Исследование глазного дна – это диагностическая процедура с целью осмотра внутренних структур глаза (сетчатки, зрительного нерва, сосудов), позволяющая оценить как здоровье самих глаз, так и организма в целом. Поэтому на осмотр глазного дна часто направляют специалисты смежных специальностей: эндокринологи – для оценки состояния сетчатки при сахарном диабете, болезнях щитовидной железы; неврологи – для исключения заболеваний центральной нервной системы; гинекологи – для решения вопроса о способе родоразрешения.
Офтальмоскопия является частью стандартного обследования и не должна проводиться изолированно, так как это может привести к ошибочной диагностике. Только полный офтальмологический осмотр позволяет врачу-офтальмологу правильно оценить состояние глазного дня.

В нашем центре процедура осмотра глазного дна проводится с использованием различного высокотехнологичного оборудования:

  • Биомикроофтальмоскопия с помощью щелевой лампы и высокодиоптрийных линз. Эта техника позволяет врачу детально исследовать все участки глазного дна бинокулярно. При этом возможен осмотр на узкий и широкий зрачок.
  • Офтальмоскопия с помощью налобного бинокулярного офтальмоскопа. Дает более обзорную 3D картину глазного дна. Выполняется на широкий зрачок.
  • Офтальмоскопия с помощью ручного электрического офтальмоскопа и высокодиоптрийной асферической линзы.

Методы осмотра и исследования глазного дна взаимодополняют друг друга, позволяя более точно поставить диагноз.

Внимание! Для более точного осмотра глазного дна требуется расширить зрачки глазными каплями. В результате зрение вблизи в течение 3-4-х часов будет нечетким, поэтому на прием лучше приезжать не за рулем.

Особенности лазерной офтальмоскопии

При проведении подобного метода обследования применяется лазерный луч, отображающийся в сетчатке. Процедуру эту можно записывать как видеозапись, ведь все полученные изображения выводятся на дисплей. Современный высокотехнический способ диагностирования считается наиболее перспективным, но его существенным недостатком является высокая стоимость процедуры.

Офтальмохромоскопия

Особенность данного метода осмотра глазного дна состоит в применении цветных фильтров в офтальмоскопе. Это позволяет выявить патологические изменения, невидимые в обычном спектре. Используют фильтры разных цветов: красный, синий, оранжевый, желтый, зеленый.

Основным методом диагностики заболеваний глазного дна, требующих в дальнейшем лазерного лечения, является офтальмоскопия.
Офтальмоскопия (от греч. ophtalmos – глаз и skopeo – смотрю, наблюдаю) – метод исследования внутренних оболочек глаза с помощью специальных инструментов (офтальмоскопа, щелевой лампы и специальных линз), который позволяет оценить сетчатку, диск зрительного нерва, сосуды глазного дна и служит основным, современным способом диагностики донной патологии .
Исследования проводятся в различных видах: в прямом и обратном, с узким и широким зрачком. Офтальмоскопия входит в стандартный осмотр врача-офтальмолога и является одним из важнейших методов диагностики заболеваний глаз. Помимо глазных заболеваний, офтальмоскопия помогает в диагностике таких патологий, как гипертония, сахарный диабет и многих других, так как именно при этом исследовании можно визуально оценить состояние сосудов сетчатки и экстраполировать полученные результаты в отношении сосудистой системы в целом.

Детальный осмотр глазного дна определяется шириной зрачка, которая составляет 5-6 мм для прямой офтальмоскопии и 6-8 мм для осмотра периферических отделов глазного дна с помощью бинокулярного офтальмоскопа или биомикроскопии. Важно знать, что информативность офтальмоскопии при осмотре с узким зрачком снижается в 2 и более раза! Для расширения зрачка используют 0,5-1% раствор Тропикамида, 2,5% раствор Фенилэфрина или другие мидриатики короткого действия. Мидриаз шириной 6-8 мм обычно наступает через 25-35 минут после двух-трехкратных инстилляций. Время наступления мидриаза зависит от цвета и степени пигментации радужной оболочки. В темных глазах он наступает медленнее, что связано с более длительным освобождением лекарственного вещества меланином. Противопоказаниями к использованию мидриатиков являются мелкая передняя камера и степень открытия угла передней камеры 0-I. Относительным противопоказанием является артифакия с ИОЛ зрачковой фиксации.
В некоторых случаях, при высокой степени ригидности зрачка применяют субконъюнктивальные инъекции 0,1 мл 1% раствора мезатона или турунды с аппликацией мидриатиков в нижний конъюнктивальный свод. При артериальной гипертензии, гипертиреозе и склонности к ангиоспазмам применение мезатона нежелательно .
Зеркальная офтальмоскопия
К сожалению, в XXI веке в России зеркальная офтальмоскопия до сих пор остается достаточно распространенным методом офтальмоскопической диагностики.
Обратная офтальмоскопия имеет крайне слабые диагностические возможности, считается устаревшей и не может быть рекомендована к клиническому применению(рис. 2.1).
Офтальмоскопия в прямом виде
Прямая офтальмоскопия – относительно недорогой, но достаточно информативный метод исследования, позволяющий получить изображение глазного дна в увеличенном виде (рис. 2.2).
Недостатками данного метода являются небольшая площадь обзора, отсутствие стереоскопии, близкий контакт с пациентом, невозможность осмотра крайней периферии глазного дна. В клинической практике удобен как скрининговый метод исследования.
Бинокулярная офтальмоскопия
Данный тип офтальмоскопии относится к методам обратной офтальмоскопии, позволяющим получить стереоскопическое изображение глазного дна. Уступает по степени и уровню информативности лишь контактной биомикроскопии.
Использование асферичных линз различной оптической силы от +20 до +30 дптр позволяет получить угол обзора от 35 до 60 градусов (рис. 2.3). Изображение имеет обратный (перевернутый) вид, и его физическая плоскость лежит непосредственно над линзой. Данный метод нашел наиболее широкое применение в витреоретинальной хирургии.
Биомикроскопия сетчатки
Использование щелевой лампы для биомикроскопии глазного дна коренным образом изменило технику и методы исследования донной офтальмопатологии во всем мире, так как позволило получить не только стереоскопическое изображение, но и детально визуализировать отдельные анатомические образования, используя линзы различной силы преломления, проводить осмотр глазного дна при различной офтальмопатологии. Для биомикроскопии глазного дна применяются щелевая лампа, контактные и бесконтактные линзы различных типов.

Бесконтактная бинокулярная офтальмоскопия с использованием высокодиоптрийной асферической линзы +60,0; +90,0 и +78,0 дптр(рис. 2.4)позволяет четко визуализировать глазное дно пациента в обратном виде с достаточно широким обзором в 70-90 градусов.
Техника проведения бесконтактной офтальмоскопии имеет следующие особенности. Рабочая дистанция для непрямой офтальмоскопии составляет 1,5-3,0 см от роговицы пациента в перпендикулярной оси. Щелевую лампу отводят на максимальное расстояние до получения рефлекса глазного дна. После этого щелевую лампу постепенно приближают в сторону пациента до получения четкого изображения сетчатки. Безусловно, владение данной методикой требует выработки определенного навыка, в результате получения которого возможно детально обследовать центральные и периферические отделы глазного дна. Немаловажным преимуществом этого метода является отсутствие контакта линзы с роговицей, высокое качество и объем полученного изображения.
Контактная бинокулярная офтальмоскопия с помощью щелевой лампы и контактных линз является золотым стандартом диагностики патологии глазного дна (рис. 2.5).
Основными противопоказаниями для проведения контактной биомикроскопии являются:
• воспалительные процессы глазной поверхности;
• выраженные помутнения или дегенеративные изменения роговицы;
• судорожный синдром или эпилепсия.
Данный метод исследования требует применения местной инстилляционной анестезии однодвукратным закапыванием 0,5% р-ра Пропаракаина (Алкаин, Alcon, Бельгия), 0,4 % р-ра Оксибупрокаина (Инокаин, Promed exp. pvt. ltd., Индия) или другими топическими анестетиками, разрешенными к применению в офтальмологии (2-4% Лидокаин (Ксилокаин, Astra, Швеция), 0,50%-0,75% Бупивакаин (Маркаин, Astra, Швеция), 0,3% Леокаин («БиоЛ», Россия), 3-5% Тримекаин (Россия). Для детального осмотра всех отделов глазного дна используют достаточно широкий арсенал диагностических контактных линз (рис. 2.6-2.8).
Трехзеркальная линза, разработанная Хансом Гольдманом в 1948 году, получила массовое распространение и популярность при биомикроскопии и лазерной коагуляции за счет своей универсальности.
Классическая трехзеркальная линза Гольдмана имеет три зеркала, расположенные под углом 59°, 67° и 73°, что позволяет осмотреть периферию глазного дна и угол передней камеры. 30-градусная центральная область заднего отдела глазного дна доступна осмотру через центральное зеркало, изображение имеет прямой вид (рис. 2.6).
Линза Karickhoff, в отличие от классической линзы Гольдмана, имеет не три, а четыре зеркала, расположенных под углом 62° для проведения гониоскопии, 67° – для исследования Ora Serrata, 76° – экваториальной области, 80° – средней периферии. Такое количество и расположение зеркал позволяет получить максимально полную и объемную картину глазного дна (рис. 2.6).
Различные типы панфундус-линзы по типу Mainster предназначены для диагностики и лазерного лечения поражений сетчатки как в центральных отделах, так и на средней периферии (рис. 2.8). Данный тип линз широко используют для диагностики при диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации, сосудистых поражениях сетчатки и зрительного нерва. Высокое разрешение позволяет проводить точную оценку структурных изменений при различной офтальмопатологии.

В качестве контактной среды, помещаемой на оптическую поверхность линзы, применяют прозрачный гель 5% Dexpanthenol (Корнерегель), Карбомер (Видисик) или любой другой вискоэластик.
Техника контактной бинокулярной офтальмоскопии состоит в следующем: пациента просят поставить подбородок в подбородник, плотно прижать лоб к налобному упору щелевой лампы, приняв удобное положение. При взгляде пациента вверх указательным пальцем, оттягивая книзу нижнее веко, производят постановку нижнего края контактной линзы в нижний конъюнктивальный свод, аккуратно прижимая контактную линзу к поверхности роговицы, одновременно заводят линзу за верхнее веко. После постановки линзы пациента просят посмотреть прямо и начинают осмотр глазного дна. При офтальмоскопии с линзой Гольдмана осмотр периферии проводят путем плавного вращения линзы на 360°(рис. 2.9).
Важно помнить, что чрезмерная компрессия на глазное яблоко может вызвать снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений (рефлекс Ашера).
Панфундус-линзы различных типов (Mainster, Ocular ProRetina и другие, рис. 2.8) дают полную панорамную картину глазного дна (75-185°) в обратном изображении.
Бимикроскопия глазного дна в условиях максимального мидриаза с помощью контактных линз Гольдмана и панфундус позволяет получить изображение отличного качества всех отделов сетчатки, меняя увеличение щелевой лампы и виды освещения, и является методом выбора в диагностике заболеваний глазного дна(рис. 2.10, 2.11).
Анатомическая номенклатура
Независимо от способа и метода осмотра глазного дна при описании выявленных изменений используется универсальная система координат разделения на квадранты и часовые меридианы (рис. 2.12). Например, разрыв сетчатки расположен на 10 часах вблизи экватора или расслоение сетчатки занимает нижне-носовой квадрант.
Много лет назад Чарльз Скепенс разработал систему эскизов для записи результатов непрямой офтальмоскопии со склеральной компрессией, а также универсальные цветовые коды для стандартизации выявленных изменений. Данный метод активно используется офтальмологами и в настоящее время .
Красным цветом обозначаются: сетчатка, артерии, свежие кровоизлияния, вортикозные вены, разрывы сетчатки, неоваскуляризация.
Синим цветом: отслойка сетчатки, контуры разрывов сетчатки, решетчатая дегенерация, вены сетчатки, ora serrata, ретиношизис, витреоретинальные тракции.
Зеленым цветом: любые помутнения (роговицы, хрусталика, стекловидного тела), кровоизлияния в стекловидное тело, мягкие экссудаты, инородные тела, витреопролиферативные мембраны.
Коричневым цветом: увеальная ткань, кисты плоской части цилиарного тела, опухоли и отслойка хориоидеи.
Желтым цветом: экссудаты сетчатки, отек сетчатки, друзы.
Черным цветом: пигментный эпителий, контуры длинных и коротких цилиарных артерий и нервов, пигментированные очаги после лазерной коагуляции, криотерапии, линия самоотграничения при длительно существующей отслойке сетчатки.
Нормальная офтальмоскопическая картина глазного дна
Стекловидное тело
Начиная офтальмоскопию глазного дна, необходимо оценить состояние стекловидного тела. Стекловидное тело является уникальной прозрачной, бессосудистой структурой, состоящей на 99% из воды и на 1% из коллагеновых волокон и гиалуроновых молекул, имеет вязко-эластическую консистенцию (рис. 2.13). У взрослых объем стекловидного тела составляет от 3,5 до 3,9 мл. Обладая определенными иммунологическими свойствами, оно способно подавлять неоваскуляризацию. Физические и химические свойства стекловидного тела являются наиболее уникальными по сравнению с любым другим внеклеточным материалом в организме.
Офтальмоскопическое исследование стекловидного тела проводят в прямом фокальном освещении, темном поле и проходящем свете.
Наиболее частой патологией стекловидного тела являются его разжижение и нарушение прозрачности. Основными формами изменений стекловидного тела являются: нитчатая и зернистая деструкция, включение солей и липидов, воспалительная инфильтрация, грыжи, изменения объема и структуры, кровоизлияния, инородные тела, процессы организации и уплотнения клеточных элементов, кисты, а также отслойка и различные аномалии развития в виде персистирующей артерии или гиперплазии .
Нейросенсорная сетчатка
Учитывая тот факт, что сетчатка представляет собой прозрачную ткань, через которую видна пигментная часть, стекловидная пластинка, хориокапилярный слой сосудистой оболочки и собственные сосуды сетчатки, офтальмоскопическая картина во многом зависит от возраста, расовой принадлежности, степени пигментации и длины глаза.
Основными топографическими ориентирами при офтальмоскопии глазного дна являются диск зрительного нерва (papilla optici) и желтое пятно (macula lutea). При офтальмоскопии с обычным источником света диск зрительного нерва имеет светло-розовый цвет. Окраска диска зрительного нерва неравномерная. Вследствие большого количества капилляров в нервных волокнах носовой части диска последняя кажется красноватой, а височная половина – более бледной, так как в ней проходят тонкие волокна папилло-макулярного пучка, через которые просвечивает решетчатая пластинка. В центре диска зрительного нерва часто видно более светлое углубление (физиологическая экскавация). Диаметр диска зрительного нерва колеблется в пределах от 1,5 до 1,7 мм. Форма диска зрительного нерва округлая или слегка овальная, овал вытянут в вертикальном направлении. Изменения в форме диска зрительного нерва или в направлении большего меридиана овала обычно обусловлены астигматизмом. Иногда диск зрительного нерва окаймлен светлым кольцом или серпом, расположенным с височной стороны, так называемым склеральным кольцом. Нередко по краю диска зрительного нерва наблюдают пигментное кольцо или пигментный серп. Возможно сочетание склерального кольца с пигментным кольцом или серпом. Такие офтальмоскопические варианты по краю диска зрительного нерва не являются патологическими и обусловлены анатомическими особенностями склерального канала. Последний имеет форму цилиндра или воронки, в которой широкое отверстие обращено кнаружи, а узкое – к хориоидее. При косом направлении цилиндрического склерального канала удлиненная часть видна у края диска зрительного нерва в виде светлого серпа. Пигментное кольцо или серп у края диска также может наблюдаться при продвижении пигментного эпителия сетчатки к зрительному нерву. Внутренний слой сосудистой оболочки – стекловидная пластинка – проходит в канале к стволу зрительного нерва ближе, чем остальные слои хориоидеи, которые отодвигаются от зрительного нерва соединительной тканью.
В центре диска зрительного нерва имеется различной величины воронкообразное, плоское или в виде котловины углубление – физиологическая экскавация. К височному краю диска зрительного нерва она постепенно сходит на нет. Глубина физиологической экскавации индивидуально различна, но в норме – не больше толщины сетчатки и сосудистой оболочек, т.е. не превышает 0,6 мм.

При офтальмоскопии мы видим только внутриглазную часть зрительного нерва. Нервные волокна на диске зрительного нерва могут реагировать на поражение зрительных путей и сетчатки. Диск зрительного нерва также может изменяться при патологических процессах в центральной артерии и вене сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Патологические изменения ДЗН бывают врожденного и приобретенного характера. К врожденным изменениям относят колобому диска зрительного нерва, ямку диска зрительного нерва (осложненная и не осложненная), ложный неврит, остатки эмбриональной артерии на ДЗН, неправильное положение или отсутствие диска и другие нарушения. К приобретенным изменениям относят неврит зрительного нерва, застойный диск, атрофии зрительного нерва различного генеза, новообразования, друзы ДЗН.
Не менее важным анатомическим образованием глазного дна является макулярная зона, которая в области fovea имеет более темный цвет по сравнению с остальной сетчаткой за счет каротиноидного пигмента ксантофилл гликоля, расположенного во внешнем (наружном) сетчатом слое Генле, а также за счет большей высоты клеток пигментного эпителия. Изменение нормальных рефлексов в центральных отделах глазного дна может свидетельствовать о наличии макулярного отека как симптома таких заболеваний, как окклюзия вен сетчатки, диабетическая ретинопатия, увеит, центральная серозная хориоретинопатия, возрастная макулярная дегенерация и т.д.
Характерными признаками отека являются проминенция макулярной области, изгиб макулярных сосудов и исчезновение фовеолярного рефлекса за счет уплощения центральной ямки. При более выраженных изменениях в центральных отделах появляются патологические рефлексы в виде беспорядочно расположенных световых бликов, образующихся за счет наличия отсвечивающих выступов и впадин на внутренней пограничной мембране. При отеке сетчатки макулярной области меняется ее цвет. Это объясняется тем, что отечная, мутная сетчатка экранирует красный фон глазного дна.
При образовании центральной кисты из-за прозрачности ее внутренней стенки исчезает желтая окраска области fovea, но в то же время возникает описанный А.М. Водовозовым «симптом желтого кольца», который предшествует образованию отверстия в макуле. Надо иметь в виду, что «симптом желтого кольца» может встречаться и при других заболеваниях, например, при травматическом повреждении макулы, при ее врожденных дегенерациях и т.д.
Собственно сосудистая оболочка (хориоидея)
Пигментный эпителий сетчатки и сосудистая оболочка обеспечивают питание и транспортный обмен наружной трети сетчатки. Хориоидея простирается от зрительного нерва до оra serrata. Сосудистая оболочка плотно прилежит к склере в области зрительного нерва и местах проникновения сосудов и нервов, особенно в области экватора. При проведении офтальмоскопии обращают внимание на (1) пигментацию хориоидеи, (2) вортикозные вены и (3) топографические ориентиры хориоидеи.
Пигментация хориоидеи зависит от различных факторов: количества пигмента в пигментном эпителии, толщины стромы хориоидеи, степени общей пигментации волос, кожи и радужки, расовой принадлежности, от возраста человека.

Вортикозные вены отводят венозную кровь практически от всего увеального тракта. Обычно обнаруживаются четыре вены (две верхние и две нижние). Они выходят из глаза, прободая склеру под косым углом вблизи верхней и нижней прямых мышц в 6 мм позади экватора.
На поверхность глазного яблока выходит 6 или больше сосудов. Стволы вортикозных вен перед проникновением в склеру ампулоподобно расширяются. Вены хориоидеи объединяются и образуют вортикозные вены. Окклюзия вортикозных вен приводит к хориоидальным кровоизлияниям. При одновременной блокаде нескольких вортикозных вен развиваются хориоидальные кровоизлияния, субретинальные кровоизлияния и гемофтальм, ишемия переднего отрезка, гипертензия или гипотония и даже субатрофия глазного яблока.
Топографические ориентиры хориоидеи
Ориентирами горизонтального меридиана являются задние длинные цилиарные артерии и нервы, расположенные на 3-х и 9-и часах (рис. 2.14). Длинные задние цилиарные артерии представляют собой яркие, тонкие, горизонтально расположенные красные линии с небольшим количеством пигмента в адвентициальной стенке, которая видна офтальмоскопически, начиная с заднего сегмента. Длинные цилиарные артерии, как правило, имеют прямолинейный ход без деления и анастомозируют с короткими ресничными артериями, которые кровоснабжают передний отрезок. Повреждение длинных цилиарных артерий и нервов может привести к ишемии переднего сегмента глаза.
Ориентирами вертикального меридиана являются короткие ресничные нервы и артерии, которые, как правило, расположены недалеко от вертикальных меридианов в количестве двух и более, в проекции 6 и 12 часов. Передние короткие ресничные артерии являются производными от сосудов прямых мышц. Передние короткие ресничные артерии участвуют в формировании большого артериального круга радужки (рис. 2.14).
Короткие ресничные нервы, участвующие в иннервации цилиарного тела, радужки и роговицы, меньше, но внешне похожи на задние длинные ресничные нервы, хорошо видны в нижнем сегменте или в меридиане 6 часов.
Особенности офтальмоскопического восприятия ретинальных сосудов и их изменения
В норме стенки ретинальных сосудов прозрачны, так что по существу на глазном дне виден не собственно сосуд, а наполняющий его столб крови. Как было описано в монографии О.И. Шершевской «Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях», исключение составляют только самые крупные сосуды на диске зрительного нерва сразу по выходе их из сосудистой воронки и у края диска. На этих участках сосудистая стенка менее прозрачна и может быть видна как оболочка на кровяном столбе. В связи со слабой отражательной способностью прозрачной стенки нормальных артерий сетчатки световой рефлекс на них обусловлен главным образом отражением световых лучей от выпуклой поверхности заполняющего сосуд кровяного столба. Отражаются лучи длинноволновой части спектра, а коротковолновые поглощаются столбом крови, в связи с этим ретинальная артерия при офтальмоскопии воспринимается как красный шнурок, в срединной, наиболее выпуклой части которого определяется белая полоса светового рефлекса. Ширина и яркость этого рефлекса при отсутствии органических изменений сосудистой стенки определяются калибром артерии и состоянием ее тонуса, т.е. шириной просвета артерии и степенью выстояния ее передней стенки над уровнем сетчатки. Поскольку ширина рефлекса пропорциональна диаметру рефлектирующей поверхности, понятно, что световой рефлекс нормальной артерии находится в определенном закономерном соотношении с ее просветом, составляя в среднем ¼ последнего.
При функциональном сужении артерии соответственно суживается и рефлекс. Поэтому нельзя согласиться с высказываниями некоторых авторов относительно расширения светового рефлекса при повышении тонуса артерии. При функциональном сужении ретинальных артерий меняется не только ширина рефлекса, но и его характер. Так, при сужении просвета артерии в связи с повышением тонуса она становится более округлой, выпуклой и ригидной, возвышаясь над уровнем сетчатки, вследствие чего рефлексная полоса не только суживается, но и делается более резкой и блестящей. Напротив, при понижении тонуса артерии, расслаблении стенок просвет ее делается шире, она становится сравнительно вялой, несколько уплощенной, ее выстояние над уровнем сетчатки уменьшается. Поэтому рефлексная полоса на артерии расширяется и становится расплывчатой, бледной и матовой. При склеротических изменениях артериальной стенки соотношения между шириной рефлекса и просветом сосуда, свойственные нормальным артериям и сохраняемые при функциональных сдвигах, изменяются. Под влиянием фиброза артериальная стенка уплотняется, в той или иной степени теряет свою прозрачность и приобретает способность резко рефлектировать. Благодаря этому в случаях склерозирования, в противовес функциональным поражениям, рефлекс на артерии не суживается, а напротив, расширяется. Это понятно, если вспомнить, что рефлекс здесь возникает не от кровяного столба, a от склерозированной стенки и, следовательно, ширина рефлекса пропорциональна не поперечнику кровяного столба, а наружному диаметру сосуда. Таким образом, при склеротическом изменении стенки и одновременном сужении просвета рефлекс становятся неадекватно широким (по отношению к просвету сосуда) и вместе с тем матово-белым и контрастным. Это позволяет офтальмоскопически распознавать функциональные и склеротические сужения ретинальных артерий. Только при переходных состояниях (длительно существующий спазм, начинающееся склерозирование) такая дифференцировка может представлять известные затруднения. Итак, с повышением отражательной способности уплотненной артериальной стенки увеличивается ширина световой рефлексной полосы, а увеличение выпуклости сосуда и его выстояние над уровнем сетчатки усиливают контрастность и яркость рефлекса. Этот принцип приложим и для характеристики офтальмоскопического отличия вен от артерий.
Венозная стенка тоньше артериальной и лишена даже той незначительной отражательной способности, которой обладает стенка нормальной артерии. Вместе с тем при нормальном кровенаполнении вена меньше выдается над уровнем сетчатки, чем артерия, так как не имеет активной сократительной способности. В силу этих качеств световой рефлекс на нормальной вене настолько бледен, что почти неуловим. Таким образом, не будет ошибкой сказать, что нормальная вена почти не рефлектирует. При венозном стазе картина меняется. Переполненная вена растягивается, в связи с чем венозная трубка делается более выпуклой, напряженной, и передняя ее поверхность начинает выступать над уровнем сетчатки, как это физиологически закономерно для артерий. Это создаст предпосылки для появления рефлексной полосы от наполняющего вену кровяного столба, которая может быть довольно яркой, контрастно выделяясь на темном фоне переполненной кровью вены. Ширина рефлекса варьирует в зависимости от степени расширения вены и может достигать ¼ и даже ⅓ ее поперечника.

Появление на ретинальных венах выраженной рефлексной полосы указывает на их расширение. Вторым симптомом расширения вены может служить более темная, чем в норме, окраска. Наконец, при сужении или расширении ретинальных сосудов меняется вид всего сосудистого дерева: при расширении артерий наблюдается ветвистость и богатство артериального дерева, а при сужении, напротив, бедность этого дерева. То же можно сказать и относительно вен. Когда увеличение артерио-венозного соотношения сосудов сетчатки связано только с расширением вен, рефлексные полосы на артериях не изменены, зато вены рефлектируют, становятся более темными, чем в норме, венозное дерево богаче, более ветвисто (в связи с переполнением и растяжением даже мелких веточек, ранее не улавливавшихся на красном фоне глазного дна). Увеличение артериовенозного соотношения сосудов сетчатки – одно из наиболее типичных проявлений гипертонического расстройства ретинальной циркуляции. Если в норме отношение ретинальных артерий к венам составляет в среднем 2:3, то при гипертонической болезни оно может равняться 2:3, 2:4 и даже 1:4. Относительно умеренное увеличение артериовенозного соотношения обусловлено только расширением вен, значительное увеличение – как расширением вен, так и сужением артерий сетчатки. Важно подчеркнуть, что если сужение ретинальных артерий не всегда может быть видно офтальмоскопически, даже при выраженном повышении их тонуса, то расширение вен является постоянным, обязательным признаком, без которого не может быть поставлен диагноз гипертонической ангиопатии .
Экватор
Экватором считается область глаза, через которую фронтальная плоскость пересекает глазное яблоко в наибольшем диаметре поперечного сечения (рис. 2.15).
Экватор не имеет специфических анатомических ориентиров и является переменной величиной, зависящей от длины глаза. Экватор, как правило, расположен в двух диаметрах диска впереди вихревых вен.
Ресничное тело четко разделяется на 2 части: часть, имеющую многочисленные гребешки (ресничный венец; corona ciliaris), и широкую плоскую заднюю часть (ресничный кружок; pars plana).
Ширина ресничного венца равняется 2,0 мм, а плоской части – 4,0-4,5 мм. Ресничный венец состоит приблизительно из 70-80 небольших гребешков, ориентированных радиально. В пространстве между гребешками лежат маленькие, неравномерно пигментированные складки (ресничные складки; plicae ciliaris). Ресничные отростки располагаются симметрично и разнообразны в размере (длина 2,0 мм; ширина 0,5 мм).
Плоская часть ресничного тела простирается от заднего края ресничных гребешков до зубчатой линии (4 мм). Таким образом, отношение ширины плоской и отростчатой частей ресничного тела на меридиональных срезах равно 2:1. Плоская часть ресничного тела неравномерно пигментирована. Более пигментирована она с темпоральной стороны. Плоская часть ресничного тела содержит относительно небольшое количество сосудов и, следовательно, является предпочтительным местом для выполнения разрезов при выполнении витрэктомии, внутриглазных инъекций и для удаления мелких инородных тел стекловидного тела(рис. 2.16).

Ora Serrata – передняя или периферическая часть сетчатки, переходящая в пигментный эпителий ресничного тела. В носовой половине оra serrata достаточно часто встречаются овальной формы углубления, по внешнему виду напоминающие зубы, отсюда и термин – зубчатая линия. В некоторых случаях отростки зубчатой линии могут сливаться с образованием лакун и микрокист, которые могут быть ошибочно приняты за периферические дистрофии и разрывы сетчатки .
Литература
1. Кански Д.Д.Клиническая офтальмология. – М.: Логосфера, 2006. – 743 с.
2. Косарев С.Н., Бражалович Е.Е.Исследование глазного дна в диагностической практике врача-офтальмолога. Учебное пособие для врачей. – Пенза: ГОУ ДПО ПИУ, 2011. – 32 с.
3. Старков Г.Л. Патология стекловидного тела. – М.: Медицина, 1967. – 199 с.
4. Шершевская О.И.Изменения органа зрения при некоторых сердечно-сосудистых заболеваниях. – М.: Медицина, 1964. – 255 с.
5. Шульпина Н.Б.Биомикроскопия глаза. – М.: Медицина, 1966. – 295 с.

ПРИЧИНЫ ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

Отслойка представляет собой отделение палочек и колбочек, мы называем их нейроэпителием, от подлежащего пигментного эпителия накоплением жидкости между ними. При этом нарушается питание наружных слоев сетчатки, что приводит к быстрой потере зрения.
Возможность отслоения обусловлена особенностями строения сетчатки, об этом я писала в предыдущих постах.
Отслойка сетчатки по своему типу может быть дистрофической (регматогенной), травматической и вторичной. Вторичная не рассматривается как самостоятельная клиническая форма, а лишь является осложнением основного заболевания глаз – воспаления, опухоли, сосудистых или врожденных заболеваний.
Причина регматогенной (regma — разрыв) отслойки сетчатки, или, еще говорят, первичной отслойки, как уже ясно, заключается в разрыве или разрывах сетчатки. Как правило, разрыв происходит где-то на периферии, близко к экватору глаза, в области истончений и дистрофий.
Типы дистрофий, опасные в плане отслоения, уже упоминались в постах ранее:

  • «Летающие мошки» и «стеклистые червяки» в глазах, или откуда берутся «битые пиксели» в стекловидном теле?
  • Как «зашить» сетчатку и нужно ли это делать?

Названия у дистрофий нестандартные: «Решетчатая дистрофия», «дистрофия по типу следа улитки», «тракция», «инеевидная», «белое без вдавления», «дырчатые разрывы с крышечкой и без», «клапанные разрывы» и прочие.
Так выглядят дистрофические очаги, требующие лазеркоагуляции (до и после процедуры).

ПРОФИЛАКТИКА ОТСЛОЙКИ СЕТЧАТКИ

С профилактики начала преднамеренно, потому что вовремя проведенная профилактическая процедура позволяет на порядок снизить риск отслоения.
Поскольку в предыдущих постах детально описывалось, как это происходит, хочу обратить внимание на некоторые моменты.
1. Мы говорим, что, как правило, лазеркоагуляция не болезненная процедура, но всегда есть поправка на индивидуальную чувствительность. В некоторых случаях она может быть болезненной, а у особо впечатлительных даже очень болезненной. Играет роль следующие факторы:
— объем коагуляции и локализация зон,
— тип и модель лазера,
— посадка и поведение пациента во время нее,
— анатомия глазной щели («глубоко посаженный» глаз, большой нос и пр.)
— опыт лазерного хирурга и правильный выбор контактной линзы.
Вывод: если у вас высокий болевой порог, вы боитесь или вам неудобно во время процедуры – обязательно предупредите врача заранее или в течение нее, с помощью препаратов мы можем значительно облегчить процесс лазеркоагуляции.

Преимущества ОКТ диагностики:

  1. быстрый процесс – примерно 5 минут;
  2. не инвазивная – без контрастных веществ;
  3. с очень высокой разрешающей способностью – чувствительность метода до 2 микрон;
  4. позволяет получать изображение зрительного нерва и сетчатки одновременно;
  5. позволяет получать изображения при нерасширенном или немного расширенном зрачке;
  6. обследование не ослепляет глаза, световая вспышка существенно меньше и для пациентов намного комфортнее;
  7. инновационный метод исследований изменений в сетчатке BluePeak поможет выбрать правильную тактику лечения;
  8. дополнительная диагностика рассеянного склероза;
  9. для объективного определения заболевания исследование можно повторить через некоторое время;
  10. возможность сохранить и переслать информацию в электронном виде в любое медицинское учреждение.

Сканирующая лазерная поляриметрия

Измерение толщины волокон зрительного нерва. Повышенное внутриглазное давление может привести к повреждению нервных волокон в наружном слое и уменьшить его толщину. Из-за этого чувствительность глаза уменьшается — меньше визуальной информации достигает зрительного нерва.

Противопоказания к проведению офтальмоскопии

Если у вас имеется одно из перечисленных ниже противопоказаний, сообщите о нём офтальмологу:

  • инфекционное заболевание в переднем отделе глаза;
  • сильное воспаление в передней части глаза;
  • ссветобоязнь и слезотечение;
  • паталогическое сужение зрачка;
  • при сильной катаракте или гифеме;
  • нельзя использовать адреномиметики для расширения зрачка из-за глаукомы и некоторых заболеваний ССС.

— Что-то все плывет и двоится…

Повышенное глазное давление никак не проявляет себя и вдруг может в один момент привести к слепоте. Как вовремя распознать проблему? Сегодня наш эксперт — врач-офтальмолог, доктор мед. наук Эрика ЭСКИНА

Что объединяет око и воздушный шар

Для того чтобы понять, что такое внутриглазное давление (ВГД), представьте надутый воздушный шарик. За счет давления внутри него поддерживается форма. Так же и глазное давление поддерживает сферическую форму глаза и обеспечивает его питание.

ВГД формируется в процессе притока и оттока жидкости внутри глаза. Когда ее выделяется больше нормы или нарушается отток, то глазное давление повышается. Также причинами этого могут быть анатомические особенности структуры глаза, расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы.

Повышенное давление может привести к развитию хронического заболевания — глаукомы, которое полностью вылечить нельзя, а в 30% случаев оно приводит к необратимой слепоте.

Поле зрения сужается постепенно

При повышенном ВГД внутри глаза уничтожаются чувствительные клетки сетчатки и зрительного нерва, нарушаются обменные процессы. Но самое ужасное, что сам человек об этом может даже не догадываться, пока зрение не упадет до такой степени, что не заметить уже будет невозможно.

Почему это происходит? Разрушительные процессы внутри глаза (глаукома), вызванные повышенным давлением, начинаются не с центральных, а с периферийных участков зрения — поле зрения сужается постепенно.

Существует распространенное заблуждение, что если смотришь на лампочку или свечку и перед глазами возникают радужные круги, значит, внутриглазное давление повышенное. Это не совсем верно, потому что подобные ощущения могут возникать при очень высоком давлении (около 40 мм рт. столба), когда до потери зрения осталось два шага и требуется срочная помощь врача-офтальмолога.

При незначительном повышении ВГД могут возникать тяжесть в глазах, они быстро устают, болит голова. Но эти симптомы пациенты часто списывают на обычную усталость и не придают им особого значения, а зря. Если эти неприятности беспокоят регулярно, то лучше не откладывать визит к врачу-офтальмологу и пройти обследование — измерить давление, проверить состояние зрительного нерва и поле зрения. После сорока лет, когда риск заболевания глаукомой возрастает, желательно проходить такое обследование раз в год.

С недавнего времени специалисты стали выделять еще одну форму глаукомы, которую можно обнаружить тоже только во время полного обследования — она сопровождается низким или даже нормальным давлением.

В таких случаях даже нормальное давление считается опасно высоким для конкретного глаза.

Пониженное бывает редко

Пониженное ВГД хоть и встречается редко, но не менее опасно. Его причины — недоразвитое глазное яблоко, травмы, осложнения после операций. Если пониженное ВГД держится больше месяца, нарушается питание структур глаза, и в результате глаз может погибнуть.

Светодиодные очки и чудо-капли не помогают

Не верьте лжеспециалистам, предлагающим в качестве панацеи от глаукомы капли энергетически заряженной воды, информационные офтальмологические эликсиры (ИОЭ), микросферы, магнитные и светодиодные очки — лазер-вижн, супер-вижн и т. д.

Для того чтобы снизить давление, врач прописывает капли. Несмотря на вроде бы простое назначение, процесс лечения требует постоянного наблюдения — могут появиться побочные эффекты или глаза просто привыкнут к каплям, тогда схему лечения меняют.

Если капли не помогают, а одновременно можно использовать для одного пациента не больше трех видов препаратов, ставится вопрос об операции — лазерной или микрохирургической, в результате которой создается новый путь для оттока жидкости из глаза или улучшается старый. Но и операция раз и навсегда не избавляет от глаукомы, она помогает на время, и процесс лечения нужно продолжать постоянно.

При глаукоме нет строгих ограничений в зрительной нагрузке — можно смотреть телевизор, читать. Нельзя употреблять жидкости больше 2 литров в день (включая фрукты и супы), поднимать тяжести, работать вниз головой.

Чтобы видеть хорошо…

Снизить риск развития заболеваний глаз и сохранить зрение помогут витамины и продукты, в которых они содержатся:

А — большинство оранжевых овощей и фруктов (особенно морковь) и черника.

В1 — рис, овощи, птица.

В2 — молоко, яйца, брокколи.

В6 — цельное зерно, яичный желток, пивные дрожжи, фасоль.

В12 — мясо, сыр, морепродукты.

С — шиповник, сладкий перец, черная смородина, облепиха, цитрусовые.

РР — хлеб грубого помола, рыба, орехи, овощи, мясо, сушеные грибы.

ВАЖНО!

Повышенное ВГД может быть симптомом гормонального сбоя в организме (климакс, нарушения функций щитовидной железы) или других заболеваний. В таком случае оно не так опасно, но требует постоянного наблюдения у врача-офтальмолога.

Для больных глаукомой низкое артериальное давление опаснее повышенного. При повышенном легче сохранить уровень питания глазного нерва.

Факторы риска глаукомы: атеросклероз, дальнозоркость, наследственность.

Глаукома протекает в 4 стадии (4-я, самая последняя, когда поле зрения сужается максимально).

НА ЗАМЕТКУ

Общепринятых четких норм ВГД нет. Во многом это зависит от способа измерения. Самый распространенный в России такой: устанавливают на глаз специальные грузики с точно выверенной массой. В этом случае нормой считается давление до 26 мм рт. ст. Однако последние исследования доказали, что у 70% здоровых людей ВГД находится в пределах 22 мм рт. ст.

Также ВГД измеряют с помощью струи воздуха приборами — пневнотонометрами. Есть несколько моделей этого прибора, и для каждой — свои нормативы давления. Поэтому, нормальное ли у вас давление, лучше уточнить у врача.

Процесс измерения ВГД любым способом неприятный, но безболезненный.

КСТАТИ

Плавание и теннис сделают глаза зорче

Ученые доказали, что для сохранения зрения очень полезна двигательная активность. Лучшие виды спорта — плавание, теннис, бадминтон, которые тренируют мышцы глаз и воротниковой зоны, улучшают кровообращение органа зрения. Но только если играть или плавать не менее получаса. Полезен также лечебный массаж шеи. Также не менее полезны обычные прогулки, когда мы с интересом рассматриваем окрестности и предметы вдали.

Помимо витаминов А, С, Д и Е, глазу необходим еще и кальций. Он укрепляет склеру — наружную оболочку глаза. А недавно ученые выяснили, что при близорукости в склере наблюдается нехватка цинка, магния и железа. Значит, человеку, склонному к близорукости, полезны комплексы витаминов с минералами.

Устройте глазам «темную»

Чтобы немного дать глазам отдохнуть во время работы за компьютером, американский окулист доктор Бэйтс предлагает нехитрое упражнение.

Сядьте за стол и обопритесь на локти. Встряхните руками и расслабьте запястья и пальцы. Потрите друг о друга ладони, пока они не станут теплыми. Обопритесь головой о руки и закройте глаза ладонями. Пальцы обеих рук должны пересекаться на лбу. Постарайтесь, чтобы руки были совершенно расслабленными и не давили на глаза. Ладони должны лежать на веках словно купол.

Почувствуйте темноту. В темноте в светочувствительных клетках сетчатки образуется очень важный для зрения родопсин. Теперь ваши глаза совершенно расслабленны. Восприятие темноты — это самое глубокое расслабление для глаз, во время которого они восстанавливаются.

Представьте себе, что смотрите на темную поверхность (например, гладь озера или ночного неба), и она заполняет все поле зрения, передаваясь по зрительному нерву в центр головного мозга.

Через некоторое время у вас перед глазами снова появятся какие-то образы, но не сопротивляйтесь этому и возвращайтесь постепенно к повседневной жизни. Глаза пусть остаются закрытыми. Сначала уберите руки от глаз и почувствуйте разницу в яркости и температуре. А затем, когда вы будете готовы, зажмурьтесь и откройте глаза.

Процедура

Пациент помещает подбородок на опору прибора и смотрит в апертуру, где он видит синюю метку. В зависимости от желаемой информации можно сделать несколько снимков. В большинстве случаев, результаты сравнивают с базой данных прибора, чтобы выяснить, являются ли полученные данные в заданных пределах. Можно построить диаграмму для обозначения всех изменений, полученных во время предыдущих обследований.

Сколько времени это займет?

Обычные сканы в среднем занимают около 5 минут. Когда глазное дно видно плохо, процедура может занять больше времени.

Измерение внутриглазного давления

Измерение давления глазной жидкости. Слишком высокое давление может привести к повреждению тонких нервных волокон глаза. Со временем это может привести к снижению остроты зрения.

Тест проводится специальным манометром, который называется тонометр. Пациент помещает подбородок на опору, и тонометр осторожно выдувает воздух на глазное яблоко. Тонометр записывает результаты измерений.

Измерение давления занимает около 5 минут.

Исследование поля зрения компьютерным периметром

Тест поля зрения позволяет оценить чувствительность глаза и периферическую область зрения. В основном исследуют повреждения нервных волокон в глазу, вызванные глаукомой, но тест может быть также применён к случаю с другими проблемами со зрением. Есть несколько способов тестирования поля зрения. Консультант определит наиболее подходящий Вам.

Офтальмоскопия глазного дна, что это?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *