Я.Э. КОГАН

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Патология пуповины и ее влияние на течение и исход беременности остаются малоизученными. Своевременное наблюдение данной группы женщин, профилактика и лечение гестационных осложнений позволяют снизить риск развития гипоксии при патологии пуповины плода. В статье описаны возможные варианты патологических состояний пуповины, отражено их клиническое значение для плода. Подробно разобраны вопросы строения, функций и диагностики различных аномалий пуповины. Уточнены рекомендации по ведению беременности и родов женщин с данной патологией.

Ключевые слова: патология пуповины, врожденные пороки развития, диагностика.

Ya.E. KOGAN

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

Cord entanglement and its role in perinatal complications

Key words: cord entanglement, congenital malformations, diagnostics.

Одной из главных проблем современного акушерства является снижение перинатальной заболеваемости и смертности. В 75% случаев причинами перинатальной смертности являются гипоксия плода, асфиксия новорожденного и внутричерепная травма гипоксического генеза, обусловленные патологией пуповины . По мнению ряда авторов, частота развития патологии пуповины колеблется от 15 до 38%, в 7,7-21,4% случаев она служит причиной возникновения асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% — мертворожденности, в 1,5-1,6% — постнатальной смертности .

Несмотря на научно-технический прогресс в акушерстве, диагностика патологии пуповины несовершенна, ее влияние на течение и исход беременности по-прежнему остаются малоизученными и зачастую недооцененными. Антенатальная диагностика патологии пуповины приобретает все более важное значение в профилактике интра- и постнатальной заболеваемости и смертности, так как своевременное обнаружение отклонений позволяет выработать необходимую тактику ведения беременности и родов.

При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) врач уделяет основное внимание состоянию плода и плаценты. Обычно нарушение функции пуповины рассматривают только в связи с тугим обвитием вокруг шеи плода или образованием истинного узла. После родов в случае развития интранатальных осложнений обычно придают значение именно этим нарушениям, нередко переоценивая их значимость. При этом патология пуповины чрезвычайно многообразна.

Пуповина — это провизорный орган, который является составной частью фето-плацентарного круга кровообращения, обеспечивающий жизнедеятельность плода на протяжении всей беременности. Нормальная пуповина состоит из трех сосудов ― двух артерий, по которым кровь плода поступает в микроциркуляторное русло плаценты, и одной вены, которая обеспечивает отток оксигенированной крови плаценты в сосудистое русло плода. Сосуды окружены соединительной тканью ― Вартоновым студнем. Отсутствие иннервации и относительно большая протяженность (50-60 см) магистральных сосудов пуповины предполагает весьма сложную конструкцию сосудистого тяжа и окружающей стромы с формированием так называемого сосудистого пуповинного пульсара . В связи с этим, пуповина может быть причиной серьезных патологических процессов у плода и новорожденного, включая внезапную смерть в ходе родов.

Внутриутробное существование во многом зависит от особенностей развития пуповины. Неправильное или недостаточное ее формирование препятствует нормальному развитию плода. Анте- и постнатальная клиническая оценка патологии пуповины существенно повышает достоверность определения состояния фетоплацентарной системы и прогнозирования состоянии плода, новорожденного и младенца уже с начала II триместра беременности.

Факторами риска возникновения патологии пуповины являются:

  • молодой возраст (20-25 лет),
  • первая беременность,
  • физическая активность (физический труд, связанный с физическими нагрузками и с вынужденным вертикальным положением тела),
  • факторы акушерского статуса (многоводие, маловодие, масса, положение и предлежание плода).

Многими специалистами была сделана попытка разработать классификацию патологических состояний пуповины. Тем не менее, и в отечественной, и в зарубежной литературе достаточно полная классификация аномалий пуповины отсутствует. На основании анализа литературных данных, Ч.Г. Гагаевым и соавт. была предпринята попытка разработать новую классификацию вариантов строения и расположения пуповины :

Классификация аномалий пуповины

  • По размерам пуповины (длина, диаметр пуповины);
  • По вариантам пространственного расположения сосудов (взаиморасположение сосудов в поперечном сечении, взаиморасположение сосудов на протяжении);
  • Вектор закручивания (левый, правый, смешанный, отсутствие закрута);
  • Индекс закручивания (гипоизвитость, нормальный спин, гиперизвитость, перекрут);
  • По расположению фрагментов пуповины относительно друг друга и плода;
  • Обвитие пуповины вокруг шеи (полное, неполное);
  • Обвитие пуповины вокруг туловища и конечностей;
  • Предлежание и выпадение пуповины;
  • Истинный узел пуповины;
  • Патология вартонова студня ― мукоидная дегенерация (псевдокисты), избыточное развитие (отек), недоразвитие;
  • Отсутствие пуповины (ахордия, аномалия развития эмбрионального стебля);
  • Персистенция эмбриональных остатков;
  • Сосудистые аномалии (единственная пупочная артерия, гипоплазия 1 пупочной артерии, увеличение числа артерий более 2, персистенция правой или обеих пупочных вен, артериовенозный шунт, аневризма вены или артерии);
  • Неоплазии (гемангиома, тератома);
  • Омфалоцеле;
  • Варианты прикрепления к плаценте (центральное, краевое, оболочечное, предлежание сосудов пуповины -vasa praevia-, расщепленное прикрепление);
  • Ложные узлы;
  • Изменения, обусловленные воспалением или травмой (тромбоз сосудов, гематома, фунисит).

К наиболее часто встречаемой патологии пуповины относят обвитие вокруг частей тела плода, истинный узел.

Размеры пуповины (Гагаев Ч.Г., J.H. Collins) . Данные о нормальных размерах пуповины представлены в табл. 1

Таблица 1.

Размеры пуповины при доношенной беременности

Длина пуповины, см Диаметр пуповины, мм
А. Нормальная 40-70 А. Нормальная 13-20
Б. Длинная Более 70 Б. Тощая Менее 13
В. Короткая Менее 40 В. Толстая Более 20

Мнения о нормальной длине пуповины различаются, но она не должна быть менее 40 см. Этим обеспечивается нормальное течение родов через естественные родовые пути без травматического натяжения пуповины. При большой длине чаще происходят обвитие, узлообразование и выпадение пуповины. Кроме того, в родах чаще регистрируют гипоксические осложнения со стороны плода . При короткой пуповине во время родов отмечают брадикардию, более низкую оценку новорожденных по шкале Апгар и низкие показатели рН крови у них. Короткая пуповина часто сочетается с пороками развития плаценты (гипоплазия), задержкой развития плода (ЗРП). Она может оказывать неблагоприятное влияние на состояние плода, способствуя асфиксии вследствие натяжения сосудов, а также разрыву сосудов, преждевременной отслойке плаценты и преждевременным родам. Иногда происходит отрыв чрезмерно короткой пуповины. Выделяют абсолютную и относительную короткость пуповины. При абсолютной короткой пуповине ― ее длина составляет менее 40 см, при относительно короткой ― ее длина уменьшена за счет обвития пуповины, наличия узлов и пр. При доношенной беременности диаметр пупочных артерий в средней трети пуповины составляет 3-4 мм, вены — 7-9 мм. Диаметр сосудов пуповины при доношенной беременности ― величина довольно стабильная. В то же время диаметр самой пуповины весьма вариабелен и напрямую зависит от количества Вартонова студня, которое, по данным ряда исследований, активно увеличивается с 6-го по 8-й месяц гестации, а затем начинает снижаться .

К наиболее важным с клинической точки зрения случаям патологического расположения пуповины относятся выпадение пуповины, истинные узлы вокруг шеи, туловища и плечиков плода. Наиболее диагностируемой патологией при ультразвуковом исследовании является обвитие пуповиной шеи плода, которое может привести как к внутриутробному страданию плода, так и к осложненному течению родового акта. По данным разных авторов, частота этого осложнения колеблется от 15 до 38% и в 7,7-21,4% случаев является причиной асфиксии новорожденного, в 1,7-4,3% ― причиной мертворождаемости и в 1,5-1,6% ― постнатальной смертности. У детей, родившихся с тугим обвитием пуповины, признаки хронической гипоксии выявляются в 2 раза чаще, а признаки острой гипоксии ― в 11 раз. Частота кесарева сечения в случае обвития пуповины достигает 56%. Наиболее часто оно бывает однократным (в 74-82% случаев), реже ― двукратным (в 16% наблюдений). Частота предлежания пуповины составляет 0,6% всех родов, а в родах при одноплодной беременности — 0,14-0,4%. Выпадение пуповины встречается в 0,23% случаев, чаще всего при многоводии, преждевременных родах, неправильном положении плода, слишком длинной пуповине. Истинные узлы пуповины обнаруживают в 0,3-2,1% всех родов. Узлы могут быть единичными или множественными. Обычно узлы образуются в 1 триместре беременности, когда есть возможность прохождения плода через петлю пуповины, при этом отмечают локальное уменьшение диаметра пуповины и повышение давления в системе кровотока. Полностью сосуды перекрываются редко и антенатальная смертность не повышается. Во всех случаях истинные узлы и послед подвергают гистологическому исследованию. В норме (92%) пуповина прикрепляется к плаценте ближе к центру, но возможно и аномальное прикрепление (7-8%) — краевое и оболочечное. Краевое прикрепление, как правило, обнаруживают при многоплодной беременности, причем при двойнях масса тела близнеца с оболочечным прикреплением пуповины меньше, чем близнеца с обычным ее прикреплением. Часто такое нарушение сочетается с другой патологией пуповины и плода и служит маркером хромосомной патологии.

Диагностика. Антенатальная диагностика состояния плода при патологии пуповины осуществляется с помощью кардиотокографии, ультразвукового исследования и допплерометрии. Основными патологическими кардиотокографическими признаками при патологии пуповины являются: базальная тахикардия ― в 47,27% случаев, снижение количества акцелераций ― 46,36%, снижение вариабельности базального ритма ― 43,63%, перемежающийся тип вариабельности базального ритма ― 55,45%, появление комплексов акцелерация-децелерация-акцелерация ― 41,81%, вариабельные децелерации ― 53,63%, волнообразный синусоидальный ритм ― 77,27% . С помощью кардиотокографического исследования обвитие пуповины регистрируется только в случаях, когда оно сопровождается ее сдавлением. При этом диагностируется не само обвитие, а его следствие ― нарушение пуповинного кровотока или рефлекторная сердечная реакция на раздражение пуповины. Особенностью диагностики обвития пуповины с помощью этого метода, но без применения специальных приемов, является вполне определенная связь нарушения пуповинного кровотока с движениями или перемещениями плода. Поскольку обвитие пуповины существует как постоянный фактор и каждое шевеление плода может приводить к изменениям ритма его сердечной деятельности, то в этой ситуации наблюдается достаточно устойчивое сочетание комплексов ускорения и замедления сердцебиения. Т.е. на возможное обвитие пуповины в большей степени указывает не сам факт децелерации и акцелерации, а их регулярное повторение. Другим вариантом кардиотокографического ритма, при котором обвитие пуповины вероятно, но без дополнительных отягощающих обстоятельств (затягивание пуповины), состояние плода остается удовлетворительным, является высокоосцилляторный, высокочастотный тип вариабельности. С обвитием пуповины он сочетается тогда, когда является преобладающим при повторных записях. При совместном использовании УЗИ и кардиотокографического исследования точность диагностики составляет до 70%, при отсутствии кардиотокографического исследования ― не более 60%. Если при использовании обоих методов получаются противоречивые результаты, то, скорее всего, обвития пуповины нет (65%). В последнее время пренатальная диагностика стала возможной благодаря применению режима энергетического допплера. При допплерометрии 1-я степень нарушения кровотока в артерии пуповины отмечена у 20% женщин основной группы; 2-я степень, характеризующаяся нарушениями как маточного, так и плодового кровотока, не достигающих критических значений, выявлена у 16% женщин; 3-я степень нарушения кровотока, достигающая критических значений, выявлена в 4% случаев.

Наиболее часто встречаемая сосудистая аномалия пуповины ― это синдром единственной пупочной артерии. Синдром единственной пупочной артерии — нарушение разделения одной пупочной артерии на две, которое в норме должно произойти на 6-7-й недели гестации. Единственная пупочная артерия, как правило, сочетается с различными другими врожденными пороками, наиболее частыми среди которых являются пороки развития сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и центральной нервной системы. При анализе данных литературы отмечена четкая связь большей части видов патологии пуповины с увеличением вероятности обнаружения хромосомных аномалий, врожденных пороков развития, перинатальных осложнений и перинатальной смертности. Именно поэтому многие аномалии строения пуповины, не угрожая непосредственно состоянию плода, могут служить маркерами какой-либо другой патологии . Для обнаружения единственной пупочной артерии достаточно уже имеющегося трехэтапного комплекса из трех скрининговых УЗИ, которые входят в стандарт введения беременности (УЗИ на сроке 12-14 нед., 22-24 нед.,32-33 нед.). В I триместре беременности при обнаружении единственной пупочной артерии необходимо выполнить поиск других врожденных пороков развития и мягких маркеров хромосомных аномалий, а также провести тщательное исследование строения пуповины по определенному плану (толщина, индекс извитости, кисты, прикрепление к плаценте и др.). Обнаружение хотя бы одного дополнительного врожденного порока или маркера хромосомной патологии следует считать достаточным основанием для пренатального кариотипирования (биопсия ворсин хориона). Даже при выявлении изолированного синдрома единственной пупочной артерии необходимо проведение комплекса терапевтических мероприятий, направленных на профилактику развития плацентарной недостаточности.

При обнаружении изолированной единственной пупочной артерии в I триместре беременности следует повторить УЗИ в 16-17 нед. На этом этапе у исследователя больше шансов обнаружить другие врожденные пороки развития, возможно пропущенные при осмотре в I триместре. На сроке 22 нед. при очередном осмотре при обнаружении в пуповине трех сосудов дальнейшее ведении беременности осуществляют по стандартной схеме. В случае единственной пупочной артерии в сочетании с другими врожденными пороками развития следует рассмотреть вопрос о пренатальном кариотипировании. При отрицательном результате исследования дальнейшее ведение беременности осуществляют как при изолированной единственной пупочной артерии, но с учетом вида и выраженности сочетаемого ВПР. На сроке 32 нед. особое внимание следует обратить на прирост высоты дна матки и окружности живота. При отставании этих параметров от соответствующих этому сроку беременности, для исключения или подтверждения задержки развития плода, рекомендовано проведение внеочередного УЗИ. Кроме того, рекомендовано выполнение УЗИ с допплерографией в 36 и 39-40 нед. Основная задача всех УЗИ, проводимых в III триместре беременности, — исключение (подтверждение) ЗРП. Оправданным является КТГ-скрининг на сроке 34-37 и 39-40 нед. беременности.

Тактика ведения родов

Диагностированная задержка развития плода и плацентарная недостаточность требуют интенсивного наблюдения за состоянием плода, выбора времени и метода родоразрешения. По мнению большинства авторов , ведение родов при обвитии пуповиной должно быть консервативным, тем не менее, необходимо внимательное наблюдение за состоянием плода и тщательное и регулярное выслушивание его сердцебиения. При наличии соответствующих условий проводят программированные роды с длительным электронным мониторингом частоты сердечных сокращений плода. В конце II периода родов (высокая вероятность манифестации аномального строения пуповины в конце периода изгнания) необходима постоянная КТГ. Лишь при возникновении признаков острой гипоксии плода или удлинении периода изгнания прибегают к оперативному родоразрешению.

В целом, тактика при выпадении пуповины зависит от состояния родовых путей, высоты стояния предлежащей части плода и укладывается в комплекс основных действий: незамедлительно подготовить все необходимое к экстренному родоразрешению. При подозрении на предлежание пуповины следует воздержаться от амниотомии.

Плановое оперативное родоразрешение является методом выбора при сочетании патологии пуповины с тазовым предлежанием и рядом других акушерских осложнений (переношенность, крупный плод, сужение таза), что позволяет снизить частоту средне-тяжелой асфиксии у новорожденных в 2,5 раза по сравнению с экстренным, в связи с острой гипоксией плода, в 1,5 раза ― травматические повреждения ЦНС и значительно сократить число новорожденных, переведенных на второй этап выхаживания.

После родов обязательно проведение следующих мероприятий:

  • Расширенное макроскопическое исследование последа в родовом зале: оценивают размеры и массу плаценты и пуповины (длину, извитость сосудов, индекс «тощести», особенности прикрепления).
  • Гистологическое исследование последа.
  • Дополнительное обследование новорожденного (нейросонография, эхокардиография, УЗИ органов брюшной полости, экскреторную урографию при подозрении на порок мочевых путей).

Следует отметить, что патология пуповины чрезвычайно многообразна. Антенатальная диагностика патологии пуповины позволяет значительно улучшить перинатальные исходы. Выбор рационального времени и метода родоразрешения позволил существенно снизить число случаев рождения детей в тяжелой асфиксии и избежать перинатальных потерь. Акушеры и неонатологи в родильном зале должны уделять большее внимание оценке строения пуповины, так как учет ее особенностей может оказать существенную помощь при долговременном прогнозировании состояния новорожденного.

ЛИТЕРАТУРА

3. Глуховец Б.И. Патология последа / Б.И. Глуховец, Н.Г. Глуховец. — СПб: ГРААЛЬ, 2002. — 448 с.

4. Гагаев Ч.Г. Патология пуповины. ― 2012. ― 196 с.

5. Гулькевич Ю.В., Маккавеева М.Ю., Никифоров Б.И. Патология последа человека и ее влияние на плод. — Минск: Беларусь, 1968. ― 257 с.

6. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length // Ultrasound. Med. ― 1994. ― 13 (11). ― P. 854.

7. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода кардиотокография, доплерометрия, биофизический профиль. Учебное пособие. ― 2004. ― 304 с.

8. Глуховец И.Б. Орган- и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности: дис. … канд. мед. наук.

9. Абдулаева Ж.О., Омаров С.-М. А. Патология пуповины плода. Монография. ― Махачкала: ДНЦ РАМН. ― 20 с.

3. Glukhovets B.I., Glukhovets N.G. Patologiya posleda . Saint Petersburg: GRAAL, 2002. 448 p.

4. Gagaev Ch.G. Patologiya pupoviny , 2012. 196 p.

6. Collins J.H. Ultrasound measurement of umbilical cord length. Ultrasound. Med, 1994, 13 (11), P. 854.

Пуповина — внешний временный орган малыша, который соединяет его с плацентой. По виду пуповина похожа на размотанный толстый шнур телефонного провода. Внутри проходит артерия и две вены.

Как известно, малыш в утробе не дышит. Его лёгкие не работают до момента рождения. Обогащенную кислородом кровь он получается от мамы: через матку, просачивается в плаценту и доставляется ребёнку по специальному каналу — пуповине. В обратном направлении движется то, что младенцу не нужно, но с чем его организм пока не умеет работать, — углекислый газ, мочевина, креатин.

Когда ребёнок рождается, часть его крови в этот момент содержится в плаценте и пуповине. Во время прохождения через узкий родовой канал тело малыша сжимается — ещё больше крови остаётся в пуповине. Это естественный механизм, придуманный специально, чтобы облегчить рождение. Но природа не предполагала, что однажды вдруг люди придумают быстро-быстро пережимать и перерезать пуповину сразу после появления ребёнка на свет.

Наверняка, многие слышали о том, что важно быстро пересечь пуповину. Это одна из больших «страшилок» и повод для волнения, когда мы с парами разговариваем о стремительных родах. Чуть ли не все с ужасом спрашивают: «Как и чем перерезать пуповину?»

На самом деле, никак. В случае стремительных родов, когда вы не успели доехать до роддома и сами приняли ребёнка, пуповина — последнее, о чем вам стоит беспокоиться. Так вы сделаете своему новорожденному только лучше.

Плацента продолжает пульсировать, гнать кровь к ребёнку. Таким образом, если не пережимать пуповину, можно дать новорожденному дополучить до 1/3 объёма его крови.

Почему важно оставить пуповину пульсировать:

— малыш будет легче адаптироваться, потому что его силы в первые дни не будут тратиться на восстановление полного объёма крови

— Эта кровь содержит стволовые клетки

— Более мягкая сердечно-лёгочная адаптация

— Всемирная организация здравоохранения отмечает, что это улучшает статус железа на протяжении целых шести месяцев после рождения. Иными словами, у этих детей реже будет диагностирована анемия.

Как понять, когда можно перерезать пуповину?

Лучше ей дать полностью отпульсировать. Как узнать, что это произошло:

— слегка сожмите пуповину пальцами. Вы почувствуете пульс или не почувствуете. Подобно тому, как ощущаете его на запястье или шее.

— Пуповина, которая прекратила пульсировать, выглядит по-другому. Она становится тоньше, твёрже, белеет. В ней уже не так чётко видны вена и артерии.

Почему же до сих пор очень часто пуповину пересекают в ту же секунду, как рождается малыш?

Скорее всего, это связано с многолетними привычками и укоренившимся порядком. Очень часто мы перенимаем какие-то навыки, действия от старших коллег и применяем их на практике, даже не задумавшись, откуда что взялось. Не всегда задаём сами себе вопрос: почему так, а не иначе? Возможно, до появления доказательной медицины считалось, что отсроченное пересечение пуповины ведёт к проблемам с дыханием у малыша, а также может вызвать большую кровопотерю у женщины.

Но в последнее время мы всё больше узнаём, как на самом деле устроено наше тело. Например, что через плаценту и пуповину женщина не может истечь кровью. У них с ребёнком разные круги кровообращения. И малышу его собственная кровь, которой дают время и возможность вернуться в его тело, нужна. Кроме того, она всё ещё богата кислородом. Поэтому он какое-то время продолжает получать кислород привычным путём.

Есть ситуации, когда пуповину приходится быстро перерезать:

— тугое обвитие, которое не позволит родиться малышу

— Состояние ребёнка, когда ему нужна немедленная медицинская помощь сразу после рождения и её нельзя оказать, пока он лежит на животе у мамы, а надо его куда-то отнести.

В остальных случаях самое естественное — взять своего малыша в руки и положить себе на живот. Как есть. С пуповиной, которая всё ещё идёт от его живота через вагину женщины к плаценте. Так обеспечивается немедленный контакт кожа к коже малыша и мамы. Это удивительные минуты не только для них двоих, но и для всех присутствующих. Это настоящее волшебство!

И вот они лежат, знакомятся, у женщины океан эмоций, она и не думает о пуповине, которая продолжает выполнять своё предназначение. При этом не надо держать малыша ниже тела мамы. Если он на её животе, то есть, выше плаценты, кровь по пуповине не может вытекать из него. Ребёнок и плацента не сообщающиеся сосуды. Сразу после рождения кровоток становится односторонним, кровь только поступает к младенцу и не может от него двигаться обратно в плаценту.

Из-за некоторых внутренних правил и порядков не все врачи и акушерки готовы дожидаться окончательного отпульсирования пуповины. За это не стоит переживать. Достаточно договориться, написать в плане родов и напомнить врачам во время потуг, что вы хотели бы не сразу пересекать пуповину. В первые минуты поступает большинство крови, которая осталась в ней и плаценте. Поэтому, если у вас получится отсрочить перерезание хотя бы на пару минут, вы уже много сделаете здоровья своего малыша.

Там будет шесть пуповин, но плацента зависит от того, есть ли среди них одинаковые близнецы и как плаценты сливаются:

Типы плаценты при двойной беременности

одиночная (монохорионная) плацента. 2 отдельных (дихорионных) плаценты. У монохорионных близнецов вокруг обоих детей один хорион, что означает, что у них общая плацента, и используется термин монохорионный. Триплеты и четверки также могут быть монохорионными. Внутренняя мембрана известна как амнион. Если у каждого ребенка есть собственный амнион, беременность будет называться монохориальным диамниотом (MCDA). Эти дети всегда идентичны. Приблизительно в 1% случаев однократной двойной беременности у детей также будет одна внутренняя мембрана (амнион). Эти дети будут называться monchorionic monamniotic (MCMA), и всегда идентичны. У дихорионных близнецов у каждого ребенка будет своя плацента с амнионом и хорионом. Для этих близнецов будет два хориона и два амниона, используется термин дихорионический диамниот (DCDA). Если у каждого из триплетов есть своя собственная плацента, то будет три хориона и три хориона, их будут называть трихорионическим триамниотом (TCTA). — Тройная плацента с красителем, представляющим каждого ребенка:

ScienceDirect — септуплет плаценты, семь зажимов для шнура

Пуповина ребенка

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *