Номенклатура NbN

Ингибитор обратного захвата (SERT и NET), антагонист рецепторов (5-HT2) .

◊ Рекомендации Минздрава России

F20 Шизофрения

F29 Неорганический психоз неуточненный

F32 Депрессивный эпизод

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

F50.2 Нервная булимия

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

F91 Расстройства поведения

F98.0 Энурез неорганической природы

G43 Мигрень

R52.1 Постоянная некупирующаяся боль

◊ Рекомендации FDA

  • Депрессия
  • Эндогенная депрессия

◊ Рекомендации EMA

  • Большое депрессивное расстройство
  • Нейропатическая боль
  • Хроническая головная боль напряжения
  • Мигрень
  • Энурез у детей старше 6 лет

◊ Использование Off-label

  • Синдром раздражённой кишки
  • Посттравматическое стрессовое расстройство
  • Профилактика мигрени
  • Анорексия
  • Булимия
  • Различные тревожные расстройства

Целевые симптомы

  • Депрессивное настроение
  • Тревожность
  • Соматические симптомы
  • Хроническая боль
  • Бессонница

Механизм действия и фармакокинетика

Амитриптилин обладает антихолинергическими и седативными свойствами. Он метаболизируется до нортриптилина, который почти полностью подавляет обратный захват норадреналина и серотонина. Амитриптилин ингибирует механизм мембранного насоса, ответственного за поглощение норадреналина и серотонина в адренергических и серотонинергических нейронах . Полагается, что такое вмешательство в обратный захват норадреналина и/или серотонина лежит в основе антидепрессивной активности амитриптилина. Однако в научной литературе имеются свидетельства того, что нейрональная и глиальная пластичность может также опосредовать антидепрессивный эффект засчёт производства нейротрофических факторов, которые способствуют нейрогенезу и глиогенезу .

Амитриптилин проявляет сродство к мускариновым и гистаминным рецепторам H1 . Как на уровне головного мозга, так и на уровне спинного мозга амитриптилин проявляет эффекты блокирования ионных каналы натрия, калия и NMDA . Действия норадреналина, натрия и NMDA связаны с механизмами, которые, как известно, участвуют в развитии невропатической боли, головной боли напряжения и мигрени .

Как и в случае с другими антидепрессантами, может потребоваться несколько недель терапии, чтобы увидеть истинный клинический эффект амитриптилина .

  • Амитриптилин подвергается печеночному метаболизму, который в основном заключается в деметилировании
  • Биодоступность 60-80% .
  • Период полувыведения 10–28 часов, пиковые концетрации в плазме 2-12 часов.
  • Метаболизируется до активного метаболита – нортриптилина, который является преимущественно ингибитором обратного захвата норадреналина – деметилированием через CYP450 1A2 с последующим конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Другие изозимы включают CYP1A2 и CYP2C9 .
  • Прием пищи не влияет на абсорпцию
  • Амитриптилин и его основной метаболит нортриптилин проходят через плацентарный барьер, а небольшие количества может выходить с грудным молоком .

Схема лечения

Фармакология

Фармакологическое действие — антидепрессивное, анксиолитическое.

Фармакодинамика

Механизм антидепрессивного действия амитриптилина связан с увеличением концентрации моноаминов, включая норадреналин, дофамин, серотонин в ЦНС. Накопление этих нейромедиаторов связано с угнетением обратного нейронального захвата нейромедиаторов в ЦНС. При длительном применении снижает функциональную активность бета-адренергических и серотониновых рецепторов головного мозга, нормализует адренергическую и серотонинергическую передачу, восстанавливает равновесие этих систем, нарушенное при депрессивных состояниях. При тревожно-депрессивных состояниях уменьшает тревогу, ажитацию и депрессивные проявления. Амитриптилин оказывает также некоторое анальгезирующее действие, которое может быть связано с изменениями концентраций моноаминов в ЦНС, особенно серотонина, и влиянием на эндогенные опиоидные системы.

Обладает выраженным периферическим и центральным антихолинергическим действием, обусловленным высоким сродством к м-холинорецепторам, сильным седативным эффектом, связанным со сродством к Н1-гистаминовым рецепторам, и альфа-адреноблокирующим действием.

Хлордиазепоксид — транквилизатор из группы бензодиазепинов, обладающий анксиолитическим действием, выраженным седативным и умеренным снотворным действием, а также противосудорожным и центральным миорелаксирующим эффектами. Механизм действия хлордиазепоксида связан с усилением тормозного влияния ГАМК в ЦНС за счет повышения чувствительности ГАМК-рецепторов к медиатору в результате стимуляции бензодиазепиновых рецепторов. Анксиолитическое действие обусловлено влиянием на миндалевидный комплекс лимбической системы и проявляется в уменьшении эмоционального напряжения, ослаблении тревоги, страха, беспокойства.

Седативный эффект обусловлен влиянием на ретикулярную формацию ствола головного мозга и неспецифические ядра таламуса и проявляется уменьшением симптоматики невротического происхождения (тревога, страх). Оказывает выраженное седативное действие.

Основной механизм снотворного действия заключается в угнетении клеток ретикулярной формации ствола головного мозга. Уменьшает воздействие эмоциональных, вегетативных и моторных раздражителей, нарушающих механизм засыпания. В первые 3–5 дней приема может оказывать умеренный снотворный эффект (облегчает засыпание), а также незначительно снижать АД.

Центральное миорелаксирующее действие обусловлено торможением полисинаптических спинальных афферентных тормозящих путей (в меньшей степени и моносинаптических). Возможно и прямое торможение двигательных нервов и функции мышц. Противосудорожное действие реализуется путем усиления пресинаптического торможения. Подавляется распространение эпилептической активности, но не снимается возбужденное состояние очага.

Угнетает центральные симпатические влияния, обладает антиаритмическим эффектом. Вызывает расслабление мускулатуры матки, обладает антигипоксическими свойствами (в т.ч. при инфаркте миокарда).

Терапевтический ответ на комбинацию амитриптилин + хлордиазепоксид происходит раньше и с бóльшим количеством положительных ответов на терапию, чем когда амитриптилин или хлордиазепоксид используются отдельно.

Фармакокинетика

При пероральном приеме амитриптилин и хлордиазепоксид быстро и полностью всасываются в ЖКТ, Сmах в плазме достигается в течение 2–7,7 ч.

Амитриптилин связывается с белками плазмы на 94%.

Хлордиазепоксид связывается с белками плазмы на 96%; Т1/2 составляет 5–30 ч.

Оба компонента метаболизируются в печени.

Амитриптилин образует два активных метаболита — нортриптилин и 10-оксиамитриптилин. Т1/2 — от 10 до 28 ч для 10-оксиамитриптилина и от 16 до 80 ч для нортриптилина.

Хлордиазепоксид метаболизируется с образованием фармакологически активных метаболитов десметилдиазепама, десметилхлордиазепоксида, демоксепама и оксазепама. Т1/2 хлордиазепоксида вариабелен и составляет 5–30 ч, Т1/2 главного активного метаболита (десметилдиазепама) составляет несколько суток. Выводится с мочой в неизмененном виде и в виде конъюгированных метаболитов.

Амитриптилин и хлордиазепоксид проникают через ГПБ и выделяются с грудным молоком.

Применение веществ Амитриптилин + Хлордиазепоксид

Умеренные и тяжелые депрессии различного генеза с преобладанием тревоги различной степени выраженности.

Противопоказания

Повышенная чувствительность к амитриптилину, хлордиазепоксиду; инфаркт миокарда (острый и восстановительный период); блокада внутрисердечной проводимости (любой степени); аритмия; сердечная недостаточность; тяжелая почечная или печеночная недостаточность; атония мочевого пузыря; язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения; пилоростеноз, паралитическая непроходимость кишечника; миастения; острая алкогольная интоксикация; гиперплазия предстательной железы; закрытоугольная глаукома; острая интоксикация снотворными, анельгезирующими и психоактивными ЛС; возраст до 18 лет.

Ограничения к применению

Пациенты, страдающие хроническим алкоголизмом; бронхиальная астма; биполярное расстройство и эпилепсия; угнетение костномозгового кроветворения; гипертиреоз; гипотония мочевого пузыря; стенокардия; артериальная гипертензия; внутриглазная гипертензия; инсульт; шизофрения (возможна активация психоза); нарушение функции почек и/или печени.

Несовместим с ингибиторами МАО (возможны увеличение частоты периодов гиперпирексии, тяжелые судороги, гипертонические кризы и летальный исход). Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и амитриптилином должен составлять не менее 14 дней (см. «Взаимодействие»).

Применение при беременности и кормлении грудью

Амитриптилин

В экспериментальных исследованиях выявлено неблагоприятное воздействие амитриптилина на плод, однако строго контролируемых клинических исследований безопасности его применения при беременности не проводилось.

Применять амитриптилин при беременности следует только в тех случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Амитриптилин нельзя применять в III триместре беременности, если это не является абсолютно необходимым. Применение больших доз трициклических антидепрессантов в III триместре беременности может оказывать влияние на новорожденного, включая нарушение поведения и неврологических функций. У новорожденных установлены случаи сонливости (как результат влияния амитриптилина) и задержки мочи (как результат влияния нортриптилина), если амитриптилин назначался женщинам непосредственно перед родами.

Во избежание развития синдрома отмены у новорожденных (проявляется одышкой, сонливостью, кишечными коликами, повышенной нервной возбудимостью, повышением или снижением АД, тремором или спастическими явлениями) амитриптилин следует отменять постепенно, начиная уменьшение дозы по крайней мере за 7 нед до ожидаемых родов.

Амитриптилин проникает в грудное молоко и может вызывать сонливость у грудных детей.

Поэтому, если лечение амитриптилином для матери необходимо, кормление ребенка грудью следует прекратить.

Хлордиазепоксид

Применение хлордиазепоксида в I триместре беременности противопоказано, в других случаях допускается, только если имеются абсолютные показания, а применение более безопасного альтернативного ЛС невозможно или противопоказано. Следует иметь в виду, что при применении хлордиазепоксида при беременности возможно существенное изменение ЧСС плода.

При необходимости регулярного применения в период лактации грудное вскармливание следует прекратить.

Побочные действия веществ Амитриптилин + Хлордиазепоксид

Очень часто (>1/10); часто (>1/100, <1/10); нечасто (>1/1000, <1/100); редко (>1/10000, <1/1000); очень редко (<1/10000).

Некоторые из указанных ниже нежелательных реакций (головная боль, тремор, снижение концентрации внимания, запор, снижение либидо) могут также являться симптомами депрессии и, как правило, ослабевают либо исчезают по мере улучшения состояния пациента.

Со стороны ЦНС: очень часто — сонливость, тремор, головокружение, головная боль; часто — снижение концентрации внимания, нарушение вкуса (дисгевзия), парестезии, экстрапирамидные нарушения, атаксия, акатизия, паркинсонизм, дистонические реакции, поздняя дискинезия, замедленность; нечасто — судороги.

Нарушение психики: очень часто — состояния спутанности сознания (у пожилых больных спутанность сознания может проявляться беспокойством, возбуждением, элементами галлюцинаторных бредовых расстройств), дезориентация; нечасто — ослабление когнитивных способностей, гипомания, мания, тревога, бессонница, ночные кошмары; редко — агрессивность, делирий (у пожилых людей), галлюцинации (у больных шизофренией); очень редко — в период лечения и вскоре после его окончания суицидные мысли, суицидное поведение (обусловлено наличием амитриптилина).

Со стороны ССС: очень часто — ощущение сердцебиения, тахикардия, ортостатическая гипотензия; часто — AV-блокада, нарушение внутрижелудочковой проводимости (изменение параметров ЭКГ — увеличение интервалов PQ, QT, расширение комплекса QRS, признаки блокады ножек пучка Гиса, неспецифические изменения интервала SТ или зубца Т, в т.ч. у пациентов без заболеваний сердца) снижение АД; нечасто — аритмия, повышение АД; редко — инфаркт миокарда.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — сухость во рту, запор, тошнота; часто — атрофия десен, воспаление ротовой полости, кариес зубов, ощущение жжения во рту; нечасто — диарея, рвота, отек языка; редко — увеличение слюнных желез, кишечная непроходимость, гепатит (включая нарушение функции печени и холестатическую желтуху).

Со стороны эндокринной системы: очень часто — увеличение массы тела, усиление аппетита; редко —- снижение аппетита; очень редко — синдром неадекватной гиперсекреции АДГ.

Со стороны репродуктивной системы: очень часто — ослабление или увеличение полового влечения; часто — у мужчин импотенция, нарушение эрекции; редко — у женщин галакторея, задержка оргазма, потеря способности к достижению оргазма, у мужчин увеличение в размерах (отек) яичек, задержка эякуляции, гинекомастия.

Со стороны мочевыделительной системы: часто — задержка мочи.

Со стороны органов кроветворения: редко — угнетение функций костного мозга, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, эозинофилия.

Со стороны органов чувств: очень часто — снижение остроты зрения, нарушение аккомодации; часто — мидриаз; нечасто — шум в ушах, повышение ВГД; редко — потеря способности к аккомодации, усугубление узкоугольной глаукомы у пожилых людей.

Со стороны кожных покровов: очень часто — гипергидроз; нечасто — кожная сыпь, крапивница, ангионевротический отек; редко — алопеция, фотосенсибилизация.

Общие расстройства: часто — слабость; нечасто — отек лица; редко — пирексия.

Лабораторные показатели: часто — изменение ЭКГ (увеличение интервалов PQ, QT, расширение комплекса QRS, признаки блокады ножек пучка Гиса, неспецифические изменения интервала SТ или зубца Т); редко — отклонение от нормы печеночных проб, повышение активности фосфатазы, трансаминаз.

Связь с приемом комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид не установлена: волчаночноподобный синдром (мигрирующий артрит, появление антинуклеарных антител и положительный ревматоидный фактор).

Передозировка

Амитриптилин

Симптомы: могут развиваться медленно или возникать внезапно. В первые часы наблюдаются сонливость или возбуждение, галлюцинации и симптомы, связанные с холиноблокирующим действием: мидриаз, тахикардия, задержка мочи, сухость слизистых оболочек, ослабление моторики кишечника. Возможны судороги, повышение температуры тела. В дальнейшем возможно резкое угнетение функций ЦНС, нарушение сознания, прогрессирующее до комы, и дыхательная недостаточность. Сердечные симптомы — аритмия (желудочковая тахиаритмия, трепетание и фибрилляция желудочков). На ЭКГ характерными изменениями являются удлинение интервала PR, расширение комплекса QRS, удлинение интервала QT, уплощение или инвертирование зубца Т, депрессия сегмента ST и разная степень блокады внутрисердечной проводимости, которая может вызвать остановку сердца. Может развиться сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, кардиогенный шок, метаболический ацидоз и гипокалиемия, спутанность сознания, тревожное возбуждение, галлюцинации и атаксия.

Описан случай летальной аритмии, возникшей через 56 ч после передозировки амитриптилина.

Лечение: пациента следует незамедлительно доставить в больницу для проведения симптоматической и поддерживающей терапии. Необходимы промывание желудка и лаваж, в т.ч. в поздние сроки после перорального приема, показан прием активированного угля по 20–30 г каждые 4–6 ч в течение первых 24–48 ч после отравления. Обязателен тщательный мониторинг состояния больного, в т.ч. в кажущихся неосложненных случаях, как минимум в течение 48 ч. Следует контролировать уровень сознания, ЧСС, величину АД и частоту дыхания, через небольшие промежутки времени — содержание электролитов и газов в крови. Для предотвращения остановки дыхания необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью ИВЛ. Контроль ЭКГ необходимо продолжать в течение 3–5 дней.

При расширении комплекса QRS, сердечной недостаточности и желудочковых аритмиях может быть эффективным сдвиг pH крови в щелочную сторону (назначение раствора бикарбоната натрия или проведение гипервентиляции) с быстрым введением гипертонического раствора натрия хлорида (100–200 ммоль Na+). При желудочковых аритмиях возможно применение традиционных противоаритмических ЛС, например 1–1,5 мг/кг лидокаина в/в с дальнейшей инфузией со скоростью 1–3 мг/мин.

При необходимости применяют кардиоверсию и дефибрилляцию. Циркуляторную недостаточность корректируют с помощью плазмозаменителей, в тяжелых случаях — путем инфузии добутамина (вначале со скоростью 2–3 мкг/мин с дальнейшим повышением дозы в зависимости от эффекта). Возбуждение и судороги могут бьггь купированы диазепамом.

При метаболическом ацидозе следует начинать стандартную терапию.

Диализ неэффективен, т.к. концентрация амитриптилина в крови низкая.

Реакции на передозировку у разных пациентов существенно различаются. Дети особенно предрасположены к возникновению кардиотоксических явлений и судорогам. У взрослых умеренная или выраженная интоксикация развивается при приеме амитриптилина в дозе более 500 мг, при приеме дозы около 1000 мг возможен летальный исход.

Хлордиазепоксид

Симптомы: сонливость, состояние дезориентации, неразборчивая речь, в тяжелых случаях — потеря сознания и кома.

Лечение: при остром отравлении необходимо опорожнить желудок (рвота, промывание желудка), при передозировке хлордиазепоксида — прежде всего симптоматическое лечение, заключается в мониторинге основных жизненных функций (дыхание, пульс, давление крови).

Специфическим антидотом является флумазенил (антагонист бензодиазепиновых рецепторов).

Пути введения

Внутрь.

Меры предосторожности веществ Амитриптилин + Хлордиазепоксид

Амитриптилин, входящий в состав комбинации, в дозах выше 150 мг/сут снижает порог судорожной активности, поэтому следует учитывать возможность возникновения судорожных припадков у пациентов с таковыми в анамнезе и у той категории пациентов, которые предрасположены к этому, например при повреждениях головного мозга любой этиологии, одновременном использовании нейролептиков, в период отказа от этанола (пациенты с хроническим алкоголизмом) или при отмене ЛС, обладающих противосудорожными свойствами, например бензодиазепинов.

Следует учитывать, что у пациентов моложе 25 лет возможны суицидальные попытки (риск которых может сохраняться вплоть до достижения существенной ремиссии).

В связи с этим при выраженных депрессиях в начале лечения могут быть показаны комбинации амитриптилина с ЛС из группы бензодиазепинов или нейролептическими ЛС. При этом необходим постоянный врачебный контроль.

При длительном применении (в течение нескольких месяцев), особенно в высоких дозах, возможны привыкание, лекарственная зависимость.

Отмену комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид следует проводить постепенно, путем снижения дозы, чтобы уменьшить риск синдрома отмены, характеризующегося тремором, судорогами, абдоминальными или мышечными спазмами, рвотой, испариной. При резкой отмене возможны также психомоторное возбуждение, страх, вегетативные нарушения, бессонница.

Требуется особая осторожность при применении комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид, особенно в начале лечения, у пациентов, длительно получавших антигипертензивные ЛС центрального действия, бета-адреноблокаторы, антикоагулянты, сердечные гликозиды.

Комбинацию амитриптилин + хлордиазепоксид следует отменить при развитии парадоксальных реакций (острое возбуждение, тревожность, нарушение сна и галлюцинации).

Лечение комбинацией амитриптилин + хлордиазепоксид в пожилом возрасте должно проходить под тщательным контролем с применением минимальных доз и постепенным их повышением во избежание развития делириозных расстройств, гипомании и других осложнений.

У пациентов с депрессивной фазой биполярного расстройства на фоне применения комбинации амитриптилин + хлордиазепоксид могут развиваться маниакальные состояния.

У больных, получающих три/тетрациклические антидепрессанты одновременно с местными и общими анестетиками может быть повышен риск развития аритмии и падения АД.

Одновременный прием амитриптилина с ингибиторами МАО может привести к летальному исходу. Перерыв в лечении между приемом ингибиторов МАО и трициклических антидепрессантов должен составлять не менее 14 дней (см. «Взаимодействие»).

Прием амитриптилина может изменять толерантность организма к инсулину и глюкозе, что требует коррекции противодиабетической терапии у больных сахарным диабетом. Состояние депрессии также может влиять на метаболизм глюкозы.

При почечной/печеночной недостаточности и длительном лечении необходим контроль за картиной периферической крови и печеночными ферментами.

Эпидемиологические исследования, которые в основном проводились у пациентов в возрасте 50 лет и старше, свидетельствуют о повышенном риске переломов костей при применении СИОЗС и трициклических антидепрессантов. Механизм действия, повышающий этот риск, неизвестен.

В период лечения не допускается употребление алкоголя.

Влияние на способность управлять транспортными средствами или работать с механизмами. В период лечения комбинацией амитриптилин + хлордиазепоксид запрещается вождение транспортных средств и занятие другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Взаимодействия с другими действующими веществами

Название Значение Индекса Вышковского ®
Амиксид 0.0007

◊ Дозировка и подбор дозы

  • 50-150 мг/день
  • Начинать с 25 мг перед сном, повышать на 25 мг каждый 3-7 дней
  • Максимум – 300 мг/день
  • Если принимать один раз в день, то лучше перед сном
  • Если принимать два раза в день, наибольшую дозу лучше принимать перед сном. Но если пациент страдает от ночных кошмаров, перед сном большую дозу не давать.
  • При лечении хронической боли достаточно низких доз. Постгерпетическая невралгия 60-100 мг .
  • Расстройства пищевого поведения – 150 мг в течение 8 недель .
  • Профилактика мигрени – 10-25 мг .
  • Если в начале лечения или после прерывания лечения появляются тревожность, бессонница, ажитация, акатизия, нужно рассмотреть возможность биполярного расстройства и переключиться на стабилизатор настроения или атипичный антипсихотик

◊ Как быстро действует

  • При лечении тревожности и бессонницы может дать незамедлительный эффект.
  • Обычно терапевтической действие появляется на 2-4 неделе.
  • Если депрессия не проходит после 6-8 недель, нужно повышать дозу или искать другое лечение.
  • Для предотвращения рецидива можно принимать в течение многих лет.

◊ Ожидаемый результат

Полная ремиссия. После исчезновения симптомов депрессии следует продолжать прием один год, если это было лечение первого эпизода. Если это лечение повторного эпизода, лечение можно продлить бессрочно.

Использование при лечении тревожности и хронической боли может быть бессрочным, но особенности долговременного использования в таких случаях недостаточно хорошо изучены .

◊ Если не работает

  1. Изменить дозу, перейти на другое лекарство или добавить вспомогательный препарат;
  2. Подключить психотерапию;
  3. Пересмотреть диагноз, выяснив коморбидные состояния;
  4. У пациентов с недиагностированным биполярным аффективным расстройством эффективность лечения может быть низкой, в таком случае следует перейти на Стабилизатор настроения .

◊ Как прекратить прием

Постепенное снижать, чтобы избежать синдрома отмены. Даже при постепенном снижении синдром отмены может появиться в течение 2 недель после прекращения приема. Схема постепенного снижения: доза, уменьшенная на 50 % – 3 дня, еще раз уменьшенная на 50 % – 3 дня, полное прекращение . Резкое прекращение терапии не рекомендуется пациентам, получающим высокие дозы в течение длительных периода .

◊ Лечебные комбинации

  • При депрессии: литий, буспирон
  • При хронической боли: габапентин, тиагабин,

Предостережения и противопоказания

  • Начинать лечение другими антидепрессантами через 2 недели после окончания приема амитриптилина;
  • Не использовать вместе с ингибиторами МАО;
  • Начинать прием через 14 дней после прекращения приема ингибиторов МАО;
  • Не использовать если есть аллергия на амитриптилин .

Особые группы пациентов

◊ Пациенты с больными почками

С осторожностью; предпочтительны низкие дозы .

◊ Пациенты с больной печенью

С осторожностью; предпочтительны низкие дозы .

◊ Пациенты с больным сердцем

  • Не давать пациентам, восстанавливающимся после инфаркта;
  • Риск кардиологических осложнений делает использование амитриптилина в группе риска опасным ;
  • Может вызывать ортостатическую гипотензию
  • NB! Избегайте использования с любыми лекарствами, которые продлевают интервал QT

◊ Пожилые пациенты

Перед началом использования провести ЭКГ;

Начальная доза 50 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день .

◊ Дети и подростки

  • Необходимо регулярно и лично проверять состояние пациента, в особенности первые недели лечения.
  • Использовать с осторожностью, имея в виду риск проявления недиагностированного биполярного аффективного расстройства и суицидальных наклонностей.
  • Проинформировать взрослых о рисках.
  • Не давать детям младше 12 лет
  • Эффективность при лечении депрессии под сомнением .
  • У подростков: Начальная доза 50 мг/день, повышать постепенно до 100 мг/день

◊ Беременные

  • Надлежащих исследований беременных женщин не было.
  • Не рекомендуется беременным, в особенности в первом и третьем триместрах.
  • Однако продолжение лечения после наступления беременности может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

◊ Грудное вскармливание

  • Лекарство проникает в грудное молоко.
  • Рекомендуется прекратить кормить грудью.
  • Однако лечение после родов может быть необходимым, поэтому следует взвесить все риски.

Взаимодействие с другими веществами

  • Противопоказано взаимодействие c (!): индапамид, селегелин, соталол, астемизол, цизаприд, дизопирамид, пентамидин, пимозид, прокаинамид, прокарбазин, хинидин, терфенадин
  • Вместе с трамадолом повышает риск судорог
  • Вместе с антихолинергическими препаратами вызывает кишечную непроходимость и гипертермию
  • Вместе с циметидином вызывает антихолинергические симптомы
  • Изменяет эффект антигипертензивных лекарств

Анализы во время лечения

  • Для пациентов старше 50 – ЭКГ;
  • Контроль над индексом массы тела;
  • Если на фоне приема амитриптилина пациента набрал больше 5 % изначального веса, нужно провести диагностику диабета, дислипидемии .

Побочные эффекты и другие риски

◊ Механизм появления побочных эффектов

  • Антихолинергическая активность объясняет седацию, сухость во рту, запоры и расплывчатость зрения.
  • Антигистаминные действия объясняют набор веса и седацию.
  • Блокада альфа адренергических рецепторов 1 типа объясняет головокружения, седацию и сниженное давление.
  • Блокада ионовых каналов объясняет аритмию и судороги при передозировке.

◊ Побочные эффекты

  • Расплывчатость зрения
  • Запоры
  • Повышенный аппетит
  • Нарушение мочеиспускания
  • Сухость во рту
  • Опасные побочные эффекты: непроходимость кишечника, гипертермия, судороги
  • Набор веса: да, часто
  • Седация: да, часто
  • Сексуальная дисфункция: да (нарушение либидо, импотенция) .

Может ухудшить симптомы мании или вызвать манию у пациентов с биполярным расстройством .

У подростков и молодых людей (18-24 года), несмотря на медикаментозное лечение, могут возникать клиническое ухудшение и суицидальные мысли .

Соблюдайте осторожность у пациентов с задержкой мочи, открытоугольной глаукомой, сниженной моторикой желудочно-кишечного тракта.

◊ Что делать с побочными эффектами

  1. Ждать;
  2. Снизить дозу, перейти на другой антидепрессант .

◊ Длительное использование

Безопасно . Cнижает регуляцию церебральных β-адренергических рецепторов и сенсибилизируют постсинаптические серотонинергические рецепторы .

◊ Привыкание

Нет.

◊ Передозировка

Смертельно опасна.

Преимущества

  • Хорош для пациентов с бессонницей, тяжелой и неподдающейся лечению депрессией;
  • Хорош для пациентов с широким спектром болевых синдромов .

Слабости

  • Не подходит для детей и пожилых;
  • Приводит к набору массы тела;
  • Не подходит для пациентов с кардиологическими проблемами .

Советы эксперта

  • Из группы трициклических антидепрессантов чаще других назначается для лечения болевых синдромов. Никаких научных обоснований для такого предпочтения нет .
  • Не является препаратом первой линии при лечении депрессии.
  • У лиц без депрессии амитриптилин не влияет на настроение, но может вызвать седативный эффект .
  • Алкоголь должен быть исключен во время лечения амитриптилином.
  • Сердечно-сосудистые побочные действия чаще встречаются у пациентов с недостатком массы тела.
  • Не одобрено FDA для лечения биполярной депрессии .

Сноски

1. Stephen Stahl «Prescriber’s Guide”, 6th edition, 2017

2. Neuroscience-Based Nomenclature (https://www.nbn2.com/taskforce)

3. FDA Label

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ТРАНКВИЛИЗАТОРОВ

(ПРОТИВОТРЕВОЖНЫХ СРЕДСТВ).

Развитие привыкания и формирование лекарственной зависимости

Признаки: первый признак привыкания к препарату – стремление к увеличению употребляемой дозы лекарства, поскольку прежнее количество лекарства перестает давать нужный эффект и уже не снимает неприятные симптомы. В дальнейшем зависимость проявляется в невозможности «сойти» с препарата: при попытках отмены лекарства возникает «синдром отмены»: тревога, сниженное настроение, раздражительность, тяжесть в голове, бессонница, сильная слабость, потеря аппетита, дрожь в руках, сердцебиение, повышение артериального давления. Могут отмечаться судороги в ногах и даже большие эпилептические припадки, дневное недержание мочи.

Препараты, которые вызывают привыкание и формирование зависимости:

Наиболее часто: реланиум (седуксен, сибазон), лоразепам (лорафен), алпразолам

Достоверно реже: элениум, клоназепам, тазепам (нозепам)

Что делать, если возникло привыкание к препарату? Самостоятельно прекратить прием транквилизатора при сформировавшейся зависимости очень сложно в силу длительности «синдрома отмены» (около трех недель), постепенного нарастания симптоматики к концу первой недели воздержания, возможного развития опасных осложнений (эпилептические припадки). Наиболее целесообразно снижать дозу препарата очень медленно под контролем врача, который помимо наблюдения сможет подобрать терапию, направленную на ускорение выведения препарата из организма и снятие неприятных и болезненных симптомов.

Внимание! Признаки формирования лекарственной зависимости появляются уже через 1 – 1,5 месяца после начала приема вышеуказанных препаратов (особенно – реланиума, лорафена и алпразолама). Чаще всего зависимость от транквилизаторов возникает при самолечении, поэтому настоятельно НЕ рекомендуется назначать себе эти средства без участия врача.

Ухудшение памяти и внимания, нарушение координации движений, усиление эффектов алкоголя

Признаки: Данные побочные эффекты объединяются понятием «поведенческая токсичность» транквилизирующих средств. Человек чувствует себя менее работоспособным, ему трудно надолго сконцентрировать внимание, трудно быстро соображать и находить ответы в беседе, он может сразу же забывать факты, которые ему сообщают. Возникает чувство недостаточной «включенности» в ситуацию. Может присутствовать двигательная неловкость, недостаточная скоординированность движений.

Препараты, которые наиболее часто вызывают такую симптоматику: диазепам, клоназепам, лоразепам, нитразепам, феназепам, элениум (либриум), эстазолам

Внимание! На период лечения запрещен прием алкоголя. Следует воздержаться от деятельности, связанной с управлением механизмами и транспортными средствами.

Чрезмерная седация

Признаки: сонливость, вялость, трудности просыпания по утрам.

Миорелаксация

Признаки: общая слабость, или же слабость в отдельных группах мышц (например, в руках), расслабленность в теле, нежелание лишний раз шевелиться.

Препараты, которые наиболее часто вызывают эти симптомы: диазепам (реланиум, седуксен), клоназепам, феназепам, нитразепам, лоразепам

Парадоксальные реакции

Признаки: вместо успокоения и снятия тревоги могут возникнуть противоположные реакции на прием транквилизатора: усиление тревоги, двигательное беспокойство, суетливость, раздражительность и даже агрессия. Такие реакции редки и зависят от индивидуальных особенностей организма пациента.

«Парадоксальные” реакции пока не находят окончательного подтверждения их связи с приемом тех или иных транквилизаторов. Однако есть сведения о том, что триазолам, например, достаточно часто способствует появлению выраженного агрессивного поведения. В единичных случаях парадоксальные реакции в виде ощущения беспокойства и нарушений сна были отмечены у пациентов при приеме буспирона..

Препараты, не вызывающие излишней седации, миорелаксации и нарушений памяти и внимания: оксазепам (тазепам, нозепам), грандаксин, стрезам, буспирон, атаракс, афобазол, мезапам (рудотель), клоразепат.

Если Вы принимаете нормотимики (корректоры настроения)

Корректоры настроения – лекарственные средства, обладающие способностью влиять как на патологически сниженное, так и на патологически повышенное настроение. Способность регулировать настроение проявляется в устранении выраженных аффективных расстройств, а затем в стабилизации настроения на определенном среднем уровне. Таким образом, главным показанием для назначения нормотимиков являются наличие депрессивных и маниакальных приступов, повторяющихся достаточно часто.

Большинство корректоров настроения (кроме препаратов лития) являются также и противосудорожными средствами, использующимися в лечении эпилепсии.

Кроме того, нормотимики с успехом используются в лечении:

— личностных расстройств, сопровождающихся взрывчатостью, конфликтностью, раздражительностью, агрессией

— депрессий у больных алкоголизмом

— мигрени

К нормотимикам относятся:

— соли лития (препараты седалит, микалит, литосан, контемнол, квилонум ретард)

— вальпроевая кислота (препараты депакин, конвулекс, энкорат, апилепсин, конвульсофин, дипромал, орфирил, эвериден)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НОРМОТИМИКОВ.

Побочные эффекты препаратов лития (седалит, микалит, литосан и др.)

На начальном этапе профилактической терапии солями лития могут появиться легкие побочные явления в форме повышенной утомляемости, расстройств деятельности пищеварительной системы (тошнота, рвота, диарея), эпизодически появляющегося легкого дрожания рук. При допустимых концентрациях лития в крови (в пределах 0,5 – 0,8 мэкв/л) эти явления не требуют снижения дозы и обычно проходят по мере адаптации организма к препарату.

При относительной длительности лечения (в течение нескольких месяцев и лет) могут появиться:

— диффузное увеличение щитовидной железы

— заметное прибавление массы тела

— незначительные отеки

— временное ухудшение четкости зрения.

В этих случаях иногда необходимо некоторое снижение дозы или переход от использования пролонгированного (длительно действующего) препарата к приему препаратов короткого действия в той же дозе 2-3 раза в сутки.

Главным осложнением, которое может возникнуть при длительном приеме препаратов лития, является интоксикация солями лития.

Ранние признаки передозировки литием: повышенная жажда и дрожание пальцев рук. Затем появляются вялость, слабость, сонливость. Затем присоединяются рвота, диарея, нарастают отеки, появляются затруднения речи, нарушения сердечного ритма.

При первых признаках интоксикации необходимо немедленно отменить препарат и обратиться к врачу-психиатру, который назначит лечение, направленное на ускорение выведения лития из организма и снятие симптомов интоксикации.

Провоцирующие факторы, повышающие концентрацию лития в крови: диета с ограничением поваренной соли и жидкости, сочетание с индометацином, некоторыми антибиотиками (ампициллин, тетрациклин)

Внимание! Лечение препаратами лития проводится при регулярном контроле концентрации лития в плазме крови:

— в остром периоде (лечение, направленное на «обрыв» болезненного приступа): контроль концентрации лития в крови проводится ежедневно, при этом она не должна превышать 1,2 – 1,4 мэкв/л

— подбор суточной дозы для профилактического приема (лечение направлено на профилактику повторных приступов депрессий или маниакальных состояний) требует определения концентрации лития в крови сначала 1 раз в неделю в течение первого месяца, затем 1 – 2 раза в месяц, через 7 месяцев терапии – 1 раз в 3 – 4 месяца. Концентрация лития, обеспечивающая профилактический эффект, должна быть в пределах 0,5 – 0,8 мэкв/л

Побочные эффекты препаратов вальпроевой кислоты (конвулекс, депакин, энкорат и др.)

Наиболее частыми побочными эффектами при терапии вальпроевой кислотой являются расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта: тошнота, диарея, потеря аппетита.

Возможно избыточное седативное действие в форме сонливости, замедления мыслительных процессов.

Возможны также: тремор (дрожание рук), нарушение координации движений.

При использовании пролонгированных препаратов, применяющихся 1 раз в сутки (например, депакин хроно) побочные явления возникают чаще, возможно развитие не снижения, а усиления аппетита, иногда наблюдается выпадение волос.

Для предотвращения указанных явлений целесообразно сочетание вальпроевой кислоты с ежедневным приемом поливитаминов с набором микроэлементов, включающих, в частности, селен и цинк.

Побочные эффекты карбамазепина (финлепсин, тегретол)

При проведении терапии карбамазепином побочные явления выражаются в головных болях, головокружении, нарушении координации движений, сонливости, дерматите или кожном зуде, иногда – двоении в глазах, нечеткости зрения.

Как и у других нормотимиков возможны побочные реакции в виде тошноты и рвоты.

Однако в большинстве случаев карбамазепин хорошо переносится, даже при длительном приеме.

Если Вы принимаете ноотропы (средства, улучшающие питание и работу мозга)

Ноотропы – лекарственные средства, которые стимулируют умственную деятельность, улучшают память, обеспечивают ускорение процессов обучения.

Применение: снижение общей активности, астенические состояния различного происхождения, поражения головного мозга (сосудистые, травматические, алкогольные, инфекционные), состояния после инсультов, комы, слабоумие, в детской практике: при интеллектуальной недостаточности, задержке развития, синдроме дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тиках, энурезе.

Нооторпы всегда используются в терапии алкоголизма.

Эффекты ноотропов (присутствуют у разных препаратов в разном объеме):

— Психостимулирующий (повышение активности сферы побуждений) – используется при состояниях снижения активности, бездеятельности и апатии, интеллектуальной заторможенности

— Антиастенический (уменьшение слабости, повышенной физической и психической истощаемости)

— Повышающий уровень бодрствования сознания – используется при состояниях угнетенного или помраченного сознания

— Адаптогенный – повышение устойчивости организма и психики к различным вредным фактором окружающей среды, в том числе интоксикациям

— Ноотропный (усиление функций мышления, памяти)

— Антиэпилептический (у некоторых препаратов)

— Антипаркинсонический (используется не только при болезни Паркинсона, но и для снятия неприятных побочных эффектов терапии нейролептиками – см. выше)

— Вегетотропный (стабилизация работы вегетативной нервной системы)

Таблица синонимов ноотропных препаратов.

Международное название препарата

Названия данного препарата, которые встречаются в аптеках (выделены наиболее часто встречаемые в аптечных сетях лекарственные формы)

Препараты с преобладанием стимулирующего, активирующего действия

(нельзя принимать на ночь, т.к. могут ухудшить сон)

Меклофеноксат

Ацефен, Центрофеноксин, Церутил

Фонтурацетам

Фенотропил

Этилтиобензимидазол

Бемитил

Пиритинол

Энцефабол, Пиридитол, Церебол, Энербол

Пирацетам

Ноотропил, Пирацетам, Луцетам, Мемотропил, Ойкамид, Церебрил, Стамин, Эскотропил, Пиратропил

Пирацетам + циннаризин

Фезам, Комбитропил, НооКам, Омарон, Пирацезин

Пирацетам + винпоцетин

Винпотропил

Деанола ацеглумат

Деманол, Нооклерил

Гамма-аминомасляная кислота

Аминалон

Глутаминовая кислота

L-Глутамин, Кальция глутаминат, Эпилаптон, Ацидоген, Глутан

Гексобендин+Этамиван+Этофиллин

Инстенон

Гинкго билоба

Танакан, Билобил, Гикоба, Гинкио, Мемоплант

Препараты со сбалансированным действием

Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил—пролин

Семакс

Церебролизин

Церебролизин

Холина альфосцерат

Глиатилин

Препараты с преобладанием седативного, успокаивающего действия

Этилметилгидроксипиридина сукцинат

Мексидол

Аминофенилмасляная кислота

Фенибут

Никотиноил гамма-аминомасляная кислота

Пикамилон

Гопантеновая кислота

Пантогам

Натрия оксибутират

Натрия оксибутират

Глицин

Глицин

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НООТРОПОВ

Ноотропы относятся к низкотоксичным средствам, и обычно хорошо переносятся пациентами.

Из побочных эффектов могут отмечаться нарушения сна, повышение раздражительности. Такие эффекты присущи ноотропам с преобладанием стимулирующего действия. К ним относятся (в порядке убывания стимулирующего эффекта): ацефен, фенотропил, бемитил, энцефабол, ноотропил (пирацетам), деманол, аминалон.

Напротив, препараты с преобладанием мягкого седативного (успокаивающего) эффекта не вызывают усиления раздражительности, тревоги и нарушений сна, и даже снимают эти неприятные симптомы. К ноотропам с преобладанием успокаивающего эффекта относятся фенибут, мексидол, пикамилон, пантогам.

Другие побочные эффекты ноотропов (возникают достаточно редко, нестойки и быстро проходят): головная боль, тошнота, расстройства стула, колебания артериального давления

Побочка от амитриптилина

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *