ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ наверх

Диарея с острым течением, для которой характерно возникновение серо-желтых бляшек (псевдомембран) на поверхности слизистой оболочки толстой кишки (наиболее тяжелая форма поноса, ассоциированного с антибиотикотерапией →разд. 4.28.1.3).

1. Этиологический фактор: А и В токсины, вырабатываемые анаэробными грамположительными бациллами C. difficile, чрезмерно размножающимися в кишечнике в результате применения антибиотиков широкого спектра действия.

2. Резервуар и пути передачи: земля и внешняя среда (особенно в больницах, домах долгосрочного медицинского ухода, яслях), а также носители (5 % взрослых, наиболее часто люди в пожилом возрасте; до 50 % новорожденных и младенцев) и больные; пищевой путь передачи (фекально-оральный).

3. Факторы риска: наиболее важные — текущая или недавняя (до 2 мес.) антибактериальная терапия (особенно клиндамицин, цефалоспорины , пенициллины широкого спектра действия, фторхинолоны), госпитализация (особенно >4 нед.) или пребывание в центре медицинского долгосрочного ухода, возраст >65 лет, тяжелые сопутствующие заболевания (в особенности многочисленные), использование ингибиторов протонной помпы.

4. Инкубационный период и период заразительности: инкубационный период до 2 мес.; больной заразный в течении болезни и бессимптомного выделения C. difficile с калом (носительство).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Основной симптом: понос различной степени тяжести — частота стула от нескольких жидких до 30 водянистых испражнений в сутки; редко с примесью свежей крови в кале. Кроме того, спастическая боль в нижних квадрантах живота, лихорадка, в тяжелых случаях обезвоживание и шок. У многих больных легкое течение, спонтанное прекращение поноса 5–10 дней после прекращения антибиотикотерапии. В тяжелых случаях смертность >50 %. У 20–25 % больных частые рецидивы воспаления (у 3–5 % даже >6).

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: лейкоцитоз в периферической крови, электролитные нарушения, типические для диареи и — в более тяжелых случаях — гипоальбуминемия.

2. Эндоскопия толстого кишечника: характерные серо-желтые, желто-золотистые или медовые бляшки диаметром от нескольких миллиметров до 1–2 см, довольно равномерно покрывающие слизистую оболочку прямой кишки, дистального отрезка сигмовидной кишки, а у ≈30 % больных — только правой половины ободочной кишки. Они могут быть невидимыми у больных с иммунодефицитом или с неспецифическим воспалением кишечника. Во время обследования необходимо сделать забор биоптатов слизистой оболочки для гистологического исследования.

3. Микробиологическое обследование (подтверждает этиологию; необходимо выполнить у каждого пациента в больнице, у которого диарея развилась после 72 ч госпитализации): посев кала на наличие C. difficile (высокая чувствительность, низкая специфичность; результат в течение 24–120 ч) и оценка продукции токсинов А и В (ИФА , быстрые тесты ПЦР). Исследование на наличие токсинов является более простым, быстрым (результат в течение нескольких часов) и лучше коррелирует с клиническим состоянием.

Диагностические критерии

1) эндоскопия — макроскопическая картина и результат гистологического исследования биоптата слизистой оболочки толстой кишки;

2) выделение из кала штамма C. difficile, продуцирующего токсины и/или обнаружение токсинов C. difficile в кале. Лихорадка и лейкоцитоз свидетельствуют о более тяжелом течении

Дифференциальная диагностика

Диарея другой этиологии (→разд. 1.11, разд. 4.28.1) — на основе анамнеза и микробиологических исследований; язвенный колит — отличается постоянной примесью свежей крови в стуле, другой микроскопической картиной изменений слизистой оболочки, а также неэффективностью лечения метронидазолом.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нефармакологическое лечение

1. Легкая форма: отмена антибактериального препарата, который, предположительно, является причиной заболевания (если необходимо лечение первичной инфекции — замена препарата на другой эффективный, но редко вызывающий псевдомембранозный колит ).

2. Тяжелая форма: требуется госпитализация для коррекции нарушения водно-электролитного баланса и гипоальбуминемии, а также мониторинга осложнений.

Фармакологическое лечение

1. Впервые возникшее заболевание: когда симптомы не исчезают после отмены антибиотика, в случае подтверждения связи между болезнью и C. difficile, а также во время ожидания результатов микробиологических исследований у больных с высокой вероятностью заражения → необходимо применить в течение 10–14 дней (или дольше, если нельзя отменить антибиотик, которым больного лечили раньше) 1 из следующих:

1) метронидазол п/о 500 мг 3 × в день;

2) ванкомицин п/о 125 мг 4 × в день — в случаях с тяжелым течением, у больных с непереносимостью метронидазола, или при его неэффективности, а также у беременных или кормящих грудью женщин; в случае молниеносного колита и токсического мегаколона рассмотрите комбинированную терапию ванкомицином 500 мг 4 × в день через кишечный зонд (при кишечной непроходимости, можно назначить в виде клизм 250 мг 4 × в день) и метронидазолом в/в 500 мг 3 × в день;

3) фидаксомицин (п/о 200 мг 2 × в день (в течение 10 дней).

Эффект ГКС назначаемых системно при тяжелом течении — неизвестен. Не назначайте препараты, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамид, опиоиды).

2. Рецидив: необходимо применить метронидазол или ванкомицин (→см. выше), после завершения антибактериальной терапии холестирамин п/о 4 г 3 × в день и пробиотик — Lactobacillus GG п/о 2 пакетика или капс. 2 × в день в течение 6 нед. или (от 6-го дня антибиотикотерапии) Saccharomyces boulardi п/о 2 капс. 2 × в день в течение 4 нед. В случае 2 и последующих рецидивов в течение 60–90 дней необходимо использовать ванкомицин п/о в течение 5–6 нед., постепенно уменьшая дозу (125 мг 4 × в день в течение 1 нед., на 2 нед. 3 × в день, на 3 нед. 1 × в день, на 4 нед. через день, на 5–6 нед. каждый третий день; альтернативно 125–500 мг каждые 2–3 дня в течение 3 нед.). После третьего рецидива необходимо рассмотреть трансплантацию кишечной микробиоты изолированной из кала здоровых лиц. Суспензию бактерий можно ввести через назокишечный зонд в двенадцатиперстную кишку или при помощи колоноскопии в правую половину ободочной кишки. У 90 % больных наблюдается быстрое прекращение диареи и снижение риска рецидива инфекции.

Хирургическое лечение

Заключается в субтотальной резекции ободочной кишки. Неотложное показание в случае осложнений, вызывающих острый живот (→см. ниже), или шок, неподдающийся лечению. Также рекомендуется при тяжелом течении болезни, если консервативная терапия, длящаяся 12–24 ч, неэффективна у больных в возрасте >65 лет или с сопутствующим язвенным колитом или болезнью Крона.

МОНИТОРИНГ наверх

Об эффективности лечения свидетельствует прекращение лихорадки в течение 24 ч, а диареи в течение 4–5 дней. В более тяжелых случаях необходимо повторять обзорную РГ органов брюшной полости, с целью исключения токсического мегаколона. После исчезновения клинической симптоматики, нет необходимости в выполнении контрольного исследования на наличие токсинов C. difficile. Повторное появление симптомов через 3–21 дней после прекращения лечения метронидазолом или ванкомицином предполагает рецидив болезни.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

1) молниеносный колит и токсическая дилатация ободочной кишки (megacolon toxicum) →разд. 4.7;

2) паралитическая кишечная непроходимость;

3) перфорация ободочной кишки и перитонит;

4) отеки вследствие гипоальбуминемии в результате потерь белка в кишечнике.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

Профилактика антибиотик-ассоциированной диареи →разд. 4.28.1.3. В больницах, центрах опеки для хронических больных и детских садах:

1) тщательная гигиена рук (мытье водой с мылом, средства на основе спирта менее эффективны);

2) использование перчаток во время ухода за пациентами;

3) дезинфекция помещений средствами, воздействующими на споры;

4) изоляция больных с псевдомембранозным колитом;

5) соответствующая утилизация использованных пеленок, особенно от больных и носителей C. difficile;

6) избегать измерения температуры в прямой кишке.

× Закрыть

Опыт лечения псевдомембранозного колита

В Городской клинической больнице № 15 имени О.М. Филатова прошла врачебная конференция, на которой заведующая отделением колопроктологии, кандидат медицинских наук Этери Болквадзе представила доклад «Псевдомембранозный колит». В клинике накоплен обширный опыт лечения этого заболевания. Он и был представлен на конференции, целиком посвященной вопросам диагностики и лечения этой злободневной патологии.

Псевдомембранозный колит — это заболевание, характеризующееся повреждением слизистой оболочки толстой кишки с очаговыми или диффузными фибринозными наложениями, возникающими в результате воздействия факторов патогенности Clostridium difficile. Это заболевание стала довольно распространенным в последние годы. Причина – широкое применение антибиотиков. Clostridium difficile (CDI) — грампозитивная облигатно анаэробная спорообразующая палочка, ее носителями являются 15% здоровых взрослых, 84% новорожденных и 57% пожилых людей. Она является основной причиной внутрибольничной диареи. Распространенность CDI составляет до 156,3 больных на 100 тыс. взрослого населения.

Факторами, которые предрасполагают к развитию этого заболевания, являются: анемия, воспалительные заболевания кишечника, терапия анти-ФНО препаратами, применение глюкокортикостероидов, иммунодефицитные состояния, сахарный диабет, гипоальбуминемия, перенесенные операции на толстой кишке, состояние после трансплантации органов, хронические заболевания почек. Большая вероятность развития присутствует у людей старческого возраста в период острых заболеваний.

Легкая форма псевдомембранозного колита проявляется диареей, нарушением водно-электролитного баланса, обезвоживанием. При тяжелой форма боли в животе принимают характер спазма, развиваются лихорадка и лейкоцитоз в крови, появляется гипоальбуминемия.

С докладом «Актуальность клостридиальной инфекции, эпидемиология и профилактика в стационаре» выступила заместитель главного врача ГКБ № 15 по санитарно-эпидемическим вопросам Светлана Осадчая. Она напомнила, что C. difficile встречается в учреждениях здравоохранения всего мира и вызывает большинство случаев антибиотик-ассоциированных диарей и диарей, связанных с оказанием медицинской помощи. C. Difficile может обитать на различных поверхностях окружающей среды: ректальные термометры, раковины, судна и стулья пациентов, руки медицинского персонала. Может передаваться пациентам и контаминировать окружающие предметы при несоблюдении гигиенических правил. Эпидемиологическое значение имеют штаммы, продуцирующие токсины А и В.

Отделом по санитарно-эпидемиологической работе ГКБ № 15 разработан алгоритм сбора эпидемиологического анамнеза у пациентов с клостридиальной инфекцией, регулярно проводится анализ историй болезни. На конференции был разъяснен комплекс противоэпидемических мер при выявлении пациентов с клостридиальной инфекцией.

О важности своевременной и быстрой диагностики Сlostridium difficile в условиях многопрофильного стационара говорила заведующая бактериологической лабораторией ГКБ № 15, кандидат медицинских наук Светлана Поликарпова. Она напомнила слова профессора медицинской микробиологии из Великобритании Марка Вилкокса о том, что «повышенная осведомленность с использованием оптимальных алгоритмов тестирования поможет снизить распространенность штаммов C. difficile, ответственных за эпидемии».

Значительная часть ее выступления была посвящена методам лабораторной диагностики этого заболевания: иммунологический (иммунохроматографический анализ (ИХА), определение глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в кале, токсинов А и В), иммуноферментный анализ (ИФА) (определение глутаматдегидрогеназы (ГДГ) в кале, токсинов А и В), микробиологический (в его основе лежит выделение чистой культуры, что является «золотым» стандартом диагностики), молекулярно-биологический позволяет определять ДНК бактерий с помощью полимеразноцепной реакции (ПЦР).

Подчеркнем, что тема конференции была крайне важной. За последнее десятилетие заболеваемость этой патологией выросла в 3 раза и создает реальную угрозу пожилым пациентам. Но как показывает практика, после введения в больницах инфекционного контроля за C.difficile- инфекциями, уровень заболеваемости снижается на 20%.

Псевдомембранозныйколит– тяжелое осложнение приема антибиотиков, реже лечения препаратами других групп, в результате которого у больного развивается специфический дисбактериоз, сопровождающийся воспалением толстого кишечника с образованием характерных пленок на слизистой оболочке. Дисбактериоз и воспаление слизистой вызывают анаэробные грамположительные бактерии Clostridium difficile. В тяжелых случаях псевдомембранозный колит сопровождается выраженной интоксикацией, повреждениями стенки кишечника вплоть до перфорации, общей дегидратацией и грубыми электролитными расстройствами, нередко в сочетании нарушениями белкового обмена. Возможен летальный исход.

Причиной развития данного заболевания является нарушение нормальной кишечной микрофлоры, сопровождающееся избыточным размножением условно патогенной бактерии Clostridium difficile. В подавляющем большинстве случаев дисбактериоз, предшествующий развитию псевдомембранозного колита, возникает на фоне приема антибиотиков, однако в отдельных случаях состав микрофлоры кишечника может меняться под влиянием цитостатиков, иммуносупрессоров и слабительных средств.

Чаще всего псевдомембранозный колит вызывают такие антибиотики, как клиндамицин, амоксициллин, ампициллин, линкомицин и препараты из группы цефалоспоринов. Реже псевдомембранозный колит развивается при приеме левомицетина, эритромицина, тетрациклина и пенициллина. Из-за подавления микробов-симбионтов в кишечнике начинают размножаться Clostridium difficile. Эти бактерии в небольшом количестве содержатся в ЖКТ примерно у 3% населения.

Размножающиеся клостридии выделяют токсические вещества, оказывающие негативное влияние на слизистую оболочку кишечника и вызывающие развитие псевдомембранозного колита. Некоторые антибиотики усиливают повреждающее действие токсинов, что еще больше усугубляет возникшие нарушения. Стенка кишечника теряет свои барьерные свойства и начинает интенсивно секретировать жидкость в просвет кишки. Токсичные соединения всасываются в организм, вызывая развитие интоксикации. Жидкость перемещается в просвет кишечника, развивается обезвоживание, возникают электролитные расстройства.

В тяжелых случаях у больных псевдомембранозным колитом выявляются нарушения белкового обмена. Страдает сердечно-сосудистая система. Возможно формирование токсического мегаколона и прободение стенки кишечника с излитием кишечного содержимого в брюшную полость.

Факторами, увеличивающими вероятность развития псевдомембранозного колита и одновременно усугубляющими его течение, являются пожилой возраст, декомпенсированные соматические заболевания, болезни ЖКТ, бесконтрольный прием антацидов, почечная недостаточность, злокачественные опухоли, иммунные нарушения (в том числе при СПИДе), ослабление организма после обширных хирургических вмешательств, а также состояния различного генеза, требующие проведения интенсивной терапии.

Клиническая картина определяется тяжестью патологии. При легких формах наблюдаются поносыи схваткообразные боли в животе на фоне ухудшения общего состояния организма. Стул обильный, водянистый, возможно с примесями слизи.

Общая интоксикация при псевдомембранозном колите проявляется в виде повышения температуры тела, слабости, разбитости, головной боли, тошноты и рвоты. Выраженность диареи и интоксикационного синдрома могут различаться. Все признаки исчезают после отмены антибиотиков.

При тяжелой форме болезни и псевдомембранозном колите средней степени тяжести клиническая симптоматика сохраняется в течение 1-2 и более недель после прекращения антибиотикотерапии. Пациенты страдают от изнуряющей диареи. Кал приобретает специфический вид «рисового отвара» желтоватой или зеленоватой окраски. В каловых массах больных псевдомембранозным колитом выявляются примеси слизи и крови. Потери значительных количеств жидкости с калом обуславливают развитие дегидратации и расстройств водно-электролитного обмена, проявляющихся слабостью, учащением пульса, снижением артериального давления, нарушением тонуса мышц и парестезиями. Возможны судороги. Отмечается уменьшение количества выделяемой мочи.

Тяжелым осложнением псевдомембранозного колита может стать образование патологического расширения кишечника (мегаколона) с последующим разрывом кишки и развитием перитонита. О развитии мегаколона свидетельствует ухудшение состояние пациента с гипертермией до 39 градусов и выше в сочетании с уменьшением частоты дефекаций и увеличением объема живота.

Диагноз С.difficile ассоциированного колита устанавливается при соответствующей клинической картине после выявления в фекалиях специфического энтеротоксина С.difficile (токсина А). При проведении эндоскопического исследования у пациентов с псевдомембранозным колитом визуализируется слизистая оболочка, покрытая характерными желтоватыми фибринозными пленками (псевдомембранами).

Обычно для подтверждения диагноза достаточноректороманоскопии, поскольку псевдомембранозный колит чаще поражает дистальные отделы толстой кишки. В сомнительных случаях и при необходимости оценить состояние верхних отделов толстого кишечника проводятколоноскопию.

Лечение данной патологии преимущественно консервативное. Больным отменяют антибиотики, назначают специальную диету, рекомендуют употреблять больше жидкости для предупреждения дегидратации.

При легких формах псевдомембранозного колита этиотропные препараты обычно не требуются. При среднетяжелой и тяжелой форме болезни используют метронидазол. При наличии противопоказаний к применению данного препарата проводят терапию ванкомицином. Для восстановления нормальной микрофлоры кишечника назначают пробиотики.

При тяжелых формах псевдомембранозного колита осуществляют инфузионную терапию для восстановления объема жидкости, устранения интоксикации, коррекции потерь белка и электролитных нарушений.

При псевдомембранозном колите, осложненном токсическим мегаколоном, показано хирургическое вмешательство.

Питание при псевдомембранозном колите.

В первые 12 часов с момента появления симптомов заболевания следует по максимуму воздержаться от пищи. Последующие двое суток рекомендуется употреблять в пищу слизистые каши и кисели, возможно небольшое количество сухого пшеничного хлеба. Чтобы предотвратить обезвоживание организма, назначают не менее 1,5 л раствора регидрона в сутки, большое количество теплых отваров черники, черемухи, шиповника.

Следует полностью исключить употребления кофе, чая, сахара.

В дальнейшие семь суток диета в основном состоит из кисломолочных продуктов (творог, ряженка, кефир, йогурт, сметана). Также допускается употребление слизистых каш (манной, рисовой, овсяной), мясо курицы в паровом или отварном виде, небольшое количество мясных, рыбных, овощных бульонов.

Исключаются: кислые фрукты и овощи, капуста — сроком до 1 месяца, копчености, шоколад, алкоголь, соленая и жареная пища, пряности и специи — сроком до 6 месяцев.

Основной профилактической мерой является обоснованное назначение антибиотиков, выбранных с учетом индивидуальных противопоказаний, состояния больного и риска развития псевдомембранозного колита. Необходимо одновременное использование средств для предупреждения дисбактериоза, особенно – при продолжительной антибиотикотерапии.

Врач-эндоскопист УЗ «НЦГБ»

Войтехович Т.Ч.

Псевдомембранозный колит (ПМК) — тяжелая клиническая форма антибиотикассоциированной диареи, заболевание, вызываемое спорообразующим анаэробным микробом Clostridium difficile (CD) . Клинические проявления ПМК весьма вариабельны, чаще всего у больных наблюдаются длительная диарея, интоксикация, боль в животе и лейкоцитоз, возникающие, как правило, на фоне антибиотикотерапии . Антибиотикотерапия (особенно препараты широкого спектра действия) подавляют жизнедеятельность облигатной микрофлоры толстой кишки (бифидо- и лактобактерий) с последующим развитием суперинфекции резистентными к действию антибиотиков штаммами условно-патогенных и патогенных микроорганизмов, в том числе и СD, который и является основным этиологическим фактором развития ПМК .

Этиология. Бактерия Clostridium difficile — крупная подвижная грамположительная бактерия (от 0,5–1,9 до 3,0–16,9 мкм), облигатный анаэроб (род Clostridium), образующий в неблагоприятных условиях овальные субтерминальные споры, которые устойчивы к нагреванию и способны к длительному (в течение нескольких лет) сохранению в аэробных условиях. Важнейшими факторами патогенности СD являются энтеротоксин А и цитотоксин В .

Эпидемиология. СD широко распространены в природе, являясь постоянными обитателями кишечника многих видов животных (домашних и диких), а также могут обнаруживаться в испражнениях здоровых людей различных возрастных групп, включая новорожденных; от 3 до 6 % здоровых людей являются носителями СD . Здоровые дети первого года жизни, в том числе и новорожденные, являются носителями СD гораздо чаще — в 30–90 % случаев, хотя развитие ПМК в данной возрастной группе нетипично . В стационарах частота выявления бактерионосителей СD может быть выше. Критическим фактором для развития ПМК является снижение колонизационной резистентности кишечника, в частности толстой кишки, как следствие нарушения микробиоценоза, особенно под действием антибиотиков или других внешних факторов . Однако ни доза, ни кратность, ни даже способ введения препарата не влияют на возможность развития СD и ПМК .

Патогенез. Фактором, способствующим колонизации СD толстой кишки, является глубокое угнетение облигатной анаэробной части микрофлоры кишечника. Ведущими факторами патогенности СD являются токсические субстанции, вырабатываемые возбудителем: энтеротоксин А и цитотоксин В, которые in vivo проявляют синергизм действия . Энтеротоксин А является мощным энтеротоксином с цитотоксической активностью, что способствует повреждению эпителиоцитов, повышению сосудистой проницаемости, активации секреции жидкости в просвет кишечника, а также приводит к нарушению барьерной функции слизистой. Цитотоксин В — в 1000 раз более мощный цитотоксин, однако его цитотоксический эффект вызван нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина; пикограмм оказывает цитопатический эффект. Оба токсина действую локально и синергически. Связываясь с клеточными рецепторами, токсины повреждают клеточные мембраны и внедряются в клетки, инактивируя Rho-белки, что непосредственно повреждает колоноциты . Одновременно токсины нарушают клеточные контакты, индуцируют образование медиаторов воспаления, вызывают дезагрегацию актина, дегрануляцию тучных клеток и хемотаксис, увеличивают проницаемость клеточного барьера с повреждением слизистой оболочки толстой кишки (СОТК), приводя к образованию язв, некрозов, васкулитов . Морфологические изменения в слизистой толстой кишки обусловлены действием только токсинов, СD не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. При приеме антибиотиков угнетается эндогенная микрофлора, а СD размножаются благодаря плазмидам спорообразования, после отмены препаратов споры переходят в вегетативные формы бактерий и начинают вырабатывать токсины А и В . Выраженность, степень, протяженность морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают клиническую тяжесть течения инфекционного процесса .

Клиника. Клинические проявления ПМК чаще всего характеризуются тяжелым колитом. ПМК представляет собой крайнюю форму проявления антибиотикассоциированной диареи с возможным рецидивирующим течением, часто неблагоприятным прогнозом и требует особой врачебной тактики с использованием достаточно сложных схем лечения, поэтому ПМК уделяется особое внимание.

Выделяют факторы риска развития ПМК: возраст старше 65 лет, почечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, злокачественные новообразования, длительный прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, пребывание больного в отделении интенсивной терапии и т.д.

Для ПМК характерно развитие диареи на фоне антибиотикотерапии или спустя неделю после прекращения приема антибиотиков. Диарея является ключевым, доминирующим синдромом в клинической картине ПМК, при этом у определенной группы больных диарея является единственным проявлением заболевания. Следует отметить, что она является постоянным и наиболее стойким клиническим проявлением ПМК, поэтому в начале заболевания диарея разной степени выраженности наблюдается у всех больных ПМК. Частота стула варьирует от 3–5 до 20–30 раз в сутки и во многом определяет тяжесть течения заболевания и состояние больного. На фоне частого жидкого стула у пациентов могут развиваться водно-электролитные расстройства разной степени выраженности. Стул у больных ПМК жидкий, водянистый, небольшого объема, примеси крови в кале, как правило, отсутствуют, но пациенты достаточно часто могут отмечать примеси слизи в кале различной степени выраженности. Нарушения стула носят упорный характер и могут сохраняться до 2–3 месяцев. У некоторых пациентов расстройства стула могут носить перемежающийся характер, когда эпизоды диареи чередуются с короткими периодами оформленного стула. Диспептические явления (тошнота, рвота) встречаются достаточно редко и отмечаются у пациентов с тяжелым течением ПМК. Лихорадка также встречается чаще при тяжелом и среднетяжелом течении ПМК, но у отдельных больных заболевание может начинаться с лихорадки. Обычно температура тела у больных ПМК коррелирует со степенью тяжести заболевания, но даже при легком течении лихорадка может достигать фебрильных цифр. В то же время в последние годы участились случаи крайне тяжелого, фульминантного течения ПМК с гектической лихорадкой, превышающей 40 °С.

Диарейный синдром у больных ПМК может сочетаться с абдоминальной болью различной интенсивности, преимущественно спастического характера. Обычно боли не имеют четкой локализации и определяются по ходу толстого кишечника, не связаны с актом дефекации и приемом пищи. У части пациентов с ПМК боли усиливаются после движения, физической нагрузки, пальпации живота.

Для ПМК достаточно характерны изменения в общем анализе крови. У больных отмечается выраженный лейкоцитоз, достигающий 15 х 109/л. В то же время у части пациентов могут наблюдаться даже лейкемоидные реакции, при которых количество лейкоцитов может достигать 40 х 109/л. ПМК у таких больных протекает тяжело и может иметь фульминантное течение с развитием бактериемии. Фульминантное течение ПМК представляет наибольшие трудности для диагностики и терапии, поскольку у таких больных достаточно часто отмечается сочетанное поражение толстого и тонкого кишечника.

Для фульминантного течения ПМК характерно быстрое прогрессирование процесса. При этом диарея может отсутствовать, а у некоторых больных отмечаются запоры с явлениями кишечной непроходимости. У таких пациентов могут выявляться симптомы острого живота с фебрильной лихорадкой с явлениями перитонизма . При компьютерной томографии брюшной полости может определяться свободная жидкость в сочетании со значительным утолщением стенок толстой кишки. Характерно отсутствие эффекта или низкая эффективность медикаментозной терапии, что требует проведения хирургического вмешательства (субтотальная или тотальная колэктомия).

ПМК может осложняться развитием токсического мегаколона, перфорацией толстой кишки с возникновением перитонита, инфекционно-токсического шока, что требует неотложного хирургического вмешательства или реанимационных мероприятий.

Диагностика. Выделение возбудителя СD является важным, но имеет второстепенное значение в постановке диагноза в связи с медленным ростом бактериальной культуры. Наиболее информативным методом верификации диагноза ПМК является обнаружение токсинов СD в кале. Другим более информативным методом диагностики ПМК является бактериологическое выделение культуры СD с определением ее способности продуцировать клостридиальный токсин. Этот метод достаточно чувствительный, в то же время требует не только больших материальных, но и временных затрат, что ограничивает его использование в повседневной практике. В последние годы разрабатываются методы ПЦР как альтернатива бактериологическим методам диагностики.

Одним из достаточно информативных методов диагностики ПМК является эндоскопическое обследование толстого кишечника. Патологические изменения локализуются преимущественно в дистальном отделе толстой кишки, и для их выявления достаточно провести сигмоидоскопию, а зачастую и ректороманоскопию. В то же время около трети больных имеют воспалительное поражение только в проксимальных отделах толстой кишки, что требует проведения колоноскопии. Тонкий кишечник также может вовлекаться в патологический процесс, однако поражения тонкой кишки зачастую обнаруживаются лишь при аутопсии. При эндоскопическом обследовании толстого кишечника выявляют очаговую или диффузную гиперемию и отечность слизистой оболочки толстой кишки с утолщением ее складок. На поверхности слизистой оболочки толстой кишки обнаруживают характерные фибринозные бляшки желтовато-белого цвета в диаметре от 2 мм до 2 см и более, покрывающие эрозивно-язвенные дефекты СОТК. Эти бляшки могут сливаться, образуя псевдомембранозные поля. Псевдомембраны обнаруживаются между прямой кишкой и левым изгибом ободочной кишки, но может поражаться и поперечная ободочная кишка.

Морфологические изменения в кишечнике. Локализация изменений в толстой кишке: чаще процесс локализуется в прямой, сигмовидной и нисходящей кишке, но возможно и тотальное поражение толстой кишки.

Макроскопически: слизистая на всем протяжении резко отечная, сероватая, с множественными белесовато-желтовато-зеленоватыми округлой формы бляшками фибрина (псевдомембранозные бляшки — псевдомембраны) диаметром от 0,2 до 1,5 см (рис. 1), плотно связан­ными с подлежащими тканями, с множественными мел­кими кровоизлияниями. Иногда из-за гнойного расплавления пленки фибрина отторгаются и образуются мелкие, преимущественно 0,2–0,3 см в диаметре, дефекты слизистой, изредка могут встречаться глубокие язвы с перфорацией; неизмененная слизистая в виде мостиков перекинута между участками изъязвления. Иногда вся слизистая оболочка может быть покрыта толстым слоем фибрина, который плотно спаян с подлежащими тканями. Такое поражение слизистой характерно для тяжелых и среднетяжелых форм ПМК, при легком течении наблюдается катаральный колит .

Микроскопические изменения. В 1977 г. A.B. Price и D.R.D. Davies предложили делить заболевание в зависимости от степени выраженности процесса на три типа.

I тип характеризуется мелкими эрозиями поверхностных отделов эпителия между отдельными криптами, с очаговыми наложениям фибрина с примесью слизи, которые инфильтрированы полиморфноядерными лейкоцитами, возможно уменьшение количества бокаловидных клеток; в собственной пластинке — отек, полнокровие и очаговые небольшие скопления полиморфноядерных лейкоцитов.

II тип характеризуется появлением множественных участков, захватывающих несколько крипт с некрозом эпителия в верхних отделах, на поверхности с толстым слоем фибрина, слизи, слущенными клетками и полиморфноядерными лейкоцитами (рис. 2, 3), также имеет место субэпителиальный отек, кистозное перерождение и очаговое расширение желез вследствие закупорки их фибрином (рис. 4).

III тип характеризуется появлением множественных участков, захватывающих несколько крипт, с некрозом эпителия как верхних отделов, так и всей слизистой, пропитанных фибрином, густо инфильтрированных полиморфноядерными лейкоцитами; среди некротизированной ткани встречаются единичные участки донных отделов крипт, вблизи которых полностью некротизированные участки (рис. 5); также встречаются участки с атрофией эпителия разной степени выраженности со снижением секреции слизи (по PAS-реакции).

Гистологическое исследование показывает, что бляшки состоят из фибрина, муцина, слущенных эпителиальных клеток, разрушенных лейкоцитов и микробной флоры толстого кишечника.

Лечение. При постановке диагноза ПМК терапию необходимо начинать незамедлительно. Если заболевание развилось на фоне приема антибиотиков, необходима их отмена.

Лечебная тактика при ПМК направлена на достижение двух основных целей: во-первых, необходимо купировать воспалительный процесс в кишечнике, во-вторых, санировать кишечник от спор СD .

Несмотря на то что антибиотики чаще всего служат причиной развития ПМК, именно антибактериальная терапия является неотъемлемой частью стандартной базисной терапии таких больных. Использование антибиотикотерапии ограничивает колонизацию кишечника СD и купирует воспалительные изменения в кишечнике. СD наиболее чувствительны к ванкомицину и метронидазолу. Обязательным условием проведения этиотропной антибиотикотерапии у больных ПМК является энтеральное назначение антибиотиков, поскольку при парентеральном их введении в кишечнике не всегда создается достаточная концентрация антибактериального препарата и полная его санация от СD не наступает. Ванкомицин в тяжелых случаях ПМК назначают в дозе до 2 г в сутки, но зачастую, при легком и среднетяжелом течении ПМК, дозы 125 мг четыре раза в день бывает вполне достаточно. В силу ­ограниченной доступности ванкомицина более широко используется метронидазол, который назначается в дозе 250–500 мг три-четыре раза в сутки. Курс лечения антибиотиками составляет 10 дней. В редких случаях, при тяжелом течении ПМК, возможно комбинированное назначение ванкомицина (perrectum) и метронидазола (внутривенно), но следует помнить, что внутривенное введение препаратов менее эффективно.

Базисная антибактериальная терапия способствует достаточно быстрому купированию клинических проявлений заболевания: температура нормализуется, как правило, уже в течение 24–48 часов, а частота и характер стула восстанавливаются на 1–13-й день (в среднем 4,5 дня).

Иногда при неэффективности антибактериальной терапии у больных с ПМК используют нормальный человеческий иммуноглобулин для внутривенного введения в дозе 200–300 мг/кг массы тела. К сожалению, ни один из видов антибиjтикотерапии не может гарантировать санацию кишечника от спор СD, что создает ­угрозу для развития рецидивирующего течения ПМК . В то же время сочетанное использование антибиотиков и препаратов на основе непатогенных дрожжей Saccharomycesboulardii (SB) доказало свою эффективность в профилактике рецидивов ПМК. Установлено, что Saccharomycesboulardii ингибируют рост СD, уменьшают образование и накопление клостридиального токсина в кишечнике. Кроме того, SB обладают способностью активного протеолиза клостридиального токсина, а также ингибируют связывание СD-токсинов с рецепторами колоноцитов. Препараты Saccharomycesboulardii назначают по 1 г в сутки в течение 3–4 недель. Помимо антибиотикотерапии и SB у больных с ПМК используют энтеросорбенты, в то же время, несмотря на их способность связывать токсины СD в кишечнике, многими авторами эффективность применения энтеросорбентов ставится под сомнение.

Псевдомембранозный колит симптомы лечение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *