По статистическим данным, регулярные диспепсические жалобы предъявляют 30–40% населения, а эпизодически они отмечаются у 100% людей вне зависимости от пола, возраста, национальной принадлежности и места проживания.
Условно все диспепсические расстройства разделяют на проявления верхней (желудочной) и нижней (кишечной) диспепсии. К проявлениям желудочной диспепсии относят дисфагию, срыгивание, руминацию, отрыжку, тошноту, изжогу, рвоту. К проявлениям кишечной диспепсии относят запор, понос, метеоризм, флатуленцию, дисхезию, энкопрез.
Одной из серьезных и до конца не решенных проблем в гастроэнтерологии является синдром повышенного газообразования, проявляющийся в виде отрыжки воздухом, метеоризма и флатуленции.
Синдром избыточного газообразования относится к числу наиболее распространенных и наблюдается более чем у 85% больных с заболеваниями ЖКТ, а эпизодически встречается у всех людей.
Состав полостных газов варьирует в зависимости от отделов ЖКТ. Основными составляющими газами являются: азот (N2) – 11–92%, водород (H2) – 1–10%, метан (CH4) – 0–56%, углекислый газ (СО2) – 3–54%, сероводород (H2S) – 0–30%. Зловонный запах газов обусловливается содержанием сероводорода (H2S), аммиака (NH3) и смесью следовых количеств ароматических углеводородов (индол, скатол, меркаптан).
Отрыжка воздухом – синдром желудочной диспепсии, проявляющийся в отхождении в процессе еды или в межпрандиальный период воздуха из верхних отделов пищеварительного тракта. Отрыжка является проявлением патологии верхних отделов пищеварительного тракта, характерным признаком особенностей пищевого поведения человека, а иногда симптомом изменения психики, в частности наличия истерии. Определенную социальную проблему представляет собой частая, звучная отрыжка воздухом, что воспринимается как вредная привычка и проявление дурного тона.
Основным источником газа в ЖКТ при отрыжке является проглоченный воздух, а сам процесс проглатывания воздуха получил название аэрофагии.
В норме при еде или питье в небольшом количестве аэрофагия имеет место у всех людей. В среднем при каждом акте глотания в желудок попадает 2–3 мл воздуха. Особенности пищевого поведения людей проявляются в виде заглатывания большего количества воздуха в процессе быстрой еды («жадного» сосания у детей грудного возраста) с недостаточным пережевыванием, проглатывание больших кусков пищи, беседа или курение во время еды, что приводит к увеличению количества заглатываемого воздуха, увеличению объема желудочного воздушного пузыря. Причиной аэрофагии может быть наличие врожденных аномалий челюстно–лицевого аппарата – незаращение твердого неба и «заячья губа», нарушение прикуса.
Так как каждый акт глотания сопровождается попаданием в желудок воздуха, увеличение количества глотательных движений также приводит к скоплению воздуха в желудке. Учащение глотательных движений характерно для больных с хронической патологией носоглотки (ринит, аденоидит, тонзиллит), при чрезмерной саливации (ваготония, заболевания ротовой полости и верхних отделов пищеварительного тракта), при наличии в ротовой полости инородных тел (протезы, брекет–система, скобы).
Попавший при аэрофагии в желудок газ имеет тот же состав, что и окружающий воздух, в нем преобладает азот, в меньшем количестве представлены кислород и углекислый газ.
В физиологических условиях проглоченный воздух при правильном функционировании кардиального сфинктера частично, небольшими порциями удаляется из желудка без видимых признаков и выходит с выдыхаемым воздухом. Небольшое количество воздуха из желудка (примерно 20–30%) с пищевым комком перемещается в кишечник.
В то же время при нарушении моторной функции верхних отделов пищеварительного тракта, повышенном бактериальном росте с преобладанием процессов брожения может отмечаться попадание газов из кишечника в желудок, что приводит к появлению зловонного запаха отрыжки, обусловленного несколько другим газовым составом – увеличивается количество водорода и углекислого газа, выявляется сероводород и ароматические углеводороды.
Метеоризм (греч. meteorismus – поднятие, вздутие) – избыточное скопление газов в ЖКТ за счет повышенного их образования или недостаточного выделения, проявляющееся в чувстве дискомфорта, раздувании и переполнения живота, урчании в животе, а также развитии болевого абдоминального синдрома.
Флатуленция – выделение из нижних отделов пищеварительного тракта избыточного количества, нередко зловонного запаха газов, которое может сопровождаться звуком различной громкости и тембра.
Метеоризм может возникнуть у человека уже в первые дни жизни и наряду со срыгиванием и рвотой является одним из наиболее ранних симптомов диспепсии.
Возникновение метеоризма у детей раннего возраста связано с недостаточностью или незрелостью ферментных систем ребенка, может явиться первым признаком синдрома нарушенного кишечного всасывания и дисбиотических процессов в кишечнике ребенка, которые будут протекать с усилением процессов брожения и гниения в кишечнике.
Метеоризм с поразительной ясностью показывает тесную связь кормящей грудью матери и ребенка – при наличии в рационе матери продуктов, усиливающих газообразование, симптомы метеоризма будут отмечаться как у матери, так и у ребенка, получающего грудное молоко. В связи с этим требуется с особым вниманием относится к питанию кормящей женщины, исключить из ее рациона продукты, обладающие ветрогонным свойством.
Развитие болевого абдоминального синдрома при метеоризме связано с перерастяжением петель кишечника или с напряжением брыжейки скапливающимися в просвете газами. При перемещении газового пузыря боли уменьшаются, купируются или меняют свою локализацию. Длительность и интенсивность болевого абдоминального синдрома различна, и, как считается, обусловлена индивидуальными особенностями ноцицептивной чувствительности и висцеральной гиперчувствительности кишечника. У детей раннего возраста, неспособных предъявлять вербальных жалоб, клиника болевого абдоминального синдрома описывается как «кишечные колики».
В зависимости от этиологической причины развития выделяют следующие виды метеоризма .
1. Алиментарный – возникающий вследствие аэрофагии и употребления продуктов, переваривание которых сопровождается повышением газообразования в кишке.
2. Дигестивный – являющийся следствием нарушения процессов переваривания в результате ферментной недостаточности, формирования мальдигестии, мальабсорбции, нарушения энтерогепатической циркуляции желчных кислот.
3. Дисбиотический – развивающийся вследствие нарушения состава микрофлоры пищеварительного тракта.
4. Механический – являющийся следствием механических нарушений эвакуаторной функции ЖКТ с нарушением пассажа газа (наличие спаечного процесса, стенозов, опухолей).
5. Динамический – возникающий в результате нарушения моторной функции ЖКТ с замедлением транзита газа по пищеварительному тракту при парезе кишечника, интоксикации, перитоните, синдроме раздраженной кишки, аномалиях строения или положения толстой кишки (ротация, удвоение, патологическая подвижность, синдром селезеночного угла, синдром слепой кишки и др.).
6. Циркуляторный метеоризм – как следствие нарушения местного или общего кровообращения (портальная гипертензия, ишемический колит).
7. Высотный метеоризм – как следствие снижения атмосферного давления при подъеме на высоту, что приводит к увеличению парциального давления газов в полости кишечника.
Присутствие газов в кишечнике обусловлено процессами: 1) заглатывания воздуха; 2) образования газов в просвете кишки; 3) диффузии газов из крови.
По данным Saltzman, Sieker (1968), в норме 65–70% кишечных газов имеют экзогенное происхождение, 30–35% – эндогенное. По современным данным, кишечные газы на 75% представляют собой продукты бактериальной ферментации пищевых компонентов и эндогенных гликопротеидов в кишечнике.
У здоровых людей в кишечнике содержится небольшое количество газов – менее 200 мл, в то же время ежедневно у взрослого человека через нижние отделы пищеварительного тракта выделяется в среднем 600–700 мл газов (от 200 до 2000 мл), что является физиологичным. Выделение кишечных газов происходит, как считается, в виде приблизительно 15 (от 13 до 20) порций по 40 мл, но имеет значительные индивидуальные различия.
Увеличение количества газов в кишечнике проявляется в появлении абдоминального болевого синдрома, чувства раздувания и дискомфорта в животе, урчания в животе и, что наиболее неприятно для самого человека, выделения большого количества кишечных газов – флатуленции, которая является не только медицинской, но и социальной проблемой, ухудшающей качество жизни человека. Дети с избыточным газообразованием подвергаются насмешкам со стороны сверстников, нередко старших товарищей и родителей, получают обидные прозвища, что приводит к формированию у них комплексов. При этом к физическим страданиям детей присоединяются психосоциальные стрессовые факторы, что усугубляет течение заболевания. Ребенок ограничивает свое общение, пытается вести изолированный образ жизни.
Нарушение продвижения газов по кишечнику может являться проявлением пареза кишечника, в том числе при перитоните, в послеоперационном периоде. Раз­ви­тие кишечной непроходимости сопровождается на первых этапах развитием местного метеоризма – локальное расширение просвета кишки с усилением кишечной перистальтики проксимальнее места сужения или обтурации.
Желудочно–кишечный тракт человека является мес­том обитания приметно 500 видов микроорганизмов, составляющих микрофлору кишечника. Наиболь­шее количество микроорганизмов находится в толстой кишке, хотя не следует забывать и о микробиоте желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки. В ре­зуль­тате бактериального метаболизма в просвет кишечника выделяются значительные объемы водорода, метана, углекислого газа, сероводорода, аммиака, летучих углеводородов. Наибольшее количество газов образуется в дистальных отделах тонкой кишки и в толстой кишке, где отмечается преобладающее количество кишечной микрофлоры. Наличие газов в составе каловых масс обусловливает их меньшую, чем у воды, плотность и проявляется во всплывании кала.
Основная часть водорода является продуктом метаболизма анаэробными бактериями сбраживаемых веществ (углеводов, белков, аминокислот). Продуцен­та­ми водорода являются такие важные компоненты микрофлоры, как Escherichia coli, Fusobacterium spp., Citrobacter spp., Enterobacter spp., Bacteroides clostridiformis и другие. Много водорода выделяется после употребления определенных овощей и фруктов, содержащие плохо перевариваемые углеводы и белки (бобовые, белокочанная капуста, виноград, финики, киви). Кроме того, течение синдрома мальабсорбции различной этиологии (дисахаридазная недостаточность, глютеновая энтеропатия, спру, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы) и дисбиоз кишечника также проявляются увеличением образования водорода.
Метан образуется в процессе жизнедеятельности облигатно–анаэробных бактерий (Methanobrevibacter smithii, Methanospaere stadmamiae) при ферментации ими эндогенных веществ преимущественно в толстой кишке, и прием пищи мало влияет на скорость его образования. Около примерно 1/4 детского и 1/3 взрослого на­селения образуют довольно большие количества метана. У больных с дивертикулезом толстой кишки доля метана в выделяемых кишечных газах также увеличена.
Углекислый газ в просвете кишечника может образовываться как в процессе метаболической активности кишечной микрофлоры, так и в результате взаимодействия ионов водорода Н+ и ионов HCO3–, секретируемых поджелудочной железой, кишечником и печенью в процессе ощелачивания кислого содержимого желудка в верхних отделах пищеварительного тракта. Еще одним источником углекислого газа являются процессы расщепления жирных кислот. По теоретическим расчетам, после приема пищи в двенадцатиперстной кишке у взрослого человека может освобождаться до 4 л углекислого газа, но значительная его часть реабсорбируется в тонкой кишке в кровь и выделяется легкими.
В толстой кишке невсосавшиеся органические вещества (прежде всего углеводсодержащие – целлюлоза, гемицеллюлоза, пектины, легнины) активно метаболизируются кишечной микробиотой с образованием преимущественно углекислого газа и ароматических углеводородов.
Образовавшиеся в процессе расщепления белков аминокислоты и мочевина, а также 30% мочевины, синтезируемой печенью, метаболизируются кишечной микрофлорой (прежде всего рода Bacteroides) с образованием аммиака.
Микробная трансформация серосодержащих аминокислот анаэробными бактериями сопровождается образованием сероводорода.
Процессы диффузии газов между кровью и по­ло­стью кишечника обеспечивают взаимообмен газового содержимого. Направление диффузии определяется от­носительным парциальным давлением газов в плазме и просвете кишки. В просвет кишки диффундируют азот и в меньшей мере кислород, который затем может поглощаться ацидофильной микрофлорой. Углекислый газ, метан, водород частично всасываются из просвета кишки в плазму и выделяются легкими. Азот и сероводород не всасываются в плазму и выделяются исключительно кишечником.
При нарушении соотношения «образование–аб­сорбция–удаление газов» возникают условия для избыточного скопления газов в ЖКТ.
Газы в кишечнике могут находиться в свободном или растворенном виде. Растворение газов происходит в жид­ком содержимом кишечника, наличие в котором сме­си органических веществ со свойствами пенообразователей (мыла, мукополисахариды, жирные и желчные кислоты, пептиды) обеспечивает стабилизацию пузырьков газа в жидкой среде – «жидкость в газе». Для развития метеоризма характерно увеличение количества растворенного газа с формированием пены, образованной газовыми пузырьками, разделенными жидкостными прослойками разной толщины по типу сот. Увеличение количества стабильной газовой пены, по­кры­вающей поверхность слизистой кишечника, затрудняет процессы переваривания, всасывания, резорбции и удаления газов.
Повышенное газообразование всегда является вторичным синдромом и отражает течение основного заболевания, в связи с чем основное внимание следует уделять терапии первичного заболевания.
Выделяют следующие основные направления терапии синдрома повышенного газообразования.
1. Коррекция диеты.
Необходимо исключить из рациона питания продукты, способствующие повышенному газообразованию.
Исключаются:
– бобовые (чечевица, бобы, фасоль, горох);
– продукты, содержащие грубую клетчатку и экстрактивные вещества (капуста, шпинат, щавель, лук, чеснок, репа, редис, редька, яблоки, крыжовник, малину, финики и т.д.);
– продукты, вызывающие бродильные процессы (квас, пиво, черный хлеб, виноград, изюм и т.д.);
– цельное молоко;
– газированные и алкогольные напитки;
– жевательная резинка.
В рационе ограничивают прием трудно переварива­емой белковой пищи (свинина, баранина, гусятина, грибы) и легкоусвояемых углеводов (сахар, выпечка, печение, торты и пирожные). Рекомендуется употребление кисломолочных продуктов, рассыпчатых каш из гречневой и пшенной круп. Пища должна готовиться на пару, путем тушения или варки. Предпочтение следует отдавать хлебу из пшеничной муки грубого помола вчерашней выпечки.
2. Изменение режима дня.
Необходимо нормализовать сон пациента, ограничить курение, особенно во время приема пищи. Тре­бу­ется увеличение кратности приема пищи. Для детей ран­него возраста необходимо более частое кормление меньшими объемами, предотвращение «жадного» сосания. Дети более старшего возраста и взрослые должны питаться 5–6 раз/сут., особое внимание уделяя завтраку, который должен содержать блюда из зерновых культур. Прием пищи должен проходить спокойно, пища должна тщательно пережевываться. Недопустим разговор во время еды.
3. Назначение ферментных и желчегонных препаратов.
Использование заместительной терапии ферментными препаратами помогает уменьшить явления мальдигестии, нормализует моторную активность кишечника, приводя, таким образом, к уменьшению болевого абдоминального синдрома и дискомфорта в животе. Желчегонная терапия увеличивает количество поступающей в кишечник желчи, что нормализует моторику и биоценоз ЖКТ.
4. Коррекция микробиоценоза кишечника.
Современные исследования доказали, что нормализация микробиоценоза кишечника является важным фактором в терапии и предотвращении развития повышенного газообразования. На современном этапе коррекция микробиоценоза требует применения пребиотических, пробиотических и синбиотических препаратов, широко представленных на фармацевтическом рынке России. Особое предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим лактобактерии, которые обладают доказанным свойством подавлять избыточное газообразование, сравнимое с действием пеногасителей.
4. Купирование моторных нарушений органов пищеварения.
Большое значение в терапии повышенного газообразования имеет нормализация моторной активности ЖКТ с использованием как прокинетиков (метоклопрамид, домперидон) в возрастных дозировках, так и спазмолитических препаратов, нормализующих моторную функцию кишечника (например, дротаверин (Спазмонет, Спазмонет Форте). Дротаверин отличается высокой избирательностью действия. Часто¬та нежелательных побочных эффектов, в том числе со стороны сердечно–сосудистой системы (артериальная гипотония, тахикардия), при приеме препарата значительно ниже по сравнению с другими спазмолитиками. Спазмонет не проникает в ЦНС, не оказывает воздействия на вегетативную нервную систему, может применяться как у взрослых, так и у детей.
5. Назначение адсорбентов и пеногасителей.
В качестве адсорбентов, то есть препаратов, способных связывать газы в кишечнике, на протяжении десятков лет используются активированный уголь, лигнин, препараты, содержащие диосмектит. Препараты этого класса хорошо зарекомендовали себя в клинической практике, но имеют несколько отрицательных особенностей – вызывают задержку стула, связывают не только газ, но и витамины, микроэлементы, лекарственные препараты, компоненты нормальной микрофлоры, поэтому не могут использоваться на протяжении длительного времени. Этих побочных свойств лишены современные кремнийсодержащие лекарственные препараты на основе диметикона и симетикона.
Таким образом, синдром повышенного газообразования остается до конца не решенной проблемой гастроэнтерологии, имеющей не только медицинское, но и социальное значение. Несомненно, что помощь больному с этой патологией является важной задачей гастроэнтерологии и педиатрии и будет способствовать улучшению социальной адаптации и качества жизни детей и взрослых.
Литература
1. Щербаков П.Л. Метеоризм у детей // Трудный пациент, 2006, Том 4, №9, с. 19–21.
2. Буторова Л.И. Синдром избыточного газообразования при заболеваниях желудочно–кишечного тракта // Фармацевтический вестник, 2003, №6 (285). http://www.pharmvestnik.ru/ cgi–bin/statya.pl?sid=6487
3. Кузьменко Л.Г. Расстройства пищеварения //Фармацевтический вестник, 2005, №25 (388). http://www.pharmvestnik.ru/cgi–bin/statya.pl?sid=9868
4. Savino F., Pelle E., Palumeri E., Ogerro R., Miniero R. Lactobacillus reuteri (American type culture collection strain 55730) versus simethicone in the treatment of infantile colic: a prospective randomized study. //Pediatrics, 2007; 119(1): 124–130.
5. Бондаренко Н.В., Желнова Т.И., Кирсанова А.И. и др. Принципы лечения синдрома метеоризма //Болезни органов пищеварения, 2003, Том 5, №1, с. 16–19.
6. The Merck Manual of diagnosis and therapy. 18–th Ed., 2006, 2992 p., Section 2 : Gastrointestinal Disorders, p. 62–184.

О лишнем газе в желудке и «нервной” отрыжке

В каждом желудке имеется газовый пузырь. В нем находится воздух. Благодаря этому пустой желудок не сплющивается как карман в брюках, а всегда сохраняет выпуклую форму. Но объем воздуха в пузыре лимитирован. Когда его там слишком много, ухудшается самочувствие, появляются признаки недомогания. Такое состояние называют пневматозом желудка.

Повышенное содержание в желудке воздуха может возникнуть в результате органического заболевания. Например, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, поражении диафрагмального нерва или самой диафрагмы. Но чаще пневматоз развивается как следствие нарушения высшей нервной деятельности, а также при истерическом психозе, для которого свойственна «нервная” отрыжка – «выброс” воздуха в ответ на стресс и прочие явления неврогенного характера.

Чувство тяжести, давления и переполнения в эпигастрии («под ложечкой”) и частая сильная отрыжка, иногда настолько громкая, что лишает больных пневматозом желудка возможности появления в общественных местах, донимают регулярно. В некоторых случаях отмечаются боли в области сердца. Кардиалгия объясняется высоким расположением диафрагмы. После отрыжки сердце «отпускает”, а обильная еда провоцирует боль.

Для установления диагноза пациентам щупают живот и проводят рентгенологическое исследование. Пальпаторно и с помощью лучей врачи обнаруживают в желудке больших размеров газовый пузырь.

Основу лечения пневматоза составляют успокаивающие препараты и антациды. Больным рекомендуют побольше гулять на свежем воздухе, плавать в бассейне, спать на «высокой” подушке, а также поменьше кушать острых и жареных блюд, консервации. Если соблюдать наставления медиков, симптомы недуга пройдут в течение нескольких недель.

1.3.3. Диафрагмальный отдел пищевода

На уровне 10 грудного позвонка пищевод входит в пищеводное отверстие диафрагмы, в котором он по всей окружности фиксирован соединительнотканными перемычками. Они образованы соединением внутригрудной фасции, покрывающей диафрагму сверху, и внутри-брюшной фасции, покрывающей диафрагму снизу (Рис. 1.12).

Это тесное соединение пи­щевода с диафрагмой W.Treitz в 1853г назвал пищеводно-диафрагмальной связкой, а позднее в 1883г E.Laimer — мембраной. В настоящее время это соедине­ние нередко называют мембра­ной Treitz-Laimer. У пожилых людей между мембранами и пищеводом возникает жировая клетчатка. Она делает пищевод очень мобильным, что может способствовать образованию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

(Из: А.А.Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 — пищевод; 2 — диафрагма; 3 — желудок.

Рис. 1.12. Вертикальный разрез через пищевод и диафрагму

Пищеводное отверстие диафрагмы окружено пучками внутренних ножек диафрагмы. Размеры пищеводного у взрослых в длину составляют 3,25±0,06 см, в ширину 1,81 ±0,03 см , в длину до 6 см располагается оно на уровне 10-11 грудных позвонков, на 2см-3 см кпереди от левого края позвоночного столба и на 1,5 см-2,5 см влево от срединной плоскости тела. По форме пищеводное отверстие диафрагмы может быть овальным у взрослых и округлым у стариков. Пищеводное отверстие диафрагмы расположено кпереди и на 1 см-6 см левее аортального отверстия. На 0,5 см — 5 см правее пищеводного отверстия диафрагмы расположено отверстие, через которое проходит нижняя полая вена. Непосредственно впереди пищеводного отверстия в поперечном направлении проходит левая ниж­няя диафрагмальная вена, сзади пищеводного отверстия от передней поверхности аорты там, где она входит в брюшную полость, отходят нижние диафрагмальные артерии (Рис. 1.13).

Через пищеводное отверстие диафрагмы вместе с пищеводом в брюшную полость проникают и блуждающие нервы.

1.3.4. Брюшной отдел пищевода

Рис. 1.13. Сосуды диафрагмы (Из: А.А. Русанов. Рак пищевода. 1974)

1 — нижняя полая вена;

2 — нижняя диафрагмальная вена;

3 — пищевод;

4 — нижняя диафрагмальная арте­рия;

5 — аорта.

Брюшной отдел пищевода расположен между диафраг­мой и кардиальной частью желудка, что соответствует уровню 10-11 грудным позвонкам. Иногда этот отдел пищевода называют преддве­рием кардии. Длина абдоминальной части пищевода ко­леблется в широких пределах от 1 см до 7 см и в сред­нем составляет 3 см-4 см. По данным Ф.Ф.Сакс и соавт. на фронтальных гистотопографических срезах расстояние от места перехода пищевода в желудок (зубчатая линия) до уровня пищеводного отверстия диафрагмы составляло от 1 см до 5 см (Рис. 1.14).

Рис. 1.14. Длина брюшной части пищевода в зависимости от возраста (Из: Ф.Ф.Сакс и соавт. Функциональная морфология пищевода. 1987)

а — у новорожденного;

б — 1 год;

в — 12 лет;

г — 18 лет;

д — 30 лет;

е — 40 лет;

ж — 50 лет;

3-60 лет;

и — 64 года.

Длина абдоминальной части пищевода увеличивается после пе­ресечения пищеводно-диафрагмальной связки и обоих стволов блуж­дающего нерва. При выходе из диафрагмы пищевод имеет полный перитониальный покров. Однако непосредственно серозной оболочкой пищевод не покрыт, т.к. между его стенкой и серозным покровом име­ется слой жировой клетчатки, который утолщается по направлению к диафрагме.

Правый край пищевода без заметной границы переходит в малую кривизну желудка, а левый — образует с дном желудка углубление, назы­ваемое кардиальной вырезкой, или углом Гиса. Соответственно вершине угла в просвет пищевода вдается выраженная кардиальная складка слизистой оболочки (слизистая «розетка»), образующая в совокупности с внутренней поверхностью стенок дистального отдела пищевода и кардии желудка складку А.Р.Губарева (Рис. 1.15).

Слизистая оболочка

-Мышечный слой

Дифра гма льно-п и щево дна я связка

Складки слизистой оболочки желудка

Рис. 1.15. Схема топографо-анатомических взаимоотношений кардиально-

го отдела пищевода и желудка (Из: В.Х Василенко и соавт. Болезни пищевода. 1971)

Место перехода пищевода в желудок называют анатомической кардией, что обычно соответствует границе между многослойным плоским эпителием пищевода и цилиндрическим эпителием желудка — зубчатая линия. Согласно нашим исследованиям, проведенным на 104 биологических маникенах в 62,5±4,7% зубчатая линия распо­лагалась на уровне желудочно-пищеводной вырезки, у 31,7±4,5% ниже ее, у 5,8±1,2% ниже. При низком расположении зубчатой линии после выполнения фундопликационной манжетки по Nissen остается участок слизистой оболочки пищевода не защищенной от агрессивного воздейс­твия на него желудочного сока. Довольно редко зубчатая линия бывает расположена в интра- или наддиафрагмальных сегментах пищевода. Та­кой вариант строения носит название «короткого внутреннего пищево­да». Он отличается от короткого пищевода тем, что кардия расположена под диафрагмой и длина пищевода нормальная .

Физиологическая кардия включает в себя дистальную часть пище­вода и кардио-фундальную часть желудка, протяженность этой зоны соответствует 3 см — 5 см . Внутриполостное расстояние от передне-верхних зубов до кардии равно 40 см — 45 см и зависит от конституци­ональных особенностей человека. В нормальном состоянии брюшная часть пищевода поддерживается в постоянном положении брюшиной, пищеводно-диафрагмальными связками, блуждающими нервами.

Рак пищевода – злокачественная опухоль в области пищевода.

Пищевод – это часть пищеварительного канала, длинная полая трубка, соединяющая глотку с желудком. Через него пища, поступая в ротовую полость, а затем в глотку, достигает желудка.

Опухоль может возникнуть в любом месте на всем протяжении пищевода, но, как правило, образуется из клеток, выстилающих внутреннюю поверхность пищевода.

Рак пищевода чаще встречается у мужчин, чем у женщин. Заболевание с трудом поддается лечению.

Синонимы русские

Аденокарцинома пищевода.

Синонимы английские

Esophageal cancer, Oesophageal cancer, Esophagus cancer, Cancer of the Esophagus.

Симптомы

Как правило, на ранних стадиях рак пищевода не вызывает никаких симптомов, они начинают появляться, когда болезнь уже активно прогрессирует:

  • затруднения при глотании (обычно сначала возникают проблемы с глотанием жидкой пищи),
  • потеря веса,
  • боль в груди (сдавливание или жжение),
  • усталость,
  • поперхивание во время еды,
  • изжога,
  • кашель, охриплость.

Общая информация о заболевании

Рак пищевода – это злокачественная опухоль в области пищевода.

Пищевод – часть пищеварительного канала, длинная полая трубка, соединяющая глотку с желудком. Через него пища, поступая в ротовую полость, а затем в глотку, достигает желудка. В верхней части пищевода расположен верхний пищеводный сфинктер, в нижней – нижний пищеводный сфинктер. Сфинктеры играют роль клапанов, обеспечивая прохождение пищи по пищеварительному тракту только в одном направлении и препятствуя попаданию агрессивного содержимого желудка в пищевод, глотку и ротовую полость.

Причины рака пищевода на данный момент не установлены.

Типы рака пищевода выделяют в соответствии с типом клеток, переродившихся в раковые:

  • аденокарцинома – при этом типе в раковые перерождаются железистые клетки, выделяющие слизь; чаще всего образуется в нижней части пищевода;
  • плоскоклеточный рак – в раковые превращаются плоские, тонкие клетки, выстилающие поверхность пищевода; чаще всего поражает середину пищевода и является наиболее распространенным типом рака;
  • редкие виды рака пищевода включают в себя хориокарциному, лимфомы, меланому, саркому и мелкоклеточный рак.

Стадии развития рака пищевода:

1) опухоль находится в пределах верхнего слоя клеток, выстилающих пищевод;

2) опухоль распространяется на более глубокие слои пищевода, на близлежащие лимфатические узлы;

3) рак полностью поражает стенки пищевода, распространяется на близлежащие ткани и лимфатические узлы;

4) рак распространяется за пределы пищевода, поражая другие внутренние органы.

Осложнения рака пищевода:

  • невозможность прохождения пищи по пищеводу;
  • боль, возникающая из-за увеличения опухоли;
  • кровотечение в пищеводе – возникает внезапно и опасно для жизни;
  • значительная потеря веса – прием жидкости и пищи пациентом может быть сильно затруднен, что приводит к выраженному похудению;
  • кашель – рак может прорасти сквозь стенку пищевода, образовав отверстие в трахее (свищ), в результате при глотании возникает сильный кашель.

Кто в группе риска?

Хроническое раздражение пищевода способствует накоплению в его клетках изменений, которые могут приводить к раку пищевода.

В группе риска находятся:

  • злоупотребляющие алкоголем,
  • люди среднего и пожилого возраста,
  • курящие,
  • страдающие ахалазией кардии – расстройством функционирования пищевода, вызывающим нарушение способности нижнего пищеводного сфинктера к расслаблению;
  • регулярно употребляющие очень горячую пищу и напитки;
  • люди с ожирением;
  • страдающие гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ) – хроническим заболеванием, вызванным повторяющимся забросом в пищевод содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки, что приводит к поражению нижнего отдела пищевода;
  • страдающие желчным рефлюксом – заболеванием, при котором желчь из двенадцатиперстной кишки попадает в пищевод, желудок или ротовую полость.

Повышать риск развития рака пищевода также могут:

  • пищевод Барретта (одно из серьезных осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни) – состояние, при котором в слизистой оболочке пищевода обнаруживается нехарактерный цилиндрический эпителий вместо плоского многослойного; рассматривается как предраковое состояние нижней трети пищевода;
  • лучевая терапия в области груди или верхней части живота.

Диагностика

Лабораторная диагностика

Опухолевые маркеры – белки, уровень которых может повышаться в связи с развитием рака. Некоторые онкомаркеры специфичны для конкретного вида рака, некоторые – для нескольких видов. Однако их уровень может быть повышен и в здоровом организме, поэтому тест на онкомаркеры используется как вспомогательный метод диагностики рака, для диагностики рецидивов рака и оценки эффективности его лечения.

В определении рака пищевода имеют значение следующие онкомаркеры:

  • антиген плоскоклеточной карциномы;
  • СA 19-9;
  • Tumor marker 2.

Другие методы обследования

  • Эндоскопия. Во время эндоскопии врач через горло помещает в пищевод тонкую трубку, оснащенную объективом – эндоскопом. С помощью эндоскопа выявляются раздраженные участки пищевода или раковая опухоль. Во время эндоскопии также может проводиться биопсия – взятие тканей пищевода для их последующего лабораторного изучения.
  • Рентгенография пищевода. Пациент выпивает густую жидкость (барий), за счет которой при проведении рентгенографии можно изучить контуры пищевода и желудка. При раке пищевода рельеф его контуров существенно изменяется.

После выявления рака пищевода выясняется его стадия, размер опухоли, ее расположение. Для этого проводится компьютерная томография (КТ).

Лечение

1. Стратегия лечения определяется врачом с учетом типа и стадии рака пищевода.

2. Хирургия. В зависимости от типа и стадии рака проводится:

  • Операция, предполагающая удаление раковой опухоли и минимального участка здоровых тканей. На ранней стадии, когда поражены клетки поверхностного слоя пищевода, операция может быть проведена с помощью эндоскопа.
  • Операция по удалению части пищевода и близлежащих лимфатических узлов.
  • Операция по удалению части пищевода и верхней части желудка. Также удаляются близлежащие лимфатические узлы.

3. Химиотерапия. Предполагает применение специальных лекарственных препаратов для уничтожения раковых клеток. Может применяться до или после операции, а также сочетаться с лучевой терапией.

4. Сочетание химиотерапии и лучевой терапии. Такое сочетание способно значительно повышать эффективность лечения. Может применяться до или после операции.

5. Питание больных. При выраженном затруднении глотания и истощении используется зондовое питание – посредством трубки, введенной в пищевод или желудок.

6. Лучевая терапия. Излучение, направленное на уничтожение раковых клеток. В большинстве случаев сочетается с химиотерапией. Может применяться до или после операции.

7. Паллиативная – поддерживающая – терапия. Применяется на последних стадиях рака, когда излечение уже невозможно. Она направлена на повышение качества жизни пациента, по возможности снимается боль и другие симптомы:

  • Применение химиотерапии для снятия симптомов.
  • Хирургическая операция, направленная на освобождение просвета пищевода (бужирование). Для того чтобы просвет пищевода не сжимался и пища могла проходить через него, может использоваться стентирование – помещение в пищевод металлической трубки (стента).
  • Обеспечение пациентов питательными веществами, в том числе с применением внутривенных смесей.

Профилактика

Риск развития рака пищевода снижает:

  • отказ от курения,
  • умеренность в употреблении алкоголем (вызывая раздражение пищевода, он способствует развитию рака),
  • употребление в пищу достаточного количества клетчатки (овощей, фруктов, продуктов из цельного зерна),
  • поддержание нормального веса.

Рекомендуемые анализы

  • СA 19-9
  • Tumor Marker 2 (TM2) – пируваткиназа
  • Антиген плоскоклеточной карциномы (SCCA)
  • Гистологическое исследование биопсийного диагностического материала
Пищевод рентген

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *