Фармакологическая группа

  • Антибиотик, рифаксимин

Нозологическая классификация (МКБ-10)

  • A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная)
  • K50 Болезнь Крона
  • K51 Язвенный колит
  • K57 Дивертикулярная болезнь кишечника
  • K63.8.0* Дисбактериоз
  • K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная
  • Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика

Состав

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой 1 табл.
активное вещество:
рифаксимин с полиморфной структурой альфа 200 мг
вспомогательные вещества: карбоксиметилкрахмал натрия — 15 мг; глицерил пальмитостеарат — 18 мг; кремния диоксид коллоидный — 1 мг; тальк — 1 мг; МКЦ — 115 мг
оболочка пленочная: гипромеллоза — 5,15 мг, титана диоксид (Е171) — 1,5 мг, динатрия эдетат — 0,02 мг, пропиленгликоль — 0,5 мг, оксид железа красный (Е172) — 0,15 мг

Описание лекарственной формы

Круглые, двояковыпуклые таблетки розового цвета, покрытые пленочной оболочкой.

Фармакодинамика

Рифаксимин — антибиотик широкого спектра действия из группы рифамицина. Как и другие представители этой группы, необратимо связывает бета-субъединицы фермента бактерий ДНК-зависимой РНК полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий.

В результате необратимого связывания с ферментом рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий. Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий.

Широкий антибактериальный спектр рифаксимина способствует снижению патогенной кишечной бактериальной нагрузки, которая обусловливает некоторые патологические состояния.

Препарат снижает:

— образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжелого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксикации, играют роль в патогенезе и клинических проявлениях печеночной энцефалопатии;

— повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике;

— присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут вызывать воспаление внутри и вокруг дивертикулярного мешка и, возможно, играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни;

— антигенный стимул, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника;

— риск развития инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Механизм резистентности. Развитие резистентности к рифаксимину обусловлено обратимым повреждением гена rpoB, который кодирует бактериальную РНК полимеразу. Встречаемость резистентных субпопуляций среди бактерий, выделенных у пациентов с диареей путешественников, была низкой. По данным клинических исследований, трехдневный курс терапии рифаксимином у пациентов с диареей путешественников не сопровождался появлением резистентных грамположительных (энтерококки) и грамотрицательных (кишечная палочка) бактерий. При повторном применении рифаксимина в высоких дозах у здоровых добровольцев и пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника резистентные к рифаксимину штаммы появлялись, однако, они не колонизировали ЖКТ и не вытесняли рифаксиминчувствительные штаммы.

При прекращении терапии резистентные штаммы быстро исчезали. Экспериментальные и клинические данные позволяют предполагать, что применение рифаксимина у пациентов с диареей путешественников и скрытыми инфекциями Mycobacterium tuberculosis и Neisseria meningitidis не будет сопровождаться отбором рифампицинрезистентных штаммов.

Чувствительность. Тестирование чувствительности in vitro не может использоваться для определения чувствительности или резистентности бактерий к рифаксимину. В настоящее время клинических данных недостаточно, чтобы установить предельные значения для оценки тестов на чувствительность. Рифаксимин оценивали in vitro в отношении возбудителей диареи путешественников из четырех регионов мира: энтеротоксигенных и энтероагрегативных штаммов E. coli, Salmonella spp., Shigella spp., нехолерных вибрионов, Plesiomonas spp., Aeromonas spp. и Campylobacter spp. МПК90 для выделенных штаммов составила 32 мкг/мл, и этот уровень легко достижим в просвете кишечника в результате высокой концентрации рифаксимина в фекалиях. Поскольку рифаксимин в полиморфной форме альфа обладает низкой всасываемостью из ЖКТ и действует местно в просвете кишечника, то он может быть клинически неэффективен в отношении инвазивных бактерий, даже если эти бактерии чувствительны к нему in vitro.

Фармакокинетика

Всасывание. Рифаксимин в полиморфной форме альфа практически не всасывается при приеме внутрь (менее 1%). При повторном применении у здоровых добровольцев и пациентов с поврежденной слизистой оболочкой кишечника, при воспалительных заболеваниях кишечника концентрация в плазме очень низкая (менее 10 нг/мл). При применении препарата через 30 мин после приема жирной пищи отмечали не имеющее клинической значимости повышение системного всасывания рифаксимина.

Распределение. Рифаксимин умеренно связывается с белками плазмы. Связь с белками у здоровых добровольцев составляет 67,5%, пациентов с печеночной недостаточностью — 62%.

Выведение. Выводится из организма в неизмененном виде кишечником (96,9% от принятой дозы), т.к. не подвергается деградации и метаболизму при прохождении через ЖКТ.

Обнаруживаемый с помощью меченых изотопов в моче рифаксимин составляет не более 0,025% от принятой внутрь дозы. Менее 0,01% от дозы выводится почками в виде 25-дезацетилрифаксимина, единственного метаболита рифаксимина, идентифицированного у человека. Выведение почками 14С рифаксимина не превышает 0,4%. Системная экспозиция нелинейная, дозозависимая, что сопоставимо с всасыванием рифаксимина, возможно, ограниченным скоростью растворения.

Особые группы пациентов

С почечной недостаточностью. Нет клинических данных о применении рифаксимина при почечной недостаточности.

С печеночной недостаточностью. Системная экспозиция у пациентов с печеночной недостаточностью превышает таковую у здоровых добровольцев. Повышение системной экспозиции у этих пациентов следует рассматривать в свете локального действия рифаксимина в кишечнике и его низкой системной биодоступности, а также имеющихся данных по безопасности рифаксимина у пациентов с циррозом печени.

Дети. Фармакокинетика рифаксимина у детей не изучалась.

Показания препарата Альфа Нормикс®

лечение желудочно-кишечных инфекций, вызываемых бактериями, чувствительными к рифаксимину, а именно:

— острые желудочно-кишечных инфекции;

— диарея путешественников;

— синдром избыточного роста микроорганизмов в кишечнике;

— печеночная энцефалопатия;

— симптоматическое неосложненное дивертикулезное заболевание ободочной кишки;

— хроническое воспаление кишечника.

профилактика инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Противопоказания

повышенная чувствительность к рифаксимину или другим рифамицинам или любому из компонентов, входящих в состав препарата;

диарея, сопровождающаяся лихорадкой и жидким стулом с кровью;

кишечная непроходимость (в т.ч. частичная);

тяжелое язвенное поражение кишечника;

детский возраст до 12 лет (эффективность и безопасность не установлены).

С осторожностью: почечная недостаточность, одновременное применение с пероральными контрацептивами, одновременное применение с ингибитором Р-гликопротеина, таким как циклоспорин.

Применение при беременности и кормлении грудью

Данные о применении препарата Альфа Нормикс® при беременности весьма ограничены.

Исследования на животных показали преходящее влияние рифаксимина на оссификацию и строение скелета у плода. Клиническая значимость этих результатов неизвестна. Применение препарата Альфа Нормикс® при беременности не рекомендуется.

Неизвестно, проникает ли рифаксимин в грудное молоко. Нельзя исключить риска для ребенка, находящегося на грудном вскармливании. Для решения вопроса о продолжении приема рифаксимина в период грудного вскармливания необходимо оценить соотношение риска для ребенка и пользы для матери.

Побочные действия

Со стороны ССС: нечасто — ощущение сердцебиения, приливы крови к коже лица, повышение АД.

Со стороны крови: нечасто — лимфоцитоз, моноцитоз, нейтропения; неизвестно — тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы: неизвестно — анафилактические реакции, гиперчувствительность, анафилактический шок, отек гортани.

Метаболические нарушения: нечасто — снижение аппетита, дегидратация.

Психические нарушения: нечасто — патологические сновидения, депрессивное настроение, бессонница, нервозность.

Со стороны ЦНС: часто — головокружение, головная боль; нечасто — гипестезия, мигрень, парестезия, сонливость, головная боль в области пазух носа; неизвестно — предобморочное состояние, возбуждение.

Со стороны органа зрения: нечасто — диплопия.

Со стороны внутреннего уха: нечасто — боль в ухе, системное головокружение.

Со стороны органов дыхания: нечасто — одышка, сухость в горле, заложенность носа, боль в ротоглотке, кашель, ринорея.

Со стороны ЖКТ и печени: часто — вздутие живота, боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота, тенезмы, рвота, позывы на дефекацию; нечасто — боль в верхней половине живота, асцит, диспепсия, нарушение моторики ЖКТ, выделение слизи и крови со стулом, сухость губ, твердый стул, повышение активности АСТ, агевзия; неизвестно — нарушение печеночных функциональных тестов, изжога.

Со стороны мочевыделительной системы: нечасто — глюкозурия, полиурия, поллакиурия, гематурия, протеинурия.

Со стороны кожи и подкожно-жировой клетчатки: нечасто — сыпь, солнечный ожог; неизвестно — ангионевротический отек, аллергический дерматит, эксфолиативный дерматит, экзема, эритема, зуд, пурпура, крапивница, эритематозная сыпь, эритема ладоней, зуд половых органов.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто — боль в спине, мышечный спазм, мышечная слабость, миалгия, боль в шее.

Инфекции: нечасто — кандидоз, простой герпес, назофарингит, фарингит, инфекции верхних дыхательных путей; неизвестно — клостридиальная инфекция.

Со стороны репродуктивной системы: нечасто — полименорея.

Общие симптомы: часто — лихорадка; нечасто — астения, боль и неприятные ощущения неопределенной локализации, озноб, холодный пот, гриппоподобные симптомы, периферические отеки, гипергидроз, отек лица, усталость.

Лабораторные исследования: изменение МНО.

Взаимодействие

Исследования in vitro показывают, что рифаксимин не ингибирует изоферменты системы цитохрома Р450 (CYP1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 и 3A4) и не индуцирует CYP1A2 и CYP2B6, но является слабым индуктором CYP3A4.

Клинические исследования лекарственного взаимодействия свидетельствуют, что у здоровых добровольцев рифаксимин не оказывает значительного влияния на фармакокинетику ЛС, метаболизирующихся с участием СYP3A4. У пациентов с нарушением функции печени нельзя исключить, что рифаксимин может снизить экспозицию ЛС субстратов СYP3A4 (например, варфарин, противоаритмические, противосудорожные ЛС) при одновременном применении с ними, т.к. при печеночной недостаточности имеет более высокую системную экспозицию по сравнению со здоровыми добровольцами.

У пациентов, продолжающих прием варфарина и рифаксимина, регистрировали снижение и повышение МНО (в некоторых случаях с эпизодами кровотечений). Если совместный прием препаратов необходим, следует проводить тщательный мониторинг МНО в начале и по окончании лечения. Для поддержания желаемого уровня антикоагуляции может понадобиться подбор дозы пероральных антикоагулянтов.

Исследования in vitro позволяют предполагать, что рифаксимин является умеренным субстратом Р-gp и метаболизируется с помощью изофермента CYP3A4.

Неизвестно, повышают ли системную экспозицию рифаксимина ЛС, которые ингибируют CYP3A4, при одновременном применении с ним. У здоровых добровольцев совместный прием разовой дозы циклоспорина (600 мг), мощного ингибитора P-gp, и разовой дозы рифаксимина (550 мг) приводил к 83- и 124-кратному увеличению средних значений Cmax и AUC∞ рифаксимина. Клиническая значимость такого повышения для системного воздействия неизвестна. Потенциальные взаимодействия рифаксимина с другими ЛС, которые выводятся из клетки с помощью Р-gp или других транспортных белков (MRP2, MRP4, BCRP, BSEP), маловероятны.

Способ применения и дозы

Внутрь, запивая стаканом воды, независимо от приема пищи.

Лечение диареи. Взрослые и дети старше 12 лет: 1 табл. по 200 мг каждые 6 ч. Лечение диареи путешественников не должно превышать 3 дней.

Печеночная энцефалопатия. Взрослые и дети старше 12 лет: 2 табл. по 200 мг каждые 8 ч.

Профилактика постоперационных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах. Взрослые и дети старше 12 лет: 2 табл. по 200 мг каждые 12 ч. Профилактику проводят за 3 дня до операции.

Синдром избыточного бактериального роста. Взрослые и дети старше 12 лет: 2 табл. по 200 мг каждые 8–12 ч.

Симптоматический неосложненный дивертикулез. Взрослые и дети старше 12 лет: 1–2 табл. по 200 мг каждые 8–12 ч.

Хронические воспалительные заболевания кишечника. Взрослые и дети старше 12 лет: 1–2 табл. по 200 мг каждые 8–12 ч.

Продолжительность лечения препаратом Альфа Нормикс® не должна превышать 7 дней. Повторный курс лечения следует проводить не ранее чем через 20–40 дней. Общая продолжительность лечения определяется клиническим состоянием пациентов. По рекомендации врача могут быть изменены дозы и частота приема.

Коррекция дозы у пациентов пожилого возраста и пациентов с печеночной и почечной недостаточностью не требуется.

Передозировка

По данным клинических исследований, у пациентов с диареей путешественников дозы рифаксимина до 1800 мг/день хорошо переносились. Даже у пациентов с нормальной бактериальной флорой кишечника рифаксимин в дозе до 2400 мг/день в течение 7 дней не вызывал неблагоприятных симптомов.

При случайной передозировке показана симптоматическая и поддерживающая терапия.

Особые указания

Клинические данные свидетельствуют, что препарат Альфа Нормикс® неэффективен при лечении кишечных инфекций, вызванных Campylobacter jejuni, Salmonella spp., Shigella spp, которые вызывают частую диарею, лихорадку, выделение крови со стулом. Препарат Альфа Нормикс® не рекомендуется применять, если у пациентов наблюдаются лихорадка и жидкий стул с кровью. Препарат Альфа Нормикс® следует отменить, если симптомы диареи усиливаются или сохраняются более 48 ч. Следует назначить другую антибактериальную терапию. Лечение диареи путешественников не должно превышать 3 дней.

Известно, что Clostridium difficile-ассоциированная диарея, может развиться при применении почти всех антибактериальных средств, включая препарат Альфа Нормикс®. Потенциальную взаимосвязь препарата Альфа Нормикс® с развитием Clostridium difficile-ассоциированной диареи и псевдомембранозного колита нельзя исключить. Опыт применения рифаксимина совместно с другими рифамицинами отсутствует.

Следует соблюдать осторожность при сопутствующем приеме рифаксимина и ингибитора Р-gp, такого как циклоспорин. Пациентов необходимо предупредить, что, несмотря на незначительное всасывание рифаксимина (менее 1%), он может вызвать окрашивание мочи в красноватый цвет: это обусловлено активным веществом рифаксимином, который, как и большинство антибиотиков этого ряда (рифамицины), имеет красновато-оранжевую окраску.

При развитии суперинфекции, вызванной микроорганизмами, нечувствительными к рифаксимину, прием препарата Альфа Нормикс® следует прекратить и назначить соответствующую терапию.

Вследствие влияния препарата Альфа Нормикс® на кишечную флору, эффективность пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, может снизиться после его приема. Рекомендуется применять дополнительные меры контрацепции при приеме препарата Альфа Нормикс®, особенно если содержание эстрогенов в пероральных контрацептивах менее 50 мкг.

Прием препарата Альфа Нормикс® возможен не ранее, чем через 2 ч после приема активированного угля.

Влияние на способность управлять транспортными средствами, механизмами. Хотя головокружение и сонливость наблюдаются при применении препарата Альфа Нормикс®, однако он не оказывает существенного влияния на способность управлять автотранспортом и заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций. В случае появления головокружения и сонливости при применении препарата следует воздержаться от выполнения указанных видов деятельности.

Форма выпуска

Производитель

Альфасигма С.п.А., Италия Виа Э. Ферми 1, 65020 Аланно (Пескара), Италия/Via E. Fermi 1, 65020 Alanno (Pescara), Italy.

Тел.: (495) 225-36-26.

Эл. адрес: info.ru@alfasigma.com

Условия отпуска из аптек

По рецепту.

Условия хранения препарата Альфа Нормикс®

При температуре не выше 30 °C.

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата Альфа Нормикс®

3 года.

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Синонимы нозологических групп

Рубрика МКБ-10 Синонимы заболеваний по МКБ-10
A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (дизентерия, диарея бактериальная) Бактериальная диарея
Бактериальная дизентерия
Бактериальные инфекции ЖКТ
Бактериальный гастроэнтерит
Диарея бактериальная
Диарея или дизентерия амебной или смешанной этиологии
Диарея инфекционного генеза
Диарея на фоне антибактериальной терапии
Диарея путешественников
Диарея путешественников, обусловленная изменением режима питания и привычного рациона
Диарея, обусловленная антибиотикотерапией
Дизентерийное бактерионосительство
Дизентерийный энтерит
Дизентерия
Дизентерия бактериальная
Дизентерия смешанная
Желудочно-кишечная инфекция
Инфекции ЖКТ
Инфекционная диарея
Инфекционное заболевание ЖКТ
Инфекция желудочно-кишечного тракта
Инфекция желчных путей и ЖКТ
Инфекция ЖКТ
Летняя диарея
Неспецифическая острая диарея инфекционной природы
Неспецифическая хроническая диарея инфекционной природы
Острая бактериальная диарея
Острая диарея при пищевом отравлении
Острая дизентерия
Острый бактериальный гастроэнтерит
Острый гастроэнтероколит
Острый энтероколит
Подострая дизентерия
Понос хронический
Рефрактерная диарея у больных СПИДом
Стафилококковый энтерит у детей
Стафилококковый энтероколит
Токсическая диарея
Хроническая дизентерия
Энтерит
Энтерит инфекционный
Энтероколит
K50 Болезнь Крона Болезнь Крона
Болезнь Крона с образованием свищей
Гранулема кишечника
Гранулематозный энтерит
Крона болезнь
Регионарный илеит
Терминальный илеит
Энтерит регионарный
K51 Язвенный колит Колит острый язвенный
Колит язвенно-геморрагический неспецифический
Колит язвенно-трофический
Колит язвенный
Колит язвенный идиопатический
Колит язвенный неспецифический
Неспецифический язвенный колит
Проктоколит язвенный
Ректоколит геморрагический гнойный
Ректоколит язвенно-геморрагический
Язвенно-некротический колит
K57 Дивертикулярная болезнь кишечника Болезнь дивертикулярная кишечника
Дивертикулез
Дивертикулез кишечника
Дивертикулит кишечника
Колоректальная дивертикулярная болезнь
Меккелев дивертикул
K63.8.0* Дисбактериоз Бактериальный дисбактериоз
Вирусный дисбактериоз
Восстановление кишечной флоры
Дефицит молочно-кислых и пробиотических микроорганизмов
Диарея на фоне антибактериальной терапии
Дисбактериоз
Дисбактериоз кишечника
Кишечный дисбактериоз
Коррекция микрофлоры кишечника
Нарушение нормальной микрофлоры кишечника
Нарушение равновесия кишечной микрофлоры
Нарушение флоры кишечника
Нарушения физиологической флоры толстого кишечника
Нарушения физиологической флоры тонкого кишечника
Нормализация микрофлоры кишечника
K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная Латентная печеночная энцефалопатия
Острая печеночная недостаточность
Острая печеночно-почечная недостаточность
Печеночная недостаточность
Печеночная прекома
Z100* КЛАСС XXII Хирургическая практика Абдоминальная операция
Аденомэктомия
Ампутация
Ангиопластика коронарных артерий
Ангиопластика сонных артерий
Антисептическая обработка кожи при ранениях
Антисептическая обработка рук
Аппендэктомия
Атероэктомия
Баллонная коронарная ангиопластика
Вагинальная гистерэктомия
Венечный байпас
Вмешательства на влагалище и шейке матки
Вмешательства на мочевом пузыре
Вмешательство в полости рта
Восстановительно-реконструктивные операции
Гигиена рук медицинского персонала
Гинекологическая хирургия
Гинекологические вмешательства
Гинекологические операции
Гиповолемический шок при операциях
Дезинфекция гнойных ран
Дезинфекция краев ран
Диагностические вмешательства
Диагностические процедуры
Диатермокоагуляция шейки матки
Длительные хирургические операции
Замена фистульных катетеров
Инфекция при ортопедических хирургических вмешательствах
Искусственный клапан сердца
Кистэктомия
Кратковременные амбулаторные хирургические вмешательства
Кратковременные операции
Кратковременные хирургические процедуры
Крикотиреотомия
Кровопотеря при хирургических вмешательствах
Кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде
Кульдоцентез
Лазеркоагуляция
Лазерокоагуляция
Лазерокоагуляция сетчатки
Лапароскопия
Лапароскопия в гинекологии
Ликворная фистула
Малые гинекологические операции
Малые хирургические вмешательства
Мастэктомия и последующая пластика
Медиастинотомия
Микрохирургические операции на ухе
Мукогингивальные операции
Наложение швов
Небольшие хирургические вмешательства
Нейрохирургическая операция
Обездвиживание глазного яблока в офтальмохирургии
Орхиэктомия
Осложнения после удаления зуба
Панкреатэктомия
Перикардэктомия
Период реабилитации после хирургических операций
Период реконвалесценции после хирургических вмешательств
Перкутанная транслюминальная венечная ангиопластика
Плевральный торакоцентез
Пневмонии послеоперационные и посттравматические
Подготовка к хирургическим процедурам
Подготовка к хирургической операции
Подготовка рук хирурга перед операцией
Подготовка толстой кишки к хирургическим вмешательствам
Послеоперационная аспирационная пневмония при нейрохирургических и торакальных операциях
Послеоперационная тошнота
Послеоперационные кровотечения
Постоперационная гранулема
Постоперационный шок
Ранний послеоперационный период
Реваскуляризация миокарда
Резекция верхушки корня зуба
Резекция желудка
Резекция кишечника
Резекция матки
Резекция печени
Резекция тонкой кишки
Резекция части желудка
Реокклюзия оперированного сосуда
Склеивание тканей при хирургических вмешательствах
Снятие швов
Состояние после глазных операций
Состояние после оперативных вмешательств
Состояние после оперативных вмешательств в полости носа
Состояние после резекции желудка
Состояние после резекции тонкого кишечника
Состояние после тонзилэктомии
Состояние после удаления двенадцатиперстной кишки
Состояние после флебэктомии
Сосудистая хирургия
Спленэктомия
Стерилизация хирургического инструмента
Стерилизация хирургического инструментария
Стернотомия
Стоматологические операции
Стоматологическое вмешательство на пародонтальных тканях
Струмэктомия
Тонзиллэктомия
Торакальная хирургия
Торакальные операции
Тотальная гастрэктомия
Трансдермальная внутрисосудистая коронарная ангиопластика
Трансуретральная резекция
Турбинэктомия
Удаление зуба
Удаление катаракты
Удаление кист
Удаление миндалин
Удаление миомы
Удаление подвижных молочных зубов
Удаление полипов
Удаление сломанного зуба
Удаление тела матки
Удаление швов
Уретротомия
Фистула ликворопроводящих путей
Фронтоэтмоидогайморотомия
Хирургическая инфекция
Хирургическая обработка хронических язв конечностей
Хирургическая операция
Хирургическая операция в области анального отверстия
Хирургическая операция на толстой кишке
Хирургическая практика
Хирургическая процедура
Хирургические вмешательства
Хирургические вмешательства на ЖКТ
Хирургические вмешательства на мочевыводящих путях
Хирургические вмешательства на мочевыделительной системе
Хирургические вмешательства на мочеполовой системе
Хирургические вмешательства на сердце
Хирургические манипуляции
Хирургические операции
Хирургические операции на венах
Хирургическое вмешательство
Хирургическое вмешательство на сосудах
Хирургическое лечение тромбозов
Хирургия
Холецистэктомия
Частичная резекция желудка
Чрезбрюшинная гистерэктомия
Чрезкожная транслюминальная коронарная ангиопластика
Чрескожная транслюминальная ангиопластика
Шунтирование коронарных артерий
Экстирпация зуба
Экстирпация молочных зубов
Экстирпация пульпы
Экстракорпоральное кровообращение
Экстракция зуба
Экстракция зубов
Экстракция катаракты
Электрокоагуляция
Эндоурологические вмешательства
Эпизиотомия
Этмоидотомия

Состав:

Каждая таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит:
Активное вещество:
рифаксимин с полиморфной структурой альфа -200 мг.
Вспомогательные вещества:
карбоксиметилкрахмал натрия, глицерил пальмитостеарат, кремния диоксид коллоидный, тальк, целлюлоза микрокристаллическая.
Пленочная оболочка:
гипромеллоза, титана диоксид, динатрия эдетат, пропиленгликоль, оксид железа красный (Е 172).
Круглые, двояковыпуклые таблетки розового цвета, покрытые пленочной оболочкой.

Фармакотерапевтическая группа:

антибиотик, рифаксимин.

Фармакологические свойства
Фармакодинамика.
Рифаксимин — антибиотик широкого спектра действия, является полусинтетическим производным рифамицина SV, как и другие представители группы антибиотиков рифамицинов, необратимо связывает бета субъединицы фермента бактерий, ДНК-зависимой РНК полимеразы и, следовательно, ингибирует синтез РНК и белков бактерий. В результате необратимого связывания с ферментом, рифаксимин проявляет бактерицидные свойства в отношении чувствительных бактерий.
Препарат обладает широким спектром противомикробной активности, включающим большинство грамотрицательных и грамположительных, аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих желудочно-кишечные инфекции, включая диарею путешественников:
Грамотрицательные:
Аэробные: Salmonella spp.; Shigella spp.; Escherichia coli, энтеропатогенные штаммы; Proteus spp.; Campylobacter app.; Pseudomonas spp.; Yersinia spp.; Enterobacter spp.; Klebsiella spp.; Helicobacter pylori;
Анаэробы: Bacteroides spp., включая Bacteroides fragilis; Fusobacterium nucleatum;
Грамположительные:
Аэробы: Streptococcus spp.; Enterococcus spp., включая Enterococcus fecalis; Staphylococcus spp.;
Анаэробы: Clostridium spp., включая Clostridium difficile и Clostridium perfrigens; Peptostreptococcus spp.
Широкий антибактериальный спектр рифаксимина способствует снижению патогенной кишечной бактериальной нагрузки, которая обуславливает некоторые патологические состояния. Препарат снижает:

? образование бактериями аммиака и других токсических соединений, которые в случае тяжёлого заболевания печени, сопровождающегося нарушением процесса детоксификации, участвуют в патогенезе и симпатологии печёночной энцефалопатии;

? повышенную пролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике;

? присутствие в дивертикуле ободочной кишки бактерий, которые могут участвовать в воспалении в и вокруг дивертикулярного мешка и возможно играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений дивертикулярной болезни;

? антигенного стимула, который при наличии генетически обусловленных дефектов в иммунорегуляции слизистой и/или в защитной функции, может инициировать или постоянно поддерживать хроническое воспаление кишечника;

? риск инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Фармакокинетика.
Рифаксимин плохо всасывается при приёме внутрь (менее 1%) и обладает внутрикишечным действием, в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) создаются очень высокие концентрации антибиотика, которые значительно выше МПК для проверенных энтеропатогенных микроорганизмов.
Препарат не обнаруживается в плазме после приёма терапевтических доз (предел обнаружения <0,5 — 2 нг/мл) или обнаруживается в очень низких концентрациях (менее 10 нг/мл почти во всех случаях) как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с повреждённой слизистой кишечника (в результате язвенного колита или болезни Крона).
Обнаруживаемый в моче рифаксимин составляет не более 0,5% от принятой внутрь дозы.
В действительности практически 100% рифаксимина, поступившего внутрь, находится в кишечном тракте, где достигаются очень высокие концентрации препарата (концентрации в кале 4000-8000 мкг/г достигаются через 3 суток лечения суточной дозой 800 мг).

Показания к применению
Лечение желудочно-кишечных инфекций, вызываемых бактериями, чувствительными к рифаксимину, например, при острых желудочно-кишечных инфекциях, диареи путешественников, синдроме избыточного роста микроорганизмов в кишечнике, печёночной энцефалопатии, симптоматическом неосложнённом дивертикулёзном заболевании ободочной кишки и хроническом воспалении кишечника.
Профилактика инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Противопоказания
Повышенная чувствительность к рифаксимину или другим рифамицинам или к любому из компонентов, входящих в состав препарата Альфа нормикс;
Кишечная непроходимость (в том числе частичная);
Тяжелое язвенное повреждение кишечника С осторожностью
При беременности и лактации препарат следует принимать только в случае крайней необходимости и под непосредственным наблюдением врача.

Способ применения и дозы
Взрослые и дети старше 12 лет: от 1 таблетки каждые 8 часов до 2 таблеток каждые 8-12 часов (соответствует 600 — 1200 мг рифаксимина).
Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней и определяется клиническим состоянием пациентов.
При необходимости повторный курс лечения следует проводить не ранее, чем через 20 — 40 дней. Общая продолжительность лечения определяется клиническим состоянием пациентов.
По рекомендации врача могут быть изменены дозы и частота их приёма.
Побочное действие
Побочные эффекты, имеющие, по крайней мере, возможную связь с приемом рифаксимина, классифицированы по частоте и органам/ системам органов следующим образом: очень частые (>10%), частые >1% <10%, нечастые >0,1% <1%, редкие >0,01%<0,1%, очень редкие <0,01%. Ниже перечислены побочные эффекты, которые наблюдались в двойных слепых плацебоконтролируемых клинических исследованиях. Большинство побочных эффектов, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта, могут быть симптомами заболевания, по поводу которого назначалось лечения в период клинических исследований и о которых сообщается с такой же частотой у пациентов, получающих плацебо.
Со стороны сердечно-сосудистой системы:
Нечастые: сердцебиение, «приливы» крови к коже лица, повышение артериального давления.
Со стороны крови:
Нечастые: лимфоцитоз, моноцитоз, нейтропения.
Со стороны центральной нервной системы:
Частые: головокружение, головная боль.
Нечастые: потеря вкуса, гипестезия, мигрень, бессонница, патологические сновидения.
Со стороны органа зрения:
Нечастые: диплопия.
Со стороны внутреннего уха:
Нечастые: системное головокружение.
Со стороны органов дыхания:
Нечастые: одышка, сухость в горле, заложенность носа, боль в ларингофарингеальной области.
Со стороны желудочно-кишечного тракта и печени:
Частые: вздутие живота, боль в животе, запор, диарея, метеоризм, тошнота, тенезмы, рвота, позывы на дефекацию.
Нечастые: анорексия, асцит, диспепсия, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта, выделение слизи и крови со стулом, сухость губ, «твердый» стул, повышение активности аспартатаминотрансферазы.
Со стороны мочевыделительной системы:
Нечастые: глюкозурия, полиурия, поллакиурия, гематурия.
Со стороны системы кожи и подкожно-жировой клетчатки:
Нечастые: сыпь, макулярная сыпь, холодный пот.
Со стороны опорно-двигательного аппарата:
Нечастые: боль в пояснице, спазм мышц, мышечная слабость, миалгия.
Инфекции:
Нечастые: кандидоз.
Общие симптомы:
Частые: лихорадка
Нечастые: астения, боль в грудной клетке, неприятные ощущения в грудной клетке, озноб, усталость, гриппоподобные симптомы, периферические отеки.
Со стороны репродуктивной системы:
Нечастые: полименорея.
При маркетинговом опыте применения рифаксимина наблюдались очень редко диарея, боль в животе, изжога, тошнота, периферические отеки, отеки лица, отек гортани, нейтропения, обморок, реакции гиперчувствительности, ажитация, головная боль, ангионевротический отек, пурпура, генерализованный зуд, генитальный зуд, эритема, ладонная эритема, экзантема, аллергический дерматит, эритематозная сыпь, крапивница, кореподобная сыпь.

Передозировка
Случаи передозировки препарата не отмечены.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами
Взаимодействий до настоящего времени не установлено.
Из-за ничтожно малого всасывания в желудочно-кишечном тракте рифаксимина при приёме внутрь (менее 1%), лекарственные взаимодействия на системном уровне маловероятны.

Особые указания
Во время продолжительного лечения высокими дозами или при повреждениях слизистой оболочки кишечника могут всасываться небольшие количества Альфа нормикса (менее 1%), что может вызвать окрашивание мочи в красноватый цвет: это обусловлено активным веществом рифаксимином, который, как и большинство антибиотиков этого ряда (рифамицины), имеет красновато-оранжевую окраску.
При развитии суперинфекции микроорганизмами, нечувствительными к рифаксимину, прием Альфа нормикса следует прекратить и назначить соответствующую терапию.
Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь содержат сахарозу, поэтому Альфа нормикс в данной лекарственной форме нельзя назначать при наследственной непереносимости фруктозы, нарушении всасывания глюкозы-галактозы, недостаточности сахаразы-изомальтазы.

Форма выпуска
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 200 мг. 12 таблеток в блистере из ПВХ/Ал. 1 блистер вместе с инструкцией по применению в картонной пачке.
Гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь 100 мг/5 мл. Флакон из темного стекла, закрытый шггоминиевым завинчивающимся колпачком, вместе с мерной чашечкой и инструкцией по применению в картонной пачке.

Условия хранения
При температуре не выше 30 °С. Хранить в местах, недоступных для детей.

Срок годности
3 года.
Срок годности приготовленной суспензии: 7 дней при комнатной температуре не выше 30 °С.
Не использовать позже срока, указанного на упаковке.

Условия отпуска из аптек
По рецепту.

Инструкция альфа нормикс (ALFA NORMIX) таблетки

Состав

Показания

Противопоказания

Способ применения и дозы

Передозировка

Побочные реакции

Состав

действующее вещество Альфа нормикс:

1 таблетка, покрытая оболочкой, содержит 200 мг рифаксимина

вспомогательные вещества альфа нормикс:

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства:

розовые круглые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Фармакологическая группа

Код АТХ А07А А11.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Рифаксимин обладает широким спектром антимикробного действия в отношении грамположительных и грамотрицательных аэробных и анаэробных бактерий, вызывающих кишечные инфекции.

Широкий спектр антибактериального действия рифаксимина приводит к уменьшению в кишечнике количества патогенных бактерий, вызывающих некоторые заболевания или привлеченные к их патогенеза.

Альфа нормикс может уменьшать:

  • выработка бактериями аммиака и других токсичных соединений, происходит при патогенезе и развития клинических симптомов печеночной энцефалопатии при тяжелых заболеваниях печени с расстройствами детоксикационной функции
  • гиперпролиферацию бактерий при синдроме избыточного роста кишечных бактерий
  • количество бактерий в кишечных дивертикулах, которые могут вызвать интра- и перидивертикулярне воспаление и, вероятно, существенно влиять на развитие симптомов и осложнений дивертикулеза
  • антигенные стимулы, которые при наличии генетически обусловленных дефектов иммунорегуляции и / или барьерной функции слизистой оболочки кишечника могут провоцировать или поддерживать хроническое воспаление кишечника
  • риск инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Механизм резистентности альфа

Клинические исследования, изучали изменения чувствительности кишечной флоры у пациентов с диареей путешественников во время 3-дневного курса лечения рифаксимина, не смогли выявить резистентных к лекарственному средству грамположительных (например, энтерококки) или грамотрицательных (E.coli) микроорганизмов.

Доклинические и клинические данные позволяют предположить, что лечение рифаксимина пациентов-носителей Mycobacterium tuberculosis и Neisseria meningitides НЕ приводить к развитию резистентности к рифампицину.

чувствительность альфа

Клиническая эффективность альфа

Педиатрическая группа пациентов

Было проведено 9 исследований эффективности применения рифаксимина при лечении диареи бактериального происхождения (что было подтверждено до, во время или после лечения), в которых среди 371 участника преимущественно в возрасте от 2 лет 233 ребенка принимали Альфа нормикс.

Как отдельные исследования, так и метаанализ их результатов указывают на наличие положительного ответа на применение рифаксимина для лечения острой диареи при подтверждении или при подозрении, что она вызвана неинвазивными бактериями, чувствительными к рифаксимина, такими как E.coli.

В этих ограниченных клинических исследованиях у детей в возрасте от 6 до 12 лет чаще всего применяли дозу 20 — 30 мг рифаксимина / кг / сут, которую разделяли на 2 — 4 приема.

Фармакокинетика.

абсорбция альфа

После применения терапевтических доз препарата альфа нормикс как у здоровых добровольцев, так и у пациентов с пораженной слизистой оболочкой кишечника (пациенты с язвенным колитом или болезнью Крона) уровне рифаксимина в плазме крови были очень низкими (менее 10 нг / мл).

При применении Альфа нормикс в течение 30 минут после употребления пищи с высоким содержанием жира наблюдалось клинически незначительное увеличение системной абсорбции рифаксимина.

распределение альфа

метаболизм

В исследованиях было показано, что Альфа нормикс не метаболизируется при прохождении через желудочно-кишечный тракт.

Было установлено, что с мочой выводится 0,025% введенной дозы рифаксимина и менее 0,01% метаболизируется до 25-дезацетилрифаксимину — единственного идентифицированного метаболита рифаксимина у человека.

вывод альфа

Линейность / нелинейность

Считается, что скорость и степень системного действия Альфа нормикс у человека характеризуется нелинейной дозозависимым кинетикой, что согласуется с возможностью ограничения абсорбции скоростью растворения рифаксимина.

Педиатрическая группа пациентов

Фармакокинетические параметры Альфа нормикс у пациентов педиатрической группы любого возраста не изучались.

Показания

  • Желудочно-кишечные инфекции, вызванные бактериями, чувствительными к рифаксимина, такие как острые желудочно-кишечные инфекции и диарея путешественников
  • синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке
  • печеночная энцефалопатия
  • дивертикулярная болезнь кишечника (дивертикулит) в стадии обострения и хроническое воспаление кишечника
  • профилактика инфекционных осложнений при колоректальных хирургических вмешательствах.

Противопоказания

  • непроходимость кишечника
  • тяжелые язвенные поражения кишечника.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Опыт одновременного применения Альфа нормикс с другими антибактериальными средствами группы рифамицина для лечения системных бактериальных инфекций отсутствует.

В случае одновременного применения Альфа нормикс следует принимать минимум через 2:00 после приема активированного угля.

Особенности применения альфа

Альфа нормикс следует назначать с осторожностью одновременно с ингибиторами гликопротеина-Р, такими как циклоспорин.

Несмотря на незначительную абсорбцию, Альфа нормикс подобно другим производным рифамицина может окрашивать мочу в красный цвет, о чем следует предупредить пациентов.

Применение в период беременности или кормления грудью

В качестве меры пресечения применения Альфа нормикс в период беременности не рекомендуется

Способность альфа влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами

Если во время лечения альфа нормикс наблюдается головокружение или сонливость, следует воздержаться от управления транспортными средствами и работы с другими механизмами.

Способ применения и дозы

Взрослые и дети старше 12 лет: от 1 таблетки альфа нормикс 3 раза в сутки до 2 таблеток альфа 2 — 3 раза в сутки (соответствует суточной дозе 600 — 1200 мг рифаксимина).

Применяемые дозы Альфа нормикс и частота приема могут быть изменены по рекомендации врача.

способ применения

Отдельные группы пациентов

Пациенты пожилого возраста

Поскольку различий в безопасности и эффективности Альфа нормикс при применении молодыми пациентами и пациентами пожилого возраста нет, при назначении препарата альфа нормикс пациентам пожилого возраста коррекции дозы не требуется.

Пациенты с поражением печени

Пациенты с поражением почек

дети

Поскольку эффективность, дозировка и безопасность применения рифаксимина при лечении детей в возрасте до 12 лет не были установлены, рекомендации по дозировке препарата альфа нормикс для таких пациентов отсутствуют.

Передозировка

В случае передозировки рекомендуется проведение симптоматического и поддерживающего лечения.

Побочные реакции

Клинические исследования: при двойных слепых контролируемых исследований и исследований клинической фармакологии, в которых рифаксимин сравнивали с плацебо или антибиотиками, были получены результаты, позволяющие количественно оценить частоту развития побочных реакций.

Послерегистрационный опыт: во время постмаркетинговых исследований применения рифаксимина дополнительно сообщалось о нижеприведенные побочные реакции, частота развития которых неизвестна (нельзя установить на основании имеющихся данных).

Инфекции и инвазии

Редко: кандидоз, герпетическая инфекция, назофарингит, фарингит, инфекции верхних дыхательных путей.

Частота неизвестна: клостридиальная инфекция.

Со стороны кровяной и лимфатической систем

Редко: лимфоцитоз, моноцитоз, нейтропения.

Частота неизвестна: тромбоцитопения.

Со стороны иммунной системы

Частота неизвестна: анафилактические реакции, реакции гиперчувствительности.

Расстройства метаболизма и питания

Редко: снижение аппетита, дегидратация.

психические расстройства

Редко: аномальный сон, депрессивное настроение, бессонница, нервозность.

Со стороны нервной системы

Часто: головокружение, головная боль.

Редко: гипестезия, мигрень, парестезии, головная боль в области придаточных пазух носа, сонливость.

Частота неизвестна: предобморочное состояние.

Со стороны органа зрения

Редко: диплопия.

Со стороны органа слуха и внутреннего уха

Редко: боль в ушах, вертиго.

сердечные расстройства

Редко: учащенное сердцебиение.

сосудистые расстройства

Редко: повышение артериального давления, приливы.

Дыхательные торакальные и медиастинальные расстройства

Редко: кашель, сухость в горле, одышка, заложенность носа, орофарингеальный боль, ринорея.

Желудочно-кишечные расстройства

Часто: боль в животе, запор, внезапные позывы к дефекации, диарея, метеоризм, чувство растяжения в животе, тошнота, рвота, ректальные тенезмы.

Редко: боль в верхней части брюшной полости, асцит, сухость губ, диспепсия, желудочно-кишечного сократимости, твердые испражнения, стул с кровью или слизью, расстройства вкусовых ощущений.

гепатобилиарной системы

Редко: повышение уровня АсАТ.

Частота неизвестна: отклонения в лабораторных параметрах функции печени.

Со стороны кожи и подкожной ткани

Редко: сыпь, крапивница и сыпь, солнечные ожоги (имеется в виду не светочувствительность, а именно солнечные ожоги).

Частота неизвестна: ангионевротический отек, эксфолиативный дерматит, дерматит, экзема, эритема, зуд, пурпура, крапивница.

Со стороны костно-мышечной системы и соединительной ткани

Редко: боль в спине, мышечный спазм, мышечная слабость, миалгия, боль в шее.

Со стороны почек и мочевыводящих путей

Редко: кровь в моче, гликозурия, поллакиурия, полиурия, протеинурия.

Со стороны репродуктивной системы и молочных желез

Редко: полименорея.

Общие нарушения и реакции в месте введения

: Повышение температуры.

Редко: астенические состояния, простуда, холодный пот, гипергидроз, гриппоподобный синдром, периферический отек, боль и чувство дискомфорта.

другие

Частота неизвестна: отклонения значений международного нормализованного соотношения.

срок годности

3 года.

условия хранения

Упаковка

Категория отпуска

По рецепту.

Елена Николаевна Широкова, доктор медицинских наук, доцент:

— Следующее сообщение сделает доктор медицинских наук Алексей Олегович Буеверов. «Бактериальная транслокация как мишень лечения печеночной энцефалопатии».

Алексей Олегович Буеверов, доктор медицинских наук:

— Уважаемые коллеги.

Лечение печеночной энцефалопатии насчитывает более 40 лет, но интерес к этой проблеме не угасает. Хотя, казалось бы, мы здесь имеем дело с последствием печеночной недостаточности, длительно текущим заболеванием печени.

Публикация исследования последних лет свидетельствует о том, что борьба с бактериальной транслокацией нередко оказывается более значимым в клиническом аспекте методом борьбы с печеночной энцефалопатией, нежели традиционные методы лечения, которые применяются на протяжении десятилетий.

Приведем два клинических примера похожих (с другой стороны, не очень похожих) друг на друга пациентов.

Первый. Женщина 40 лет. Два года назад обнаружен HBs-антиген. Клинических признаков заболеваний печени у нее нет. Был проведен в рамках исследования – это связи чисел. Время его было увеличено в 1,8 раза. Больная родом из Туркмении. В настоящее время живет в Москве. В возрасте 14-ти лет перенесла желтуху. Медицинской документации не сохранилось. У нее нет вредных привычек.

В анализах крови отмечены достаточно выраженные изменения, характерные для хронического заболевания печени. Тромбоцитопения – 48 тыс/мкл. Умеренное превышение аланиновой и аспарагиновой трансаминазы с некоторым преобладанием аспарагиновой.

Напомню, пациентка не злоупотребляет алкоголем. Общий билирубин повышен в 1,3 раза. На нижней границе нормы уровень сывороточного альбумина и международное нормализованное отношение.

Из маркеров вирусного гепатита у нее выявлен HBs-антиген и РНК вируса гепатита В. При УЗИ – признаки портальной гипертензии. Была выполнена биопсия печени. Индекс гистологической активности составил 8 баллов. Индекс фиброза составил 4 балла, что подтвердило наличие цирроза печени.

Второй пациент – мужчина. Ему 55 лет. При первом приеме он предъявлял жалобы на нарушение сна, провалы в памяти. В объективном статусе отмечался ненапряженный асцит, телеангиэктазия, субиктеричность склер и слабовыраженный хлопающий тремор.

Житель Тверской области, предприниматель. Злоупотребляет алкоголем. В среднем 300 г водки ежедневно на протяжении более 30-ти лет.

В лабораторных данных аланиновая трансаминаза почти нормальная, аспарагиновая повышена в 2,5 раза. Резко повышен уровень гамма-глутамилтранспептидазы. Электролиты в норме. В 3 раза повышен общий билирубин. Несколько снижены показатели сывороточного альбумина. Удлинено международное нормализованное отношение.

Маркеры вирусного гепатита у пациента не обнаружены. При УЗИ выявляется асцит, спленомегалия, расширение воротно-селезеночной вены. Больному выполнена эзофагогастродуоденоскопия, при которой выявлена портальная гастропатия и варикозное расширение вен первой степени.

Напомню, что общие патогенетические механизмы печеночной энцефалопатии включают острое или хроническое заболевание печени, сопровождающееся выраженным снижением ее детоксицирующей функции. Такой механизм более характерен для фульминантной печеночной недостаточности, которая приводит к эндогенной печеночной энцефалопатии.

Что касается печеночной энцефалопатии, развивающейся при циррозе печени, то здесь доминирующий механизм другой, приводящий к портсистемной печеночной энцефалопатии. Формирование функциональных или органических шунтов между системами портального и общего кровотока, ведущие к проникновению токсических продуктов кишечного происхождения в головной мозг.

Мы подходим с теоретической точке зрения к вопросу необходимости влияния на бактериальную детоксиновую транслокацию как один из наиболее эффективных методов лечения печеночной энцефалопатии.

Основные патогенетические факторы печеночной энцефалопатии можно группировать в три основных блока. Это эндогенные нейротоксины. В первую очередь, аммиак – наиболее старый изученный медиатор. Это дисбаланс нейротрансмиттеров и аминокислот. Изменения постсинаптических рецепторов и гемато-энцефалического барьера.

(Демонстрация слайда).

Слайд взят мной из лекции академика Владимира Трофимовича Ивашкина 2007-го года, который наиболее полным образом отражает механизмы бактериальной транслокации.

Транслокация бактерий и их индотоксинов ведет к различным клеточным и гуморальным сдвигам. В частности, к гиперпродукции иммуноглобулина А, к активации толл-рецепторов, находящихся на антигенно-презентирующих клетках – на клетках Купфера. Об этом уже упоминал Чавдар Савович в своем сообщении. С последующей экспрессией цитокиновых факторов. В частности, ядерного фактора kB, который ведет к гиперпродукции провоспалительных цитокинов. Они, в свою очередь, повышают кишечную проницаемость и сами по себе могут обладать повреждающим действием на клетки печени преимущественно путем индукции в них апоптоза.

Рабочих классификаций печеночной энцефалопатии несколько. Но, по-видимому, представлю одну из наиболее удобных для клинической практики. Отдельно выделяется фульминантная печеночная недостаточность – это состояние, которое требует особых подходов.

Портосистемное шунтирование без патологии печени, которое вообще нечасто ведет к развитию печеночной энцефалопатии.

Наконец, цирроз печени, при котором выделяют три основных группы печеночной энцефалопатии. Группа А – это эпизодическая, которая подразделяется на индуцированную, спонтанную и рецидивирующую. Под индуцированной понимается та, которая развивается под влиянием тех или иных триггерных факторов.

Группа В – это минимальная или латентная печеночная энцефалопатия – серьезная проблема. Она проявляется нередко в экстремальных ситуациях (например, при вождении автомобиля) и совершенно не влияет на выполнение обычных функций пациента в обычной жизни.

Персистирующая печеночная энцефалопатия. Она подразделяется на легкую, тяжелую и медикаментозно-зависимую форму.

Клиническое и экономическое значение печеночной энцефалопатии крайне велико. Американские данные. У пациентов с циррозом печени обнаруживается латентная энцефалопатия в 20 – 85% случаев, манифестная – в 30 – 40%, после портокавального шунтирования – у 10 – 15% в зависимости от вида наложенного шунта.

Печеночная энцефалопатия – это фактор, который кардинальным образом влияет на выживаемость больных. Однолетняя выживаемость таких пациентов составляет 42%, трехлетняя – всего лишь 23%.

Стоимость. Здесь намеренно приведены данные по стоимости ведения пациента с печеночной энцефалопатией с разницей в 10 лет – 1994-й, 2004-й год. В 1994-м году средний койко-день таких больных составил 8 дней, стоимость составляла 13 000 USD. В 2004-м году средний койко-день сократился, а стоимость выросла почти в 2 раза.

В чем здесь дело. Конечно, какую-то роль играет инфляция, доллар более слаб был в 1994-м году. Но в основном, это связано с тем, что лечение печеночной энцефалопатии стало намного более интенсивным. Это с одной стороны, привело к сокращению пребывания пациента в стационаре. С другой стороны, увеличило стоимость ведения.

Подходы к лечению печеночной энцефалопатии крайне разнообразны. Не буду их перечислять, потому что не все из этих подходов имеют серьезную доказательную базу.

В качестве основных препаратов, традиционно применяющихся в клинике, можно назвать «Лактулозу», «Орнитин-аспартат» и антибиотики.

Общие мероприятия для лечения печеночной энцефалопатии хорошо известны. Особенно при индуцированной энцефалопатии элиминация этиологического фактора (такого как алкоголь, вирус гепатита В) сама по себе может приводить к клиническому улучшению состояния пациента.

Элиминация многочисленных триггерных и отягощающих факторов тоже может прервать рецидив энцефалопатии. К ограничению пищевого белка сейчас отношение существенно более сдержанное, нежели это было 10 – 15 лет назад. Во избежание катаболизма собственных белков данная мера рекомендуется только при индивидуальной непереносимости белка.

Регулирование частоты стула, обычно достигающееся путем назначения «Лактулозы». Правило: не реже чем 2, не чаще чем 3.

При острой или обострении хронической печеночной энцефалопатии применяются высокие очистительные клизмы с «Лактулозой».

Триггерные факторы, приводящие либо к манифестации либо к усилению печеночной энцефалопатии. Часть из них действует непосредственно на головной мозг. Другая часть действует непосредственно на печень. Большинство оказывает как печеночный, так и церебральный эффект, что, соответственно, определяет клинику развития энцефалопатии.

Самый старый препарат, применяющийся уже почти полвека в лечении печеночной энцефалопатии – это «Лактулоза». Данные применения этого препарата в лечении латентной энцефалопатии. Эффективность не плохая, но в то же время далеко не стопроцентная. По данным разных авторов она колеблется от 50-ти до 71%.

Что касается антибиотиков – тех самых веществ, которые направлены на улучшение бактериальной и эндотоксиновой транслокации, то применялось или применяется до сих пор три основные группы антибиотиков. Первая – это группа аминогликозидов.

Препараты «Неомицин» и «Паромицин». Это наиболее старые препараты в эволюционном отношении. Их эффективность сравнима с эффективностью «Лактулозы». Но, к сожалению, у этих препаратов есть выраженная ото- и нефротокичность, что ограничивает их применение. В настоящее время они почти элиминированы из клинической практики.

«Метронидазол» – препарат с довольно узким спектром действия. Эффективность его дискутабельна. Кроме того, при длительном применении возможно развитие нейротоксичности.

Обращаю ваше внимание на препарат «Рифаксимин» , который тоже сложно отнести к новым. Но внедряться в схемы лечения печеночной энцефалопатии он стал относительно недавно. Как показывают результаты исследований, некоторые из которых я приведу, эффективность его, по крайней мере, сопоставима с таковой «Лактулозы». Что очень важно для этих пациентов – он безопасен при длительном приеме.

«Рифаксимин» в России зарегистрирован под названием «Альфа Нормикс». Представляет собой невсасывающийся кишечный антибиотик. Его дозировка при печеночной энцефалопатии весьма велика – 1200 мг/д. это по 2 таблетки 3 раза в день. Препарат при высокой эффективности характеризуется хорошей переносимостью и низким риском развития резистентности при длительном приеме.

О чем говорят результаты исследований «Рифаксимина» в сравнении с «Неомицином». В исследование были взяты пациенты с энцефалопатией 1-2 степени. В отношении улучшения результатов теста связи чисел препарат практически сравним с «Неомицином» с некоторым преимуществом, которое статистически недостоверно. Вместе с тем в побочном эффекте «Рифаксимин» выиграл.

Что касается уровня аммиака в крови, то здесь «Рифаксимин» существенно более выражено снижает уровень солей аммония, который является одним из основных патогенетических факторов развития печеночной энцефалопатии.

«Рифаксимин» в сравнении с «Лактитолом», очень сходным с «Лактулозой», с таким же механизмом действия. Оценивалось три основных параметра. Первый – это уровень аммиака в крови. На конец исследования «Рифаксимин» продемонстрировал большую эффективность по сравнению с «Лактитолом».

Второй параметр – это средний индекс портосистемной энцефалопатии. Здесь опять «Рифаксимин» выигрывает по сравнению с «Лактитолом».

Среднее улучшение печеночной энцефалопатии – здесь эффективность этих препаратов можно считать равной.

Препараты для лечения печеночной энцефалопатии с наибольшей доказательной базой. Это «Рифаксимин», «Лактулоза», «L-орнитин-L-аспартат». Учитывая действие на разные звенья патогенеза печеночной энцефалопатии, по-видимому, данные препараты целесообразно комбинировать.

Вернемся к нашим пациентам. Первая больная, 40 лет, с циррозом печени вирусной этиологии. Цирроз в исходе гепатита В. Компенсированный класс по Чайлд-Пью. Латентная печеночная энцефалопатия.

Больной был назначен только препарат монотерапии – препарат «Альфа Нормикс» в дозе 1200 мг/д. Результат через 21 день – нормализация теста связывания чисел.

Второй пример – более тяжелый пациент с алкогольным циррозом печени. Субкомпенсированный класс В по Чайлду-Пью. С портальной гипертензией, асцитом, варикозным расширением вен первой степени и печеночной энцефалопатией второй стадии.

Лечение у этого больного было комплексным. Он был проконсультирован наркологом. Назначена соответствующая терапия. Ему был назначен «Пропранолол» для снижения давления в варикозных венах пищевода, «Пантопразол» как ингибитор протонной помпы для лечения портальной гастропатии. «Верошпирон» в сочетании с «Торасемидом». Опять был назначен препарат «Альфа Нормикс» в дозе 1200 мг/д. LOLA сначала внутривенно капельно, затем с переходом в пероральный прием.

Через 14 дней был достигнут хороший клинический эффект. У пациента исчез асцит, нормализовался сон. Нормализовался психический статус, что было подтверждено также результатами объективизации энцефалопатии. В частности, результатом теста связывания чисел.

Следовательно, можно предположить рабочий алгоритм лечения печеночной энцефалопатии, который применим для всех медицинских учреждений как стационарного, так и амбулаторного клинического профиля.

Перед нами имеется пациент с циррозом печени. В первую очередь, оценивается наличие клинических признаков печеночной энцефалопатии. Если их нет, то на этом не надо успокаиваться.

Необходимо провести психометрическое тестирование. Латентная печеночная энцефалопатия может проявиться в ситуациях, близких к экстремальной. Они у каждого из нас встречаются в жизни. Если латентная печеночная энцефалопатия не выявлена, то больному назначается монотерапия одним из препаратов. «Рифаксимин», либо «Лактулоза», либо пероральный «Орнитин-аспартат».

Если же у больного имеются клинические признаки энцефалопатии, то ему должно назначаться базисное лечение, включающее по возможности элиминацию этиологических и триггерных факторов энцефалопатии. Больному назначается комбинация минимум из двух препаратов – «Лактулоза» и «Рифаксимин» или «Орнитин-аспартат».

Если печеночная энцефалопатия продолжает прогрессировать, несмотря на назначенное лечение, назначается более сложная комбинированная терапия. Рассматривается вопрос о постановке пациента в лист ожидания трансплантации печени.

Спасибо.

Нормикс инструкция

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *