Плацента – важный орган женского организма, который способствует транспортировке питательных веществ плоду и обеспечивает достаточным количеством кислорода. Итоговое формирование органа происходит на 6 неделе беременности, поэтому неоднородная структура плаценты не должна беспокоить маму.

Нормы и отклонения

Что значит неоднородная структура плаценты? В процессе вынашивания ребенка плацента меняет структуру и характеризуется степенью зрелости на определенном сроке. Бывает и такое, что вторая стадия зрелости наступает раньше 34 недели. Это не свидетельствует о беспокойном развитии беременности.

Структура. Состояние органа прослеживается отчетливо на 12 неделе. Однородная структура плаценты характеризуется гладким хоральным покрытием. Показатель относится к нулевой степени и свидетельствует о гомогенности.

Толщина. С помощью ультразвукового обследования определяется толщина органа. До 32 недель она увеличивается и в норме составляет не более 30 мм. Стремительное утолщение или наоборот уменьшение свидетельствует о процессе преждевременного старения органа. Причинами являются: не соответствие резус-фактора, развитие инфекционного заболевания, сахарный диабет женщины.

Показателями неоднородности могут быть включения различной природы, участки эхонегативного состояния. Они свидетельствуют о нарушении в функционировании плацентарного органа. Неоднородная плацента с гиперэхогенными включениями говорит о серьезных нарушениях, которые влияют на развитие ребенка.

При осмотре уделяют большое внимание толщине плаценты на 20 неделе беременности. Нормальный показатель составляет от 1,5 см до 5 см. Если плацентарный орган тонкий и составляет менее 1,5 см, то существует риск недоразвитости плода. Но это явление встречается достаточно редко.

Диагностика

Процедура УЗИ – важный этап контроля состояния организма в период беременности. Диагностика позволяет обнаружить формирование и скопление кальцинатов, опухолей и угрозу отслоения.

Степени неоднородности:

  1. 1 степень. Однородность заметно утрачивается. Появляются характерные изменения в структуре;
  2. 2 степень. Формирование участков, похожие на запятую;
  3. 3 степень. Значительно усиливается процесс отложения солей на мертвых частях тканей. Происходит кальцификация.

В процессе прохождения УЗИ, с точностью до миллиметра, определяется место крепления плаценты в матке. Начиная с 10 недели, врач фиксирует факт расположения плода. Третья по счету процедура осмотра показывает этап развития ребенка и выявляет начальные патологии.

Метод ультразвукового обследования позволяет выявить не только изменения эмбрионального органа, но и определить толщину, точное расположение, стадию зрелости. Так как итоговое развитие складывается на 16 недели вынашивания, то вплоть до 8 месяца структура не должна меняться.

Практика проведения осмотра УЗИ включает случаи расширения межворсинчатого пространства. МВП – пространство в эмбриональном органе, где происходит метаболизм между матерью и плодом. По мере роста ребенка объем потребляемых питательных веществ увеличивается.

Своевременная диагностика позволяет обнаружить кальцинаты на мертвых тканях. Это обычное явление, связанное с естественным старением эмбрионального органа. Врач держит под контролем объем формирования солей. После 33 недели вынашивания количество кальцинатов может резко увеличиться. Скорость роста и развития ребенка должна соответствовать степени изношенности плаценты. Только в этом случае беспокоиться не стоит.

Причины и симптомы

Основными причинами неоднородности плаценты могут быть инфекционные болезни, даже те что были ранее, либо негативные последствия употребления алкоголя в большом количестве и курение. Это приводит к нарушению притока крови от матери до ребенка. Наступает кислородное голодание плода или замирание процесса беременности. Яркий симптом – изменение в шевелении ребенка внутри. Отказ от курения и алкоголя снижает риск возникновения дефекта плаценты

Если изменения, происходящие в строении, обнаруживаются врачом на 30 неделе, этот факт является нормой в развитии. Главное условие – отсутствие серьезных отклонений у плода. Причины неоднородности, это чаще всего совокупность неправильных действий матери, включая нервные переживания. Чем комфортнее, спокойнее будет матери, тем лучше самочувствие будущего младенца. Психоэмоциональное состояние определяет состояние женского организма.

Следует воздерживаться от контактов с больными людьми, так как можно заразиться инфекционным заболеванием. А это ещё один негативный фактор ведущий к неправильному развитию структуры.

20 — 27 неделя. Неоднородная структура плаценты в 20 недель – распространённое явление среди мам. В случае негативного изменения состояния органа, процедура УЗИ сразу сообщит о начальной стадии патологии. Плацента может оставаться неоднородной до 27 недели, после достигнутого срока она нормализуется. Не стоит впадать в панику, каждый индивидуальный организм со своими особенностями развития.

30-32 неделя. По достижению срока в 30 недель структура органа должна стать однородной. Если на сроке 30-32 недели структура остается неоднородной, то это свидетельствует о наличии патологии в женском организме. Неоднородная плацента на 32 неделе говорит о серьезной патологии, протекающей в организме.

Лечение и роды

Полное восстановление однородности с помощью лекарств невозможно. Отсутствие стресса и беспокойств оказывает благоприятное воздействие на весь период беременности.

Неоднородная плацента при беременности напрямую связана с гипоплазией и гиперплазией. Врач назначает прием лекарственных препаратов для улучшения тонуса матки, кровообращения и надлежащей доставки кислорода плоду. Как дополнительный метод – здоровый образ жизни и отказ от вредных привычек. Прохождение УЗИ до наступления срока родов также необходимый аспект контроля состояния здоровья.

Лечение неоднородности плаценты:

  1. исключение стрессов и депрессии;
  2. снижение тонуса, гипоксии;
  3. терапия заболеваний: гипоплазии и гиперплазии;
  4. родоразрешение.

Женщине следует строго соблюдать рекомендации врача и принимать лекарственные препараты, если они были назначены. Контроль за развитием плода должен проходить на всех этапах вынашивания. Если соблюдать правила и вести здоровый образ жизни, то опасаться за будущего ребёнка и роды не стоит.

Тактика ведения родов при плацентарной недостаточности назначается лечащим врачом исходя из состояния организма женщины. Преждевременное старение плацентарного органа – ненормальный показатель, который внушает опасения даже врачу. При правильном лечении проблема исправима.

Лечение

Неоднородная структура детского места может быть связанна с или , а также ее . В этом случае могут быть назначены дополнительные исследования, такие как допплер, кардиотокография.

Полное восстановление неоднородной структуры плаценты невозможно. Однако, существуют медикаментозные средства, которые нормализуют тонус матки, доставку кислорода, улучшают кровообращение. Также положительное действие оказывают отсутствие стрессовых ситуаций, всевозможных беспокойств. А залогом нормального течения беременности является своевременное проведение необходимой диагностики, правильное питание и здоровый образ жизни.

Если вы беременны и стали на учёт в женскую консультацию, то гинеколог обязательно направит вас на УЗИ плаценты. Её делают 3 раза, когда заканчивается каждый из 3 триместров. Доктор при обследовании получит важную информацию о том, в каком состоянии плод. Процедура безопасная, ничем малышу и мамочке.

УЗИ с 10 по 14 неделю

На первое УЗИ будущих мамочек, наблюдающие их врачи направляют с 10 по -14 неделю. Доктору важно узнать, нормально ли развивается в утробе малыш, не ли патологий развития? Специалист будет измерять КТР или какой размер у плода от копчика и прямо до темени. Размер вписывается в средний? Значит, зародыш отлично развивается в утробе.

Специалист оценит и ТВП или толщину воротникового пространства. Это поможет понять всё ли нормально у плода на хромосомном уровне? В первую очередь исследуют, не болен ли малыш синдромом Дауна? Если доктор увидит на скрине УЗИ патологии, то попросит вас повторно сдать анализ крови.

Начиная с 12 недели и до 14 у плода развиты почти все внутренние органы. Потому, на УЗИ заметны патологии в любом из органов, например, в сердце или мозге, почках. Если патологии действительно тяжёлые, доктор рекомендует женщине сделать аборт, руководствуясь мед. показаниями.

Сканирование

За 2 ч. до обследования пациентке нужно выпить 1-1,5 л воды без газа. Матка будет отлично визуализироваться на экране. Чтобы хорошо обследовать плаценту плода, требуется сделать поперечные с продольными, дополнительно косые срезы.

Плацента в норме

К 16 неделе плацента в матке займёт 50%. С 36 до 40 недели как выглядит и сколько занимает места плацента? C 1/3 до 1/4 области в матке. Если во время обследования матка сокращается, то чтобы получить верные сведения о плаценте, нужно подождать 5 мин.

У пациентки бывают кровотечения из матки, есть подозрения, что у плода патологии? Требуется определить где в матке крепится плацента. Если вы на позднем сроке вынашивания малыша, выясните причину кровотечений.

«Совет. Не пейте много воды. Жидкость растянет мочевой пузырь и может дать ложную эхографическую картину о предлежании плаценты. Доктор может попросить вас немного опорожнить мочевик и просканировать матку повторно.»

О предлежании плаценты

Врач подозревает плацентарное предлежание? Важно визуализировать цервикальный канал. На экране он изображается эхогенной линией, которая окружена 2 ободками: гипо- либо анэхогенными ободками, бывает и полностью гипоэхогенным.

В зависимости от того, насколько наполнен мочевик, шейка матки с её нижней частью видны по-разному. Головка плода может бросать в стороны тени, а кости таза с мочевиком закрывать какие-то важные сегменты матки. Когда мочевик частично наполнен, шейка матки визуализируется вертикальнее и будет перпендикулярна той площади, которую вы сканируете.

Если мочевик опустошён, шейку матки сложно визуализировать, но она менее смещена. А вот расположение по отношению друг к другу цервикального канала с плацентой заметно лучше.

«Совет. Если доктор при полном мочевике определит, что у вас плацентарное предлежания, то пусть он подтвердит это, когда частично опорожните мочевик.»

Кальцинаты

Кальцинаты – солевые образования, которые откладываются на участках отмерших тканях органа. Плацентарный орган содержит множественные кровеносные сосуды. По ним происходит транспортировка жизненноважных веществ к будущему ребенку. В случае спазма сосуда или выхода из строя, приводит к отмиранию участка. На мертвых участках ткани образуются кальциевые солевые отложения.

К отложению кальцинатов в плаценте могут привести:

  • патологический процесс матки;
  • анемия в тяжелой стадии;
  • гестоз и его проявления;
  • инфекция и болезни хронического характера;
  • болезни, полученные половым путем;
  • вредные привычки.

Для того чтобы беременность протекала положительно, требуется периодическое прохождение осмотра у врача. Современным способом наблюдения процесса выступает ультразвуковой метод, то есть УЗИ. С его помощью выявляется патология на ранних сроках и обнаружение кальцинатов на участках.

Симптомы. В случае единичного отложения кальцинатов, женщина не почувствует дискомфорта. Это не навредит будущему ребенку. Если на отмерших тканях формируются множественные очаги солевых отложений, это серьезно вредит плоду. При сильном явлении женщина замечает изменение характера поведения ребёнка внутри. Он становится слишком активным или наоборот затихает. Нарушенная работа приводит к невыполнению надлежащих функций жизнеобеспечения. Ребенок не дополучает кислород. В тяжелых случаях наступает гибель плода внутри женского организма.

Лечение. Полностью удалить солевые отложения внутри организма невозможно. Для начала врач устанавливает конкретную причину появления солей и пытается ликвидировать возможность рецидива. Если соли были замечены на позднем периоде беременности, а их количество мало, то назначаются периодические обследования роженицы. Врач контролирует ситуацию с помощью УЗИ, наблюдает за неоднородной плацентой с кальцинатами. Осмотр выявляет большое количество очагов солей, но при этом функционирование плацентарного органа может проходить без нарушений. Если плод продолжает получать необходимые жизненные вещества, то прием терапевтических препаратов не требуется.

Осложнения. В случае выявления нарушения функций, если страдает плод от того что недополучает кислород и питание, врач назначает соответствующее лечение. Оно включает прием лекарственных препаратов, которые нормализуют кровообращение, а также витамины. Дополнительными лекарственными средствами в лечении являются стимуляторы метаболического процесса.

Требуется пристальное наблюдение за структурой плаценты во время беременности. Также не стоит забывать про нормальное, комфортное развитие плода внутри организма матери. По его поведению, самочувствию делаются выводы о нормальном процессе вынашивания.

Какая плацентарная эхоструктура считается нормальной?

Базальный слой плаценты бывает однородным либо имеет гиперэхогенные с изоэхогенными очаги. В последние недели беременности узист может определить где в плацентарном слое эхогенные перегородки.

Если у пациентки наблюдается тромбоз с излишним скоплением фибрина, то ниже её хорионной пластинки обнаружатся анэхогенные области. Их немного? Тогда это в пределах нормы.

Ультразвуковой анализ покажет, что внутри плацентарной ткани есть анэхогенные сектора. Это вены, по которым идёт кровь. Покрывая небольшую часть детского места, они не влияют на клиническую картину.

Когда идёт венозный отток, под базальным слоем расположены ретроплацентарные каналы. Они являются гипоэхогенными и расположены у маточной стенки. Не путайте их с гематомой (ретроплацентарной).

Какие патологии могут быть в плаценте?

Занос пузырный. Определить его можно по эхографичности. Она как «снежная буря». Если эта патология затронула плацентарное тело частично, плод жив.

Плацентарное тело увеличенное и утолщённое

Насколько толстая плацента у плода, нет ли отслоения? Оценка специалиста субъективная, а точность зависит от опыта:

  1. Если у плода водянка или резусный конфликт, то плацентарное тело может быть утолщённым.
  2. Когда у матери сахарный диабет в лёгкой форме, плацентарное утолщение бывает диффузным.
  3. Если будущая мамочка во время вынашивания малыша болела ОРВ и т. д., то узист будет наблюдать утолщение.
  4. Когда произошла отслойка плаценты на УЗИ это визуально выражается в утолщении.

Плацентарное тело тоньше нормы

  1. При инсулинозависимом диабете у будущей мамы, плацентарное тело плода будет тонким.
  2. Уменьшение наблюдается и при преэклампсии — внутриутробной задержке в развитии малыша.

УЗИ плаценты проводит специалист. Чтобы правильно оценить её состояние важен опыт узиста, его профессиональное чутьё. За время беременности плацента изменяется и чаще всего это не влияет негативно на плод. Если доктор заметит какие-то изменения близкие к патологическим, он должен понимать, что беременная находится в группе риска, но всё может закончиться и благополучно.

Прием врача в клинике и УЗИ на дому

Прием ведется строго по предварительной записи!!!

ООО «Доктор Плюс» Лицензия № ЛО-77-01-004801

– одно из наиболее важных ультразвуковых исследований для беременной женщины. Именно от состояния органа напрямую зависит состояние малыша, его развитие и рост. УЗИ плаценты в Москве назначают для того, чтобы определить, где она располагается, ее размер и структуру, кроме этого, обследование позволяет вовремя диагностировать патологии.

Данные, полученные в процессе исследования ультразвуком, позволяют доктору отслеживать течение детоношения и выбирать тактику родов, кроме этого, ультразвуковое исследование понижает риски осложнений во время родов.

Подготовка к диагностике

Плацента – уникальный орган, он появляется лишь на время беременности, орган является связующим инструментом между ребенком и малышом.

Данный орган отвечает за следующие функции:

  • Дыхательная – благодаря органу, к плоду попадает кислород и выводится углекислый газ;
  • Питательная – передача необходимых веществ малышу, от матери;
  • Защитная – это своеобразный буфер, между ребенком и различными опасными веществами в крови;
  • Эндокринная – орган передает гормоны малышу;
  • Выделительная – выводит излишки жизнедеятельности плода.

До прохождения диагностики, стоит обязательно пройти подготовку. Учтите, что мочевой пузырь, до обследования, должен быть полон, но не растянут. Необходимо выпить пару бокалов обычной питьевой воды, ни в коем случае не газировки, чтобы обеспечить достаточное качество визуализации маточного сегмента.

На последних неделях беременности у женщин с маточными кровотечениями и признаками патологии плода, слишком заполненный мочевой пузырь обычно дает неправильные показания по месту расположения плаценты. Тогда до УЗИ придется несколько опорожнить мочевой пузырь.

Как проходит исследование

Сделать УЗИ плаценты придется всем беременным. Все время исследования ультразвуком, женщина лежит на спине. Иногда бывают случаи, когда во время обследования врачу необходимо повернуть на бок пациентку. Обязательно до обследования на низ живота врач наносит гель, который помогает прохождению ультразвуковых волн. Затем на место мочевого пузыря помещают специальный прибор и, собственно, начинается диагностика.

Стоимость процедуры более чем доступна каждой молодой семье, а само обследование абсолютно безопасно, как для матери, так и для растущего малыша.

Как надо подготовиться

Особенности подготовки к плацентографии зависят от способа проведения ультразвуковой диагностики и, как правило, не отличаются от общепринятых правил.

При трансабдоминальном методе обследования:

  • Женщине за несколько дней до процедуры необходимо исключить все продукты, способствующие газообразованию (горох, фасоль, хлеб, сырые овощи и фрукты и т. п.).
  • При частом метеоризме рекомендуется за пару часов до обследования выпить пакетик Смекты или 3 капсулы Эспумизана.
  • На ранних сроках беременности для того, чтобы врач мог хорошо увидеть плаценту, плод и окружающие его органы, исследуемая должна хорошо наполнить мочевой пузырь жидкостью (5-6 стаканов чистой и негазированной воды).

Если исследование плаценты будет происходить трансвагинальным методом, то подготовка заключается лишь в соблюдении несложной диеты, направленной на профилактику излишнего газообразования в кишечной трубке. Ультразвуковой скрининг через влагалище проводится при опорожненном мочевом пузыре.

Как и когда проводится

Ультразвуковое сканирование плацентарной оболочки проводится уже с 10-12 недель беременности во время каждого планового ультразвукового осмотра. Однако окончательно судить о ее функциональном состоянии, локализации, толщине и наличии либо отсутствии патологии можно только после третьего скринингового УЗИ. Именно на этих сроках беременности плацента достигает максимума своего развития и наилучшим образом визуализируется.

Как указывалось выше, УЗД плацентарной оболочки может осуществляться двумя способами:

  1. Трансвагинальным, когда датчик-преобразователь высокочастотных ультразвуковых волн вводится непосредственно во влагалищную полость, но перед этим на него надевается одноразовый диагностический презерватив и наносится прозрачный гель. Максимальная близость к матке позволяет получить наиболее четкую и точную эхокартину о состоянии плаценты. Процедура безболезненна и безвредна, несмотря на некий дискомфорт.
  2. Трансабдоминальный способ подходит больше для исследования плаценты на УЗИ в 21 недель беременности и в более поздние сроки. Методика заключается в том, что процедура выполняется через наружную брюшную стенку, что абсолютно атравматично и безболезненно. Женщина укладывается на кушетку в удобную для нее и врача позу, после чего последний устанавливает датчик в надлобковую область и начинает диагностику.

Таким образом, ультрасонографическое сканирование плаценты не является отдельной процедурой, а считается обязательным этапом каждого планового скрининга с особым упором в поздние сроки беременности.

Что оценивается

Каждое обследование направлено не только на оценку общего состояния, расположения и зрелости оболочки, но и на исключение патологии плаценты.

Показатели, которые оцениваются во время УЗД плацентарной оболочки:

  1. Локализация. Данный параметр играет важную роль во время сканирования, поскольку довольно часто встречаются аномалии расположения плаценты.
  2. Эхоструктура, то есть выраженность и толщина контуров органа, однородность, наличие или отсутствие каких-либо включений.
  3. Толщина оболочки.
  4. Степень зрелости. Данный параметр говорит о готовности женщины к родам, указывает на развитие патологии.
  5. Состояние и скорость кровотока в сосудах плаценты. Оценивается с помощью цветового допплеровского картирования.

Зрелая плацентарная оболочка имеет вид лепешки, толщину от 25 до 35 мм и массу не более 550-600 грамм. Структура ее в норме может быть как однородной, так и иметь гипер- или изоэхогенные включения, располагающиеся по базальному слою. К концу беременности в ней определяют анэхогенные тонкие перегородки по всей толщине, кальцификаты и иногда – кисты.

Степень зрелости плаценты по неделям:

Эхоструктура Хориальная зона Наличие кальцификатов
До 30-й недели (0 степень) Однородная Полностью гладкая Нет или очень мало
27-36-я неделя (1 степень) Отмечается незначительное количество уплотнений Имеет волнистую поверхность Видимые только под микроскопом
35-39-я неделя (2 степень) Имеются уплотнения Имеет некоторые углубления Видны на УЗИ
Более 36-й недели (3 степень) Визуализируются кисты Углубления доходят до базальной мембраны Большое количество

Толщина оболочки также варьирует в зависимости от срока беременности:

Возможные отклонения

Для точного определения локализации, или предлежания, плаценты УЗИ проводится в нескольких плоскостях и срезах. Она может быть:

  1. Центральной, когда оболочка перекрывает внутренний зев матки полностью.
  2. Краевой, когда перекрывается одна из сторон внутреннего зева.
  3. В том случае, когда нижний край органа расположен вблизи внутреннего зева, в заключение выводится «низкое прикрепление плацентарной оболочки».

В любом случае, ее расположение изменяется в течение всего периода беременности и, если признаки отслойки плаценты отсутствуют, это считается нормой.

Встречаемая патология:

  1. Кольцевидная плацента – достаточно редкая аномалия строения и развития оболочки, возникающая из-за плохой дифференцировки хориона на ранних этапах эмбриогенеза. Кольцевидная плацента в первую очередь характеризуется широкой площадью прикрепления и малой толщиной (не более 10 мм). Может привести к кровотечению, гибели плода или задержке его развития.
  2. Добавочная доля. Как правило, имеет сосудистую ножку и не несет особой угрозы для беременности. В редких случаях приводит к послеродовому кровотечению.
  3. Утолщение оболочки. Во время беременности толщина плаценты обычно измеряется не совсем точно, однако увеличение данного показателя может указывать на резус-конфликт, фетальный сахарный диабет, внутриутробную инфекцию и начавшуюся отслойку плаценты.
  4. Истончение. Такая патология нередко говорит о тяжелом течении сахарного диабета у матери либо о внутриутробной инфекции плода.
  5. На отслойку плаценты на УЗИ может указывать образовавшаяся ретроплацентарная гематома (анэхогенное образование), а также субъективные ощущения женщины (боль в животе, кровянистые выделения из половых путей).
  6. Опухоли оболочки: гамартома (из зародышевых тканей), гемангиома (сосудистого генеза), хорионангиома. Как правило, они отличаются по эхогенности и имеют неровные контуры.

Таким образом, исследование плаценты – важный этап ультразвукового скрининга во время беременности, позволяющий своевременно выявить патологию оболочки, являющейся самым значимым органом для плода.

КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

УДК 618.3-06

УЛЬТРАЗВУКОВАЯ, ДОППЛЕРОМЕТРИЧЕСКАЯ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КОМПЛЕКСА ПРИ ГИПЕРАНДРОГЕНИИ ВО II ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Л.А. Агаркова1, С.В. Логвинов2, НА. Габитова1, ЕЛ. Торопкина1, Л.Р. Мустафина12

1НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии СО РАМН, Томск 2ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, Томск

E-mail: perinat@tomsk.net

L.A. Agarkova1, C.V. Logvinov2, N.A. Gabitova1, E.L. Toropkina1, L.R. Mustafina12

2Siberian State Medical University, Tomsk

Цель исследования: выявление ранних ультразвуковых и допплерометрических признаков формирующейся плацентарной недостаточности с последующим морфологическим изучением структурных изменений в плаценте у женщин с гиперандрогенией во ll триместре беременности. Выполнено продольное обследование в параллельных группах З2 женщин, направленных для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в сроке 20-22 недель гестации. Проводили ультразвуковое, допплерографическое, морфологическое исследование плацент. Установлено появление эхоскопических и морфологических признаков первичной плацентарной недостаточности и страдания плода во ll триместре у беременных с гиперандрогенией.

Ключевые слова: плацентарная недостаточность, ультразвуковое исследование.

Key words: fetoplacental insufficiency, ultrasound study.

Гиперандрогению нередко называют болезнью века и связывают с научно-техническим прогрессом, повышением психической и физической активности, урбанизацией, влиянием стрессовых ситуаций. Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о том, что ги-перандрогения является фактором риска по развитию различной акушерской патологии. Так, на первом месте среди осложнений беременности стоит угроза преждевременных родов, которая у 2/3 из них выявляется в I триместре, а для 30% женщин с данной патологией характерно привычное невынашивание беременности .

Второе место занимает плацентарная недостаточность, которую диагностируют лишь в III триместре беременности, когда она становится декомпенсированной, а лечение не дает должного эффекта . Избыточная секреция андрогенов способствует формированию у каждой третьей пациентки истмико-цервикальной недостаточности в сроки гестации 14-28 недель .

Гиперандрогения (ГА) любого генеза существенно увеличивает риск нарушения плацентации. Неполноценные предгравидарные изменения эндометрия, нарушения кровообращения в матке, склерозирование сосудов мио-

метрия и хориона на фоне гиперандрогении приводят к разрыву сосудов с образованием ретрохориальных гематом, отслойки хориона, способствующих по мере прогрессирования беременности развитию фетоплацентарной недостаточности либо прерыванию беременности .

Таким образом, ранняя функциональная диагностика изменений маточно-плацентарного комплекса на фоне гиперандрогении представляется актуальной, учитывая важнейшее значение плаценты в обеспечении оптимальных условий развития плода в антенатальном периоде.

Цель исследования: выявление ранних ультразвуковых и допплерометрических признаков формирующейся плацентарной недостаточности с последующим морфологическим изучением структурных изменений в плаценте у женщин с гиперандрогенией во II триместре беременности.

Материал и методы

Проведено обследование 52 женщин, поступивших в гинекологическое отделение Роддома № 4 (г. Томск) для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям в сроки 20-22 недели беременности. Все пациентки были поделены на две группы: 1-ю группу (основную) составили 26 женщин со смешанными формами ГА; 2-ю группу (контрольную) — 26 соматически здоровых женщин с неосложненным течением беременности.

Диагноз ГА выставляли на основании клинического обследования с учетом жалоб, анамнеза развития заболевания, гормонального исследования, данных соматического и гинекологического статуса. Определены следующие критерии включения/исключения в 1-ю группу: повышенный уровень тестостерона и дегидроэпиандро-стерона сульфата, гирсутизм, нарушения менструальной и репродуктивной функции в анамнезе; исключались беременные с экстрагенитальными заболеваниями, наличием перинатально значимых инфекций.

Всем женщинам перед прерыванием беременности проводили ультразвуковое и допплерометрическое исследование. Полученные плаценты подвергали гистологическому исследованию.

Ультразвуковое исследование включало в себя проведение фетометрии плода, оценку количества околоплодных вод, пренатальную диагностику задержки внутриутробного развития плода, а также определение локализации, структуры и толщины плаценты.

Допплерографические исследования выполняли на аппарате ‘А1ока-550 1400”, оснащенном импульсным допплером, с использованием фильтра 50 Гц. Определяли систолодиастолическое отношение, индекс резистентности и пульсационный индекс. Исследование маточно-плацентарного кровотока оценивали в маточных артериях, плодово-плацентарного — в артериях пуповины.

Сразу после отделения плаценты отмечали ее массу, высчитывали плацентарно-плодовый коэффициент. Для гистологического исследования через всю толщу плаценты вырезали фрагменты из центральной, краевой и па-рацентральной зон, фиксировали в 12%-ном нейтраль-

ном формалине и по общепринятой методике заливали в парафин. После приготовления срезов толщиной 5-7 мкм проводили окрашивание гематоксилином и эозином. Количественную оценку структурных компонентов производили с помощью окулярной сетки Автандилова. Определяли удельные объемы (%) хориальной и базальной пластинок, межворсинчатого пространства, фибринои-да, стромы ворсин, сосудов, хориального эпителия, синцитиальных почек, периферических трофобластических элементов, кровоизлияний, инфарктов, кальцинатов.

Полученные результаты обрабатывали по правилам непараметрической статистики с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Достоверность различия между показателями контрольной и основной групп принимали при уровне значимости р<0,05. Для получения информации о тесноте связи между ультразвуковыми и морфологическими параметрами производился подсчет линейной корреляции Спирмена.

Результаты

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Средний возраст обследованных женщин в основной группе составил 27,2+5,43 лет, в контрольной — 26,8+5,61 лет (р=0,б45). Наступление менархе в группе с гиперандрогенией отмечалось в среднем в 13,7+0,1, в контрольной — в 12,7+0,04 лет (р<0,05), что свидетельствует о тенденции к более позднему наступлению фертильного периода у женщин с гиперандрогенией по сравнению со здоровыми женщинами. Акушерско-гинекологический анамнез у женщин основной группы чаще был отягощен различными нарушениями менструальной функции (олигоменорея, опсоменорея), предшествующими абортами, самопроизвольными выкидышами и неразвивающимися беременностями. Настоящая беременность у большинства обследованных женщин протекала с признаками раннего токсикоза (50% — у женщин с гиперандрогенией и 11,6% — в контрольной группе), угрозой прерывания (61,6 и 15,4% соответственно), нередко сопровождаясь кровянистыми выделениями.

При ультразвуковом исследовании фетометрические показатели у всех обследованных соответствовали нормативам для данного срока гестации.

Определение локализации плаценты по отношению к стенкам матки выявило одинаково частое ее расположение по правой и левой боковым поверхностям как в основной, так и в контрольной группе (по 42,3%). Затруднение в определении локализации плаценты, наблюдаемое в случаях ее полного (центрального) предлежа-ния к внутреннему зеву, отмечалось в 15,4% случаях.

— у здоровых женщин.

Увеличение толщины плаценты относительно геста-ционной нормы наблюдалось у 38,5% беременных с нарушениями стероидогенеза, что значимо отличалось от

Таблица 1

Показатели кровотока в маточной артерии в зависимости от стороны плацента-ции во II триместре беременности, M±m

1-я группа, п=26 2-я группа, п=26 р

Показатели состояния На стороне плацентации кровотока На противоположной стороне На стороне плацентации На противоположной стороне

ИР 0,67±0,01 0,71+0,01 0,61+0,01 0,64+0,01 <0,1

ПИ 1,53+0,03 1,79+0,03 1,14+0,03 1,29+0,03 <0,1

СДО 3,15+0,04 3,83+0,05 2,54+0,04 2,67+0,04 <0,1

Примечание: ИР — индекс резистентности; ПИ — пульсационный индекс; СДО — систоло-диастоличес-кое соотношение,

Таблица 2

Показатели кровотока в артерии пуповины во II триместре беременности, M±m

Показатели состояния кровотока 1-я группа, п=26 2-я группа, п=26 р

ИР 0,74+0,01 0,71+0,01 <0,1

ПИ 1,37+0,02 1,29+0,02 <0,1

СДО 3,79+0,04 3,48+0,03 <0,1

Примечание: ИР — индекс резистентности; ПИ — пульсационный индекс; СДО — систо-ло-диастолическое соотношение,

показателей в контрольной группе -15,4% (р=0,014).

Структура плаценты на фоне гипе-рандрогении характеризовалась неоднородностью в 53,9% случаев, что значимо реже встречалось в эхоскопической картине здоровых женщин -23,1% (р=0,04б). При этом у 46,2% женщин основной группы в структуре плацентарной ткани визуализировались кальцинаты в виде мелких гиперэхо-генных включений, наличие последних у здоровых пациенток наблюдалось значительно реже (15,4%; р=0,034).

При ультразвуковой оценке степени зрелости плаценты соответствие гестационному сроку чаще наблюдалось у здоровых женщин (15,4%), тогда как у пациенток с гиперандрогенией в 46,2% случаев отмечались признаки преждевременного созревания.

Допплерометрическое исследование маточно-плацентарного кровотока выявило следующие тенденции (табл. 1).

В группе пациенток с гиперандрогенией индексы периферического сосудистого сопротивления на стороне плацентации характеризовались более высокими значениями по сравнению с таковыми в группе сравнения. Несмотря на соответствие полученных данных нормативам для указанного срока гестации, у 50% беременных основной группы (в группе контроля — 30,8%) показатели кривых скоростей кровотока значительно превышали норму и находились в пределах: ИР — 0,79-0,82; ПИ -2,25-2,84; СДО — 5,11-6,42, что соответствует нарушениям маточно-плацентарного кровотока 1А степени.

Оценка кровотока в артериях пуповины также не выявила значимых отличий от контрольной группы, однако, как и в маточных артериях, отмечалась тенденция к более высоким значениям сосудистого сопротивления при гиперандрогении (табл. 2).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При подсчете плацентарно-плодового коэффициен-

та было отмечено его значимое увеличение в группе с гиперандрогенией (0,42+0,002) по сравнению с таковым в контрольной группе (0,36+0,010; р<0,005), при этом масса плаценты соответствовала нормативам для данного срока гестации.

При гистологическом исследовании строение плацент в обеих группах в целом соответствовало сроку беременности. Базальная пластинка была представлена соединительной тканью со скоплениями децидуальных клеток, лежащих чаще в виде отдельных островков. Спиральные артерии характеризовались изменениями, характерными для второй волны цитотрофобластической инвазии: стенки их лишались мышечно-эластических и компонентов, замещаясь фибриноидом. Хориальная пластина со стороны межворсинчатого пространства была покрыта одним слоем синцитиотрофобласта и фибринои-дом. Основу ее составляли беспорядочно расположенные утолщенные коллагеновые волокна, среди которых располагались крупные артериальные и венозные сосуды. Межворсинчатое пространство содержало материнскую кровь, периферические трофобластические элементы, фибриноид. В краевых зонах отдельных плацент основной группы отмечались отдельные ворсинки, полностью окруженные фибрином, нередко с отложениями солей кальция, а также очаги кровоизлияний с дистрофически измененными ворсинами в их толще (рис. 1).

Ворсинчатое дерево плаценты в 20-22 недели беременности в исследуемых группах содержало все виды ворсин, однако их распределение в основной группе значимо отличалось от такового в контрольной и свидетель-

Данная картина характерна для компенсаторного ан-гиоматоза ворсин, возникающего при плацентарной недостаточности. Эпителиальный покров ворсинок хориона на значительном протяжении становился тоньше, на поверхности отдельных ворсин отмечались скопления ядер синцития с образованием почкообразных выростов, появление которых характерно как для активно растущей плаценты, так и для компенсаторных процессов, протекающих в ней (рис. 3).

Количественное распределение структурных элементов в разных зонах плаценты основной и контрольной групп отражено в таблице 3.

Из таблицы 3 видно, что удельный объем хориальной пластины в плацентах женщин с гиперандрогенией в 1,5 раза превышал таковой в контроле (р<0,05).

Подсчет удельных объемов стромы и сосудов ворсин хориона выявил их преобладание в плацентах основной группы по сравнению с таковыми в группе контроля. Так, содержание фетальных сосудов в контроле одинаково распределилось в парацентральной и краевой зонах, где давление материнской крови наименьшее, а газообмен более активный. В основной группе сосудистый компо-

Рис, 1, Очаговое кровоизлияние в межворсинчатое пространство, дистрофически измененная ворсина (указана стрелкой) в краевой зоне плаценты при гиперандрогении, Беременность 20-22 недели, Окраска гематоксилином и эозином, Увел, х150

нент преобладал в парацентральной зоне, тогда как в краевой его удельный объем был наименьшим.

Показатели удельного объема эпителия ворсин и синцитиальных почек в контрольной группе отражали пролиферацию ворсинчатого дерева, которая возрастала от центра к периферии плацентарного диска. В основной же группе как эпителиальный покров ворсин, так и синцитиальные выросты эпителия преобладали в парацент-ральной зоне плаценты, указывая на нарушения в формировании ворсинчатого дерева.

Удельный объем межворсинчатого пространства в плацентах основной группы был снижен по сравнению с таковым в контроле. Содержание фибриноида почти вдвое превышало показатели контрольной группы и было максимальным в краевой зоне плаценты, где также наблюдался наибольший удельный объем периферических трофобластических элементов и кальцинатов. Кровоизлияния встречались лишь в краевой зоне в плацентах основной группы.

При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между неблагоприятным

Рис, 2, Ангиоматоз терминальных ворсин, Беременность 2022 недели, Окраска гематоксилином и эозином, Увел, х150

Рис, 3, Синцитиальные почки на поверхности ворсин при гиперандрогении (указаны стрелками), Беременность 20-22 недели, Окраска гематоксилином и эозином, Увел, х150

Таблица 3

Удельный объем различных компонентов, содержащихся в межворсинчатом пространстве плаценты, М±т (%)

Структуры 1-я группа 2-я группа

Ц П К Ц П К

Базальная пластина 4,78±0,22 4,54+0,31 4,49+0,48 4,82+0,24 4,61+0,35 4,38+0,22

Хориальная пластина 8,34+0,67* 7,39+0,43* 7,37+0,62* 5,28+0,63 5,34+0,55 5,21+0,74

Строма ворсин 20,8+0,33* 25,1+0,43* 19,3+0,29* 24,0+0,27* 28,8+0,10* 23,8+0,10*

Сосуды ворсин 8,7+0,18*^ 10,1+0,27* 7,2+0,17* 8,9+0,36** 11,3+0,39* 11,3+0,38*

Эпителий ворсин 14,9±0,29 16,1+0,37* 13,9+0,50* 14,3+0,39 15,5+0,28 17,6+0,26*

Синцитиальные почки 2,9+0,02 3,2+0,02* 2,8+0,02* 2,9+0,02 3,1+0,03 3,8+0,02*

МВП 29,5+0,42* 24,4+0,61* 20,9+0,43* 34,3+0,50* 24,9+0,51 24,5+0,44

Фибриноид 7,3+0,2* 6,7+0,03* 9,4+0,02** 4,3+0,04* 3,9+0,02* 6,4+0,03**

ПТЭ 1,6+0,03 1,4+0,02* 3,3+0,03** 1,3+0,02** 2,6+0,03* 2,8+0,02

Кальцинаты 0,9+0,02* 1,04+0,02* 1,6+0,02** 0+0,0* 0+0,0* 0,2+0,02**

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Кровоизлияния 0+0,0 0+0,0 9,8+0,02** 0+0,0 0+0,0 0+0,0

Примечание: * — статистически значимые отличия между основной и контрольной группами; • — между зонами плаценты внутри группы (при р<0,05), Ц — центральная зона плаценты; П — парацентральная зона плаценты; К — краевая зона плаценты; МВП — межворсинчатое пространство; ПТЭ — периферические трофобластические элементы.

Таким образом, при ультразвуковом исследовании женщин с гиперандрогенией во II триместре беременности наиболее часто встречались неблагоприятные виды предлежания (краевое, боковое, центральное), низкая плацентация, неоднородная структура плаценты, ее преждевременное созревание с наличием кальцинатов, расширение краевого синуса, наличие дополнительных долей плаценты, ретрохориальная гематома, признаки ис-тмико-цервикальной недостаточности. Допплерометри-ческое исследование выявило нарушения маточно-плацентарной и плацентарно-плодовой гемодинамики 1А и 1Б степени. Выявленные эхографические изменения в плаценте, как правило, сопровождались изменениями в гистологической картине, которые проявлялись отклонениями в формировании ворсинчатого дерева: диссоциированным развитием ворсин, преобладанием синцитиальных выростов эпителия, периферических трофоб-ластических элементов и фетальных сосудов в парацен-тральной зоне плаценты, избыточным отложением фиб-риноида, наличием кальцинатов. Указанные признаки коррелировали с гирсутным числом, а также изменениями, полученными при эхоскопическом и допплеромет-рическом исследованиях.

Обсуждение

Полученные результаты выявили сниженные показатели общего здоровья, более позднее начало менструальной функции, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез у пациенток с гиперандрогенией по сравнению с женщинами контрольной группы, что согласуется с литературными данными, свидетельствующими о негативном влиянии указанной патологии на репродуктивную функцию женщин и течение гестационного процесса .

Так, согласно данным нашего исследования, у большинства беременных основной группы наблюдалось неблагоприятное в отношении кровоснабжения расположение плаценты (центральное, боковое, краевое), которое прямо зависело от выраженности клинико-лабораторных маркеров гиперандрогении и гинекологических заболеваний в анамнезе. Указанные виды расположения плаценты являются одной из предпосылок к развитию первичной плацентарной недостаточности .

Еще одним эхоскопическим признаком, чаще встречающимся у беременных основной группы, был увеличенный показатель толщины плаценты. Согласно данным литературы, в большинстве случаев утолщение плаценты обусловлено ангиоматозом средних и терминальных ворсин, являясь своеобразной компенсаторной реакцией в ответ на развитие хронической гипоксии . При гистологическом исследовании плацент основной группы нами были выявлены увеличение удельного объема стромы и сосудов хориальной ткани, ангиоматоз терминальных ворсин хориона, а также начальные признаки формирования синцитио-капиллярных мембран. Очевидно, что в сложившихся условиях плацента работала с повышенной нагрузкой для поддержания адекватного транспорта кислорода и обменных процессов.

Выявленная неоднородность структуры плацентарной ткани у женщин с нарушениями стероидогенеза является еще одним неблагоприятным признаком, указывающим на несоответствие степени зрелости плаценты гес-тационному сроку и наличие плацентарной недостаточности . При гистологическом исследовании таких плацент нами были установлены несоответствие строения ворсинчатого дерева плаценты сроку беременности, избыточное отложение фибриноида и кальцина-тов, что согласуется с данными, полученными другими авторами .

Такие ультразвуковые признаки, как расширение краевого синуса, наличие дополнительных долей плаценты, ретрохориальная гематома, истмико-цервикальная недостаточность, установленные нами у беременных основной группы, могли, с одной стороны, быть обусловлены

гиперандрогенным фоном, с другой, — способствовать развитию и прогрессированию плацентарной недостаточности, что также не противоречит литературным данным .

Кроме ультразвуковых признаков недостаточности плаценты у женщин с нарушениями стероидогенеза нами были отмечены также гемодинамические нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, которые, как известно, играют ведущую роль в патогенезе недостаточности плаценты . Так, выявленное нами изолированное нарушение кровообращения в маточных артериях, согласно клинической классификации А.Н. Стрижакова и соавт. (1991), укладывалось в картину нарушений маточно-плацентарного кровотока 1А степени и указывало на сохранение достаточно высокого сосудистого сопротивления в них, что могло быть обусловлено неполной инвазией цитотрофобласта в миометри-альные сегменты спиральных артерий . Отмеченные изменения приводят к нарушениям кровотока в меж-ворсинчатом пространстве, избыточному отложению фибриноида, дистрофическим проявлениям с отложением кальцинатов в плацентарной ткани, что и наблюдалось при гистологическом исследовании плацент основной группы. Установленные изменения, в свою очередь, затрудняют обменные процессы между кровью матери и плода, вызывая компенсаторные реакции в плацентарной ткани в виде избыточной пролиферации синцития с формированием синцитиальных почек, ангиоматоза, раннего приближения капилляров к эпителиальному покрову ворсин. Таким образом, высокий уровень сосудистого сопротивления в маточных артериях способствует недостаточному притоку материнской крови в межворсинча-тое пространство и, по мнению некоторых авторов, является одним из главных факторов в патогенезе плацентарной недостаточности .

Истощением компенсаторных возможностей плаценты с развитием в ней декомпенсации при гиперандроге-нии, на наш взгляд, можно считать выявленные нами при допплерометрическом исследовании признаки нарушенной плодово-плацентарной гемодинамики 1Б степени. Нарушение кровообращения в плодово-плацентарном звене является одной из основных причин, приводящих к нарушению гемодинамики плода и формированию хронической внутриутробной гипоксии плода, что было показано группой авторов при сравнительном анализе показателей допплерографии и результатов морфологического исследования плацент . В некоторых случаях плацентарная недостаточность может не сопровождаться выраженными нарушениями плодово-плацентарного кровотока, что зависит от разных исходных компенсаторных возможностей плаценты . Нами отмечалось значимое увеличение плацентарно-плодового коэффициента (при нормальных органометрическиех показателях плаценты) при беременности, протекающей на фоне гиперандрогении, что, на наш взгляд, указывало на развитие декомпенсации плаценты и свидетельствовало о страдании плода .

Таким образом, при гиперандрогении развивается первичная плацентарная недостаточность, которая уже во II триместре беременности может приобретать харак-

тер декомпенсированной с признаками страдания плода. Полученные эхоскопические и допплерометрические показатели позволяют диагностировать первичную плацентарную недостаточность в 20-22 недели беременности, что делает возможной ее профилактику еще до появления клинических симптомов.

Литература

1. Раисова А.Т. Невынашивание беременности у женщин с ги-перандрогенией : автореф. дис. … докт. мед. наук. — М., 1990.

— 39 с.

3. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. — М. : Триада-Х, 2002. — 304 с.

4. Качалина Т.С. Гиперандрогения и невынашивание беременности // Российский вестник акушера-гинеколога. — 2004.

— № 3. — С. 61-64.

— С. 14-18.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— 153 с.

13. Breckwoldt M. Diagnosis and therapy of androgenization. -Berlin : Diesbach Verglag, 1992. — P. 253-267.

15. Говорка Э. Плацента человека. — Варшава : Польское гос. мед. изд-во, 1970. — 471 с.

16. Анастасьева В.Г. Современные методы диагностики и коррекции морфофункциональных нарушений фето-плацен-тарного комплекса при плацентарной недостаточности. -Новосибирск, 1998. — 287 с.

17. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. -М. : Медицина, 1999. — 447 с.

18. Медведев М.В., Курьяк А.С., Юдина Е.В. и др. Допплерография в акушерстве — М. : РАВУЗДПГ, Реальное Время, 1999. -191 с.

19. Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г. Патология последа. — СПб. : Грааль, 2002. — 447 с.

23. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. — М. : Медицинское информационное агентство, 2007. — 224 с.

30. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. — М. : Медицина, 1986. — 252 с.

34. Агеева М.И. Возможности допплерографии в оценке степени тяжести нарушения мозговой гемодинамики и централизации кровообращения // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2007. — № 3. — С. 28-44.

Поступила 15.06.2010

Неоднородная структура плаценты

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *