Страшно все, что неизвестно!

Услышав слово «кольпоскопия», не стоит хвататься за сердце. Это не больно и не опасно!

Просто доктор решил, что вам, по тем или иным причинам, нужно более тщательное обследование.⠀

Кольпоскопия — это осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа (микроскоп с лампочкой) и специальных растворов.

Акушер-гинеколог использует для диагностики слабый раствор уксуса и Люголь (водный раствор йода) и рассматривает реакцию тканей через кольпоскоп. Здоровые ткани и аномальные участки реагируют на эти растворы по-разному.

Нормальные клетки ткани при контакте с люголем меняют цвет, становясь темно-коричневыми, а под воздействием уксуса — «съеживаются», а вот патологически измененные клетки остаются без изменений.

Если во время кольпоскопии обнаруживаются необычные, подозрительные образования, то врач сразу может провести биопсию, взяв немного аномальных клеток для дальнейших подробных лабораторных анализов.

Так что не бойтесь кольпоскопии! Самое неприятное при этой процедуре — потерпеть зеркало около 10 минут.

Ни йод, ни уксус особого дискомфорта не доставляют. Обычно чувствуют только запах.

По результатам кольпоскопии не ставят диагноз!

Кольпоскопия — это визуальный осмотр. Конечно, осмотр с привлечением микроскопа, но это субъективная оценка. Интерпретация кольпоскопии может отличаться у разных врачей.

  • Кольпоскопия — субъективный метод исследования.
  • Одна кольпоскопия не дает основания поставить диагноз «дисплазия» или «рак», но дает возможность заподозрить что-то неладное.
  • Подтвердить или опровергнуть заподозренную при кольпоскопии патологию может только гистологическое исследование (биопсия шейки матки).
  • Результат кольпоскопии не зависит от дня цикла, главное не проводить процедуру во время ментурации.
  • Если есть показания для биопсии, она должна быть проведена немедленно, во время этой самой кольпоскопии.
  • Для полноценной интерпретации данных врачу желательно знать результаты цитологии с шейки матки (всем) и ВПЧ-теста (если Вы старше 30).
  • Если есть явные признаки воспаления — кольпоскопия не проводится во избежание некорректной оценки, а назначается лечение воспаления.

Кольпоскопия шейки матки — достаточно информативная и доступная процедура. В медицинском центре «Мира»результат исследования сохраняется на электронном носителе, что дает возможность наблюдать за заболеванием в динамике и при желании самой увидеть характер изменений и результат лечения. Цифровая камера высокого разрешения позволяет сделать диагностическую процедуру эффективнее: врач может детально рассмотреть даже незначительные изменения.

Цена на кольпоскопию на нашем сайте>>

О том, как проводится кольпоскопия в нашей центре >>

Для получения квалифицированной консультации акушера-гинеколога в Екатеринбурге обращайтесь в Медицинский центр «Мира».

Показания и оценка кольпоскопии в норме

Кольпоскопия не показана всем женщинам, наблюдающимся у гинеколога!

Показания к кольпоскопии:

— при выявлении очагов поражения эндо- и экзоцервикса, слизистой оболочки влагалища и вульвы;

— диспансерное наблюдение пациенток с патологией шейки матки, особенно в сочетании с

носительством ВПЧ и аномальных мазков;

— изменения по результатам цитологического исследования: койлоциты, дискератоциты, дискариоз

(дисплазия) и другие;

— перед оперативным лечением на половых органах;

— наблюдение после лечения по поводу дисплазии шейки матки

Диспансерное наблюдение проводится через 6-12 месяцев, в зависимости от клинической ситуации.

При кольпоскопии необходимо оценить:

— цвет эпителия

— состояние сосудистого рисунка

— структуру эпителия

— локализацию и характер стыка эпителиев

— наличие и размер желез

— реакцию на обработку растворами уксусной кислоты и Люголя.

При кольпоскопии необходимо определить, является зона трансформации нормальной или же ненормальной (аномальной или атипической).

Компоненты нормальной зоны трансформации:

— многослойный плоский эпителий;

— тонкий метапластический эпителий;

— островки цилиндрического эпителия;

— сосудистый рисунок;

— открытые протоки желез — ОЖ;

— закрытые протоки желез (Ovoli Nabothi) — ЗЖ.

В идеале стык между многослойным плоским и цилиндрическим эпителиями находится в области наружного зева, но зависит от многих факторов и прежде всего от возраста. У молодых женщин он может смещаться на экзоцервикс (эктопия) и внутрь цервикального канала у пожилых. Расположение цилиндрического эпителия на экзоцервиксе называется эктопией и относится к физиологическому состоянию и не является патологией. У 3-5% женщин в менпаузе ЦЭ может также оставаться на экзоцервиксе и являться нормой.

Между многослойным плоским (МПЭ) и цилиндрическим эпителием (ЦЭ) находится зона трансформации (рис.1).


Рис.1 Зона трансформации, стрелками показана наружная и внутренняя граница ЗТ.

Зона трансформации (ЗТ) — это участок на эпителии ШМ, где происходит процесс метаплазии из стволовых клеток, дифференцировка которых происходит, как в сторону плоского, так и цилиндрического эпителия. Эта зона характеризуется наличием разных клеток, в том числе клеток метапластического эпителия в цитологических мазках. В норме дифференцировка клеток в ЗТ происходит в сторону МПЭ.

Метаплазия – физиологический и доброкачественный процесс, при котором ЦЭ замещается МПЭ. Метапластический эпителий постепенно созревает и становится похожим на естественный МПЭ. Проба Шиллера в этой зоне может быть сомнительной или отрицательной, это зависит от степени зрелости клеток. Процесс трансформации нормальных клеток в атипические происходит под влиянием предрасполагающих факторов. При атипической метаплазии развивается ненормальная зона трансформации (рис.2).


Рис.2 Простая кольпоскопия, широкая зона метапластического эпителия в области 12 часов на верхней губе и с 15 до 18 часов на нижней губе.

Как известно, кольпоскопическая картина зоны трансформации зависит от степени замещения цилиндрического эпителия многослойным плоским эпителием и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий в области ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый МПЭ, долго выглядит красным, а после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем белее он выглядит после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты при кольпоскопии (рис.3)

Рис.3 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты.

Метапластический эпителий в ЗТ прибрел белесоватую окраску, которую надо отдифферинцировать от атипического АБЭ.

Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. Под действием уксусной кислоты видимые сосуды в нормальной ЗТ сужаются и сокращаются и вся ЗТ становится равномерно бледной.

Кистозно расширенные закрытые железы (ЗЖ) белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется полиморфный сосудистый рисунок. Кроме того, могут наблюдаться варикозно расширенные разветвленные «древовидные» сосуды (рис.4).

Рис.4 Простая кольпоскопия, кистозно-расширенные железы (ЗЖ) на шейке матки с

древовидными варикозно расширенными сосудами над ними.

Открытые протоки желез (ОЖ) определяются в виде точечных отверстий различной величины. При надавливании на шейку матки при кольпоскопическом исследовании можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков можно наблюдать нежный светлый или гиперемированный ободок МПЭ и это расценивается как признак нормы (рис.5).

Рис.5 Простая кольпоскопия, открытые протоки желез (ОЖ) на шейке матки в ЗТ.

При нормальной кольпоскопической картине, сосуды под действием уксусной кислоты сужаются и сокращаются, за счет чего МПЭ шейки матки становится равномерно бледной (рис.6,7). Сосуды, которые преобразовались вследствие воздействия неблагоприятных факторов в атипические — не меняются и не исчезают и становятся более рельефными.


Рис.6 Простая кольпоскопия, древовидные варикозно расширенные сосуды в ЗТ.

Рис.7 Расширенная кольпоскопия, после обработки 3% раствором уксусной кислоты. Сосуды

сократились и не визуализируются.

Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная\неудовлетворительная или адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина). В новой номенклатуре предпочтение отдается разделению ЗТ на 3типа.

Список сокращений

АБЭ – ацетобелый эпителий

АЗТ – атипичная зона трансформации

АС – атипичные сосуды

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВПЧ – вирус папилломы человека (HPV – human papilloma virus)

ЗТ – зона трансформации

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ЙНЗ – йоднегативная зона

К – кератоз

КРЖ – кистозно-расширенные железы

Л – лейкоплакия

М – мозаика

МПЭ – многослойный плоский эпителий

МЭ – метапластический эпителий

ОПЖ – открытые протоки желез

ОЦЭ – островки цилиндрического эпителия

П – пунктация

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

ПЭЭ – петлевая элетроэксцизия (LEEP – Loop electroexcisional reaction)

РШМ – рак шейки матки

ФДТ – фотодинамическая терапия

ЦЭ – цервикальный эпителий

Э – эктопия

ЭК – эндоцервикальный кюретаж Эн – эндометриоз

AGC – Atypical glandular cells (атипичные железистые клетки)

AGC, favor neoplastic – Atypical glandular cells, favor neoplastic (атипичные железистые клетки, похожие на неопластичные)

AGC-NOS – Atypical glandular cells of undetermined significance not otherwise specified (атипичные железистые клетки неопределенного значения)

AIS – Adenocarcinoma in situ (аденокарцинома in situ)

ASCUS – Atypical squamous cells of undertermined significance (атипичные клетки плоского эпителия неясного значения)

CIN – Cervical intraepithelial neoplasia (цервикальная интраэпителиальная неоплазия)

CIS – Carcinoma in situ (карцинома in situ)

IARC–Inernational Agency for Research on Cancer (Международное агентство по исследованиям в области рака)

IFCPC–International Federation for Colposcopy and Cervical Pathology (Международная федерация по патологии шейки матки и кольпоскопии)

HSIL – High grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение высокой степени тяжести)

LSIL–Low grade squamous intraepithelial lesion (интраэпителиальное плоскоклеточное поражение низкой степени тяжести)

SIL – Squamous intraepithelial lesion (плоскоклеточное интраэпителиальное поражение)

TBS – The Bethesda System (терминологическая система Бетесда)

VaIN – Vaginal intraepithelial neoplasia (вагинальная интраэпителиальная неоплазия)

VIN – Vulvar intraepithelial neoplasia (интраэпителиальная неоплазия вульвы)

1. Введение

Не делай ничего, кроме тех случаев, когда это необходимо…

А если делаешь, то делай это тщательно.

Vesna Kesic (Serbia) (член совета ESGO – Европейского общества гинекологов-онкологов)

В настоящее время кольпоскопня – бесспорный «золотой стандарт» диагностики патологии шейки матки, вульвы и влагалища. Диагностическая ценность метода складывается из множества факторов, наиболее важными из которых являются квалификация и опыт врача, а также качество используемого при кольпоскопии оборудования.

Необходимость использования единой терминологии при описании кольпоскопической картины не вызывает сомнений, поскольку только применение стандартных критериев позволит обеспечить преемственность и общность подходов к диагностике и тактике ведения пациенток с различными состояниями шейки матки. Современная кольпоскопическая классификация включает в себя не только патологические, но и варианты нормальных (неизмененных) состояний шейки матки. В Международной статистической классификации болезней (МКБ, десятый пересмотр, 1997), гистологической классификации опухолей женской половой системы (ВОЗ, 2-я редакция, 1994), а также в отечественных медицинских рекомендациях отсутствуют такие, к сожалению, все еще довольно распространенные среди клиницистов термины, как «фоновые процессы шейки матки», «эндоцервикоз» и некоторые другие. Сочетанное применение в течение последних десятилетий кольпоскопии, методов молекулярной биологии и принципов доказательной медицины привели к более глубокому пониманию основных гистофизиологических и патологических процессов шейки матки. Наиболее ярким примером этого является применявшийся в прошлом в отношении цервикальной эктопии термин «эрозия (псевдоэрозия) шейки матки». Такое использование данного термина сегодня должно считаться некорректным, так как «эрозия» (лат.) – это ограниченная, чаще временная потеря покровного эпителия вследствие воспаления, острой или хронической травмы, электро– или лазерохирургического воздействия.

А цервикальная эктопия с очагами плоскоклеточной метаплазии и элементами зоны трансформации, которая при осмотре невооруженным глазом выглядит как ярко красное пятно, представляет собой вариант гистофизиологических особенностей шейки матки. Именно поэтому большинство современных исследователей считают, что диагностика состояний шейки матки должна проводиться с помощью кольпоскопического (и гистологического, по показаниям) исследования, а не визуального осмотра.

Таким образом, отказ от устаревших понятий и использование адекватной единой терминологии при описании физиологических и патологических изменений шейки матки будет способствовать снижению частоты неоправданных вмешательств, а также проведению целенаправленной диагностики, своевременной терапии и эффективной профилактики патологических состояний шейки матки.

2. Нормальная цитология шейки матки

Влагалищная часть шейки матки состоит из плотной коллагеновой ткани с небольшим количеством мышечных волокон, покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием (эктоцервике). В репродуктивном возрасте эктоцервикс (рис. 1) состоит из нескольких рядов клеток, условно разделенных на базальный (связан с базальной мембраной), парабазальный, промежуточный, поверхностные слои. Базальные клетки способны делиться и дифференцироваться в клетки вышележащих слоев. При этом изменяется ядерно-цитоплазматическое отношение: размер клеток по мере созревания увеличивается, цитоплазма приобретает эозинофилию, а размер ядер – уменьшается, появляется и прогрессирует пикноз ядер. Степень созревания клеток многослойного плоского эпителия зависит от многих факторов: возраста, гормонального фона, сопутствующих воспалительных процессов и т. д. (рис. 2)

Мазки для цитологического исследования получают с поверхности слизистой оболочки, поэтому их клеточный состав представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок; при атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта располагаются менее зрелые клетки.

Рис. 2. Степени созревания многослойного плоского эпителия :

1 – в середине менструального цикла в репродуктивном возрасте (многослойный плоский зрелый эпителий с поверхностными клетками с пикнозом ядер);

2-3 – при беременности (эпителий созревает до зрелых (2) или незрелых (3) клеток промежуточного слоя); 4–5 – лактационная аменорея и постменопауза (эпителеий созревает только до клеток парабазального слоя)

Как уже было отмечено, клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято разделять на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные.

Наиболее зрелые поверхностные клетки (рис. 3) располагаются преимущественно разрозненно, цитоплазма с нечетко выраженными складками, розовая или желтовато-розовая (эозинофильная) при окрашивании по Папаниколау или светло-голубая – при окраске по Романовскому, нежная, прозрачная, в части клеток определяются липидные гранулы и гранулы гликогена. Менее зрелые клетки могут располагаться пластами, нагромождаться друг на друга. Цитоплазма цианофильная (при окраске по Романовскому), нежная, прозрачная, со складками, контуры ее четкие, неровные. Ядра темные, плотные, овальной или округлой формы, структура хроматина не просматривается.

Промежуточные клетки (препикнотичные) отличаются от поверхностных размером и структурой ядра (рис. 4). Ядра их пузырьковидные, овальные или округлые, с четкой структурой хроматина. Цитоплазма может быть эозинофильной, цианофильной, характерна складчатость. Менее зрелые промежуточные клетки округло-овальной формы, меньших размеров, ядра имеют такую же структуру, как и в зрелых клетках, цитоплазма более плотная, иногда края ее заворачиваются (навикулярные, ладьевидные клетки). Лактобациллы способны вызывать лизис промежуточных клеток (цитолитическое действие), в то время как на поверхностные клетки этот пептический эффект распространяется редко.

Цитоплазма парабазальных клеток при окрашивании по Папаниколау обычно цианофильная, при окрашивании по Романовскому – базофильная или светлая, ядра округлой или овальной формы, диаметр ядра больше или равен ширине ободка цитоплазмы. Клетки не подвержены бактериальному цитолизу, однако в них могут развиваться аутолитические процессы. Это приводит к дегенеративным изменениям, и в препаратах появляются клетки с пикнотичными ядрами или «голые» ядра разрушенных клеток.

В норме базальные клетки практически не попадают в цитологические мазки, так как покрыты несколькими слоями парабазальных клеток. Клетки базального эпителия в мазках могут появляться при гиперплазии базального эпителия (например, в постменопаузе).

Эндоцервикс (рис. 5) представлен цилиндрическим (призматическим) эпителием, продуцирующим цервикальную слизь. Клетки цилиндрического эпителия в норме располагаются небольшими группами, в виде сотоподобных структур, клетки вытянутой формы с расширенным апикальным концом, цитоплазма с признаками секреции, ядра расположены ближе к базальному полюсу клетки (рис. 6).

Могут встречаться «бокаловидные» клетки, цитоплазма в которых растянута слизью, иногда в клетках обнаруживаются гранулы секрета. Реже находят мерцательные клетки с ресничками на апикальном краю. Число реснитчатых клеток с возрастом уменьшается. Среди реснитчатых клеток в небольшом количестве располагаются так называемые резервные (бипотентные) клетки, способные к делению и дифференцировке в зрелые клетки цилиндрического эпителия или в клетки многослойного плоского эпителия. Как правило, резервные клетки визуализируются только при резервноклеточной гиперплазии и при плоскоклеточной метаплазии.

Цилиндрический эпителий цервикального канала, врастая в строму, образует железы эндоцервикса – так называемые «псевдожелезы», содержащие секрет в виде густой стекловидной слизи (рис. 5).

Участок соединения цилиндрического эпителия с многослойным плоским эпителием называют зоной стыка (рис. 7). В норме зона стыка у девочки до полового созревания расположена на эктоцервиксе. В детородном возрасте эта граница определяется на уровне наружного зева и обычно доступна для осмотра с помощью кольпоскопа. В постменопаузе зона стыка может снова смещаться в цервикальный канал. В такой ситуации кольпоскопическая картина может считаться неудовлетворительной, а исследование цервикального эпителия возможно только цитологическим методом. Появление цилиндрического эпителия на влагалищной части шейки называют эктопией. При постоянном воздействии кислой среды влагалища эктопия подвергается физиологическим изменениям – метаплазии в плоский эпителий {плоскоклеточная метаплазия) (рис. 8). Участок, покрытый незрелым метаплазированным эпителием, носит название зоны трансформации, или зоны превращения.

Мозаика шейки матки

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *