Общие сведения

Дифтерия — инфекционное заболевание, известное очень давно, вызываемое бактерией Corynebacterium diphtheriae (бацилла Лёффлера).

Дифтерия чаще всего поражает ротоглотку, но нередко затрагивает гортань, бронхи, кожу и другие органы. Инфекция передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому. Возможен контактно-бытовой путь передачи заболевания, особенно в жарких странах, где часты кожные формы проявления.

Тяжесть протекания дифтерии обусловлена крайне ядовитым токсином, который выделяет дифтерийная палочка. Именно дифтерийный токсин, поражающий нервную, сердечно-сосудистую и выделительную системы, представляет главную опасность для здоровья и жизни. Если дифтерия поражает ротоглотку, то помимо тяжёлой интоксикации возможно развитие крупа – удушья, развивающегося при непроходимости дыхательных путей из-за развивающегося отека и механической обтурации (закупорки) их дифтерийной плёнкой. Современная медицина выделяет несколько видов дифтерии. Это дифтерия носа, глаз, зева, гортани, кожи, раны, а также половых органов. Бывают случаи, когда данное инфекционное заболевание захватывает сразу несколько зон человеческого организма. Наиболее опасны для окружающих люди, страдающие дифтерией зева, носа и гортани, интенсивно выделяющие инфекцию в окружающую среду с выдыхаемым воздухом.

Возбудитель дифтерии и пути заражения

Возбудителем дифтерии являются Corynebacterium diphteriae – грамположительные бактерии в виде палочек с характерными колбовидными утолщениями на концах, которые в мазках располагаются попарно, под углом в виде римской цифры V по отношению друг к другу. Дифтерийные палочки в процессе жизнедеятельности выделяют дифтерийный токсин, фермент нейраминидазу и другие биохимически активные соединения.

Синтез дифтерийного токсина микробными клетками контролируется специальным геном tox. Бактерии могут терять его в процессе жизнедеятельности, утрачивая вместе с ним и свою способность вырабатывать токсин (токсигенность). И, наоборот, изначально нетоксигенные штаммы могут приобретать патогенные свойства, к счастью, это случается крайне редко.

Заболевание передается воздушно-капельным путем от больных дифтерией или от здоровых носителей инфекции, значительно реже – через предметы обихода.

Дифтерийный токсин

Токсин, вырабатываемый дифтерийной палочкой, состоит из нескольких компонентов. Один из них – фермент гиалуронидаза разрушает гиалуроновую кислоту капилляров и увеличивает их проницаемость, что приводит к выходу из сосудов и пропитыванию окружающих тканей плазмой крови с отложением белка фибриногена. Второй компонент – некротоксин разрушает клетки эпителия с выделением из них фермента тромбокиназы. Тромбокиназа способствует превращению фибриногена в фибрин и образованию на поверхности тканей фибринной пленки. При действии дифтерийного токсина на небные миндалины, которые покрыты несколькими слоями эпителиальных клеток, формируется фибиринная пленка, проникающая вглубь эпителия миндалин и плотно спаянная с ним.

Третий (основной) компонент – собственно токсин способен блокировать процессы клеточного дыхания и синтеза белковых молекул. Наиболее чувствительными к его действию являются капилляры, клетки миокарда и нервные клетки. В результате развивается дистрофия миокарда и инфекционно-токсический миокардит, повреждение капилляров приводит к инфекционно-токсическому шоку, повреждение шванновских клеток (вспомогательные клетки нервной ткани) приводит к демиелинизации нервных волокон (разрушение электроизолирующего слоя миелина с нарушением проведения нервных импульсов по нервным волокнам). Кроме того, дифтерийный токсин вызывает общую интоксикацию организма.

Симптомы и течение

Дифтерия зева обычно начинается с небольшого повышения температуры, незначительной болезненности при глотании, покраснения и отечности миндалин, формированию на них специфического пленчатого налета, увеличения передних верхних шейных лимфатических узлов. Цвет пленок – обычно белый в первые 2–3 дня заболевания, но потом приобретает серый или желтовато-серый цвет. Примерно через неделю заболевание, или заканчивается выздоровлением (легкая форма, как правило, у привитых от дифтерии), или переходит в более тяжелую токсическую форму, обусловленную системным действием дифтерийного токсина.

Токсическая форма дифтерии всегда протекает очень тяжело. Она характеризуется очень высокой температурой тела (39,5-41,0°С), сильными головными болями, сонливостью, апатией. Кожа становится бледной, во рту отмечается сухость, у детей возможна многократная рвота и боль в животе. Отек миндалин становится резко выраженным, может приводить к полному закрытию входа в глотку, распространяется на мягкое и твердое небо, часто также на носоглотку, дыхание затрудняется, голос часто становится гнусавым. Налет распространяется на все ткани ротоглотки. Классическим признаком токсической формы дифтерии зева является отек подкожной клетчатки в области шеи, а иногда и грудной клетки, в результате чего кожа приобретает студнеобразную консистенцию. Передние верхние шейные лимфатические узлы значительно увеличены и болезненны.

Дифтерия носа протекает на фоне нормальной или слегка повышенной температуры тела, интоксикация отсутствует. Из носовых ходов видно серозно-гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. На крыльях носа, щеках, лбу и подбородке появляются участки мокнутия, а затем сухие корочки. Внутри носа видны пленчатые налеты. Патологический процесс может также поражать придаточные пазухи носа. При токсической форме наблюдается отек подкожной клетчатки щек и шеи.

Дифтерия глаза протекает как банальный конъюнктивит и характеризуется умеренной гиперемией и отеком конъюнктивы века, небольшим количеством серозно-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка (катаральная форма). Пленчатая форма проявляется выраженным отеком век, наличием на их конъюнктиве трудно снимаемых пленок серовато-белого цвета. Токсическая форма также сопровождается отеком клетчатки вокруг глазницы.

Дифтерия кожи приводитк длительному не заживлению любых повреждений кожи, гиперемии, на коже присутствует грязно-серый налет, отмечается плотная инфильтрация окружающей кожи.

Диагностика

Диагностику дифтерии проводят на основании данных осмотра больного и результатов анализов. При осмотре за диагноз дифтерия говорят следующие признаки: наличие характерных пленок, а также затруднение дыхания и свистящий шум на вдохе, не характерные для ангины, лающий кашель. Диагноз дифтерии по характерным клиническим признакам при заболевании, протекающем в легкой форме, поставить сложнее.

Анализы:

  1. Общий анализ крови – признаки острого воспалительного процесса.

  2. Исследования мазка под микроскопом (бактериоскопия) – выявление имеющих характерный вид бактерий Corynebacterium diphteriae.

  3. Бактериологическое исследование – посев биологического материала на специальную питательную среду и культивирование колоний микроорганизмов.

  4. Определение уровня (титра) антитоксических антител (высокий титр – 0,05 МЕ/мл и выше позволяет исключить дифтерию).

  5. Серологическое исследование – определение специфических антител в сыворотке крови с помощью методов РПГА, ИФА и др.

Дифтерию зева нужно дифференцировать от острого тонзиллита (фолликулярная и лакунарная формы), ангины Симановского-Венсана (грибковое поражение), сифилитической ангины, ложнопленочной ангины при инфекционном мононуклеозе, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, лейкозом. У детей необходимо отвести диагноз ложного крупа.

Лечение

Всех заболевших дифтерией, вне зависимости от тяжести состояния, необходимо госпитализировать в инфекционную больницу.

Лечение состоит в следующем:

  1. Диета – витаминизированная, калорийная, прошедшая тщательную кулинарную обработку еда.

  2. Этиотропная терапия (то есть направленная на устранение причины заболевания) – введение противодифтерийной сыворотки (ПДС), доза и количество раз введения зависят от тяжести и формы заболевания. При легкой форме ПДС вводится однократно внутримышечно в дозе 20–40 тыс. МЕ, при среднетяжелой форме – 50–80 тыс. МЕ однократно или, при необходимости, повторно в той же дозе через 24 часа. При лечении тяжелой формы заболевания суммарная доза увеличивается до 90–120 тыс. МЕ или даже до 150 тыс. МЕ (инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром). При этом 2/3 дозы вводится сразу, и в течение первых суток госпитализации должно быть введено 3/4 суммарной дозы.

  3. Антибиотики: при легких формах – эритромицин, рифампицин внутрь, при среднетяжелых и тяжелых формах – инъекционное введение пенициллинов или цефалоспоринов. Продолжительность курса – 10–14 дней. Антибиотики не влияют на дифтерийный токсин, но уменьшают количество бактерий, его вырабатывающих.

  4. Местное лечение – полоскания и орошения дезинфицирующими растворами.

  5. Дезинтоксикационная терапия – глюкозо-солевыми растворами с учетом суточной потребности в жидкости и ее потерь (среднетяжелая и тяжелая форма).

  6. Глюкокортикостероиды – при среднетяжелой и тяжелой формах.

Лечение бактерионосителей проводят антибиотиками: тетрациклины (дети старше 9 лет), эритромицин, цефалоспорины на фоне общеукрепляющей терапии и устранения хронических очагов инфекции.

Вероятность заболеть

Опустошительные эпидемии дифтерии, жертвами которых, главным образом, являются дети, описаны во многих странах на протяжении всей истории. В странах с низким уровнем охвата прививками дифтерия по-прежнему является значительной проблемой для здоровья детей. Там, где уровень охвата прививками высокий, а естественный бустерный эффект незначительный (что наблюдается в большинстве промышленно развитых стран), значительная часть взрослого населения постепенно становится восприимчивой к дифтерии в результате снижения иммунитета.

Симптомы

Самой частой формой дифтерии (90-95 % всех случаев) является дифтерия ротоглотки. При локализованной форме налёты образуются только на миндалинах. Симптомы дифтерии выражаются в виде слабой интоксикации, температуры до 38-390С, головной болью, недомоганием, незначительными болями при глотании. Наиболее типична плёнчатая (сплошная) форма дифтерии, при которой плёнка с очерченными краями покрывает всю миндалину, трудно снимается шпателем; при попытке её снятия поверхность миндалины кровоточит; плёнка плотная; лимфатические узлы мало болезненны, подвижны.

Осложнения после перенесенного заболевания

Серьезность дифтерии определяется опасными осложнениями. Токсин может вызывать инфекционно-токсический шок (комплексный патологический сдвиг деятельности всех жизненно важных систем организма), миокардит (воспаление сердечной мышцы), множественные поражения нервных стволов, воспаление и дистрофию почечных канальцев и др.

Чаще всего дифтерия протекает с осложнением в виде паралича мягкого неба, голосовых связок, мышц шеи, дыхательных путей и конечностей. Из-за паралича дыхательных путей может наступить асфиксия (при крупе), провоцирующая летальный исход.

При локализированной форме дифтерии зева осложнения возникают в 5-20 % случаев; при более серьезных формах заболевания процент развития осложнений значительно увеличивается. Чем сложнее клиническая форма дифтерии, тем быстрее осложнения проявляются у больного.

Раньше всех страдает сердце: в конце 1-й – на 2-й неделе болезни возникает миокардит (воспаление сердечной мышцы), что является самой частой причиной смерти. Воспаление почек происходит в наиболее острый период болезни. Нервная система поражается как при клинических проявлениях дифтерии, так и спустя 2-3 месяца после выздоровления

Типичное осложнение дифтерии – периферические параличи, они могут быть ранними и поздними. Ранние параличи появляются в остром периоде заболевания, в процесс вовлекаются преимущественно черепные нервы. При этом голос становится гнусавым, больной поперхивается во время еды, жидкая пища выливается через нос, нёбная занавеска неподвижно свисает. При параличе аккомодации больной не может различать мелкие предметы на близком расстоянии, читать, становится дальнозорким. Возможны косоглазие, птоз, паралич лицевого нерва.

Смертность

До получения противодифтерийной антитоксической сыворотки летальность от дифтерии достигала 50-60%. После появления антитоксической сыворотки началось прогрессивное последовательное снижение летальности: 20% – у взрослых и 10% – у детей. Вслед за введением активной иммунизации заболеваемость стала быстро снижаться, дифтерия в смертности детского населения почти перестала играть роль.

Лечение дифтерии проводится только в условиях стационара. Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей. Антибиотики (пенициллин или эритромицин) не оказывают влияния на вызванные экзотоксином поражения, но ограничивают дальнейший рост бактерий и продолжительность носительства возбудителя дифтерии, которое нередко продолжается даже после клинического выздоровления. Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно.

К сожалению, заболевание дифтерией не всегда создает защитный иммунитет. Поэтому лица, выздоравливающие от дифтерии, в процессе поправки должны завершить активную иммунизацию дифтерийным анатоксином.

Как лечится дифтерия?

В терапии дифтерии используются введение препаратов двух типов – антибиотика и антитоксина (анатоксина). Анатоксин вводят внутримышечно, не дожидаясь результата микробиологического теста. В особо тяжелых случаях средство вводят внутривенно. Кроме того, антибиотикотерапия вводится с использованием в основном пенициллина, эритромицина или цефалоспоринов. Назначение антибиотиков предназначено для устранения бактериального возбудителя, но они не заменяют введение антитоксина, направленного на нейтрализацию яда, выделяемого микроорганизмами в кровоток. При наличии дифтерии изоляция больного обязательна!

Эффективность вакцинации

Дифтерийный анатоксин в комбинации с вакцинами против столбняка и коклюша (АцКДС) использовался в рамках Расширенной программы иммунизации ВОЗ (РПИ) с момента ее создания в 1974 году. В течение периода 1980-2000 гг. общее число зарегистрированных случаев дифтерии было снижено более чем на 90%. Введение в 1994 г. массовой иммунизации населения России против дифтерии с повторной ревакцинацией взрослых в 2003-2004 гг. позволило обеспечить достаточную специфическую защиту населения от этой инфекции. Это, в совокупности с многолетним надзором, привело к снижению заболеваемости дифтерией в России с 26,8 в 1994 г. до 0,01 на 100 тыс. населения в 2009-2011 гг. Эффективность современных вакцин составляет 95%. Всемирной организацией здравоохранения вакцинация рекомендована для всех без исключения стран мира.

Какой риск связан с вакцинацией?

Вакцина против дифтерии относится к очень безопасным вакцинам.

Только у небольшого процента людей могут появиться легкие побочные реакции:

покраснение, болезненный отек в месте введения препарата;

головная боль, повышение температуры тела, чувство ломоты.

Хотя вакцинирование не дает 100%-ной защиты от дифтерии, сегодня введение вакцины остается единственным эффективным способом профилактики заболевания.

Нас консультировал врач семейной медицины Кристина Шевченко.

Вакцины

Основное значение в борьбе с дифтерией имеет активная плановая вакцинация населения прививками, содержащими адсорбированный дифтерийный анатоксин (комбинированные вакцины: АКДС, Бубо-Кок, Бубо-М, «Тетраксим», «Пентаксим», «Инфанрикс», «Инфанрикс Гекса»; анатоксины: АДС, АДС-М, АД-М), которая проводится в соответствии с календарём профилактических прививок. Это позволяет создать длительный и антитоксический иммунитет.

Последние эпидемии

До начала XX века дифтерия ежегодно уносила тысячи детских жизней, а медицина была бессильна облегчить их страдания и спасти от тяжелой агонии.

Перелом с начала 60-х годов связан с внедрением массовой вакцинации против дифтерии. Успехи породили недопустимое благодушие, которое привело к снижению охвата прививками в 80-е годы. Результат – медленное, но характерное для дифтерии нарастание числа случаев. Все это закончилось небывалой эпидемией с заболеваемостью 25 на 100 000 населения в 1994-95 гг., в ходе которой в СНГ заболело 120 000 человек и умерло более 6 000.

Исторические сведения и интересные факты

Уже в первом веке нашей эры можно встретить упоминание о дифтерии, называемой тогда «петля удавленника» или «смертельная язва глотки». Первую же прививку сделал и применил на человеке Эмиль Беринг. 26 декабря 1891 года он спас жизнь больному ребенку, сделав ему первую прививку от дифтерии. Кстати, первая прививка была сделана из сыворотки переболевшей дифтерией морской свинки. Да и все предыдущие исследования проводились именно на этих животных. После этого Эмиль Ру стал делать прививку для масштабного применения не из сыворотки морских свинок, а использовал кровь иммунизированных лошадей. Благодаря этой прививке летальность от дифтерии упала до 1%. Используемый же теперь дифтерийный анатоксин был открыт только в 1923 году Гастоном Рамоном, который по образованию был биологом и ветеринаром.

Дифтерия — это острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи, характеризующееся местным фибринозным воспалением (в особенности слизистых оболочек ротоглотки) и явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением сердечно-сосудистой и нервной систем.

Возбудитель и передача инфекции

ПОЗНАВАТЕЛЬНО:
Як сон сприяє навчанню? Результати нового дослідження

Возбудителем является дифтерийная палочка (коринебактерия), которая производит экзотоксин, устойчива к воздействию различных факторов. Во внешней среде может существовать до 15 сут. Токсин, который выделяет палочка, во внешней среде нестоек, быстро погибает при нагревании (60 °С и выше), действии прямых солнечных лучей. Инкубационный период заболевания — 3–10 дней. Источник инфекции — больной человек или носитель Corynebacterium diphtheriae, которая выделяет токсигенные штаммы возбудителя.

Дифтерия передается воздушно-капельным путем. Факторами передачи также могут быть предметы быта (посуда, игрушки). Когда дифтерийная бактерия попадает в дыхательную систему, она вырабатывает токсин, блокирующий синтез белка в клетках, в результате чего возникают тяжелые функциональные и структурные изменения, иногда несовместимые с жизнью. Заболевание проявляется в виде ангины, когда в горле образуются пленки, которые могут затруднять дыхание и глотание.

Симптомы

Дифтерия — вакциноуправляемая инфекция. Болеют дифтерией не привитые или неверно привитые лица. Заболевание может протекать в виде вспышек и спорадических случаев, это зависит от уровня коллективного иммунитета. Как отдельный вид инфекционного процесса выделяют бактерионосительство Corynebacterium diphtheriae.

Клиническая картина заболевания зависит от локализации патологического процесса, его распространенности, степени токсикоза и/или обтурации дыхательных путей.

Заболевание дифтерией может иметь следующие проявления:

  • боль в горле;
  • повышенная температура, лихорадка;
  • отек слизистой оболочки ротоглотки;
  • налет на миндалинах серого цвета, осиплость голоса;
  • отек шеи;
  • увеличение шейных, подчелюстных лимфатических узлов;
  • осложнения.

Дифтерийный токсин также может попасть в кровь. Практически все органы чувствительны к действию токсина, но наиболее уязвимы сердце, почки, надпочечники, нервная система. В результате действия токсина нарушается синтез белка клетками, что приводит к гибели клетки.

Осложнения от дифтерии могут включать:

  • блокировку дыхательных путей;
  • инфекционно-токсический шок;
  • повреждения сердечной мышцы (миокардит);
  • поражения нервной системы;
  • нефрозонефрит;
  • легочную инфекцию (дыхательную недостаточность или пневмонию).

Профилактика

Единственный способ защититься от дифтерии и предупредить развитие опасных осложнений — вакцинация детей, согласно календарю профилактических прививок, и ревакцинация взрослых (каждые 10 лет).

Вакцинация, как и перенесенное заболевание, уже через 1–1,5 лет не гарантирует защиту от инфицирования и заболевания, но заболевание у правильно привитых будет протекать гораздо легче, чем у тех, кто не получал прививки. Поэтому так важно вовремя проводить как вакцинацию, так и ревакцинацию.

Для предупреждения распространения заболевания необходимо раннее выявление больного, его изоляция и лечение, а также выявление и санация бактерионосителей.

Целью прививки является создание антитоксического иммунитета против дифтерии (столбняка), наличие которого практически ликвидирует опасность развития тяжелых форм дифтерии и ведет к снижению заболеваемости.

Прививки проводятся в кабинетах прививок участковых поликлинических учреждений (бесплатно). Также существует сеть частных кабинетов прививок, где можно получить прививку за собственные средства.

Вакцинация детей

Согласно национальному календарю профилактических прививок, для вакцинации детей против дифтерии, коклюша, столбняка на первом году жизни могут использоваться вакцины как с ацелюлярным (АаКДС), для ослабленных детей, так и с цельноклеточным (АКДС) коклюшевым компонентом. Эти вакцины используются для прививки детей до 6 лет 11 мес 29 дней.

Вакцинация АКДС (АаКДС) вакциной осуществляется в 2 мес (первая прививка), 4 мес (вторая прививка), 6 мес (третья прививка). В 18 мес проводится ревакцинация.

Ревакцинацию против дифтерии и столбняка в 6 лет проводят анатоксином дифтерийно-столбнячным (далее — АДС), следующую в 16 лет — анатоксином дифтерийно-столбнячным с уменьшенным содержанием антигена (далее — АДС-М).

Вакцинация детей до 7 лет с нарушением календаря назначаются врачом из такого расчета, чтобы ребенок успел получить четырехразовую вакцинацию против коклюша до 6 лет 11 мес 29 дней. В случае невозможности получить 4 дозы вакцины против коклюша ребенком до 6 лет 11 мес 29 дней вводят столько доз, сколько ребенок успеет получить до исполнения ему указанного возраста.

Детям в возрасте старше 7 лет и взрослым, которые ранее не были привиты или не имеют данных о вакцинации, проводят прививки АДС-М троекратно. Ревакцинация детей в возрасте 15–18 лет, которые получают прививки вне календаря, осуществляется с минимальным интервалом в 3 года после последней прививки для профилактики дифтерии и столбняка.

Вакцинация взрослых

Первую плановую ревакцинацию взрослых по возрасту и эпидпоказаниям, которые ранее были привиты, проводят АДС-М в возрасте 26 лет с последующей плановой ревакцинацией АДС-М с минимальным интервалом в 10 лет от предыдущей прививки.

По материалам phc.org.ua

Передача дифтерии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *