Туберкулиновая проба Манту, в просторечье «пуговка” — это специфический диагностический тест (не путать с прививкой!), применяемый при массовом обследовании населения на туберкулез.

Для проведения туберкулиновых проб используют туберкулин.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛИН?

Туберкулин по своему составу является сложным соединением. Он не содержит живых или убитых микобактерий туберкулеза, а только продукты их жизнедеятельности, элементы микробной клетки и часть среды, на которой росли микобактерии туберкулеза.

В России с 1975 г. для массового обследования населения на туберкулез используют единую внутрикожную туберкулиновую пробу Манту с 2 туберкулиновыми единицами (2ТЕ) очищенного туберкулина в стандартном разведении. Этот туберкулин соответствует основным требованиям, предъявляемым к туберкулинам: является очищенным от белков, что повышает его специфичность, и стандартизованным к международным стандартам, что свидетельствует о его достаточной активности.

На введение туберкулина возникает ответная аллергическая реакция (положительная туберкулиновая проба) у привитых против туберкулеза (поствакцинальная аллергия) и у инфицированных микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия). В обоих случаях в организме обследуемого находятся туберкулезные палочки. Только в первом случае они внесены с вакциной BCG и поддерживают иммунитет к туберкулезу, а в другом попали в организм из окружающей среды и являются вирулентными, т.е. в определенных условиях могут вызвать заболевание.

Существует ряд критерием, по которым можно различить поствакцинальную

и инфекционную аллергию. Помочь Вам правильно оценить ситуацию может педиатр. В более сложных случаях необходима консультация фтизиатра.

Запомните! Лица, свободные от туберкулезной инфекции, не дают положительного ответа на туберкулиновую пробу, даже при наличии у них аллергической настроенности или аллергических заболеваний. Именно поэтому туберкулинодиагностика является специфическим диагностическим тестом.

КАК ЧАСТО МОЖНО ПРОВОДИТЬ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКУ?

В России массовая туберкулинодиагностика проводится ежегодно – не реже 1 раза в год.

Два раза в год проводят туберкулиновую пробу:

Ø Детям, не вакцинированным против туберкулеза, независимо от их возраста

Ø Детям, находящимся в контакте с больным туберкулезом

Ø Детям из групп риска по результатам туберкулинодиагностики

Ø Детям из групп медико-биологического риска: больным сахарным диабетом, язвенной болезнью, болезнями крови, системными заболеваниями, получающим длительно (более 1 месяца) кортикостероидную терапию, ВИЧ-инфицированным, детям с хроническими неспецифическими заболеваниями

Ø Детям из социальных групп риска

Именно эти дети имеют наибольший риск заболевания туберкулезом.

Возможно повторное проведение пробы Манту в течение календарного года тем детям и подросткам декретированных возрастов (7 и 14 лет), у которых реакция отрицательная при отборе на ревакцинацию против туберкулеза (RBCG).

Туберкулиновые пробы с диагностической целью проводят:

Ø при наличии у ребенка симптомов, подозрительных на туберкулез

Ø с целью уточнения характера туберкулиновой аллергии (поствакцинальная или инфекционная аллергия)

Диагностические туберкулиновые пробы проводят независимо от давности постановки предыдущей пробы.

ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Ø Выявление больных туберкулезом

Ø Выявление лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза

Ø Отбор детей для ревакцинации против туберкулеза.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ МАССОВОЙ ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКИ

Относительные противопоказания для проведения пробы Манту следующие:

Ø Острые и хронические инфекционные, кожные и соматические заболевания в стадии обострения

Ø Аллергические заболевания в острой и подострой фазе

Ø Карантин по детским инфекциям

Необходимо воздержаться от проведения туберкулиновой пробы при подозрении на наличие индивидуальной непереносимости туберкулина до консультации фтизиатра.

Перед проведением пробы Манту ребенок должен быть осмотрен врачом с целью выявления противопоказаний.

Пробу Манту можно проводить:

Ø Сразу после снятия карантина по детским инфекциям

Ø Через 2-4 недели после перенесенного острого или обострения хронического заболевания

Ø Через 4 недели после проведения профилактических прививок

Для проведения туберкулиновой пробы с диагностической целью при подозрении на заболевание туберкулезом противопоказаний нет!

ОЦЕНКА ВНУТРИКОЖНОЙ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л

Результаты пробы Манту оцениваются через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах. Измеряется поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата измеряется размер гиперемии.

При постановке пробы Манту реакция считается:

Ø Отрицательной при полном отсутствии инфильтрата или гиперемии, при наличии уколочной реакции (0-1 мм).

Ø Сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера.

Ø Положительной при наличии инфильтрата размером 5 мм и более.

Ø Гиперергической при наличии инфильтрата 17 мм и более, а также везикуло-некротических реакций независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него.

В КАКИХ СЛУЧАЯХ НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬСЯ К ФТИЗАТРУ

Как мы уже говорили, положительная туберкулиновая проба может свидетельствовать и о наличии противотуберкулезного иммунитета (поствакцинальная аллергия) и об инфицированности микобактериями туберкулеза (инфекционная аллергия).

Необходимо обратиться к фтизиатру, если:

Ø положительная туберкулиновая проба появилась впервые после предшествующих отрицательных

Ø наросла на 6 мм и более в течение одного года или постепенно в течение нескольких лет

Ø впервые появился инфильтрат размером 17 мм и более (гиперергическая проба)

В этих случаях необходимо обследование детей в условиях противотуберкулезного диспансера с целью исключения заболевания туберкулезом с последующим проведением превентивного лечения противотуберкулезными препаратами.

В результате взаимодействия туберкулина с противотуберкулезными антителами в инфицированном микобактериями туберкулеза организме помимо местной реакции (в зоне введения препарата), может наблюдаться общая реакция организма на введение туберкулина, проявляющаяся ухудшением общего состояния, головными болями, повышением температуры и т.д.

Если у вашего ребенка после проведения пробы Манту нарушается общее состояние, обязательно обратитесь к фтизиатру, т.к. в этом случае в первую очередь надо думать о заболевании туберкулезом!

Нужно ли принимать профилактический курс изониазида по результатам пробы Манту?

Исследования показывают, что профилактический прием изониазида в несколько раз уменьшает вероятность возникновения туберкулеза. То есть в случае с детьми, лучше перестраховаться и все же пройти профилактический курс. В Украине сейчас напряженная эпидемическая ситуация с туберкулезом, а для сравнения, лечения туберкулеза предусматривает уже прием не менее четырех препаратов и не менее чем полгода.

«Диаскинтест»

Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».

По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.

Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера .

Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии , а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков , и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.

Таблица 2. Оценка ответной реакции на «Диаскинтест». Составлена по информации из инструкции.

Реакция Размер гиперемии и папулы
Отрицательная Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм
Сомнительная Наличие гиперемии при отсутствии папулы
Положительная: Папула любого размера:
— слабовыраженная положительная реакция До 5 мм
— умеренно выраженная реакция 5–9 мм
— выраженная реакция 10–14 мм
— гиперергическая реакция 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата

Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:

  • Он не чувствителен к M. bovis и, следовательно, не может диагностировать туберкулезный процесс, вызванный этим видом микобактерии. Конечно, число подобных случаев невелико, но все-таки это снижает эффективность теста.
  • Согласно исследованиям, у «Диаскинтеста» достаточно высокая чувствительность в выявлении туберкулезной инфекции как у детей — 90–96,7%, так и у взрослых — 78–81,5% . Тем не менее остаются приблизительно 10–20% случаев, которые он пропускает.
  • «Диаскинтест» может быть отрицательным у туберкулезных больных с выраженными нарушениями работы иммунной системы из-за тяжелого течения болезни, а также у ВИЧ-инфицированных (в этом случае чувствительность теста зависит от уровня Т-лимфоцитов CD4+ ).

Конкурс «био/мол/текст»-2018

Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.

Партнер номинации — медицинская компания «Инвитро».

Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.

Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.

«Книжный» спонсор конкурса — «Альпина нон-фикшн»

Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.

Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:

  • клинической картины;
  • наличия контакта с туберкулезным больным;
  • рентгенографии легких, флюорографии или компьютерной томографии;
  • результатов диагностических тестов.

Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.

Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы

Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).

Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») .

Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают . И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом . А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции .

Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:

  • в ранние сроки инфицирования;
  • при иммунодефицитных состояниях;
  • при неправильном заборе крови или ее транспортировке;
  • из-за ошибок во время расшифровки результатов.

Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.

Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения ) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ . Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство . Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ .

Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности

При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) .

Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям , , , , он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями ).

В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов , поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).

Какой тест все-таки выбрать?

Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.

На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.

Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий , это является существенным недостатком.

Литература

Как определить результат реакции Манту на туберкулёз?

Проверка результата пробы производится не ранее чем через 48 часов, обычно на третий день.

Уплотнение на коже измеряется, документируется и оценивается.

– Уплотнение менее 5 мм не имеет значения.
– Уплотнение в 10 мм указывает на возможное заражение туберкулёзом.
– Уплотнение в 15 мм или образование гнойников говорит о вероятном зараженим туберкулёзом.

Отметим, что позитивная реакция кожи показывает, что исследуемый пациент имел контакт с возбудителями туберкулёза, но это не значит, что пациент болен туберкулёзом.

Это модификация метода стандартной электрокардиографии, когда запись кардиограммы проводится на фоне введения лекарственных препаратов, влияющих на коронарное кровообращение и функциональное состояние миокарда. Нагрузочная фармакологическая проба проводится с контролем состояния больного, измерением артериального давления и записью ЭКГ. Методика записи кардиограммы не отличается от классической. ЭКГ и давление регистрируют до введения препарата, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при нагрузочных пробах с физическими нагрузками (велоэргометрии и тредмил–тесте). Нагрузочную фармакологическую пробу считают положительной при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями электрокардиограммы, то пробу считают сомнительной. Отсутствие приступа стенокардии и изменений на ЭКГ указывает, что проба является отрицательной. Исследование прекращается по достижению положительного результата или при отсутствии такового, но введении определенной дозы препарата.

Описание исследования

После выполнения базовой спирометрии исследование повторяется через 10–15 мин после ингаляции 400 мкг сальбутамола или фенотерола (4 вдоха из ингалятора под давлением, лучше всего с использованием спейсера). В случаях, в которых стоит избегать чрезмерного возбуждения адренорецепторов (напр. гипертиреоз, тахиаритмии, значительная артериальная гипертензия, коронарная болезнь), дозу можно уменьшить вдвое или использовать ипратропия бромид в дозе 80 мкг (4 вдоха в дозе 20 мкг) и увеличить время до начала второго исследования до 30 мин.

Противопоказания

Такие же, как при базовом спирометрическом исследовании. Следует быть осторожным (прекратить исследование, уменьшить дозу β2-адреномиметика вдвое или выполнить исследование после введения короткодействующего антихолинергического препарата) у больных тиреотоксикозом, неконтролируемой сердечной недостаточностью, неконтролируемой артериальной гипертензией или клинически значимой тахиаритмией.

Подготовка пациента

Такая же, как при базовом спирометрическом исследовании, дополнительно (насколько это возможно) следует отменить использование следующих препаратов перед исследованием:

1) β2-адреномиметиков — ингаляционных короткодействующих (фенотерол, сальбутамол) на 8 ч, ингаляционных длительного действия (формотерол и сальметерол) на 24 ч, индакатерола и вилантерола — на 48 ч;

2) антихолинергических препаратов — ингаляционных короткодействующих (ипратропия бромид) на 6 ч, ингаляционных длительного действия (тиотропия бромид и умеклидиниум бромид на 3–7 дней, гликопирониум— на 2–3 дня, аклидиниум бромид — на 1–2 дня);

3) теофиллина — препаратов короткого действия на 12 ч; продленного действия на 24 ч; длительного действия — на 48 ч;

4) антагонистов лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст, зафирлукаст) на 24 ч.

Интерпретация результатов

Улучшение после препарата считается значительным, если величина ОФВ1 или ФЖЕЛ увеличилась на ≥200 мл и на ≥12 % от нормы (либо исходного значения — что приводит к слишком частому диагностированию значительного улучшения у больных с низким ОФВ1). В свете действующих протоколов лечения астмы (GINA) и ХОБЛ (GOLD) результат пробы с бронхолитиком, с точки зрения улучшения, не имеет прогностического значения, как в отношении долгосрочного ответа на противовоспалительное и бронхолитическое лечение, так и прогрессирования этих заболеваний. Единственным с практической точки зрения существенным результатом пробы является нормализация ОФВ1/ФЖЕЛ после лекарственного препарата (независимо от степени улучшения ОФВ1 или ФЖЕЛ), что исключает диагноз ХОБЛ. Стойкость обструкции после лекарственного препарата встречается как при ХОБЛ, так и при астме. У больных результат пробы с бронхолитиком может меняться со временем. Существенное улучшение после ингаляции может также наблюдаться у здоровых людей.

× Закрыть

Проба манту

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *