринолитической системы (легкие, поджелудочная, предстательная, щитовидная железы). Используется при травматическом, ожоговом, трансфузионном шоке, для остановки кровотечений у больных гемофилией, а также в акушерской практике при преждевременной отслойке плаценты, внутриутробной гибели плода, кесаревом сечении. При многократном введении фибриногена могут наблюдаться явления сенсибилизации.

ПРЕПАРАТЫ КАЛЬЦИЯ

Кальций – обязательный участник процесса свертывания крови. Он активирует фермент тромбопластин и способствует образованию тромбина. Под влиянием кальция повышается агрегация тромбоцитов. Кроме того, ионы кальция уплотняют стенку капилляров и участвуют в процессе сужения сосудов. Соли кальция – Кальция хлорид, Кальция глюконат и Кальция лактат – применяются при легочных, желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечениях, а также при повышенной проницаемости сосудов (геморрагический васкулит) и для устранения, профилактики осложнений при оперативных вмешательствах. Кальция хлорид назначают внутрь и внутривенно капельно или вводят методом электрофореза. Растворы нельзя вводить подкожно и в/м, т.к. они вызывают сильное раздражение и некроз тканей. Сравнительно с кальцием хлоридом, соли Глюконата и Лактата лучше переносятся, т.к. местно в меньшей степени раздражают слизистую оболочку и могут применяться внутрь в таблетках.

Этамзилат (Дицинон) увеличивает скорость образования первичного тромба в пораженном сосуде, активируя образование тканевого тромбопластина. Кратковременно увеличивает свертываемость крови, выраженный эффект проявляется в зависимости от начальной скорости свертывания. Препарат наиболее эффективен при паренхиматозных, капиллярных и вторичных кровотечениях. Его используют для лечения геморрагического синдрома. При в/в введении противогеморрагический эффект наступает через 5–15 мин. и продолжается 6 час. После курсового лечения (при приеме внутрь) эффект сохраняется неделю. По активности уступает транексамовой кислоте. Препарат по фармакологической классификации относят к ангиопротекторам, т.к. в эндотелии сосудов снижает образование простациклина, повышает резистентность и нормализует проницаемость капилляров. Хорошо переносится, не вызывает выраженной гиперкоагуляции, при длительном применении не способствует развитию флебитов, тромбозов и эмболий. Может вызвать снижение артериального давления и головную боль.

ПРЕПАРАТЫ ФАКТОРОВ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Необходимость в таких препаратах возникает при недостаточности одного или нескольких факторов свертывания крови. Все препараты факторов свертывания, получаемые из плазмы крови, имеют существенный недостаток – возможность передачи вирусных инфекций (ВИЧ, гепатита). В настоящее время получены рекомбинантные препараты фактора VIII и фактора Виллебранда, применение которых снижает риск инфицирования.

Антигемофильный фактор VIII (Гемофил М, Иммунат, Коэйт XII) представляет собой очищенную лиофилизированную фракцию человеческой плазмы, содержащую фактор VIII. Препараты фактора VIII вводят внутривенно при наследственной (гемофилия А) и приобретенной недостаточности фактора VIII.

Криопреципитат – концентрат белков плазмы крови, в состав входят: фактор VIII, фактор Виллебранда, фибриноген. Криопреципитат используют для заместительной терапии при болезни Виллебранда (наследственная недостаточность фактора Виллебранда) и афибриногенемии.

Концентрат факторов протромбинового комплекса – Фактор IX комплекс (Иммунин, Конайн 80, Октанайн, Аимафикс), представляющий собой очищенную фракцию человеческой плазмы, обогащенную фактором IX, применяют при врожденном (гемофилия В) и приобретенном дефиците фактора IX, а также при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.

При введении этих препаратов могут появиться побочные реакции в виде тахикардии, артериальной гипотензии, одышки. Возможны аллергические реакции – крапивница, повышение температуры тела, анафилактический шок, а также гемолиз эритроцитов.

Кроме препаратов факторов свертывания, при легкой форме гемофилии А и болезни Виллебранда применяют аналог аргинин-вазопрессина Десмопрессин (Адиуретин). Десмопрессин повышает уровень фактора Виллебранда в плазме крови, способствуя его выделению из эндоплазматического ретикулума эндотелиальньк клеток, и увеличивает активность фактора VIII в плазме крови. Препарат вводят парентерально.

В качестве гемостатических средств используются компоненты крови: свежезамороженная плазма, плазма нативная концентрированная или плазма бесцитратная.

Антидот гепарина – протамина сульфат. Препарат белкового происхождения, содержит аргинин, аланин, пролин, серин и другие аминокислоты. Препарат нейтрализует противосвертывающее действие гепарина, образуя нерастворимые стабильные комплексы. Активность выражается в ЕД, в 1 мл 1% раствора содержится не менее 750 ЕД. 75 ЕД протамина сульфата нейтрализует 85 ЕД гепарина. Препарат вводят в/в струйно или капельно, под контролем показателей свертывания крови. Эффект развивается через 1–2 мин. и продолжается около 2 часов. При приеме внутрь он разрушается. При применении этого препарата необходимо правильно рассчитать дозу, т.к. возможны выраженные нарушения свертываемости и усиление кровотечения.

СРЕДСТВА, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА ПРОЦЕССЫ ФИБРИНОЛИЗА

При образовании тромбов происходит активация фибринолитической системы, которая обеспечивает растворение (лизис) фибрина и разрушение тромба. Это приводит к восстановлению нормального кровотока. В процессе фибринолиза происходит превращение неактивного плазминогена в плазмин (фибринолизин) при участии активаторов плазминогена. Плазмин гидролизует фибрин с образованием растворимых пептидов. Плазмин не обладает специфичностью и вызывает также разрушение фибриногена и некоторых других факторов свертывания крови. Это повышает риск развития кровотечений. Плазмин (циркулирующий в крови) быстро инактивируется α2-антиплазмином и другими ингибиторами, поэтому в норме не оказывает системного фибринолитического действия. Однако при определенных патологических состояниях или применении фибринолитических средств возможна чрезмерная активация системного фибринолиза, что может стать причиной кровотечений.

Для остановки кровотечений, вызванных повышенной активностью фибринолитической системы, при травмах, хирургических вмешательствах, родах, заболеваниях печени, простатитах, меноррагиях, а также при передозировке фибринолитических средств, применяются антифибринолитические средства.

Для этих целей используют препараты, которые ингибируют активацию плазминогена или являются ингибиторами плазмина. Антифибринолитические средства различают в зависимости от происхождения на препараты синтетические: аминокапроновая кислота (амикар), аминометилбензойная кислота (амбен, памба); тканевого происхождения – апротинин (гордокс, контрикал, трасилол) и пантрипин.

Аминокапроновая кислота связывается с плазминогеном и препятствует его превращению в плазмин. Кроме того, препарат препятствует действию плазмина на фибрин, нормализует уровень фибриногена и не вызывает резкой гиперкоагуляции. При его применении восстанавливается время свертывания крови и тромбиновое время до нормальных показателей. Вводят внутрь (4–5 г одномоментно, далее 1 г каждые 4 часа) и внутривенно (не более 250 мг/мл) с изотоническим раствором натрия хлорида или раствором глюкозы или белковых гидрализатов. Возможны побочные эффекты – тошнота, диарея, артериальная гипотензия, брадикардия, аритмии, головокружение, судороги, нарушение слуха, аллергические реакции.

Аминометилбензойная кислота (амбен, памба) по строению и механизму действия близка к аминокапроновой кислоте, но более активна. Угнетает фибринолиз путем конкурентного торможения плазминогенактивируюшего фермента и подавления образования плазмина. Применяется внутрь, в/в, в/м, иногда введение сочетают с противошоковыми жидкостями или препаратами для парентерального питания.

Транексамовая кислота (транексам, циклокапрон) является конкурентным ингибитором активатора плазминогена. Препарат вводят внутрь и внутривенно. По эффективности превосходит аминокапроновую кислоту, действуя более продолжительно. Антифибринолитическая концентрация в крови сохраняется 7–8 часов, в различных тканях организма до 17 часов. При применении транексамовой кислоты происходит торможение образования кининов и других пептидов, поэтому она обладает противовоспалительными и противоаллергическими свойствами. Однако может вызывает диспептические явления (анорексия, тошнота, рвота, диарея), головокружение, сонливость. Иногда возможны кожные аллергические реакции.

Апротинин (Гордокс, Контрикал, Трасилол, Ингитрил) ингибирует плазмин и другие протеолитические ферменты. Препарат вводят внутривенно. Побочные эффекты: артериальная гипотензия, тахикардия, тошнота, рвота, аллергические реакции.

Кроме того, для остановки маточных, легочных, почечных, кишечных и других кровотечений используют препараты лекарственных растений – листья крапивы, траву тысячелистника, траву горца почечуйного, кору калины, цветки арники, лагохилус опьяняющий, лист подорожника. Применяют лекарственные растения в виде настоев, настоек и экстрактов внутрь и местно.

Маточное кровотечение после

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *