См. также

Применение элокома в комплексной терапии атопического дерматита и псориаза: атопический дерматит, псориаз, элоком, лечение.

Терапия розацеа. Сообщение 3

М.И. Курдина, Н.Н. Потекаев, С.Н. Потекаев, А.Н. Львов

Медицинский центр Управления делами Президента РФ, кафедра кожных и венерических болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

В начало…

Многочисленные способы лечения розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений дерматоза, других — на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, ЦНС и др.). Наконец, существуют лекарственные агенты бесспорно эффективные при розацеа, однако механизм их действия не вполне ясен.

На начальной, эритематозной, стадии предпочтение отдается примочкам 1-2% раствором борной кислоты, 1-2 % раствором резорцина, растительным примочкам (настои чая, ромашки, череды, шалфея, зверобоя, корня алтея). Холодные примочки способствуют, как известно, анемизации кожи, уменьшению притока тепла, устраняют субъективное ощущение жжения и жара. Вместе с тем лекарственные растения в той или иной степени оказывают противозудное, противовоспалительное, эпителизирующее и антимикробное действие . На этой стадии проводится ротационный массаж по Sobey для усиления лимфодренажа и устранения отека . Методика заключается в ежедневном двукратном (утром и вечером) кругообразном поглаживании области носа, лба и щек в течение нескольких минут. Массаж не рекомендован при папулопустулезных формах из-за гиперемирующего действия.

Эффективность местного применения серы при розацеа объясняют ее акарицидными свойствами . С целью противодемодикозного воздействия также назначают 10% суспензию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь «Ям», метод Демьяновича (смазывают кожу сначала 60% раствором тиосульфата натрия, а спустя 15-20 мин — 6% раствором соляной кислоты) , спрегаль — новое акарицидное средство, используемое преимущественно для лечения чесотки , трихополовые мази и пасты.

A. Carmichael и соавт. в лечении больных папулопустулезной розацеа с успехом применяли 20% крем с азелаовой (азелаиновой) кислотой. Кислота уменьшает содержание свободных жирных кислот в липидах кожи и нормализует процессы кератинизации в протоках сальных желез. Авторам представляется целесообразным отнести этот препарат в ряд средств выбора при местной терапии розацеа.

В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуются для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение кортикостероидных мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму . По данным А.В. Самцова, у лиц, получавших лечение местно кортикостероидными гормонами, при гистологическом исследовании биопсированной кожи выявлялись скопления эпителиоидных клеток и гигантских клеток Пирогова-Лангханса . Автор полагает, что наружное применение фторсодержащих кортикостероидов при лечении розацеа обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую и морфологическую структуру. Следовательно, использование гормональных мазей при розацеа нецелесообразно. Исключение составляют лишь тяжелые варианты заболевания, при которых кратковременное (1-2 нед) применение глюкокортикоидов необходимо для устранения острого воспалительного компонента .

Больным розацеа необходимо соблюдать соответствующую диету. Для профилактики приливов крови к лицу следует воздержаться от алкогольных напитков и кофе, очень горячей пищи, острых и пряных блюд .

При развитии папулопустулезной стадии, как правило, назначается общая терапия. Наиболее часто применяются антибиотики и метронидазол.

До сих пор тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии розацеа. Широко используются тетрациклина гидрохлорид и окситетрациклин , а также обладающие менее выраженными фототоксическими свойствами доксициклин и миноциклин . Начальная доза тетрациклина и окситетрациклина в зависимости от массы тела составляет 1000-1500 мг в сутки и принимается в 3-4 приема. При отчетливом клиническом улучшении доза медленно снижается до поддерживающей — 250-500 мг в сутки. Начальная доза доксициклина составляет 200 мг/сут, поддерживающая — 100 мг, миноциклина — соответственно 100 и 50 мг. Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 нед , что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.

А. Basta-Juzbasic и I. Dobric в ходе наблюдения 446 больных розацеа пришли к выводу, что лицам, применявшим прежде кортикостероидные мази, требуется более длительный курс терапии тетрациклинами . В настоящее время обсуждаются результаты перорального приема антибиотиков из группы макролидов — эритромицина (500-1500 мг в сутки), рокситромицина (150 мг 2 раза в сутки) и кларитромицина (150 мг 2 раза в сутки) . Механизм терапевтического действия антибиотиков при розацеа окончательно не выяснен. Еще в 1958 г. R. Aron-Brunnetiere и соавт. проводили лечение розацеа хлоромицетином и ауреомицином и отмечали регресс заболевания у 90% больных . Успех антибиотикотерапии авторы объясняли устранением аллергизирующего влияния различных типов кишечных бактерий. Однако подобное предположение представляется сомнительным в связи с появившимися сообщениями о выраженном клиническом эффекте при местном лечении антибиотиками . В частности, J. Wilkin и S. DeWitt показали, что местно применяемый клиндамицин на основе лосьона не уступает по эффективности пероральному приему тетрациклина гидрохлорида .

Метронидазол, производное нитроимидазола, являющийся препаратом выбора в лечении трихомониаза, амебиаза и лямблиоза, давно зарекомендовал себя как эффективное средство в терапии розацеа. Нет единого мнения о механизме действия препарата. До сих пор не ясно — какое из его фармакодинамических свойств играет ведущую роль в достижении клинического эффекта при лечении розацеа. Установлено, что метронидазол усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника и оказывает выраженное противоотечное действие . Препарат дает бактериостатический эффект в отношении грамотрицательных анаэробных палочек , а также антипаразитарный в отношении Demodex folliculorum . В.Г. Жилина и соавт. полагают, что метронидазол, воздействуя на вегетативную нервную систему и стимулируя ее адренергические структуры, уменьшает застойные явления, эритему и даже телеангиэктатические изменения . D. Grove и соавт. объясняют эффективность препарата при розацеа его влиянием на клеточно-опосредованный иммунитет . Японскими учеными установлено, что метронидазол в синергизме с пальмитолеиновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления .

Продолжительность лечения метронидазолом per os составляет 4-6 нед, у отдельных больных — до 8 нед в суточной дозе 1-1,5 г . В целом препарат переносится хорошо, однако в процессе терапии возможны побочные явления: головная боль, тошнота, рвота, сухость во рту, крапивница, кожный зуд, лейкопения, кандидоз. Впрочем, T. Jansen и G. Plewig считают, что показанием к назначению per os метронидазола служит лишь выраженный демодикоз, но и в этом случае длительность лечения должна ограничиваться 10 днями . За рубежом метронидазол используют преимущественно в виде местных форм. По данным большинства авторов, метронидазол при местном применении в виде 0,75 и 1% геля или крема не только не уступает пероральному приему, но и конкурирует по эффективности с тетрациклинами . И.В. Хамаганова для местного воздействия на отечные ткани больных розацеа с успехом использовала примочки раствором клиона, в 100 мл которого содержится 500 мг метронидазола .

С успехом применяются также другие производные имидазола, в частности кетоконазол в виде 2% крема . М.В. Черкасова и Ю.В. Сергеев сообщили об эффективности у больных розацеа 9-10-дневного перорального приема орнидазола (тиберала) в суточной дозе 0,5 г .

В последнее время при лечении тяжелых форм розацеа — rosacea conglobata и rosacea fulminans — применяют синтетические ретиноиды . К их числу относится, в частности, изотретиноин (13-цис-ретиноевая кислота, торговое название роаккутан), широко используемый также в терапии тяжело протекающих форм акне. Высокая терапевтическая эффективность препарта связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез, обусловливающим выраженное себостатическое действие. В зависимости от дозы и длительности применения препарата подавление секреции сальных желез достигает 90% от исходных показателей и вызывает одно из основных побочных явлений — значительную сухость кожных покровов. Помимо этого, изотретиноин оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие за счет ингибирования медиаторов воспаления — лейкотриенов B4 . Суточная доза изотретиноина составляет 0,2-1,0 мг на 1 кг массы тела. В особо тяжелых случаях рекомендуется назначение до 2 мг/кг в сутки . При умеренных формах розацеа применение лишь 2,5-5 мг в день (независимо от массы тела) приводило к клинической ремиссии . Длительность лечения изотретиноином, как правило, составляет 4-6 мес. Улучшение в клинической картине наступает обычно через 1 мес после начала терапии и продолжается после отмены препарата. При необходимости повторный курс изотретиноина проводится минимум через 8 нед после окончания предыдущего. При лечении женщин возможна комбинация изотретиноина с антиандрогенными препаратами — ципротеронацетата (андрокур) и этинилэстрадиола. Благотворное действие этих препаратов при терапии розацеа объясняется их тормозящим влиянием на функцию сальных желез .

Между тем многочисленные побочные эффекты изотретиноина заставляют критически подходить к его широкому назначению. Наблюдаются сухость кожи и слизистых оболочек, усиленное разрастание грануляционной ткани в очагах поражения. Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются диспепсия, кровотечения, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз. Со стороны ЦНС — светобоязнь, развитие катаракты, ослабление слуха. Из-за опасности развития внутричерепной гипертензии запрещается одновременный прием тетрациклинов . Возможны анемия, нейтропения, увеличение СОЭ, повышение концентрации триглицеридов, холестерина, мочевой кислоты. Кроме этого, наличие у препарата тератогенного действия ограничивает его применение у женщин детородного возраста.

Местное применение синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений. Длительное (32 нед) использование третиноина в виде 0,025% крема не уступает по эффективности 16-недельному пероральному приему изотретиноина . G. Plewig и соавт. сообщают об успешном применении 0,2% изотретиноинового крема .

Показанием к пероральному приему глюкокортикоидов, в частности преднизолона, служит rosacea fulminans, именуемая также pyoderma faciale. Терапия кортикостероидами per os в этом случае всегда комбинируется с использованием изотретиноина. Немецкие дерматологи G. Plewig и соавт. разработали эффективную схему лечения rosacea fulminans : преднизолон 1 мг на 1 кг массы тела в течение 5-7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10-14-й день; изотретиноин, начиная с 7-го дня приема преднизолона, по 0,2-0,5-1,0 мг/кг на протяжении 2-4 мес. В течение 1-й недели лечения целесообразно применение кортикостероидных кремов 4-й группы 1-2 раза в день, а в дальнейшем наложение теплых компрессов с целью рассасывания инфильтратов.

С учетом патогенетического значения хронической инсоляции антималярийные препараты назначались в качестве базовой терапии розацеа. В то время как мепакрин не давал какого-либо положительного эффекта , резохин в суточной дозе 250 мг 2-3 раза в день в течение 10-20 дней, а затем по 250 мг следующие 4 нед приводил к отчетливому улучшению и выздоровлению у большинства пациентов . Впрочем, в настоящее время препараты этой группы при розацеа не применяются.

О.В. Сницаренко на основании полученных ею данных об активации калликреин-кининовой системы и усилении кининогенеза проводила комплексную терапию розацеа с включением ингибиторов протеолитических ферментов — -аминокапроновой и мефенаминовой кислот . Использование обеих кислот способствовало нормализации процессов кининогенеза и уменьшению клинических проявлений дерматоза.

Г.А. Глезер и соавт. рекомендуют больным розацеа, безуспешно получавшим лечение только местными средствами, сочетать применение наружной терапии с пероральным приемом иммуномодулятора левамизола. Препарат назначают по схеме: 150 мг в сутки — 3 дня с последующим 4-дневным перерывом и длительностью лечения от 4 до 14 нед . Между тем левамизол вызывает ряд побочных реакций. Наиболее часто встречаются нарушение сна, головная боль, головокружение, лейкопения. В связи с последним обстоятельством больным, длительно получающим терапию левамизолом, следует проводить клинические анализы крови каждые 2 нед.

J. Wilkin сообщил о полученном положительном эффекте от применения диаминодифенилсульфона (дапсона) при папулопустулезной розацеа .

H. Aizawa и M. Niimura, указав на роль изменений метаболизма половых стероидных гормонов в патогенезе розацеа, провели лечение 13 мужчин спиронолактоном по 50 мг в сутки в течение 5 нед и получили убедительные результаты . Эффективность спиронолактона авторы объясняют также его способностью тормозить активность эпидермальных цитохромов Р-450.

Поскольку ранние стадии заболевания нередко связывают с психоэмоциональными факторами, а вопрос о первичности психосоматических расстройств или их сочетанном развитии не решен, М.В. Черкасова и Ю.В. Сергеев провели патогенетическое лечение розацеа препаратом эглонил, применяемым в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы . Терапия принесла хорошие клинические результаты. Эффект был наиболее выражен у больных с эритематозной и папулезной формами.

К нетрадиционным подходам в терапии розацеа можно отнести метод, предложенный Э.А. Петросяном и В.А. Петросяном . Лечение 25 больных папулопустулезной розацеа проводилось аутокровью, экстракорпорально модифицированной гипохлоритом натрия. Последний оказывает антимикробное, рео- и иммунокорригирующее и противовоспалительное действие. При местном применении обладает противопаразитарными свойствами. Авторы указали на выраженный клинический эффект от использования данной методики.

А.П. Суворов и соавт. сообщили об успешном применении эндоназального электрофореза цинка и рекомендуют метод для монотерапии розацеа .

Лечение ринофимы, как правило, сводится к хирургическому иссечению гипертрофированных тканей. Предложены различные способы операций, которые могут быть сведены к следующим основным вариантам: 1) клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; 2) подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; 3) глубокая декортикация — вплоть до хрящевого остова . В последнее время наиболее часто прибегают к использованию хирургических лазеров: аргонового и CO2 , при помощи которых осуществляется эффективная бескровная реконструкция мягких тканей носа, не оставляющая послеоперационных рубцовых изменений.

К методам оперативной дерматологии относится также дермабразия, суть которой сводится к удалению эпидермиса и сосочкового слоя дермы .

В местах локализации высыпных элементов создается гладкая ровная раневая поверхность с расчетом на такую же ровную эпителизацию. Дермабразия показана больным папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа . Операция проводится под местной инфильтрационной анестезией. Ограниченные участки кожи (нос, щеки, лоб, подбородок) шлифуют с интервалом 5-7 дней. На раневую поверхность наносят 5% перманганат калия или эпителизирующие средства. В частности, при использовании солкосерила-желе сроки заживления сокращаются на 6-7 дней . В.В. Делекторский и соавт. проводили электронно-микроскопическое изучение капилляров сосочкового слоя дермы больных с кистозной формой розацеа в разные сроки после дермабразии . Полученные морфологические данные после окончания операции указывают на нормализацию структуры эндотелия сосудов и восстановление их функции к 10-й неделе.

Однако метод не лишен недостатков. К постоперационным осложнениям дермабразии относятся вторичная инфекция и посттравматические рубцы , лейкодерма , формирование эпидермальных кист .

О. Rodder и G. Plewig, констатируя нередкие рецидивы заболевания даже после хирургического иссечения гипертрофированных тканей и дермабразии, предложили комбинировать оба метода с пероральным назначением изотретиноина . По данным авторов, у большинства пациентов на протяжении 3 лет отмечалась ремиссия.

Впрочем, H. Zachariae сообщил о замедленном заживлении раневой поверхности и формировании впоследствии келоидных рубцов у 3 больных, которым проводилась терапии аргоновым лазером в сочетании с дермабразией на фоне приема изотретиноина .

Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодикозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания . Аппликации жидкого азота проводятся через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. Е.И. Рыжкова и М.П. Лягушкина проводили гистологические исследования материала с очагов поражения после сеансов криотерапии . По их данным, в эпидермисе остаются те же изменения, что и до лечения. В дерме же заметно уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов. По мнению авторов, после проведения криотерапии всем больным дополнительно следует проводить электрокоагуляцию или дермабразию.

Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса. У больных с эритематозной и ограниченной папулезной стадиями розацеа, как правило, достигается полное клиническое излечение .

Для деструкции телеангиэктазий применяются также длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры . Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани.

Таким образом, в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа. Однако эффективность того или иного способа лечения находится, порой, в обратной зависимости от длительности и степени выраженности клинических проявлений заболевания. Помимо этого, побочные действия, присущие препаратам, дающим максимальный благоприятный эффект, ограничивают их применение. Последнее обстоятельство определяет необходимость поиска оптимальных подходов к лечению дерматоза.

Вестник дерматологии и венерологии, N 4-1998, стр. 16-20.

Литература

2. Беренбейн Б.А., Кряжева С.С., Шуман Н.И. Фототерапия в дерматологии. М 1992; 2-13.

3. Богунов И.М. Криотерапия в комплексном лечении обыкновенных и розовых угрей. Вестн дерматол 1995;3:44-45.

5. Гавриленко Я.В., Вазило В.Е., Паршков Е.М. и др. Тер арх 1976;5:74-79.

8. Гюсан А.О. Два наблюдения ринофимы. Журн ушн нос и горл бол 1990;5:65-67.

9. Делекторский В.В., Середнякова Н.И., Вавилов А.М., Рыжкова Е.И. Электронно-микроскопическое изучение капилляров сосочкового слоя дермы больных кистозной формой розацеа в разные сроки после дермабразии. Вестн дерматол 1981;6:8-13.

10. Жилина В.Г., Скоробогатова В.В., Базыка А.П. Лечение больных розацеа трихополом. Вестн дерматол 1981;11:66-67.

11. Задорожный Б.А. Криотерапия в дерматологии. Киев 1985;49:56-61.

12. Ковалев В.М. Угревая сыпь. Киев 1991;145.

13. Кубанова А.А., Скрипкин Ю.К., Федоров С.М. и др. Спрегаль в терапии больных розовыми угрями и демодикозом. Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, и болезней кожи. Научно-практическая конференция: Тезисы докладов. М 1997;49-50.

14. Петросян Э.А., Петросян В.А. Лечение розовых угрей, осложненных демодикозом, кровью, экстракорпорально модифицированной гипохлоритом натрия. Вестн дерматол 1996;2:42-44.

15 . Рыжкова Е.И. Физиотерапевтические методы в комплексной терапии больных розацеа. Патогенез и терапия распространенных дерматозов. Труды 2-го МОЛГМИ им. Н.И.Пирогова. М 1975;97-98.

16. Рыжкова Е.И., Лягушкина М.П. Комплексная терапия больных розацеа. Вестн дерматол 1978;6:16-22.

17. Рыжкова Е.И. Физические методы лечения некоторых косметических недостатков кожи лица. Современные методы диагностики и терапии дерматозов. Сб. науч. трудов. М 1984;88-94.

18. Самцов А.В. К вопросу о лечении rosacea кортикостероидными мазями. Вестн дерматол 1976;2:70-73.

19. Сницаренко О.В. Патогенетическое обоснование применения ингибиторов протеиназ в комплексном лечении розацеа. Врач дело 1986;2:90-93.

21. Умарова С.А. Труды Таджик. мед. ин-та 1974;120:76-78.

22. Хамаганова И.В. Наружное применение клиона в комплексном лечении розацеа. Вестн дерматол 1992;5:36-38.

23. Черкасова М.В., Сергеев Ю.В. Эглонил в патогенетической терапии розацеа. Вестн дерматол 1995;4:40-43.

24. Черкасова М.В., Сереев Ю.В. Тиберал в лечении больных розацеа. Новое в диагностике и лечении заболеваний, передающихся половым путем, и болезней кожи. Научно-практическая конференция: Тезисы докладов. М 1997;113-114.

25. Шахнес И.Е., Крепкер Я.Б. Опыт лечения розацеа и периорального дерматита трихополом. Вестн дерматол 1985;3:55-57.

26. Aizawa H., Nimura M. Oral spironolactone therapy in male patients with rosacea. J Dermatol 1992;19:293-297.

28. Aron-Brunetier R. La rosacee du visage. Diagnostic, physiopathologie et traitement. Presse Med 1958;66:1151-1154.

32. Brendler R. Zur Massagebehandlung der Rosacea. Hautarzt 1953;4:565-567.

33. Brodell R.T. Topical corticosteroid ‘addiction’. A cause of perioral dermatitis. Postgrad Med 1993;93:5:225-30.

34. Brodthagen H. Mepacrine and chloroquine in the treatment of rosacea. Br J Dermatol 1955;67:421-425.

36. Dorung H.F., Ilgner M. Externtherapie der Rosacea mit Imidazolderivaten. Z Hautkr 1983;58:141-155.

39. Falabella R. Postdermabrasion leukoderma. J Dermatol Surg Oncol 1987;13:1:44-8.

41. Groth G., Breitbart E.W. Therapie des Rhinophyms. Z Hautkr 1989;64:101-106.

43. Hoting E., Paul E., Plewig G. Treatment of rosacea with isotretinoin. Int J Dermatol 1986;25:660-663.

46. Jansen T., Plewig G., Kligman A.M. Diagnosis and treatment of rosacea fulminans. Dermatology 1993;188:193-196.

47. Jansen T., Plewig G. Klinik und Therapie der Rosazea. H+G. В 71, H 2, 1996;88-95.

48. Kligman A. Topical tretinoin for rosacea: a preliminary report. J Dermatol Treat 1993;4:71-73.

49. Kopera D., Keri H. Carbon dioxide laser treatment of rhinophyma. J Dermatol Treat 1993;4:203-205.

50. Landthaler M., Kummermerh J. et al. Retinoids. Berlin 1981;259.

51. Litt J.Z. Steroid-induced rosacea. Am Fam Physician 1993;48:1:67-71.

52. Lloyd K.M. Surgical correction of rhinophyma. Arch Dermatol 1990;126:721-723.

55. Mandy S.H. Dermabrasion. Semin Cutan Med Surg 1996; 15:3:162-9.

56. Marks R., Ellis J. Comparative effectiveness of tetracycline and ampicillin in rosacea. Lancet 1971:II:1049-1052.

57. Marsden J.R., Shuster S., Neugebauer M. Response of rosacea to isotretinoin. Clin Exp Dermatol 1984;9:484-488.

58. Mauss J. Behandlung der papulopustulosen Rosazea der Frau mit Zyproteronazetat. Hautartz 1981;32:94-95.

59. Mills О.Н. Jr., Kligman A.M. Topically applied erythromycin in rosacea. Arch Dermatol 1976;112:553-554.

60. Nikolowsky J., Plewig G. Orale Behandlung der Rosazea mit 13-cis-Retinsaure. Hautartz 1981;32:575-584.

63. Orentreich N., Orentreich D.S. Dermabrasion. Dermatol Clin 1995;13:2:313-27.

64. Petres J. Therapie des Rhinophyms. Hautartz 1985; 36:433-435.

68. Plewig G., Kligman A.M. Akne und Rosazea. Berlin:Springer 1994.

71. Richter R., Tat L. Untersuchungen zur Therapie der Rosacea mit Resochin. Z Hautkr 1955;19:211-215.

74. Schmadel L.K., McEvoy G.K. Topical metronidazole: a new therapy for rosacea. Clin Pharm 1990;9:2:94-101.

76. Schulz H. Systemische Minocyclintherapie der Rosazea. Fallstudie aus der Praxis. Akta Dermatol 1986;12:143-145.

79. Shelley W.B., Shelley E.D., Burmeister V. Unilateral demodectic rosacea. J Am Acad Dermatol 1989;20:5:Pt 2:915-7.

80. Sneddon I. Adverse effect of topical fluorinated corticosteroids in rosacea. Br Med J 1969;I:671-673.

81. Sneddon I.B. A clinical trial of tetracycline in rosacea. Br J Dermatol 1966;78:649-652.

82. Turjanmaa К., Reunala Т. Isotretinoin treatment of rosacea. Acta Derm Venereol (Stockh) 1987;67:89-91.

83. Veien N.K., Stahl D., Brodthagen H. Granulomatous rosacea treated with tetracycline. Dermatologica 1981;163:267-269.

84. Wells K., Brodell R.T. Topical corticosteroid ‘addiction’. A cause of perioral dermatitis. Postgrad Med 1993; 93:5:225-30.

85. Wereide К. Longterm treatment of rosacea with oral tetracycline. Acta Derm Venereol (Stockh) 1979;49:176-179.

86. Werner H., Krasemann C., Kandler R. et al. Munch med Wschr 1980;122:633-636.

87. Wiener D.R. Rhinophyma. Clin Plast Surg 1987;14: 357-365.

88. Wilkin J.K. Rosacea. Int J Dermatol 1983;22:393-400.

89. Wilkin J.K. Rosacea. Pathophysiology and treatment. Arch Dermatol 1994;130:359-362.

Многочисленные способы лечения розацеа определяются разнообразием этиологических и патогенетических факторов, стадией, многообразием клинических форм заболевания. Терапия больных розацеа представляет трудную задачу, так как использование любого из предлагаемых в настоящее время методов лечения в виде монотерапии не приводит к полному выздоровлению, а оказывает лишь временный эффект. Наличие неясных до настоящего времени многих сторон этиологии и патогенеза розацеа, отсутствие надежных методов лечения делают проблему разработки новых подходов к терапии данной патологии крайне актуальной для современной дерматологии.

Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных соматических нарушений со стороны пищеварительного тракта, центральной нервной системы, сосудистых реакций и т. д. . Основное лечение предполагает устранение предрасполагающих и провоцирующих факторов, соблюдение диеты, фотопротекцию .

Классическая общая терапия розацеа включает антибиотики, метронидазол и наружную терапию. В период выраженного обострения присоединяют антигистаминные препараты. Однако до сих пор базисной терапией розацеа являются антибиотики, при этом тетрациклины остаются самыми эффективными антибактериальными препаратами в терапии данного дерматоза . Лечение тетрациклинами, как правило, длительное — до 12 недель , что, несомненно, влечет за собой формирование побочных эффектов, таких как развитие кандидоза, нарушения пигментации кожи и зубов. В настоящее время используют антибиотики из группы макролидов — эритромицин, кларитромицин, джозамицин и т. д. .

Несмотря на спорный вопрос об этиологической роли Demodex folliculorum в патогенезе розацеа, прием метронидазола внутрь является неотъемлемой частью терапии розацеа . Пероральное лечение метронидазолом составляет 4–6 недель, у некоторых больных до 8 недель, что также провоцирует побочные явления: тошноту, головные боли, сухость во рту, рвоту, крапивницу и т. д. Эффективной альтернативой является метронидазол в виде 1% геля, применяемого наружно . Хотя в отечественной дерматологии эти препараты широко назначаются в терапии розацеа, Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA, the Food and Drug Administration) в США их применение не санкционировало. Считается, что Demodex spp. выживают в условиях даже высоких концентраций метронидазола .

Развитие устойчивости бактериально-паразитарной флоры к препаратам имидазольной группы и антибиотикам тетрациклинового ряда приводит к необходимости совершенствования методов лечения и поиска новых лекарственных средств. В последнее время для лечения тяжелых форм розацеа применяют синтетические ретиноиды. Высокая терапевтическая эффективность препарата связана с влиянием на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса и сальных желез. Длительность лечения изотретиноином в среднем составляет 4–6 месяцев . Данный препарат обладает побочными эффектами, главный из которых — тератогенное действие. Местное использование синтетических ретиноидов исключает развитие их системных побочных явлений, однако также вызывает сухость кожного покрова, шелушение, зуд . Последние исследования указали на увеличение длительности ремиссии на 20% у пациентов с розацеа, принимавших изотретиноин, по сравнению с пациентами, получавших комплексное лечение (метронидазол и доксициклин) .

Традиционно местная терапия розацеа состоит из холодных примочек с антисептическими растворами (1–2% раствор борной кислоты, 1–2% раствор резорцина, отвар ромашки и т. д.), мазей, паст или кремов с противодемодекозным эффектом .

Современные топические препараты используются в основном в виде кремов, содержащих азелаиновую кислоту, метронидазол 0,75% и 1%, адапален 0,1% и гель с метронидазолом 1% . Некоторые авторы настаивают на особой эффективности азалаиновой кислоты в лечении розацеа . Однако данное заявление также оспаривается. По мнению A. Parodi et al. (2011) и B. A. Yentzer et al. (2010), монотерапия азелаиновой кислотой без применения пероральных антибиотиков ведет к хронизации процесса и отсутствию видимого эффекта . Наиболее оптимальным является комплексное применение азелаиновой кислоты, доксициклина (или клиндамицина) и метронидазола .

Недавние сообщения констатируют эффективность 1% крема пимекролимуса в лечении папулопустулезной формы розацеа. Пимекролимус, являясь производным макролактама аскомицина, селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Доказано, что применение данного крема позволяет получить клиническую ремиссию у 82% больных .

Как показывают различные исследования отечественных и зарубежных ученых, значительного повышения эффективности терапии можно ожидать при использовании комбинированных методов терапии, сочетающих медикаментозные и физиотерапевтические методы лечения.

Физиотерапевтическими методами, используемыми в терапии розацеа, являются криотерапия, электрофорез, деструктивные методики.

Криотерапию проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания. Метод показан больным независимо от стадии заболевания. Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее, антипаразитарное действие . Клинические рекомендации также включают электрофорез (10–30% раствором ихтиола 2–3 раза в неделю, с лидазой 2–3 раза в неделю, 10–15 сеансов) .

В лечении папулопустулезной, кистозной и узловатой форм розацеа показаны деструктивные методики, такие как электрокоагуляция, дермабразия. Данные методы, к сожалению, имеют ряд недостатков: послеоперационное инфицирование, лейкодерма, формирование эпидермальных кист и рубцов .

В последние годы наиболее успешными считаются комбинированные методы лечения. Например, некоторые исследователи с успехом применили сочетание изотретиноина и дермабразии с хорошим результатом . Эффективным является совмещение различных наружных препаратов, таких как азалаиновой кислоты, метронидазола и клиндамицина .

Однако все эти методы постепенно теряют свою актуальность не только в связи с имеющимися побочными эффектами, но с низкой эффективностью по сравнению с лазерным излучением .

Одним из наиболее значимых научных достижений практической медицины ХХ века стало образование самостоятельного направления — лазерной медицины. Первые исследования по практическому применению лазерного излучения посвящены различным областям хирургии, где лазерные устройства использовались как универсальные деструкторы и коагулянты. Открытие биохемилюминесценции дало предпосылку для развития нового направления лазерной медицины — терапевтического влияния низко- и высокоэнергетического лазерного излучения на клеточные и внутриклеточные процессы. Достижения науки позволили обосновать не только симптоматическое, но и патогенетическое применение лазера в терапии кожных заболеваний . До появления лазерной терапии возможность улучшить состояние кожи лица у больных с розацеа была весьма ограничена. Так, для лечения телеангиэктазий лица применялись в основном электрокоагуляция и криотерапия. Однако эти методы характеризуются риском развития различных осложнений (гиперпигментаций, атрофий) и высокой частотой рецидивов . Поэтому на сегодняшний день, по мнению большинства авторов, лазеротерапия — метод, обеспечивающий наиболее эффективный и продолжительный результат лечения розацеа .

В зависимости от энергетических характеристик лазера выделяют низкоэнергетические с плотностью мощности менее 100 мВт/см2 и высоко­энергетические лазеры с плотностью мощности более 10 Вт/см2. От мощности лазера напрямую зависят фотобиологические эффекты, которые он вызывает. Низкоинтенсивное лазерное излучение (НЛИ) сопряжено с фотохимическими реакциями.

Фототермические эффекты высокоинтенсивного лазерного излучения (ВЛИ) вызывают локальную деструкцию ткани в виде фотодинамического действия, фотокоагуляции или фотоабляции .

Избирательное фототермическое или фотоакустическое действие ВЛИ объясняется теорией селективного фототермолиза (СФТ), согласно которой для повреждения или разрушения целевого хромофора необходимо, чтобы коэффициент поглощения мишени и окружающей ткани максимально различался, а продолжительность импульса была меньше или равна времени термической релаксации .

Открытие СФТ обосновало воздействие на специфические хромофоры кожи без повреждения окружающих структур путем подбора соответствующей длины волны, длительности импульса и плотности энергии. Таким образом, параметры лазерного излучения могут быть оптимизированы таким образом, чтобы точно воздействовать на ткань-мишень с минимальным сопутствующим повреждением других тканей. Хромофором, на который направлено воздействие при лечении сосудистых образований, является оксигемоглобин . Наибольшее поглощение излучения оксигемоглобином происходит при длине волны 18, 542, 577 нм. В результате поглощения оксигемоглобином лазерного излучения сосуд подвергается воздействию энергии и коагулируется .

Для лечения сосудистой патологии кожи применялись с той или иной степенью эффективности и безопасности различные виды лазеров. Первым большим достижением лазеротерапии сосудистых образований было создание в 1970 году аргонового лазера с длиной волны 488 и 514 нм. К сожалению, использование лазерной установки, генерирующей непрерывное излучение, вызывало коагуляционный некроз поверхностных слоев кожи, что часто вело к последующему образованию рубцов и депигментации .

Современные авторы для лечения телеангиэктазий лица предлагают использовать в основном длинноволновые (577 и 585 нм) лучи и импульсный лазер на красителях (ИЛК) (585 нм) с низкой плотностью энергии 1,5 Дж/см2 или 3,0 Дж/см2. За один сеанс осуществляют один проход, процедуры проводят один раз в неделю, на курс 3–4 сеанса . Несмотря на то, что длина волны 595 нм лучше проникает в ткани по сравнению с 585 нм, степень поглощения излучения оксигемоглобином уменьшается после 585 нм. Поэтому для увеличения глубины проникновения ИЛК с длиной волны 595–600 нм требуется дополнительное повышение плотности потока излучения на 20–50% по сравнению с ИЛК с длиной волны 585 нм . Улучшение очищения кожи лица от телеангиэктазий и уменьшение выраженности эритемы могут быть достигнуты наложением импульсов с меньшей плотностью светового потока, но с большей длительностью, что позволяет также избежать появления пурпуры после лечения. По данным Голдберга Дж. (2010) степень очищения кожи после одного сеанса лечения увеличилась с 67% при использовании неперекрывающихся импульсов до 87% после применения методики наложения импульсов . Осложнения после лечения ИЛК, такие как гиперпигментация, атрофия, гипертрофический рубец, экзематозный дерматит, встречаются крайне редко . Последние исследования доказали терапевтическую результативность ВЛИ с длиной волны 578 нм, которая составляет при эритематозно-телеангиэктатической форме 88%, при папулезной — 83,7%, при пустулезной — 76,3%, при инфильтративно-пролиферативной — 62,7%. Отдаленные результаты данного исследования показали, что спустя три года достигнутый эффект в среднем сохраняется у 21% пациентов .

Однако, как считают Потекаев Н. Н. и Круглова Л. С. (2012), при преобладании в клинической картине телеангиэктазий показан метод лазерной бесконтактной коагуляции с помощью диодного или неодимового лазера . По мнению авторов, в лечении розацеа также эффективны генераторы интенсивного импульсного света (Intense Pulsed Light, IPL) c длиной волны 500–1200 нм и максимумом эмиссии в диапазоне 530–700 нм. При поверхностных телеангиэктазиях диаметром до 0,3 см действенный эффект отмечен при длине волны 530–600 нм (желто-зеленый спектр) . Имея широкий диапазон длины волны, излучение способно достигать сосуды-мишени, расположенные на различной глубине от поверхности кожи. Несмотря на то, что излучение с большой длиной волны проникает глубже, уровень поглощения энергии оксигемоглобином уменьшается. Поэтому для компенсации снижения абсорбции энергии требуется увеличение плотности потока излучения, что и применяется в данном типе устройств. Таким образом, эффективно нагреваются как поверхностные, так и глубоко расположенные сосуды, размер пятна, образуемого излучением, также достаточно велик. Другим вероятным преимуществом IPL является то, что энергия лазерного излучения доставляется к ткани-мишени с помощью импульса большей длительности. Это ведет к более равномерному нагреванию, коагуляции всего патологически измененного сосуда .

Лазеры на парах тяжелых металлов также успешно использовались для лечения телеангиэктазий, однако в данном случае энергия лазерного излучения поглощается не только оксигемоглобином, но и меланином, содержащимся в эпидермисе и дерме. Поэтому лазеры на парах металлов применяются для лечения пациентов только со светлой кожей (тип I и II по Фитцпатрику). У пациентов с темной кожей высок риск нарушений пигментации, появляющихся вслед за воспалительной реакцией, как правило, это образование пузырей и струпа .

Другие системы, использующиеся для лечения сосудистых образований, это калий-титанил-фосфатный (КТФ) лазер, длинноимпульсный лазер на алюмоиттриевом гранате с неодимом (Nd: YAG), длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм). КТФ-лазер — это Nd: YAG-лазер с удвоением частоты, генерирующей излучение в диапазоне 532 нм (зеленый свет). Длина волны 532 нм приближается к одному из пиков поглощения излучения гемоглобином, поэтому хорошо подходит для лечения поверхностно расположенных кровеносных сосудов . На длине волны 1064 нм Nd: YAG-лазер позволяет намного глубже проникнуть в дерму. При этом может быть достигнута коагуляция кровеносных сосудов на глубине 2–3 мм от дермоэпидермального соединения. Это позволяет иметь в качестве цели более глубокую сосудистую сеть, которую ИЛК может быть не в состоянии достигнуть. Эти глубокие крупные кровеносные сосуды обычно требуют продолжительности импульса между 3 и 15 мс. Так как абсолютное поглощение гемоглобина на 1064 нм ниже, чем на 585 нм, с этой длиной волны должны использоваться значительно более высокие плотности потока. Вследствие этого для данного лазера охлаждение стоит на первом месте .

Длинноимпульсные лазеры на александрите (755 нм) и диодные лазеры (800, 810, 930 нм) генерируют излучение с большей длиной волны, которое соответствует области минимального поглощения гемоглобином, что делает их теоретически более подходящими для лечения крупных, глубоко расположенных сосудов диаметром 0,4 мм .

По мнению Дж. Голдберг (2010) в терапии лазером розацеа определенные трудности представляют сосудистые образования крыльев носа. Для удаления телеангиэктазий в этой области необходимо многократное проведение лечебных сеансов и, возможно, повторного курса лечения в будущем . Эритема лица поддается лечению одинаково хорошо как с использованием ИЛК, так и c IPL .

Современная лазерная терапия стоит на пороге комбинаций различных лазерных методов в лечении дерматозов. Оптимизировать клинический результат и уменьшить риск побочных эффектов возможно при сочетанном применении фракционного неселективного лазера и IPL; углекислотного (СО2) лазера и радиочастотной (Radio Frequency, RF) технологии, лазера и фотодинамической терапии (ФДТ) .

На сегодняшний день одним из самых дискутируемых вопросов является применение лазерной ФДТ. Прежде всего это обусловлено ограниченным числом исследований с достаточной доказательной базой эффективности ФДТ в лечении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи. Терапевтическое действие ФДТ основывается на фотохимических реакциях, происходящих при взаимодействии порфиринов, лазерного излучения и кислорода. В данном случае лазер является активатором фотохимических процессов в клетках и не вызывает фототермического повреждения. Для ФДТ может применяться любой лазер с длиной волны 400–800 нм . Однако данный метод тоже не лишен недостатков. Побочные эффекты проявляются в виде фототоксических реакций в виде эритемы, отека, корочек, эрозий, везикул, что, как правило, наблюдается у большинства пациентов и носит проходящий характер. Из отдаленных последствий терапии отмечают возможное возникновение гиперпигментаций на месте проведения ФДТ .

При инфильтративно-продуктивной стадии розацеа показаны деструктивные методы, поскольку имеющиеся ультраструктурные изменения в системе микроциркуляторного русла кожи лица носят необратимый характер. В этой ситуации назначают лазерную абляцию с целью удаления гипертрофированной ткани, например при ринофиме . Абляцию проводят до достижения уровня сальных желез. При этом возможно использование импульсного СО2-лазера или фракционного эрбиевого (Er: YAG) лазера с модулированным импульсным режимом . Применение данных типов лазеров остается «золотым» стандартом аблятивных процедур, являясь альтернативой традиционному хирургическому подходу к этой проблеме . Однако при лечении СО2- или Er: YAG-лазером наблюдается длительное заживление раневого дефекта и повышается риск развития таких явлений, как замедленная реэпитализация, стойкая эритема, гипопигментация кожи, а в некоторых случаях — формирование гипертрофических и келоидных рубцов .

При всех формах розацеа показаны курсы низкоэнергетического лазерного воздействия, которое проводят через день (6 процедур), среднее время воздействия составляет 25 минут .

Таким образом, несмотря на некоторые ограничения, лазеры и устройства с источниками света остаются наилучшим выбором в лечении сосудистых поражений кожи .

Несмотря на то, что в настоящее время существует обширный арсенал лекарственных средств и методов терапии розацеа, эффективность лечения находится в прямой зависимости от длительности терапии и степени выраженности побочных эффектов. Постоянный поиск оптимального подхода к терапии данного дерматоза привел к достижениям в области лазерных технологий, позволивших сделать огромный шаг в этом направлении.

Литература

И. Я. Пинсон*, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Верхогляд**, доктор медицинских наук, доцент
А. В. Семочкин***

Контактная информация об авторах для переписки: derma2006@yandex.ru

Купить номер с этой статьей в pdf

Метронидазол при розацеа

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *