Появление трудностей с дыханием, или одышка — довольно распространенный симптом, который может возникать у здоровых людей, например, после физической нагрузки. Однако если проблема появляется в покое, в положении лежа, она может быть вызвана рядом заболеваний, в том числе и серьезных. Почему тяжело дышать лежа? Причин тому может быть много.

Например, одышка может возникать при редкой наследственной патологии — болезни Помпе. Болезнь Помпе относится к так называемым болезням накопления. При этом заболевании из-за генной мутации возникает дефицит фермента кислой глюкозидазы, которая расщепляет гликоген. Он накапливается, и развивается прогрессирующая мышечная слабость.

Обычно сначала возникает слабость мышц ног, постепенно поражаются мышцы рук, мышцы, участвующие в процессе дыхания, что и приводит к появлению одышки1,2. Болезнь Помпе возникает редко и относится к орфанным заболеваниям. Гораздо чаще одышка в положении лежа обусловлена другими патологиями. Какие заболевания могут быть ее причиной и что делать в таких случаях?

Механизм одышки в положении лежа

Одышка лежа на спине, или ортопноэ, возникает из-за повышения давления в кровеносных сосудах легких. В положении лежа кровь течет от нижних конечностей к сердцу, а затем к легким. У здоровых людей это распределение крови не вызывает каких-либо затруднений. А вот при ряде заболеваний способность сердца выкачивать лишнюю кровь от сердца может снижаться. В результате кровь скапливается в малом круге кровообращения, проходящем через легкие3.

Повышение давления крови в легочной артерии может способствовать выделению жидкости в альвеолы и развитию отека легких. Это еще более затрудняет дыхание лежа3.

Ортопноэ — не заболевание, а симптом, возникающий только в горизонтальном положении. Приступ может развиваться ночью, когда человек просыпается из-за нехватки воздуха. Это явление называют ночной пароксизмальной (внезапной) одышкой. В положении сидя или полулежа дыхание, как правило, облегчается или полностью нормализуется3.

Почему развивается ортопноэ?

Одышка лежа может возникать при различных расстройствах, прежде всего при заболеваниях легких. Предрасполагающими факторами служат нарушения вентиляции и газообмена в легких и изменение их кровообращения4. Рассмотрим одни из самых распространенных причин.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — распространенное заболевание, при котором развивается воспаление в дыхательных путях, нередко сопровождаемое инфекционным процессом. Из-за сужения или полной блокады дыхательных путей и потери эластической силы легких воздушный поток ограничивается. Появляется постоянная одышка, в том числе в горизонтальном положении, которая со временем становится все сильнее. Наряду с ней возникает хронический влажный кашель5.

Отек легких — состояние, возникающее при быстром перемещении плазмы из капилляров легких в альвеолы. Оно может развиваться на фоне заболеваний сердца — нарушении ритма, артериальной гипертензии, сердечной недостаточности и других патологий. При отеке легких появляется нехватка воздуха, ортопноэ, беспокойство, часто – кашель с кровавой мокротой, бледность. Больному необходима немедленная медицинская помощь6.

Другие причины одышки лежа

Ортопноэ может свидетельствовать и о ряде других заболеваний, в первую очередь — поражении сердца и сосудов. «Сердечная» одышка развивается на фоне нарушения оттока крови из легочного круга кровообращения и недостаточности левого желудочка вследствие поражения сердечной мышцы (миокарда), клапанов сердца и/или коронарных сосудов4.

Распространенной причиной ортопноэ является сердечная недостаточность. Это синдром, который развивается в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, связанных со снижением насосной функции сердца. При этом сердце не в состоянии перекачивать столько крови, сколько необходимо организму для правильной работы всех органов и систем. Кровь может накапливаться (застаиваться) в венах, легких и других тканях, и нагрузка на сердце становится еще выше7.

Сердечная недостаточность может протекать на протяжении многих лет бессимптомно. По мере того как заболевание прогрессирует, появляются признаки болезни. Самые распространенные — одышка, в том числе и в положении лежа, сердцебиение, быстрая утомляемость, дискомфорт в груди7.

Кроме того, ортопноэ может развиваться при3,8:

  • Большом скоплении жидкости в брюшной полости — асците. Его причинами могут быть тяжелое поражение печени, злокачественные новообразования, сердечная недостаточность.
  • Двустороннем параличе диафрагмы на фоне травмы груди, верхних отделов позвоночников и ряда заболеваний.
  • Болезни Помпе. О ней, по мнению Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины, может свидетельствовать комплекс симптомов: слабость поясничного пояса, особенно таза, крыловидные лопатки, ортопноэ и слабость мышц спины, слабость дыхательной мускулатуры.
  • Ожирении тяжелой степени.
  • Тяжелом воспалении легких (пневмонии).

А вот остеохондроз может вызывать одышку при нагрузках и в вертикальном положении, что связано с поражением грудного отдела позвоночника9.

Как бороться с одышкой?

Рецепт борьбы с такой одышкой прост, даже банален: нужно заниматься физкультурой, больше ходить. У «кабинетного» человека мышцы работают вполсилы, их сокращений недостаточно, чтобы поддержать работу сердца. Отсюда понятно, почему при выполнении одинаковой по трудности задачи одышка у физически тренированных людей выражена меньше, чем у тех, кто ведет малоподвижный образ жизни.

Когда одышка должна насторожить?

Допустим, вы все время ходите одним и тем же маршрутом, минут 10-15 в обычном для себя темпе. И вот, однажды, вы заметили, что идти труднее: не хватает дыхания, нужно остановиться и немного постоять. Передвижение с остановками — первый признак неблагополучия, сигнал о том, что в ответ на обычную физическую нагрузку увеличивается частота дыхательных движений (в норме в минуту их должно быть 14-16).

Причины одышки

Причинами неполадок с дыханием — одышки — могут быть и ожирение, и анемия (низкое содержание в крови гемоглобина), но самые, пожалуй, частые ее виновники — заболевания сердечно-сосудистой системы и легких. Легкие не болят. Об их неблагополучии можно судить лишь по косвенным признакам, в число которых входит одышка. Но одышка одышке рознь. Так, когда бронхи забиты мокротой, человек ощущает, что, как бы он ни старался вдохнуть, ему это дается с большим трудом. Такая же картина может возникнуть при опухоли дыхательных путей. Если же причина одышки — бронхоспазм, затруднение возникает уже при выдохе. Оно может быть столь сильным, что порождает ощущение удушья.

Какую диагностику делают при одышке?

Чтобы понять, где именно нарушено прохождение воздуха, проводят специальное исследование — определение функции внешнего дыхания. В затруднительных случаях прибегают к бронхоскопии. Тонкий зонд с расположенной на конце оптической системой позволяет непосредственно рассмотреть трахеи и бронхи всех калибров. Одышка, вызванная нарушениями в работе сердечно-сосудистой системы, тоже проявляется как ощущение нехватки воздуха, невозможность вдохнуть полной грудью. Она — нередкий спутник ишемической болезни сердца.

Но иногда одышка может сигнализировать об острой недостаточности кровообращения или отеке легких. Ультразвуковая диагностика деятельности сердца, суточное исследование сердечного ритма, электрокардиографическое наблюдение и другие исследования помогут выяснить истинную причину учащенного дыхания при сердечной патологии. Если одышка возникает в покое, это — недобрый признак, сигнал о серьезных нарушениях в работе организма. Внезапная и быстро нарастающая, она может быть следствием эмболии (закупорки) сосудов легких или разрыва легочной ткани. Ее появление в ночное время — чаще всего результат срыва сердечного ритма, развития острой сердечной недостаточности, приступа сердечной или бронхиальной астмы.

Чувство нехватки воздуха, неровное дыхание, тяжесть в груди — всё это признаки одышки. У здорового человека она возникает лишь при нагрузке на организм — скажем, долгом беге. После остановки дыхание вновь приходит в норму. А вот если ощущение, что никак невозможно надышаться, возникло при прогулочной ходьбе, несложных действиях или даже отдыхе — это повод насторожиться. Регулярная одышка — симптом таких недугов:

  • анемия;
  • сердечная недостаточность;
  • плеврит;
  • нарушение проходимости бронхов;
  • хроническая обструктивная болезнь лёгких;
  • пневмония;
  • тяжёлая форма аллергии.

Одышка способна не только указывать на болезни, но и быть следствием курения, упадка сил, чрезмерных нагрузок или лишнего веса. Ещё одна причина затруднённого дыхания — работа на вредном производстве, где в воздухе витают мельчайшие пылевые частички. Ортопеды склонны считать причиной одышки сколиоз или порок развития позвонков, при котором нарушается форма грудной клетки. А психотерапевты отмечают: порой тяжесть в груди — подсознательная реакция на чьё-то давление со стороны. То есть, в окружении человека есть тот, кто как бы «не даёт дышать».

Отчего возникает одышка у беременных?

В организме будущей мамы циркулирует больший объём крови, чем раньше, и давление на диафрагму усиливается. Её легкие стеснены, между тем организм малыша «просит» вдыхать побольше кислорода. От этого-то несоответствия и возникает чувство нехватки воздуха. При подозрении на чрезмерную одышку беременным женщинам советуют взять секундомер и посчитать свои дыхательные движения в спокойном состоянии. Если вышло не больше 23 вдохов и столько же выдохов в минуту — всё в норме.

Проходим диагностику

Не стоит оставлять без внимания такой тревожный симптом, как одышка. Ведь это частый спутник болезней дыхательной системы. Поэтому врач наверняка посоветует вам сделать КТ легких и бронхов. Это несложная процедура, длящаяся 15-20 минут, в продолжение которой доктор несколько раз попросит вас задержать дыхание. Соединив ваши симптомы с результатами КТ легких, лечащий врач поставит точный диагноз, назначит курс терапии и расскажет, как быть при приступе нехватки воздуха.

Как справиться с приступом

Если диагноз вам уже известен, и потребности в срочной медицинской помощи нет, используйте такие способы уменьшения одышки.

  1. 10-минутные дыхательные упражнения. Например, лечь, сложив руки на животе, и глубоко вдохнуть носом воздух. Затем задержать его в легких на 1-2 секунды и медленно выпустить через рот. Или же удобно расположиться в кресле и попробовать дышать ртом через плотно сжатые губы, оставляя меж ними маленькое отверстие.
  2. Принятие поддерживающей позы. В положении стоя — опереться ладонями о стол, перенеся часть веса на руки, либо прислониться спиной к стене. В положении сидя — расслабить плечи и положить затылок на подголовник кресла. В положении лёжа на спине — подложить подушки под голову и под слегка согнутые колени.
  3. Ингаляции. Влажный пар, поднимающийся от горячей воды с несколькими каплями хвойного или мятного эфирного масла, очищает носовые ходы. А влажное тепло убирает из легких лишнюю слизь. Чтобы не обжечь кожу паром, дайте воде слегка остыть после закипания. Вдыхайте пар попеременно то носом, то ртом.
  4. Обдувание. Иногда признаки одышки устраняет направленный в лицо вентилятор. Мощный поток вдыхаемого воздуха помогает легким наполниться, и приходит чувство приятного расслабления. Но будьте осторожны — долго находясь под прямой струей воздуха, вы рискуете простыть.
  5. Употребление корня имбиря. Этот способ поможет, если причина одышки — респираторная инфекция. Имбирь — признанное медиками мощное дезинфицирующее средство от вирусов. Лучше, если этот продукт будет не маринованным, а свежим. Натрите корень в салат или положите в напиток.
  6. Питье кофе. Доказано, что черный кофе расслабляет мышцы дыхательных путей. Именно за это напиток так любим людьми, подверженными приступам астмы. Но имейте в виду, что злоупотребление кофеин содержащими продуктами учащает сердечный ритм.

Перечисленные средства — не методы лечения одышки, а дополнения к терапии. Это лишь способы облегчить дыхание. Заметив у себя пусть легкую, но регулярную одышку, не надейтесь на народные рецепты, а сразу обратитесь к терапевту. Медлить не стоит, ведь при некоторых болезнях просвет дыхательных путей постепенно сужается. У людей, которые месяцами и даже годами не придают значения одышке, приступы удушья прогрессируют. Помните: чем раньше обнаружить проблему, тем проще купировать её. Исходя из симптомов, врач-терапевт направит вас к нужному специалисту — пульмонологу, кардиологу, эндокринологу или гематологу. Стоимость КТ легких в Москве не так уж высока, а взамен вы получите точный диагноз и эффективный план терапии.

Когда обращаться к врачу?

Если становится трудно дышать лежа, это тревожный симптом, и затягивать с консультацией врача нельзя. Чтобы вовремя диагностировать заболевание и начать лечение, важно как можно раньше обратиться к специалисту-пульмонологу, кардиологу или терапевту. Врач проводит обследование и при необходимости направляет к другим узким специалистам. На основании диагностических данных составляется схема лечения.

Справочная литература

  • Авторы
  • Файлы
  • English

Чеснокова Н.П. 1 Брилль Г.Е. 1 Полутова Н.В. 1 Бизенкова М.Н. 1 1 ФГБОУ ВО «Саратовский Государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Минздрава России» 423 KB 1 1 1 1 1 Abstract: Keywords:

8.1. Этиология и патогенез брадипноэ, гиперпноэ, тихипноэ, апноэ

Как известно, внешнее дыхание представляет собой процесс газообмена между внешней средой и альвеолярным воздухом, а также между альвеолами и притекающей к легким кровью (альвеолярное дыхание). Различают следующие виды нарушения внешнего дыхания:

Брадипноэ – редкое дыхание, которое возникает при поражении и угнетении дыхательного центра на фоне гипоксии, отека, ишемии и воздействия наркотических веществ, а также при перерезке n. vagus, несостоятельности хеморецепторного аппарата. При сужении крупных воздухоносных путей отмечается редкое и глубокое дыхание – стенотическое. Повышение артериального давления вызывает рефлекторное снижение частоты дыхательных движений (рефлекс с барорецепторов дуги аорты).

Гиперпноэ – глубокое и частое дыхание, отмечается при мышечной работе, гиперкапнии и высокой концентрации Н+, эмоциональном напряжении, тиреотоксикозе, анемии, ацидозе, снижении содержания кислорода во вдыхаемом воздухе (рефлекс с центральных и периферических хеморецепторов, проприорецепторов дыхательных мышц, с БАР воздухоносных путей и т.д.).

Тахипноэ – частое поверхностное дыхание. Возникает вследствие выраженной стимуляции дыхательного центра при гиперкапнии, гипоксемии и повышении концентрации ионов Н+(рефлекс с хемо-рецепторов, БАР и МАР воздухоносных путей и паренхимы легких). Этот вид дыхания наблюдается при лихорадке, пневмониях, застое в легких, ателектазе и т.п. Тахипноэ способствует развитию альвеолярной гиповентиляции в результате преимущественной вентиляции мертвого пространства.

Апноэ – отсутствие дыхательных движений наблюдается при гипокапнии, снижении возбудимости дыхательного центра вследствие поражения головного мозга, экзо- и эндоинтоксикаций, действия наркотических веществ.

Апнейстическое дыхание характеризуется судорожным усиленным удлиненным вдохом, который редко прерывается выдохом. Такой вид дыхания можно воспроизвести в эксперименте после перерезки у животного обоих блуждающих нервов и ствола на границе между верхней и средней третью моста.

Гаспинг-дыхание характеризуется редкими, глубокими, убывающими по силе «вздохами”, возникает в терминальной фазе асфиксии. При данном виде дыхания работают только клетки каудальной части продолговатого мозга.

8.2. Периодическое дыхание (Чейна-Стокса, Биота) и терминальное дыхание (Куссмауля)

Дыхание Чейна-Стокса характеризуется чередованием групп дыхательных движений с нарастающей амплитудой и периодов апноэ (остановка дыхания). Следует отметить, что дыхание Чейна-Стокса может встречаться не только в условиях патологии, но и в норме: у здоровых людей во сне, у недоношенных детей с незрелой системой регуляции дыхания, в старческом возрасте (когда имеется повышение порога возбудимости дыхательного центра).

Дыхание Биота характеризуется чередованием периодов апноэ с группами дыхательных движений равной амплитуды (рис.12).

В основе развития периодического дыхания Чейна-Стокса и Биота лежит снижение возбудимости дыхательного центра под влиянием экзогенных и эндогенных патогенных факторов, возникающее, в частности, при острой и хронической гипоксии, действии механической травмы мозга, развитии отека мозга, при аутоинтоксикациях (при сахарном диабете, почечной недостаточности, печеночной недостаточности), а также, на фоне развития коматозных состояний, воспалительного процесса, опухолевого поражения продолговатого мозга, при нарушениях мозгового кровообращения.

При дыхании Чейна-Стокса и Биота адекватные в условиях нормы гуморальные и нервные раздражители не оказывают стимулирующего влияния на бульбарный дыхательный центр Активация нейронов бульбарного дыхательного центра возникает лишь на фоне воздействия сверхпороговой афферентации с центральных и периферических хеморецепторов при возрастании РСО2, и снижении РаО2 по сравнению с показателями нормы.

В случаях развития дыхания Чейна-Стокса, несмотря на снижение возбудимости бульбарного дыхательного центра, возникает повышение активности бульбарных инспираторных нейронов на фоне дополнительной афферентации, возникающей в момент первых дыхательных движений с рецепторов воздухоносных путей, проприорецепторов дыхательных мышц и сухожильных рецепторов. Последнее приводит к углублению дыхания. Увеличение глубины дыхательных движений сопровождается нормализацией газового состава крови, когда дыхательный центр вновь оказывается нечувствительным к нормальным по силе гуморальным воздействиям. При этом вновь возникает апноэ, сопровождающееся развитием гипоксии, повышением концентрации РСО2 и сверх нормальных пороговых величин, вновь обеспечивающих гуморальную стимуляцию бульбарных инспираторных нейронов.

В случае развития дыхания Биота также имеет место снижение чувствительности нейронов бульбарного дыхательного центра к адекватным стимулирующим влияниям с хеморецепторов, их активация возникает лишь при воздействии сверхпороговых гуморальных раздражителей. Однако в случае развития дыхания Биота, в отличие от дыхания Чейна-Стокса, инспираторные нейроны дыхательного центра не реагируют повышением активности на дополнительную стимулирующую афферентацию, возникающую при первых дыхательных движениях с рецепторов воздухоносных путей, паренхимы легких, проприорецепторов дыхательных мышц и сухожильных рецепторов. В связи с этим амплитуда дыхательных движений не изменяется.

Дыхание Куссмауля — большое, шумное, глубокое дыхание («дыхание загнанного зверя”) характеризуется отдельными судорожными сокращениями основной и вспомогательной дыхательной мускулатуры. Этот тип дыхания свидетельствует о глубокой гипоксии головного мозга. Оно характерно для уремической и диабетической комы и терминальных состояний другого генеза.

8.3. Одышка: виды и механизмы развития

Одышка – это защитная реакция организма, направленная на нормализацию газового состава крови. По определению ряда клиницистов и патофизиологов одышка — состояние, характеризующееся тяжелым субъективным ощущением недостаточности воздуха на фоне нарушения ритма, частоты, глубины дыхательных движений, длительности акта вдоха или выдоха. В основе развития одышки лежат следующие патогенетические механизмы:

1. Усиление стимулирующей афферентации в бульбарный дыхательный центр (с механорецепторов воздухоносных путей, с МАР растяжения альвеол, с рецепторов спадения, юкстакапиллярных рецепторов, проприорецепторов, а также с висцеральных рецепторов и рецепторов болевой, термической чувствительности).

2. Усиление рефлекторных влияний с барорецепторов аорты и каротидных синусов. Эти рецепторы включаются в патогенез одышки при кровопотере, шоке, коллапсе. При артериальном давлении ниже 70 мм рт. ст. (9,1 кПа и меньше) уменьшается поток импульсов, оказывающих тормозное влияние на центр вдоха.

3. При снижении в крови напряжения О2, увеличении СО2 или возрастании концентрации ионов возникают усиление афферентации с центральных и периферических хеморецепторов в бульбарный дыхательный центр, активация инспирации (сердечная недостаточность, дыхательная недостаточность, почечная недостаточность, анемии, нарушения КОС различного генеза).

4. Ощущение недостаточности дыхания может возникнуть при чрезмерном растяжении межреберных мышц (например, при тяжелой физической работе, уменьшении эластичности легких, сужении верхних дыхательных путей), когда возбуждаются проприорецепторы мышц, импульсация с которых поступает в высшие отделы головного мозга.

5. Стимуляция дыхательного центра и ощущение недостаточности воздуха имеет место при локальных нарушениях мозгового кровообращения (спазм, тромбоз сосудов мозга, эмболия, развитие деструктивных изменений инфекционного, аллергического и другого происхождения).

По характеру и форме нарушения внешнего дыхания одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной. При инспираторной одышке наблюдается увеличение продолжительности фазы вдоха по отношению к выдоху. Экспираторная одышка – это преобладание выдоха над вдохом. Смешанная – когда на фоне удлиненного вдоха еще более удлиняется выдох. Развитие инспираторной, экспираторной и смешанной одышек обеспечивается за счет рефлекса Геринга — Брейера. Как указывалось выше, в формировании рефлекса Геринга – Брейера важная роль отводится высокочувствительным, низкопороговым МАР растяжения альвеол. Импульсация от этих рецепторов направляется по α-волокнам n. vagus в ретикулярную формацию ствола мозга, дыхательный центр продолговатого мозга, а затем по эфферентным путям к дыхательным мышцам. При этом в начале вдоха при незначительном заполнении альвеол воздухом и, соответственно, при незначительной степени растяжения альвеол, формируется низкочастотная импульсация, оптимальная для инспираторных нейронов дыхательного центра, активация которых приводит к инспирации. При возрастании степени растяжения альвеол, в случаях заполнения их воздухом на высоте вдоха с МАР рецепторов растяжения альвеол возникает поток афферентации высокой частоты, пессимальный для инспираторных нейронов, что приводит к обрыву акта вдоха и развитию выдоха.

В случаях развития рестриктивных нарушений вентиляции легких (например, при бронхиальной астме, отеке легких, пневмофиброзе легочной ткани и т.д.), когда снижается эластичность легочной ткани и значительно затрудняется растяжение альвеол под влиянием физиологического объема вдыхаемого воздуха, с МАР растяжения альвеол длительное время поступает низкочастотная афферентация в бульбарный дыхательный центр. Последняя приводит к длительной стимуляции бульбарных инспираторных нейронов и удлинению акта вдоха, т.е. развитию инспираторной одышки.

При развитии обструктивной формы дыхательной недостаточности, в основе которой лежит нарушение проходимости воздухоносных путей, особенно в случаях развития бронхоспазма при атопической и инфекционной бронхиальной астме, возникает резкое затруднение удаления воздуха из альвеол в окружающую среду. При этом альвеолы длительное время находятся в перерастянутом состоянии. С МАР растяжения альвеол длительное время поступает высокочастотная импульсация в бульбарный дыхательный центр, пессимальная для инспираторных нейронов, что препятствует развитию акта вдоха и, соответственно, обеспечивает пролонгирование фазы экспирации, т.е. развитие экспираторной одышки.

Следует отметить, что выделение инспираторной и экспираторной одышки в определенной степени относительно, поскольку нередко одышка, начинаясь как инспираторная или экспираторная, достаточно быстро приобретает смешанный инспираторно-экспираторный характер.

Библиографическая ссылка

Чеснокова Н.П., Брилль Г.Е., Полутова Н.В., Бизенков М.Н. ЛЕКЦИЯ 8 ВИДЫ НАРУШЕНИЙ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ: ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ // Научное обозрение. Медицинские науки. – 2017. – № 2. – С. 49-51;
URL: https://science-medicine.ru/ru/article/view?id=977 (дата обращения: 17.08.2020).Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания» (Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления) «Современные проблемы науки и образования» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.791 «Фундаментальные исследования» список ВАК ИФ РИНЦ = 1.074 «Современные наукоемкие технологии» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.909 «Успехи современного естествознания» список ВАК ИФ РИНЦ = 0.736 «Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований» ИФ РИНЦ = 0.570 «Международный журнал экспериментального образования» ИФ РИНЦ = 0.431 «Научное Обозрение. Биологические Науки» ИФ РИНЦ = 0.303 «Научное Обозрение. Медицинские Науки» ИФ РИНЦ = 0.380 «Научное Обозрение. Экономические Науки» ИФ РИНЦ = 0.600 «Научное Обозрение. Педагогические Науки» ИФ РИНЦ = 0.308 «European journal of natural history» ИФ РИНЦ = 1.369 Издание научной и учебно-методической литературы ISBN РИНЦ DOI

Причины отдышки

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *