Актуальность проблемы

Проблема профилактики, своевременной диагностики и эффективности лечения заболеваний желчевыводящих путей (ЖВП) имеет важное социальное и экономическое значение, поскольку связана с ощутимым снижением качества жизни большой части трудоспособного населения и требует значительных расходов ресурсов здравоохранения (Сереброва С.Ю., 2010). Сочетанные поражения желчевыделительной системы (ЖВС) и тесно связанных с ней органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) занимают существенное место в структуре гастроэнтерологической и острой хирургической патологии. В зависимости от преобладания тех или иных клинических проявлений выделяют болевой (БС), диспептический, холестатический, астеновегетативный, интоксикационный синдромы, детальное изучение которых позволяет определить характер ведущей патологии, осуществить своевременную диагностику и избежать возможных ошибок в лечении. По частоте выявляемости и интенсивности БС, как правило, является преобладающим среди перечисленных. В основе его развития при патологии ЖВС лежат разнообразные причины как органической, так и функциональной природы.

Наличие органической патологии ЖВС в большинстве случаев проявляется БС с характерной картиной желчной колики (ЖК). Как показывает практика, у взрослых лиц она редко обусловлена функциональными причинами: данные ультрасонографии ЖВС свидетельствуют об отсутствии конкрементов лишь у 7,6% мужчин и 20,7% женщин с билиарной болью (Corazziari Е. et al., 1999; Behar J. et al., 2006). Некоторые авторы предлагают различать ЖК и билиарную боль в узком смысле, возможно, подразумевая под последней абортивный вариант, облегченный эквивалент ЖК, спровоцированный грубыми нарушениями диеты, физическим напряжением, стрессовыми ситуациями и другими причинами (Губергриц Н.Б., 2010).

В типичных случаях ЖК является результатом ущемления конкремента в шейке желчного пузыря (ЖП) либо его наличия в желчных протоках при желчнокаменной болезни (ЖКБ). Эту одну из наиболее распространенных болезней человечества диагностируют у 10–15% взрослого населения развитых стран мира и уже с прошлого столетия рассматривают в числе проблем не только медицинского, но и социально-экономического значения. По данным Е.И. Вовк (2010), хронический калькулезный холецистит и холедохолитиаз являются наиболее частой причиной острой хирургической патологии у жителей мегаполисов. ЖКБ страдает каждая 5-я женщина и каждый 10-й мужчина в возрасте старше 40 лет. В возрасте до 50 лет заболеваемость ЖКБ составляет 7–11%, 50–69 лет — 11–23%, >70 лет — 33–50% (Радченко В.Г. и соавт., 2005).

Среди частых причин ЖК также выделяют: сужение общего печеночного протока — при воспалительном процессе, сдавление его извне конкрементом, расположенным в пузырном протоке или шейке ЖП — при синдроме Мириззи, наличие инородных тел в желчных протоках — при гемобилии, прорыве паразитарных кист, абсцессов печени, глистных инвазиях (Clonorchis sinensis, Fasciola hepatica, Opistorhis felineus) и другие (Ивашкин В.Т. (ред.), 2003).

Функциональными расстройствами называют комплекс клинических симп­томов, обусловленных моторно-тоничес­кой дисфункцией ЖП, желчных протоков и сфинктерного аппарата (Ильченко А.А., 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005). В основе их развития лежат нарушения синхронности работы — несогласованные чрезмерные (гиперфункция) или недостаточные (гипофункция) сокращения. Полагают, что психоэмоциональные нагрузки и социальная дезадаптация могут играть немаловажную роль в развитии функциональных расстройств, а в сочетании с генетической предрасположенностью — определять формирование моторных нарушений и висцеральной гиперчувствительности.

Периодические нарушения тонуса и моторики ЖП и ЖВП отмечают у большинства пациентов с патологией билиарного тракта. Функциональными оказываются примерно 70% из них (Сереброва С.Ю., 2010). В других случаях дисфункция развивается при наличии органической патологии печени, ЖВП, ЖКТ. В связи с этим выделяют первичные и вторичные функциональные расстройства билиарной системы.

Первичные дисфункции отмечают в среднем в 10–15% случаев, преимущественно у женщин молодого возраста (18–35 лет) астенической конституции с эмоционально лабильной психикой. Их развитие связывают с нарушениями нервно-гуморальной регуляции моторики ЖВС на фоне психоневротических, конституциональных, эндокринных воздействий. При этом признаки сопутствующей органической патологии (воспаления, камне­образования) отсутствуют.

Вторичные дисфункции диагностируют значительно чаще — при сопутствующей органической патологии, некоторых гормональных сдвигах и эндокринных заболеваниях (например предменструальном и климактерическом синдромах, беременности, сахарном диабете, патологии щитовидной железы), системных заболеваниях, психоэмоциональных нарушениях (Ильченко А.А., 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Минушкин О.Н., Масловский Л.В., 2010).

В настоящее время авторы Римских критериев III определяют клиническое значение лишь для двигательных нарушений ЖП и сфинктера Одди — ключевых структур в поддержании нормального функционирования ЖВС. Так, выделяют функциональные расстройства (дисфункции) ЖП (Е1), сфинктера Одди билиарного (Е2) и панкреатического (Е3) типа.

Дисфункция ЖП — нарушение его двигательной активности, проявляющееся билиарной болью вследствие первичных метаболических (перенасыщение желчи холестерином) или двигательных нарушений при отсутствии, по крайней мере изначально, изменений состава желчи.

Термин «дисфункция сфинктера Одди» означает нарушение его двигательной активности, проявляющееся болью, повышенным содержанием в сыворотке крови ферментов печени или поджелудочной железы, расширением общего желчного протока или эпизодами панкреатита. Дисфункция сфинктера Одди — одна из наиболее частых форм постхолецистэктомических расстройств, развивающаяся у 1,5% лиц, перенесших данную операцию (Behar J. et al., 2006).

Регуляция работы ЖВС

Желчеобразование и желчевыделение являются сложными физиологическими процессами с множественными звеньями гормональной и нервно-рефлекторной регуляции, благодаря чему работа всей ЖВС является строго координированной.

В регуляции двигательной активности ЖВС участвуют симпатический и парасимпатический отделы вегетативной нервной системы, оказывающие разнонаправленное сбалансированное влияние (усиление активности симпатической системы способствует расслаблению ЖП, а доминирующее влияние парасимпатической — спастическому его сокращению с последующей задержкой эвакуации желчи), а также эндокринная система и эндогенные опиоидные пептиды, обеспечивающие синхронизированную последовательность сокращения и расслабления ЖП и сфинктерного аппарата (Ильченко А.А., 2002; Лоранская И.Д. и соавт., 2004; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Минушкин О.Н., Масловский Л.В., 2010).

Механизмы нервной регуляции осуществляются посредством различных нейромедиаторов. Расслабление гладкомышечных клеток ЖВП происходит под влиянием вазоактивного интестинального пептида (vasoactive intestinal peptide — VIP) и оксида азота (NO). К нейромедиаторам, вызывающим сокращение гладкомышечных клеток, относят ацетилхолин и тахикинины. Существуют также виды нейромедиаторов, которые не только напрямую воздействуют на мышечные клетки, но и влияют на высвобождение других «расслабляющих» и «тонизирующих» медиаторов. Например, γ-аминомасляная кислота стимулирует, а опиоидные пептиды — подавляют выделение VIP и NO. Опиоидные пептиды играют двоякую роль в регуляции сократительной активности гладкомышечных клеток. При их связывании с μ- и σ-опиоидными рецепторами миоцитов происходит стимуляция, а с κ-рецепторами — замедление моторики ЖКТ. Серотонин различно действует на гладкомышечные клетки в зависимости от типа рецептора: его связывание с 5-НТ3-рецепторами способствует расслаблению, с 5-НТ4 — сокращению мышечного волокна (Лоранская И.Д. и соавт., 2004).

Влияние психогенных факторов на функцию ЖП и ЖВП реализуется с учас­тием корковых и подкорковых образований, нервных центров продолговатого мозга, гипоталамуса, а также эндокринной системы (к примеру, недостаточное образование тиреоидина, окситоцина, кортикостероидных и половых гормонов приводит к снижению мышечного тонуса ЖП и сфинктеров) (Ильченко А.А., 2002; Радченко В.Г. и соавт., 2005). Стрессовые факторы, отрицательные эмоции способствуют формированию очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. Известно, что нарушение подвижности нервных процессов в коре головного мозга приводит к ослаб­лению регуляции высших вегетативных центров, расстройству нейрогуморальных регуляторных механизмов, а затем и нарушению моторики ЖВП (Маев И.В. и соавт., 2003).

Полагают, что внепеченочные ЖВП никогда не находятся в покое — их активная перистальтика регулирует ток желчи. Для обеспечения адекватного пищеварения необходимо одномоментное поступление достаточного количества желчи в двенадцатиперстную кишку во время приема пищи. В межпищеварительный период оно, напротив, должно быть минимальным. Синхронизированная работа ЖП и сфинк­тера Одди способствует поддержанию этих процессов.

Вне пищеварения до 90% печеночной желчи поступает в ЖП и накапливается в нем. Давление желчи в общем желчном протоке при этом составляет 60–185 мм вод. ст. Прием пищи посредством нервных и гормональных влияний инициирует опорожнение ЖП более чем на 75%. При сокращении ЖП давление желчи в общем желчном протоке повышается до 150–260 мм вод. ст., что обеспечивает ее выход в двенадцатиперстную кишку, где давление ниже.

Двенадцатиперстная кишка является главной рецепторной зоной, обеспечивающей регуляцию деятельности ЖВС. Ее сенсорная, нервно-рефлекторная, экскреторная и инкреторная роль заключается в контроле нормального функционирования ферментов поджелудочной железы и координации моторно-эвакуаторной деятельности всех органов ЖКТ. Кроме того, существуют и обратные рефлекторные влияния с ЖВП на двенадцатиперстную, тощую кишку и желудок. В частности, раздражение внепеченочных желчных протоков вызывало в эксперименте расслабление двенадцатиперстной и тощей кишок и кардиального отдела желудка (Маев И.В. и соавт., 2003). Уникальное свойство двенадцатиперстной кишки оперативно формировать рефлекторный ответ при изменении химического состава просветного содержимого обусловлено, с одной стороны, относительной автономностью функционирования интрамуральной нервной системы, с другой — комплексом эндокриноподобных клеток, которые образуют различные паракринные и эндокринные агенты, влияющие на чувствительные окончания блуждающего нерва (Сереброва С.Ю., 2010).

Гуморальная регуляция работы ЖВС осуществляется посредством гастроинтестинальных гормонов: холецистокинина, секретина, мотилина, гастрина, глюкагона. Из них ведущая роль принадлежит главному гормональному менеджеру дуоденальной фазы пищеварения — холецистокинину.

Холицистокинин — полипептид, состоящий из 33 аминокислот и образующийся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки и в меньшей степени — в тощей и подвздошной кишке. К основным его физиологическим эффектам относят стимулирование панкреатической и ингибирование желудочной секреции, холекинетическое действие на ЖВС (стимулирование сокращений ЖП, расслабление сфинктера Одди, снижение давления в двенадцатиперстной кишке). На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает очень слабое влияние. У здорового человека под влиянием холецистокинина происходит уменьшение объема ЖП на 30–80% (Лейшнер У., 2001; Ильченко А.А., 2002; Маев И.В. и соавт., 2003; Радченко В.Г. и соавт., 2005; Сереброва С.Ю., 2010). Нарушение выработки холецистокинина или снижение рецепторной чувствительности к нему может дискоординировать поступление желчи в двенадцатиперстную кишку. Однако характер моторно-эвакуаторной функции ЖП определяется прежде всего чувствительностью нервно-мышечного аппарата билиарного тракта к повышению концентрации холецистокинина при воздействии различных желчегонных стимулов, а не уровнем его базальной и стимулированной секреции (Лоранская И.Д. и соавт., 2004).

Холецистокинин, как и другие гастроинтестинальные гормоны, может выступать в роли нейротрансмиттера, поэтому зачастую отличить нейрогенный и гормональный эффекты невозможно. Все же полагают, что гормональные стимулы оказывают большее влияние на моторику билиарной системы, нежели нервные (Лейшнер У., 2001).

Механизмы формирования БС при билиарной патологии

Говоря о механизмах формирования БС, следует иметь в виду, что слизистая оболочка внутренних органов не чувствительна ко многим стимулам, которые при воздействии на другие структуры вызывают ощущение боли. Рецепторы, участвующие в формировании болевых ощущений (ноцицепторы), локализованы в мышечном слое стенки полых органов, имеющих чувствительные окончания волокон симпатического нервного сплетения. Раздражение этих рецепторов может приводить к развитию БС в результате следующих причин (Маев И.В. и соавт., 2003):

1. Раздражение висцеральных нервных окончаний в результате растяжения (дистензии) органа (содержимым, газом) вследствие повышения внутриполостного давления (например перерастяжение ЖП при дискинезии ЖВП по гипокинетическому типу, атонии ЖП, ЖКБ, бескаменном холецистите вне обострения).

2. Спазм гладких мышц. Например, дискоординация сокращения ЖП и расслабления сфинктера Одди, часто возникающая при повышенном тонусе блуждающего нерва, способствует застою желчи и нарушению опорожнения ЖП с последующим периодическим судорожным сокращением его мышц (при дисфункции по гипертоническому типу). При ЖКБ, калькулезном холецистите механическое раздражение конкрементом слизистой оболочки шейки ЖП, устья или стенок пузырного протока приводит к рефлекторному спазму мышц.

3. Непосредственное раздражение окончаний рецепторов продуктами воспаления (серотонин, гистамин, лейкотрие­ны, простагландины), тканевыми метаболитами (при ишемии) или в результате инфильтрирования опухолью.

Во всех случаях для развития БС необходима высокая скорость воздействующих факторов, препятствующая адаптации ноцицепторов. Длительная, умеренной интенсивности, ноющая боль либо ощущение тяжести, распирания в области правого подреберья связаны с умеренной дистензией органа. Интенсивная, распирающая, давящая боль чаще всего возникает вследствие быстро наступающего растяжения стенок ЖП при закупорке общего желчного протока конкрементом. Постепенное воздействие (медленное растяжение), как правило, не сопровождается болью.

При патологическом процессе могут раздражаться не только висцеральные, но и соматические нервные окончания париетальных серозных покровов, имеющие чувствительную спинномозговую иннервацию. В связи с этим выделяют висцеральный, соматический (париетальный) и смешанный БС. Как правило, спастическая и дистензионная боль является чисто висцеральной, а боль при вовлечении париетальных серозных покровов — соматической.

Помимо перечисленных выделяют психогенный механизм развития БС — психогенная боль, возникающая без периферического воздействия, или когда воздействие с периферии играет роль пускового момента — «толчка». Данный вид БС отмечают у пациентов с функциональной патологией ЖВС (Маев И.В. и соавт., 2003).

Клиническая характеристика БС

Классическим примером висцеральной абдоминальной боли является ЖК, характеризующаяся острой схваткообразной болью в правом верхнем квадранте живота и/или эпигастральной области. Характерно внезапное начало приступа, чаще вечером или ночью, нередко спровоцированное внешними воздействиями (нарушение диеты (прием жирной, жареной пищи), тряская езда, физическая нагрузка, резкие движения, эмоциональное перенапряжение и др.).

Достигнув примерно в течение 1 ч максимальной интенсивности, боль может оставаться на этом уровне несколько часов (плато) и затем постепенно снижается (Найхус Л.М. и соавт., 2000). В силу особенностей субъективного восприятия больные могут описывать боль как раздирающую, колющую, режущую, реже — тупую, давящую. При остром калькулезном холецистите, осложненном перфорацией ЖП и перитонитом, боль приобретает разлитой характер.

Тесная анатомо-функциональная взаи­мосвязь билиарной системы и гастропанкреатодуоденальной области обусловливает смешанный характер боли при билиарной патологии. Нередко боль в левом подреберье, обусловленная развитием на высоте ЖК реактивного панкреатита или обострения хронического билиарного панкреатита, опережает боль в правом верхнем квадранте живота. Как показывает практика, связь ЖКБ и поражения поджелудочной железы практически закономерна, поэтому часто у пациентов хирургических стационаров, поступившим ургентно с болью в левом подреберье, диагностируют холецистопанкреатит (Губергриц Н.Б., 2010).

Как правило, боль при ЖК чрезвычайно выражена (возможно развитие болевого шока). При этом ни вероятность возникновения приступа, ни интенсивность боли не зависят от размера и количества конкрементов. На высоте боли пациенты часто принимают вынужденную позу, пытаясь облегчить страдания. Нередко одновременно с болью появляются тошнота, рвота, не приносящая облегчения (Радченко В.Г. и соавт., 2005).

Локализация и характер боли при камнях желчных протоков не отличаются от таковых при камнях ЖП. Примерно у 50% больных наблюдают ЖК (при камнях ЖП — <20%), у 5% — продолжительную боль, у 10% — неспецифичные жалобы, у 25% жалобы могут полностью отсутствовать. У около 70% пациентов с камнями желчных протоков отмечают классическую триаду Шарко — ЖК, лихорадку и желтуху (Лейшнер У., 2001).

При чрезмерно интенсивном ноцицептивном раздражении возникает ирради­ирующая боль, передающаяся на области, имеющие общую корешковую иннервацию с пораженным органом, а именно: вправо и вверх — в правую лопатку, правую подлопаточную область, правое плечо, правую ключицу и/или правую подключичную область, правую половину шеи, правую половину челюсти, иногда правую лобную область, правый глаз. При развитии билиарного панкреатита боль может ирради­ировать в левое подреберье, приобретать характер правого «полупояса» или полного «пояса». Возможны как иррадиация боли в область сердца, так и развитие спровоцированного ЖК приступа рефлекторной стенокардии (Губергриц Н.Б., 2010).

Нередко определяется болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье. В отсутствие сопутствующих воспалительных явлений признаки, свидетельствующие о вовлечении в патологический процесс брюшины (защитное напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы Кера, Ортнера, Мерфи, Мюсси — Георгиевского, Щеткина — Блюмберга, лихорадка, лейкоцитоз, повышение уровня С-реактивного белка в крови), отсутствуют. Выраженная обструкция билиарного тракта обычно сопровождается появлением желтухи и лихорадки (Ивашкин В.Т. (ред.), 2003).

Продолжительность ЖК — от 15–30 мин до 3–4 ч (иногда 6–8 ч), при развитии острого холецистита — >12 ч. ЖК, продолжающаяся >5 ч, должна настораживать в отношении возможного развития осложнений (Лейшнер У., 2001; Ивашкин В.Т. (ред.), 2005). В межприступный период больные обычно чувствуют себя хорошо, лишь в некоторых случаях отмечают тупую боль в области правого подреберья, диспептические жалобы (ощущение горечи во рту, метеоризм и др.).

У. Лейшнер (2001) отмечает, что выражение «один раз колика — всегда колики» больше не считают справедливым и в отсутствие рецидива первой ЖК в течение 5 лет ее возникновение в дальнейшем считают маловероятным.

Следует учитывать, что БС при патологии ЖВС далеко не всегда характеризуется классической клинической картиной. ЖКБ, к примеру, имеет целый ряд разно­образных клинических масок (кардиальную, аллергическую, тиреотоксическую, невротическую, ревматическую, солярную, желудочно-кишечную и др.). Возможна нечеткая симптоматика, например наличие слабо выраженной боли в нижней части грудной клетки или правом верхнем квадранте живота. В любом случае БС при билиарной патологии необходимо дифференцировать с таковым при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остром панкреатите, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, кишечной непроходимости, синдроме раздраженной кишки, почечной колике, стенокардии и других заболеваниях.

В то же время для функциональных расстройств билиарной системы определены четкие диагностические характеристики. Так, согласно Римским критериям III, о функциональных заболеваниях ЖП и сфинктера Одди говорят при наличии боли в эпигастральной области и/или области правого верхнего квадранта живота, обладающей всеми нижеперечисленными характеристиками: продолжительность боли — ≥30 мин; повторение эпизодов боли с различными интервалами (не ежедневно); нарастание выраженности боли и приобретение ею характера устойчивой; интенсивность боли — от умеренной до значительной, нарушающей повседневную активность пациента или требующей обращения за неотложной медицинской помощью; отсутствие уменьшения выраженности боли в результате дефекации, изменения положения тела и применения антацидов; отсутствие органических причин, объясняющих указанные симптомы. Боль может сочетаться с одним или более дополнительными признаками: тошнотой и рвотой; иррадиацией в спину и/или правую подлопаточную область; ночными пробуждениями, обусловленными наличием боли (Rome Foundation, 2006).

При дисфункции ЖП по гиперкинетическому типу в области правого подреберья периодически появляется коликоподобная боль с иррадиацией в спину, правую лопатку, правое плечо, реже — в область эпигастрия, сердца, усиливающаяся при глубоком вдохе. Боль носит кратковременный характер и возникает обычно после погрешности в диете, приема холодных напитков, физической нагрузки, стрессовых ситуаций.

При дисфункции ЖП по гипокинетическому типу отмечают тупую боль в правом подреберье, ощущение давления, распирания, усиливающееся при наклоне туловища (Лоранская И.Д. и соавт., 2004).

Критерии дисфункции ЖП включают: наличие ЖП, нормальное содержание в сыворотке крови ферментов печени, прямого билирубина и амилазы/липазы, а также сопутствующие критерии: отсутствие камней, билиарного сладжа, микролитиаза; фракция выброса ЖП — <40% в течение >30 мин после внутривенного введения холецистокинина; отсутствие эпизодов билиарной боли >12 мес после проведения холецистэктомии.

Клинические проявления дисфункции сфинктера Одди довольно неспецифичны. Наиболее характерным, по наблюдениям У. Лейшнер (2001), является ощущение тяжести в верхней половине живота. Однако при сочетании дисфункции сфинктера Одди и хронического панкреатита клинические проявления могут быть весьма вариабельными, в том числе и в виде ЖК.

Диагностическими критериями этого заболевания являются нормальное (билиар­ный тип) или повышенное (панкреа­тический тип) содержание в сыворотке крови амилазы/липазы, дополнительными (билиарный тип) — повышенное содержание в сыворотке крови трансаминаз, щелочной фосфатазы или прямого билирубина, связанные по времени как минимум с двумя эпизодами боли (Behar J. et al., 2006).

Купирование БС. Спазмалгон

Лечение пациентов с билиарной болью следует проводить уже на догоспитальном этапе, начиная с консервативных мероприятий, а именно — введения спазмолитических препаратов и анальгетиков, преимущественно в инъекционной форме. Применение комбинаций нескольких спазмолитических препаратов позволяет повысить клиническую эффективность лечения. Существуют также различные варианты консервативного лечения, предусматривающие применение, наряду со спазмолитиками, других лекарственных средств, в частности, ненаркотических анальгетиков (нестероидных противовоспалительных препаратов — НПВП), тем более, что последние, помимо анальгезирующего действия, оказывают дополнительно противовоспалительный и спазмолитический эффект (Нефьодов О.О., 2010).

Следует отметить, что антиноцицептивная эффективность НПВП широко признана при различных состояниях, сопровождающихся БС (Глумчер Ф.С., Кучин Ю.Л., 2008). Результаты систематического обзора X. Basurto Ona, L. Robles Perea (2008) подтвердили наибольшую эффективность НПВП в сравнении с другими анальгетиками при лечении взрослых лиц с неосложненной ЖК (учитывали время достижения анальгезирующего эффекта, наличие осложнений, побочных эффектов). Целесо­образность применения спазмолитиков и НПВП у пациентов с билиарной болью подтверждена и G.K. Makharia (2011).

Одним из примеров такой лекарственной комбинации является препарат Спазмалгон («Sopharma», Болгария), состав которого включает НПВП метамизол натрий, миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид и блокатор М-холино­рецепторов фенпивериния бромид. Активные вещества, потенциируя эффект друг друга, обусловливают высокую эффективность препарата в купировании БС, обусловленного спазмом гладких мышц внутренних органов: ЖК, кишечной и почечной коликой, дисфункциями ЖВП, дисменореей.

Метамизол натрий — наиболее часто применяемый и хорошо изученный из всех представителей НПВП группы производ­ных пиразолона. Данные литературы свидетельствуют о существовании несколько гипотез, объясняющих анальгезирующие свойства метамизола (Pierre S.C. et al., 2007). Механизм его анальгезирующего и жаропонижающего действия обусловлен ингибированием активности фермента циклооксигеназы и угнетением синтеза простагландинов из арахидоновой кислоты, а также нарушением проведения болевых экстра- и проприоцептивных импульсов, повышением порога возбудимости таламических центров болевой чувствительности.

Метамизол подвергается интенсивной биотрансформации в печени, причем его основные метаболиты являются фармакологически активными. Их максимальная концентрация в плазме крови устанавливается приблизительно через 30–90 мин. Метамизол связывается с плазменными протеинами на 50–60% и выделяется почками в форме метаболитов (Компендиум 2010 — лекарственные препараты, 2010).

По данным M. Zukowski, K. Kotfis (2009), непродолжительное применение метамизола в низких дозах более безопасно по сравнению с другими НПВП. Его внутривенное введение в дозе 2,5 г оказывает значительный анальгезирующий эффект при острой билиарной боли (Brogden R.N., 1986). По результатам исследования G. Schmieder и соавторов (1993), в котором принимали участие 74 пациента с умеренной и выраженной ЖК, вызванной наличием камней желчных протоков, наиболее раннее начало обезболивающего действия отмечено в результате внутривенного введения метамизола (2,5 г) по сравнению с трамадолом (100 мг) и бутилскополамином (20 мг) — 10,9±5,8 (p<0,005), 15,8±11,7 и 25,6±24,3 мин соответственно. По мнению пациентов, метамизол оказался наиболее эффективным из указанных лекарственных средств.

Наряду с анальгезирующим действием отмечен спазмолитический эффект метамизола на гладкомышечные клетки билиарного тракта и мочевыводящих путей (Brandstätter G. et al., 1996; Zukowski M., Kotfis K., 2009; Meier J., Sturm A., 2010). В экспериментальном исследовании его спазмолитическая активность оценена как достаточно выраженная (Нефьодов О.О., 2010).

Миотропный спазмолитик питофенона гидрохлорид вызывает снижение тонуса и расслабление гладких мышц внутренних органов, способствуя устранению БС. Следует отметить, что миотропные спазмолитики нашли широкое применение в клинической практике для коррекции моторных расстройств билиарного тракта. Обладая тропизмом к гладким мышцам внутренних органов, они способствуют снижению их тонуса прямым воздействием на биохимические процессы в клетках. По современным представлениям спазмолитический эффект препаратов этой группы связан с подавлением активности фермента фосфодиэстеразы, участвующей в расщеплении циклического аденозинмонофосфата, в результате чего снижается содержание ионов кальция в цитоплазме мышечных клеток и, как следствие — их сократительная активность.

Блокатор М-холинорецепторов фенпивериния бромид, обладая умеренно выраженным ганглиоблокирующим и холинолитическим действием, способствует дополнительному снижению тонуса гладких мышц, потенцируя терапевтический эффект лекарственной комбинации.

Спазмалгон вводят внутримышечно в дозе 2–5 мл, при необходимости дозу повторяют через 6–8 ч. Рекомендованная продолжительность лечения составляет 2–3 дня. После купирования БС и нормализации оттока желчи и панкреатического секрета решают вопрос о дальнейшей медикаментозной терапии либо (при наличии показаний) проведении хирургического вмешательства.

Литература

Ученые одного из крупнейших частных медицинских исследовательских центров мира — американской Клиники Мэйо — установили, что синдром повышенного давления в воротной вене печени или портальную гипертензию можно вылечить уже известным науке препаратом сивелестатом.

Чаще всего портальная гипертензия является следствием цирроза печени. На данный момент у медиков нет общепринятого способа лечения данного недуга.

Однако специалисты из Мэйо заметили, что иммунные клетки нейтрофилы, являющиеся подвидом лейкоцитов, способствуют образованию фибрина. Этот белок, в свою очередь, играет ключевую роль в свертывании крови, однако его отложения приводят к появлению тромбов. Именно они являются одной из предпосылок к портальной гипертензии.

Команде ученых удалось подавить функции нейтрофилов с помощью препарата сивелестата, который ранее использовался при лечении острой дыхательной недостаточности, что открывает возможности разработки новых лекарств против портальной гипертензии, сообщает «Российская газета».

Врачи подсчитали, что 75% людей на планете регулярно страдают от судорог.

Обычно эти непроизвольные сокращения мышц случаются ночью в теплой постели. И, проснувшись утром, люди стараются забыть о ночных мучениях. А зря. Во-первых, потому, что они могут служить предвестником или сигналом тяжелого заболевания. А во-вторых, если причина кроется не в болезни, то и вовсе нет повода терпеть. От судорог, возникающих из-за других причин, вполне можно избавиться.

Почему они бывают

1 Судороги могут быть у практически здоровых людей. Это связано, как правило, с перенапряжением мышц. Например, в ногах при длительной работе на корточках на огороде, при так называемых стоячих профессиях, когда за весь день практически не удается присесть, — продавец, парикмахер. Мышечные спазмы могут угрожать людям после большой физической нагрузки, при избыточном весе, стрессах, сидячем образе жизни, курении.

2 Часто судороги наблюдаются при недостатке в организме минеральных веществ, прежде всего калия, кальция и магния, а также ряда витаминов: Е, D, А, группы В. Поэтому весной, когда в организме не хватает витаминов, приступы судорог учащаются. Такое состояние характерно и для беременных.

3 Еще одна распространенная причина судорог — резкое повышение (или понижение) температуры тела (гипертермические судороги), а также тепловой или солнечный удар. Потому судороги часто поражают пловцов в воде или людей на морозе.

4 Судороги могут быть симптомами сахарного диабета, атеросклероза, варикозного расширения вен, цирроза печени, поражения щитовидной железы и других. Часто повторяющиеся судороги могут также возникать при выраженной анемии — снижении количества гемоглобина, начинающемся инсульте или в период восстановления после него, гриппе и других вирусных инфекциях, остеохондрозе позвоночника. Судороги в икроножных мышцах появляются при варикозной болезни.

5 К судорогам может привести прием некоторых медикаментов. Например, частое использование диуретиков или передозировка сахароснижающих средств у больных сахарным диабетом.

«Судорожная» диета

Очень часто судороги бывают исключительно из-за неправильного питания, когда в рационе не хватает определенных веществ.

Чем должны быть богаты продукты, чтобы не было судорог?

Магний. Его содержат орехи, семечки подсолнечника, все бобовые, овощная зелень, морковь, зеленый лук. Усиливают выведение магния почками алкоголь, кофеин, некоторые мочегонные препараты.

Кальций. Его много в кунжуте, сардинах в масле, а также в зеленолистных овощах (брокколи, огородная капуста, листья репы, спаржа), черном хлебе, печени, орехах, инжире. А вот считающиеся традиционным источником кальция молочные продукты при судорогах не особо показаны, так как в них в больших количествах содержится и фосфор, который может нарушать минеральный баланс и провоцировать возникновение мышечных спазмов. Зато необходимы витамин D и магний — без них кальций, поступивший в организм, становится бесполезным!

Витамин D. Он редко встречается в продуктах. В наибольшем количестве он содержится в печени трески и палтуса, сельди, скумбрии, тунце, макрели. Есть витамин D также в сыром яичном желтке, кисломолочных продуктах, сыре (твороге), сливочном масле. Однако самым богатым его «источником» считается солнце, но только в сочетании с чистым воздухом, когда действуют утренние ультрафиолетовые лучи.

Витамин B6. Его дефицит сам по себе судорог не вызывает, но витамин способствует усвоению магния. Витамин содержится в мясе домашней птицы, говяжьей печени и почках, лососе, бананах, пивных дрожжах, грецких орехах.

Витамин Е. Содержится только в растениях, а в продуктах животного происхождения почти не встречается — в небольших количествах есть только в печени, яичных желтках и молоке. Основной его источник — это свежие овощи, замороженные содержат витамина Е в два раза меньше, а в консервированных его просто нет. Много витамина Е в растительных маслах, орехах, цельном зерне, семечках, шпинате.

Первая помощь

Вот что врачи советуют делать при икроножных судорогах:

Принять вертикальное положение — эта простая мера обязательно облегчит состояние.

Перетянуть икру эластичным бинтом (не очень туго). Это поможет уменьшить боль.

С силой, даже через боль, медленно потянуть пальцы (лучше всего — большой палец) зажатой ноги на себя.

Растереть скованную мышцу, пощипать ее, почесать и т.п.

Помассировать ногу, сжимая и выпрямляя пальцы ног (все движения в момент массажа должны носить соскальзывающий и поглаживающий характер, их направление должно быть обращено в сторону сердца).

Поставить на затвердевшую мышцу горчичник или смешать 2 ч. ложки горчицы и 1 ч. ложку оливкового масла и намазать этой кашицей место над судорожно спазмированными мышцами.

Принять любое обезболивающее средство, лучше всего аспирин, так как он дополнительно улучшает микроциркуляцию в сосудах ног. (Но только если нет противопоказаний — опасности кровотечения.)

Поместить ногу под горячий (какой только терпит кожа) душ.

Как только острая боль пройдет, нужно походить (лучше по холодному полу) для улучшения кровообращения.

А для профилактики надо постараться избегать мышечного переутомления, регулярно делать массаж ног, пить не менее трех стаканов воды в день (последний на ночь), избегая газированных сладких напитков.

Упражнения

При частых судорогах рекомендуются следующие упражнения:

  • Утром в постели потянуться. Вытянуть ноги, сильно напрягая мышцы, носки тянуть на себя.
  • Встать на носки, потянуться вверх и резко упасть на пятки. Выполнять упражнение 1-2 раза в день в течение минуты, постараться за это время сделать 60 движений.
  • Встать лицом к стене на расстоянии одного шага от нее. Упереться в стену руками. Мелкими шажками отходить от стены, не отрывая подошв от пола, а ладоней от стены.
  • Если сильные судороги стали беспокоить вас часто, а явных причин вы не видите, необходимо серьезное обследование.

Самостоятельно поставить верный диагноз или подобрать адекватное лечение невозможно. Спазмолитики или обезболивающие могут принести временное облегчение, но бороться нужно с причинами, а не с симптомами. Кроме того, подобные препараты могут смазать клиническую картину, и врачу будет сложнее выявить основную проблему.

Если тянет в печени, необходимо полностью отказаться от алкоголя. Полезной будет диета: дополнительную нагрузку на орган оказывают жирное, крепкий натуральный кофе, копченое мясо, специи, чеснок и сдобная выпечка. Пища должна содержать достаточное количество углеводов и белка. Главный враг печени – холестерин.

Физические нагрузки должны быть умеренными, но совсем прекращать их нельзя. Недостаток активности приводит к застою крови, что только ухудшает состояние. В ежедневные упражнения необходимо включить дыхательную гимнастику и деятельность, направленную на улучшение кровообращения.

Нередко причиной боли в печени становятся спазмы. Справиться с ними помогут теплые компрессы, смоченные в соках лекарственных трав (использовать можно побеги винограда или огородный портулак) или в камфорном масле.

«Больная печень – разбойник для других органов”. Почему такой афоризм родился в древней китайской медицине? А уже тогда было подмечено, что заболевания печени долгое время никак себя не проявляют, маскируясь под болезни других органов и даже вызывая их. Ещё один афоризм – «печень не жалуется, за неё жалуются соседи”. И, как увидим, не только соседи, но и совсем отдалённые органы.

Почему я решил об этом написать? Очень уж больно чувствовать себя бессильным, когда к тебе приходит человек с развёрнутым циррозом, т. е. фатальной стадией печёночного заболевания, и ты стоишь, окаменевший, увидев ту самую голову Медузы Горгоны из греческих мифов у него на животе, и понимаешь, что ничем ему уже не помочь. На твой сакраментальный вопрос «А где ж вы раньше были?” пациент, недоуменно пожимая плечами: «Так ничё ж не болело”.

Ничё и не болит. Вплоть до финала. Были у меня пациенты, первой жалобой которых (да это и жалобой в полном смысле слова не назовёшь) оказалось просверливание дополнительных дырочек в брючном ремне – живот стал быстро расти. А у женщин – мысли о внезапной, быстро прогрессирующей беременности – на УЗИ матки приходят. Хорошо, если доктор датчик удосужится повыше передвинуть и увидеть огромную печень, селезёнку и асцитическую жидкость, а нет – «Нет у вас беременности”, и дело с концом. Одна трижды ходила, ей «ложную беременность” ставили.

Хорошо, когда «болезнь болит”, или проявляет себя каким-то другим явным симптомом – я писал об этом в статье об оптимальности.

Если, на ваше счастье, пораньше начнёт беспокоить небольшая тяжесть (не боль!) в правом боку, тошнота, отрыжка, вздутие – может, вы и пойдёте к доктору. Но у нас так не любят ходить к врачам по таким незначительным поводам – ну, переел, ну, рюмку лишнюю позволил – праздники. Перетерплю, пройдёт. Не болит же, не так уж…

А если и придёте – не факт, что заподозрят у вас что-то серьёзное при таких жалобах и анамнезе. Они могут быть при холецистите, гастрите, панкреатите, колите… – диета, желчегонные, ферменты. К сожалению, всё ещё не многие коллеги насторожены и назначают анализ на гепатиты С и В – главные причины цирроза в нашей стране, наряду с алкоголем. И дело даже не в квалификации, хотя и в ней, конечно. Дело в том самом коварстве, трудности для диагностики заболеваний печени, с которых я начал статью, – даже для профессионалов.

А знаете, почему для профессионалов трудно? Потому что пойдёте вы даже не к семейному врачу, а к узкому специалисту – дерматологу, ревматологу, эндокринологу, нефрологу… даже к окулисту! Потому что жалобы могут быть специфичными для этих органов. И профи, великолепно знающие свой узкий раздел, но за 20 – 30 лет (вы же пойдёте к опытному специалисту, со стажем) изрядно подзабывшие, что там в институте говорили о печени (или не говорили), найдут у вас СВОЮ патологию, и будут вас лечить. И они не дураки – у вас действительно будет патология кожи, суставов, щитовидки, почек… Только обусловлена она болезнью печени, которая потихоньку прогрессирует (или даже ускоряется – на фоне побочных эффектов лечения тиреоидита, нефрита или артрита) и, мало того, никогда не даст их вылечить – потому что первопричина остаётся нераспознанной.

Вот поэтому печень – разбойник для других органов. Я бы даже сказал – диверсант, скрытно действующий в тылу и наносящий больший ущерб, чем бандит в открытой схватке.

Но она всё же подаёт ЗНАКИ, которые нужно ЗНАТЬ – как специалистам, так и самим утопающим, потому как часто спасение в их собственных руках. То есть – вам, не подозревающим. Поэтому и пишу – хочу рассказать. Или напомнить.

Внимание – сейчас будет много сугубо медицины, но не обойтись.

КОЖА. Первое, что бросается в глаза. Наблюдательные.

Имеет значение всё, что вдруг, недавно появилось. Новое, чего не было.

Сыпи. Первое, что приходит в голову – аллергия. Может быть. Только (не устаю повторять студентам) аллергия – это диагноз исключения. Особенно, если она посетила вас впервые за 40 лет. То есть надо проанализировать все иные возможные причины появления сыпи, как одного из симптомов других заболеваний, не начинать с аллергии, а заканчивать ею – если всё проверили и ничего не нашли. Десерт, так сказать, а не закуска. Да и «аллергия” часто связана с нарушением функции печени – нерасщеплённые ею токсичные продукты обмена ищут себе выход, в том числе через кожу. Наружный покров – зеркало внутренних процессов, происходящих в организме. Академик Давыдовский утверждал даже, что собственно кожных заболеваний не существует, все они – суть отражение нарушенного гомеостаза.

Итак, любые вновь возникшие и повторно появляющиеся пятна, прыщи, васкулиты, порфирия, лишай, демодекоз, крапивница, эритемы, пигментации, витилиго, телеангиэктазии, родинки, гемангиомы (мелкие красные точки), особенно в «печёночных” местах. На лице это переносица (обратите внимание на наличие вертикальных морщин), наружные углы глаз, скулы. Ксантелазмы (жёлтые отложения) на веках. Сосудистая «сеточка” на носу и щеках (да, как у много пьющих). Язык: обложенность больше справа, ярко-красный кончик. Тянет «на кисленькое”, но без беременности. Пигментация сзади на шее, прикрытая волосами. Боли по ходу меридиана печени (загуглите) – по внутренней поверхности ног. Те же высыпания в его зоне и вообще на теле. Облысение (было несколько таких больных), грибок ногтей больших пальцев стоп (начало того же меридиана). Вообще изменение ногтевых пластинок: двуцветность, поперечная исчерченность, ломкость, размягчение. Покраснение или желтизна ладоней, избыточная «горячесть” их даже в холодное время года. Надоедливый кожный зуд без высыпаний (конечно, сохраняющийся при условии регулярного мытья тела).

СУСТАВЫ, НЕРВЫ, МЫШЦЫ. АУТОИММУННЫЕ ПРОЦЕССЫ.

В зависимости от возраста. Понятно, что в пожилом чаще обменные остеоартрозы. А вот впервые возникшие и непроходящие артриты-артралгии в молодом-среднем – подозрительны. Характерны множественные, летучие, без покраснения кожи, припухания и значимого повышения острофазовых показателей в крови. Когда не укладывается в традиционные ревматические симптомы. Часто суставным синдромом дебютирует острый вирусный гепатит В – были казусы лечения НПВСами более месяца (безжелтушные формы). Но я здесь больше о хронических вирусных гепатитах, годами не диагностируемых.

Пальцы в виде барабанных палочек. Контрактура Дюпюитрена. Мышечная слабость – миопатии непонятной причины. Миастения. Боли в мышцах. Периферические полинейропатии, синдром Гийена-Барре – NB!, невропатологи. Обусловлены криоглобулинемией, как и многие кожные проявления, и часть аутоиммунных. Из последних – дерматомиозит, узелковый периартериит, легочной фиброз и васкулит, гипертрофическая кардиомиопатия и др.

ПОЧКИ – гломерулонефрит. Был пациент, у которого в почечном биоптате выявили персистенцию вируса гепатита С. Мучился с десяток лет, дело дошло до гормонов (получили резкое прогрессирование гепатита, естественно). Пролечили HCV – исчез гломерулонефрит. Не путать с больными хронической почечной недостаточностью, которые на гемодиализе к полному комплекту получают В,С гепатит (заражаются вторично, через кровь). Таких надо регулярно, раз в полгода обследовать – поражённость в этих отделениях доходит до 80% (медперсонала, кстати, тоже).

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. В основном щитовидная железа – гипо, гипертиреозы, аутоиммунный тиреоидит, Хашимото. Просто не забывать, что может быть не основное заболевание, а синдром, если хотите, гепатитов С и В. Также впервые выявленный сахарный диабет требует обследования на эти вирусы (до 50% развития диабета на фоне HCV-инфекции). И в щитовидной, и в поджелудочной исследователями неоднократно выявлялась положительная ПЦР, что доказывает не случайный характер сочетания этих болезней, а цитопатогенное воздействие вирусов на клетки этих желез.

Половые расстройства – нарушение менструального цикла у женщин (почему ещё приходят с подозрением на беременность), импотенция, снижение либидо у мужчин (урологи-андрологи!). Также зафиксировано активное размножение вирусов гепатитов в этих органах.

ГЕМАТОЛОГИЯ. Тромбоцитопения, анемия, макроглобулинемия, неходжкинская В-лимфома и другие страсти. Доказана персистенция гепатотропных вирусов в костном мозге – специалистам. Неспециалистам – помнить о спонтанных, ни с чего появляющихся «синяках” и повторяющихся кровотечениях – маленьких и больших: носовые, маточные, желудочно-кишечные (нередко цирроз выявляется только после варикозного пищеводного кровотечения), кровь в моче, кале (часто геморрой). Надо сделать анализ крови из пальца с подсчётом тромбоцитов.

Всё это — на фоне плохого настроения с раздражительностью и вспышками гнева. Бросает то в жар, то в холод. Не зря говорят: желчный человек. «Сова”, бессонница после полуночи, с часа до трёх – время максимальной активности меридиана печени. Сон беспокойный, с обилием сновидений.

Ну и напоследок: встречается даже поражение слюнных, слёзных желез и глаз. Язвы роговицы, увеиты, кератоконъюнктивиты. Ну, желтушность склер – это понятно, тут как раз диагноз поставят в троллейбусе. А традиционная китайская медицина с печенью связывает самые различные расстройства зрения, близорукость и даже косоглазие. И если действительно «глаза — это зеркало души”, нетрудно догадаться, где живет душа человека с точки зрения медицины Востока… Да, по представлениям китайской медицины, именно печень «хранит небесную душу человека”.

С неудобоваримой терминологией закончили. Выдержали?

Как видите, спектр печёночных «масок” достаточно пёстр и обширен. И заметьте, нигде нет собственно печёночных симптомов – желтухи, например. Когда она появляется, диагноз ясен всем, но, к сожалению, запоздал (я говорю о хронических процессах). Нам же надо выявить печеночное страдание как можно раньше.

Что ещё в подмогу, кроме клиники? Лаборатория. 1). Самая обычная биохимия – печёночные пробы. 2). Анализ на антитела к гепатитам В и С. Это элементарный скрининг, доступный с уровня ЦРБ. Не забывайте, коллеги.

У нас в больнице с 2002 года дело поставлено так: пациент, поступающий с ЛЮБОЙ патологией (хоть понос, хоть ангина, хоть сопли), обследуется на маркёры ВГВ, ВГС. Каждый по 20 грн. Цена вопроса плёвая, а позволяет избежать многих бед. Подбили статистику за эти годы – 4% позитивных, исключая отделение гепатитов. Примерно тысяча человек проходит за год – считайте, сколько за 16 лет выявлено на ровном месте. Рекомендую.

Особое внимание людям с татуировками, пирсингом, с операциями в анамнезе, из традиционных групп риска, часто болеющим, готовящимся на плановые операции, медикам, беременным. А вообще подхватить вирус можно в парикмахерской, салоне, у стоматолога, в больнице – при элементарном заборе крови из пальца (перчатки после каждого пациента меняют?) или гинекологическом осмотре. К сожалению. Бедность и отсутствие надлежащего сан-эпид контроля.

То есть – достаточно банально и легко. Кто из вас не бывал в парикмахерской, у стоматолога, в больнице? А секс случайный незащищённый? А неслучайный – ваш постоянный партнер обследован?

Поэтому всем прочитавшим рекомендую завтра натощак пойти в лабораторию и сдать: а-HCV (гепатит С) и HBsAg (гепатит В). И от В прививку сделать. Обычно этим и заканчиваются мои занятия со студентами по этой теме.

Я вот против огульной сдачи кала на яйца глист – перед экстракцией зуба, например (пост сегодня видел) и по любому чиху. Ничего, кроме обесценивания анализа из-за невнимательности, усталости лаборанта вследствие огромной и бессмысленной загрузки, мы не получим. Если мне надо, я напишу лаборанту, какой вид гельминта я подозреваю, подчеркну красным и попрошу повторить трижды. Но я за проверку всех на гепатиты раз в год. Потому что не хочу стоять окаменевший, глядя на голову Медузы. Достаточно этого уже было в моей практике. И, кстати, в том посте про экстракцию зуба НВsAg в перечне был, а вот а-HCV – не было. А надо.

И если семейные врачи (а после реформы вы пойдёте к ним) внемлют этим словам, а если и узкие специалисты не забудут… а если вы – самые в этом заинтересованные! – им напомните, попросите назначить пустяковый анализ, или сами пойдёте в лабораторию – их сейчас пруд-пруди… то вирусных гепатитов среди цивилизованных культурных людей, к которым – несомненно! – принадлежат украинцы, – не будет.

Гепатиты ж сейчас на раз лечатся. Шо насморк, даже эффективней. Главное – вовремя выявить, обнаружить, не пройти мимо, не кусать локти.

Искореним — как оспу.

Почему болит печенка?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *