Клиники и отделения: Родовое отделение

Аномалии пуповины заключаются в изменении ее длины (короткая, длинная), образовании узлов, патологическом прикреплении, неправильном развитии сосудов, гематомах, кистах, гемангиомах, тератомах.

Различают абсолютно и относительно короткую пуповину. Абсолютно короткой считается пуповина короче 40 см. Относительно короткая пуповина, которая встречается гораздо чаще, имеет нормальную длину (40-70 см), ее «укорочение» возникает в результате обвития вокруг частей плода (шеи, туловища, конечностей) или вследствие образования истинных узлов. Короткая пуповина может быть причиной неправильных положений плода. В родах тяжелые осложнения, обусловленные короткой пуповиной, заключаются в замедлении продвижения плода по родовому каналу, отслойке плаценты вследствие натяжения пуповины; иногда происходит разрыв пуповины с кровотечением из ее сосудов. Все эти осложнения приводят к острой гипоксии плода.

Длинная пуповина (более 70 см) является более частой аномалией и может стать причиной обвития вокруг частей плода или образования истинных узлов. Самым грозным осложнением для плода при длинной пуповине становится выпадение ее петель при излитии околоплодных вод. Истинный узел пуповины встречается в 0,5% всех родов, чаще при длинной пуповине. Такой узел образуется в ранние сроки беременности, когда плод малых размеров имеет возможность «проскользнуть» в петлю пуповины.

Патологическое прикрепление пуповины бывает краевым и оболочечным (плевистое прикрепление пуповины). Краевым называется прикрепление пуповины к периферии плаценты. Беременность и роды при краевом прикреплении пуповины протекают без осложнений. При оболочечном прикреплении пуповина прикрепляется не к самой плаценте, а к плодным оболочкам на некотором расстоянии от края плаценты. В родах (чаще при излитии околоплодных вод) разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины может привести к острой гипоксии и гибели плода. В 5-8% наблюдений оболочечное прикрепление пуповины сочетается с аномалиями развития и хромосомной патологией плода. При оболочечном прикреплении пуповины повышен риск задержки роста плода, преждевременных родов.

Единственная артерия пуповины в 25-50% случаев сочетается с пороками развития плода (расщелина неба, пороки сердца, почек, мочевых путей, половых органов, опорно-двигательного аппарата). Единственная артерия пуповины встречается в 3-4 раза чаще при многоплодной беременности и при сахарном диабете у матери. Антенатальная диагностика этой аномалии не вызывает затруднений: при УЗИ в поперечном сечении петли пуповины определяются только два сосуда.

Клиники и отделения: Родовое отделение

Особенности родов

При краевом прикреплении во время родов возможно повреждение сосудов с последующим кровотечением, которое создает опасность для жизни ребенка. Для предупреждения осложнений в процессе родоразрешения необходимо своевременное распознавание выхода пуповины. Роды должны быть бережными и быстрыми, плодный пузырь следует вскрывать в таком месте, которое будет отдалено от сосудистой зоны. Врач может пустить женщину в естественные роды, но это требует хороших навыков медицинского персонала, а также постоянного наблюдения за состоянием матери и ребенка.

Если в ходе родов произошел разрыв сосудов, то ребенка поворачивают на ножку и извлекают. Если головка плода уже находится в полости или на выходе из таза, то применяется наложение акушерских щипцов. Эти методы могут применяться, если ребенок жив.

Нередко (а особенно при наличии дополнительных медицинских показаний) врачи рекомендуют женщине с краевым прикреплением пуповины к плаценте плановое кесарево сечение. Операция позволяет избежать негативных последствий, которые могут возникнуть в естественных родах.

Устранение особенности

Будущие мамы интересуются не только тем, что такое краевое прикрепление пуповины, но способами устранения данной особенности, чтобы в родах было меньше рисков. Но во время беременности устранить аномалию невозможно. Не существует ни медикаментозного, ни хирургического лечения. Никакие физические упражнения не исправят неправильное прикрепление канатика между матерью и плодом. Главной целью наблюдения является предупреждение разрыва оболочек сосудов и последующей гибели ребенка в родах.

Причины такого состояния

Краевое прикрепление пуповины в плаценте возникает в следствие первичного дефекта имплантации пупочного тяжа, когда он локализуется на участке, формирующем детское место. Среди факторов риска выделяют:

  • возраст матери младше 25 лет;
  • чрезмерную физическую нагрузку;
  • первую беременность;
  • некоторые акушерские факторы (многоводие или маловодие, положение или предлежание плода, вес).

Часто аномальное прикрепление сопровождается другими вариантами патологии — неспиральным расположением узлов, истинными узлами.

Опасность диагноза

Чем грозит краевое прикрепление пуповины к плаценте? Подобная аномалия, в большинстве случаев, не является тяжелым состоянием. Врачи обращают особое внимание на локализацию, если пуповина слишком короткая или слишком длинная, потому что это создает дополнительный риск развития различных акушерских осложнений. Кроме того, важно, насколько близко к краю прикрепляется канатик. Если слишком близко, то есть риск кислородного голодания. Обычно с таким диагнозом проводится КТГ дважды в неделю весь период беременности, чтобы вовремя определить возможное недомогание плода.

Аномалии прикрепления

Оболочечное прикрепление характеризуется прикреплением не к плацентарной ткани, а к мембране. При этом сосуды на некотором участке оказываются не защищенными, что создает риск их повреждения и кровотечения при разрыве оболочек. Кроме опасности интенсивного кровотечения в родах, некоторые врачи утверждают, что такая патология повышает риск возникновения внутриутробной задержки развития плода.

Подобное осложнение встречается только в 1,1 % одноплодных беременностей, а при двойнях и тройнях встречается чаще — в 8,7 % случаях. Аномалия может сопровождаться пороками развития плода в 6-9 % случаев, особенно дефектами межпредсердной и межжелудочковой перегородок сердца, артрезией пищевода, врожденными уропатиями. Бывает, что в пуповине только одна артерия или есть добавочные доли плаценты. Оболочечное прикрепление описано при трисомии 21 (синдром Дауна) у плода.

Заподозрить опасные диагнозы врачи могут на плановом скрининге первого и второго триместров, которые проводятся соответственно на 11-13 неделях, на 18-21 неделях, а также на УЗИ третьего триместра (что такое скрининг при беременности описано выше).

В случае повышенного риска женщине рекомендуются дополнительные методы диагностики патологий: пункция пуповины (кордоцентез), электро- и фонокардиография плода, кардиотокография плода, допплерография, биофизический профиль, амниоскопия (изучение состояния околоплодных вод и плода), аминоцентез (пункция амниотической жидкости) и так далее.

Таблица 2

Характеристики пуповины при ЗРП

Примечания: * – р < 0,05, жп – женский пол, мп – мужской пол.

Закономерно, что изменения массы плаценты должны отражаться на ее размерах. Действительно, в наблюдениях ЗРП установлены меньшие размеры (перпендикулярные диаметры) плацентарного диска по сравнению с показателями контрольной группы: 17х16 см против 19х17 см (p < 0,01) и 16,3х15,7 см против 17,69х16,72 см (p < 0,001) . Однако средние значения толщины плаценты не имели значимых различий: 19,1 ± 6,0 мм в наблюдениях ЗРП и 18,9 ± 4,6 мм в контрольной группе (р = 0,9) .

Значения объема плаценты в случаях ЗРП были меньше соответствующих значений контрольной группы. В исследовании M. Egbor с соавт. средний объем плаценты в группе ЗРП составил 73,7 % от контрольных показателей (p < 0,01). В работе S. Biswas с соавт. объем плаценты при ЗРП составил 78,2 % от контрольного значения (p < 0,001).

Поскольку при ЗРП регистрируется уменьшение массы и объема плаценты, то весьма интересным, на наш взгляд, представляется сравнение значений удельной плотности ткани плаценты при ЗРП. На основании представленных в табл. 1 данных M. Egbor с соавт. и S. Biswas с соавт. нами были рассчитаны значения плотности ткани плаценты по массе и объему плаценты. Оказалось, что средняя плотность ткани плаценты в группе ЗРП на 4,4 % меньше показателей контрольной группы в исследовании M. Egbor с соавт. и на 2,3 % больше – в работе S. Biswas с соавт. . Подобное несоответствие, видимо, может быть связано с тем, что в вышеуказанных исследованиях имелись отличия гестационного срока: 34,9–35 недель в первом случае и 39–39,8 недель во втором. В любом случае данный показатель не являлся отдельной задачей подобных исследований, и поэтому его анализ является достаточно актуальной задачей.

Наряду с изменениями плаценты в литературе имеются также указания о существенных отличиях показателей пуповины в наблюдениях ЗРП (табл. 2, 3). В табл. 2 приведен ряд данных о длине, диаметре и степени извитости пуповины при ЗРП . Из анализа табл. 2 видно, что средняя длина пуповины в наблюдениях ЗРП на 11,3 % меньше показателей контрольной группы (p < 0,001) . Средние значения диаметров пуповины при ЗРП также значимо меньше контрольного уровня на 13,8 % (p < 0,0001) у плодов женского пола и на 12,8 % (p < 0,0001) у плодов мужского пола .

Важной макроскопической характеристикой пуповины является ее извитость (спирализация) . Считается, что формирование витков начинается примерно на 8–9 неделе внутриутробного развития, то есть в то время, когда отмечается максимальное соотношение объема амниотической жидкости к размеру плода, вследствие чего плод имеет возможность свободно вращаться вокруг неподвижной плаценты. Примечательно, что сформировавшись на ранних сроках беременности, количество витков практически не изменяется или незначительно возрастает по мере увеличения срока гестации. В зависимости от количества витков выделяют гиперизвитые и гипоизвитые пуповины. Оценка степени извитости проводится при помощи так называемого индекса извитости пуповины, рассчитываемого как отношение между числом витков пуповины и ее длиной в сантиметрах. При значении индекса извитости пуповины более 0,4 пуповина считается гиперизвитой, при значениях менее 0,1 – гипоизвитой .

При анализе 590 последов при ЗРП и 5201 – в контрольной группе гиперизвитость пуповины была установлена в 72 (12,2 %) наблюдениях при ЗРП и в 270 (5,2 %) случаях в контроле. Гипоизвитость пуповины отмечалась в 25 (4,2 %) и 125 (2,4 %) случаях в группе ЗРП и контроля соответственно . То есть в наблюдениях ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гипер-, так и гипо-), которые, видимо, отражаются на размерах сосудов пуповины, способствующих развитию гипоксии плода и задержке его роста. Примечательно, что в результате морфометрического анализа гистологических препаратов поперечных срезов пуповины установлено снижение просвета пуповинной вены в случаях ЗРП по сравнению с контрольной группой: 0,78 ± 0,09 мм2 против 1,12 ± 0,13 мм2 у плодов женского пола (р = 0,0439) и 0,83 ± 0,10 мм2 против 0,99 ± 0,12 мм2 (р = 0,4099) у плодов мужского пола .

Следует также добавить, что в наблюдениях ЗРП гораздо чаще встречаются патологические формы прикрепления пуповины (табл. 3) . Нормальный равномерный рост и развитие плаценты характеризуются центральным прикреплением пуповины, в случае же неравномерного роста (так называемого трофотропизма) плаценты отмечается эксцентричное, краевое и даже оболочечное прикрепление пуповины. Последние относятся к патологическим формам прикрепления . По данным S. Biswas с соавт. краевое и оболочечное прикрепление пуповины встречалось в 7,1 % и 3,6 % наблюдений соответственно при ЗРП и отсутствовало в контрольной группе. В исследовании N. Vedmedovska с соавт. частота краевого прикрепления пуповины превалировала в группе ЗРП по сравнению с контролем (10 % против 4 %), а частота оболочечного прикрепления, наоборот, в контрольной группе была больше по сравнению с ЗРП (6 % против 2 %). В работе же S.M. Almasry с соавт. краевое прикрепление пуповины встречалось чаще в контрольной группе (8 % против 6 %), а оболочечное – в наблюдениях ЗРП (12 % против 4 %).

Характеризуя процессы ЗРП, необходимо отметить, что в зависимости от времени выявления выделяют раннюю и позднюю формы ЗРП . Ранняя форма ЗРП развивается до 32 недель гестации и составляет порядка 20–30 % от всех случаев ЗРП. Диагностируется ранняя форма ЗРП в связи с наличием артериальной гипертензии или преэклампсии и сочетается, как правило, с патологией плаценты . Поздняя форма ЗРП проявляется в 32 недели и более, составляет около 70 % и сочетается с гипертензивными расстройствами примерно в 10 % наблюдений .

Таблица 3

Прикрепление пуповины к плаценте при ЗРП

Таблица 4

Характеристики плаценты и пуповины при ранней и поздней ЗРП

Примечание. * – р < 0,05.

Таким образом, согласно данным представленных работ, задержка роста плода практически всегда сочетается с различными нарушениями строения плаценты и пуповины, что указывает на их роль в развитии данного осложнения. В наблюдениях ЗРП по сравнению с контрольной группой отмечаются более низкие значения массы, размеров и объема плаценты, а также длины и диаметра пуповины. При ЗРП значимо чаще встречаются нарушения степени извитости пуповины (как гиперизвитости, так и гипоизвитости), а также краевое и оболочечное ее прикрепление к плаценте. Имеющаяся неоднозначность выявленных изменений плаценты связана, скорее всего, с различиями сроков гестации. Важным моментом является выделение ранней и поздней формы ЗРП, которые отличаются степенью выраженности изменений плаценты и пуповины. В этой связи непременным этапом выяснения причин развития ЗРП должно быть тщательное изучение плаценты и пуповины.

Наблюдение беременности

Залогом удачного вынашивания ребенка является регулярное наблюдение в женской консультации. В необходимые сроки доктор направит беременную женщину на анализы и другие диагностические процедуры, проведет дополнительные исследования при наличии показаний или при подозрении патологии.

Среди множества возможных осложнений гестации выделяются аномалии прикрепления пупочного канатика к плаценте. На ранних сроках такие патологии не выявляются, но на поздних могут повлиять на тактику ведения родов или ухудшить состояние ребенка.

Диагностика аномалий прикрепления обычно проводится во втором триместре беременности при условии расположения плаценты на передней или боковой стенках матки, хотя рассмотреть пуповину можно на более ранних сроках. Если плацента расположилась по задней стенке или у женщины маловодие, то диагностика аномалий крепления пупочного канатика вызывает затруднения. Основная диагностическая процедура — ультразвуковая диагностика. УЗИ проводится в рамках первого и второго скринингов, в третьем триместре беременности, а также при наличии показаний.

Что такое скрининг при беременности? Это комплекс исследований, которые проводятся для выявления группы беременных женщин с возможными пороками развития плода. Скрининг включает в себя биохимический анализ крови и УЗИ. Это достаточно проверенные и надежные диагностические методы, однако, необходимость проведения скрининга все еще вызывает множество споров (в основном среди самих будущих мам).

Прикрепление пуповины

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *