, в третьем ВДХТ сопровождалась очевидным улучшением отдаленных результатов . Возможно, что оптимальным местом ВДХТ в лечении МРРМЖ является именно завершающий этап адъювантной ХТ. При таком подходе на фоне предшествующей стандартной ХТ происходит селекция больных с опухолями, чувствительными к ХТ, в том числе ВДХТ.

Выводы. 1. Комплексное лечение МРРМЖ с отягощенным прогнозом, включающее ХТ по схеме САБ, лучевую терапию в максимально возможных дозах, радикальную операцию и эндокринную терапию, эффективно примерно у 40% больных. Предел эффективности комплекса лечения, по-видимому, лимитирован эффективностью ХТ.

2. Лучевая терапия в суммарной очаговой дозе 40 1р недостаточно подавляет способность опухоли к местному рециди-вированию у больных МРРМЖ с отягощенным прогнозом.

3. Исследования по оценке эффективности ВДХТ как средства профилактики возврата болезни должны быть продолжены.

ЛИТЕРА ТУРА/КЕЕЕВ.ЕИСЕБ

1. Викманис У. Э. Лечение первично распространенного рака молоч-

ной железы: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1975.

2. Гольдман Б. Г. Внутриартериальная регионарная химиотерапия в

комплексном лечении местно-распространенного рака молочной железы: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1966.

3. Гольдман Б. Г. // Вопр. онкол. — 1975. — № 10. — С. 19—21.

4. Керимов Р. А. Клиническая оценка факторов прогноза при III стадии

рака молочной железы: Автореф. дис…. канд. мед. наук. — М., 1989.

5. Летягин В. П., Лактионов К. П., Высоцкая И. В., Котов В. А. Рак

молочной железы. — М., 1996.

© Коллектив авторов, 2001 УДК 618.146-006.6-08-037

К. П. Лактионов, А. И. Зотиков, Л. А. Марьина, В. Д. Ермилова, А. В. Калинин

ПЛОСКОКДЕТОЧНЫЙ РАК ШЕЙКИ МАТКИ 1В СТАДИИ: КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

НИИ клинической онкологии

Статистические исследования последних десятилетий показывают четкую тенденцию к снижению заболеваемости раком шейки матки (РШМ) и смертности от этой патологии в промышленно развитых странах . Так, в общей структуре онкологической заболеваемости в России РШМ занимает 6-е место .

Основными предпосылками, определившими сначала тенденцию, а теперь уже реальное снижение заболеваемости и смертности больных РШМ являются разработка и внедрение в практику доступных методов ранней диагностики предопухолевых процессов и ранних форм заболевания — кольпоскопи-ческого, цитологического, гистологического, определению

6. Полевая Е. Б. // Лечение распространенного рака молочной железы

у молодых женщин: Тезисы симпозиума, — Л., 1975. — С. 95—96.

7. Портной С. М. Рак молочной железы (факторы прогноза и ле-

чение): Дис…. д—ра мед. наук. — М., 1997.

8. Соколова И. Г. Предоперационная полихимиотерапия в ком-

плексном лечении местно—распространенного рака молочной железы: Дис…. канд. мед. наук. — М., 1983.

9. Шомова М. В. Местно—распространенный рак молочной желе-

зы (лечение и факторы прогноза): Автореф. дис…. д—ра мед. наук. — М., 1999.

10. Baillet P., Rozec С., Ucla L. et al. // Treatment of locally advanced breast

11. Burlc М., Pilipovic S., Projevic М., Veselinovic S. // Eur. J. Cancer.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— 1996. — ЛЫ. 32A, suppl. 2. — P. 8—22 (abstract).

12. JaiyesimiL A., BuzdarA. U., Hortobagyi G. //J. clin. Oncol. — 1992. — N 10. — P. 1014-1024.

13. McLaren D. B., Keen C. W., Webster D. W., Barrett—Lee P. J. // Br. J. Cancer. — 1995. — Vol. 72, suppl. 25. — P. 4.

14. Peters W., Rosner G., Vredenburgh J. et al // Proc. ASCO. — 1999.

— \Ы. 18, abstract 2.

16. The Scandinavian Breast Cancer Study Group 9401. // Proc. ASCO. — 1999. — Vol. 18, abstact 3.

Поступила 19.03.01 / Submitted 19.03.01

K.P.Laktionov, A.I.Zotikov, L.A.Maryina, V.D.Ermilova,

A. V.Kalinin

STAGE IB SQUAMOUS-CELL CERVICAL CARCINOMA: COMBINATION MODALITY TREATMENT, PROGNOSIS FACTORS

Institute of Clinical Oncology

вируса человеческой папилломы (HPV)- По разным данным, частота выявления РШМ IB стадии составляет 45—50%, а в структуре РШМ в целом на долю IB стадии приходится до 83%. В связи с этим, учитывая поражение только влагалищной части шейки матки, на долю плоскоклеточного рака приходится абсолютное большинство случаев и эта гистологическая форма встречается у 85—90% больных . Тем самым абсолютное большинство больных РШМ IB стадии имеют гистологическую форму, соответствующую плоскоклеточному раку.

В целом, несмотря на общее снижение смертности от РШМ, которое во многом обусловлено улучшением ранней диагностики и выявлению преинвазивных и микроинвазив-ных форм, результаты лечения случаев инвазивного и местнораспространенного плоскоклеточного РШМ нельзя признать удовлетворительными. Так, по данным разных авторов, 5-летняя выживаемость больных РШМ IB стадии колеблется от 62 до 96% и напрямую зависит от методики лечения и множественных факторов, в той или иной степени влияющих на прогноз заболевания.

Материалы и методы. Материалом для настоящего исследования послужил ретроспективный анализ материалов клинических и патологоанатомических архивов РОНЦ РАМН за период с 1979 по 1998 г. Нами проведено тщательное изучение амбулаторных карт, историй болезни стационарных больных, лечившихся в клиниках РОНЦ за указанный период времени, данных операционных журналов, патологоанатомических заключений и протоколов вскрытия.

Все микропрепараты были пересмотрены в соответствии с принятыми для данной локализации опухоли морфологическими классификациями , а также с учетом гистологической классификации опухолей женского полового тракта.

При оценке степени лучевого повреждения опухоли у больных, которым в предоперационном периоде проводилась лучевая терапия, при пересмотре гистологических препаратов использовались критерии, описывающие степень изменения ткани опухоли под воздействием ионизирующего излучения .

На основании проведенных исследований общую группу составили 250 больных с гистологически подтвержденным плоскоклеточным РШМ IB стадии (T1BN0M0).

Всем больным в исследуемой группе проводилось комбинированное лечение, которое включало оперативное вмешательство и различные виды лучевой терапии в разной последовательности. Стадия заболевания ставилась исходя из классификации FIGO (1993), на основании операционных находок, результатов гистологического исследования удаленного препарата, гистологического исследования удаленных лимфоузлов. В группе больных, которым в связи с рядом обстоятельств была выполнена простая экстирпация матки без удаления регионарных лимфоузлов, стадия заболевания ставилась на основании интраоперационного исследования зон регионарного метастазирования, данных изотопной лимфографии, прямой лимфографии, ультразвуковой и компьютерной томографии малого таза. В исследование были включены больные, у которых на основании вышеперечисленных методов диагностики не было выявлено поражения регионарных лимфоузлов.

Так как оперативное вмешательство в исследуемой группе было выполнено всем больным, при плановом гистологическом исследовании появилась возможность более точного определения степени дифференцировки, локализации, характера роста, размеров и глубины инвазии опухоли.

При определении влияния изучаемых факторов на прогноз заболевания использовалась оценка выживаемости по методу Kaplan — Meier. Результаты лечения оценивались на срок 5 лет с момента начала лечения, указанный срок был избран после выяснения отдаленных результатов, определения преимущественных сроков гибели больных и максимальной прослеженности пациенток. Кроме того, при оценке совместного влияния нескольких признаков использовался регрессионный метод пропорциональных рисков Кокса, позволяющий выбрать параметры, оказывающие наибольшее влияние на выживаемость и оценить их значимость.

Для определения достоверности различий признаков в рассматриваемых группах использовался критерий %2, а при сравнении кривых дожития использовался Log Rank Test. Результаты признавались значимыми при уровне вероятности р<0,05.

is found in 85-90% of the cases . It follows that a vast majority of IB cervical cancers are squamous-cell carcinomas.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Results and Discussion. Overall survival in the study group of 250 patients was 88.5+2.2%.

Результаты и обсуждение. Общая 5-летняя выживаемость 250 больных в анализируемой группе составила 88,5+2,2%.

При оценке влияния возрастного фактора на результаты 5-летней выживаемости у женщин моложе 40 и старше 40 лет нами не было отмечено достоверного влияния этого признака в общей группе больных, а выживаемость составила соответственно 86+3,3 и 90,8±2,9%. Учитывая, что эти группы не были однородны по ряду прогностически неблагоприятных факторов (размеры опухоли, глубина инвазии), проведен анализ результатов лечения пациенток в зависимости от вида комбинированной терапии. При применении на первом этапе лечения оперативного вмешательства 5-летняя выживаемость составила 83,5+51 и 89,6+4,0% (/>=0,32), а при методике лечения лучевая терапия + операция — 90,7±3,9 и 92,6±4% (р=0,24), при этом по основным прогностическим признакам группы бьши однородны. Несмотря на несколько лучшие результаты лечения у женщин старше 40 лет, эта разница во всех случаях была статистически недостоверна.

При изучении микроскопического строения плоскоклеточного РШМ нами в соответствии с гистологической классификацией были выделены следующие варианты опухоли в зависимости от степени дифференцировки: высокодифференцированный (плоскоклеточный ороговевающий рак) 01 — 14,4%, умереннодифференцированный (плоскоклеточный рак с участками ороговения) а — 47,4%, низкодифференцированный (крупно- и мелкоклеточный неороговевающий плоскоклеточный рак) 03 — 34,8%. Как видно, высокодифферениированная форма плоскоклеточного рака встречалась значительно реже, чем другие формы дифференцировки. При оценке прогностического влияния этого фактора мы не получили достоверной разницы в выживаемости как в общей группе, так и у больных с различными видами комбинированного лечения.

В многочисленных публикациях, посвященных лечению плоскоклеточного РШМ, указывается на прогностически неблагоприятное значение обнаружения опухолевых эмболов в просвете лимфатических щелей шейки матки у пациенток, подвернутых только хирургическому лечению .

В нашем исследовании при плановом гистологическом исследовании опухолевые эмболы присутствовали в 75 (30%) случаях и отсутствовали в 175 (70%). При оценке прогностического влияния этого фактора на результаты лечения 5-летняя выживаемость в общей группе при наличии опухолевых эмболов составила 86,5±4,8%, а при отсутствии — 89,3+2,4%, однако эти данные статистически не различались (р=0,41). При анализе влияния этого признака в зависимости от метода комбинированного лечения нами также не получено достоверных данных о прогностической значимости этого фактора. Пятилетняя выживаемость больных, получивших лечение операция + лучевая терапия, составила: эмболы (+) — 84,1+7,2%, эмболы (-) — 86,3±3,6% (р= 0,67), а если на первом этапе проведено лучевое лечение в последующем дополненное операцией соответственно: эмболы (+) — 87,7±6,6%, эмболы (-) — 92,8+3,1%. Несмотря на незначительные цифровые различия в выживаемости, при статистическом сравнении этих данных по критерию х2 эта разница не являлась достоверной (р= 0,28).

С учетом того что 30 женщинам на первом этапе лечения в силу различных обстоятельств (ошибки диагностики, тяжелая сопутствующая патология, возрастные противопоказания к

расширенным оперативным вмешательствам, кровотечение) выполнены условно радикальные операции в объеме экстирпации матки и экстирпации матки с лимфаденэкгомией, мы провели сравнительный анализ результатов комбинированного лечения в зависимости от объема оперативного вмешательства. Пятилетиям выживаемость больных, которым на первом этапе лечения произведены условно радикальные операции, составила 84,2+7,4%, а в группе женщин, у которых объем операции включал расширенную экстирпацию матки, — 86,8+3,6%, а при сравнении этих данных по статистическим показателям достоверной разницы в результатах лечения не получено (р=0,75). Обе группы были однородными по большинству признаков, включая наличие опухолевых эмболов в просвете лимфатических щелей, виду послеоперационной лучевой терапии и глубине инвазии опухоли. Следовательно, при размерах опухоли, не превышающей 4 см, проведение в послеоперационном периоде лучевой терапии (в большинстве случаев сочетанной) ведет к устранению прогностически неблагоприятных последствий, вызванных проведением условно радикальных операций и в ряде случаев такой подход может являться методом выбора у пациенток, которым вследствие тех или иных причин невозможно выполнить расширенные оперативные вмешательства.

В нашем исследовании отмечена прямая зависимость между размерами первичной опухоли и результатами 5-летней выживаемости больных. В группе женщин, которым было проведено комбинированное лечение, включавшее оперативное вмешательство + лучевая терапии, 5-летняя выживаемость составила: размеры опухоли менее 2 см — 95,3+3,4%, размеры опухоли 2—4 см — 82,6±4,8%, размеры опухоли более 4 см — 64,7±9,6% и эти данные достоверно различались (р<0,05). При выборе метода лечения лучевая терапия + операция выживаемость составила соответственно: размеры опухоли менее 2 см

Нами также проведен анализ результатов лечения в зависимости от 2 признаков, одним из которых бы размер первичной опухоли, а другим — выбор метода первичного лечения. При сравнении выживаемости при размерах опухоли менее 2 см последняя не различалась как в процентном соотношении, так и по статистическим параметрам в независимости от того, было начато лечение с операции или лучевой терапии, однако, 5-летняя выживаемость больных с размерами опухоли 2—4 см, которым перед операцией проводилось лучевое лечение, была достоверно лучше — 93,1+2,7% в сравнении с 82,6+4,8% у женщин, которым на первом этапе была выполнена операция (/КО,05).

Полученные данные показывают, что применение предоперационной лучевой терапии не оказывает выраженного влияния на результаты лечения женщин, у которых размеры опухоли не превышали 2 см. Однако применение на первом этапе лучевой терапии (большей частью внутриполостной) при размерах опухоли 2—4 см, а при размерах более 4 см дистанционной лучевой терапии позволяет улучшить результаты комбинированного лечения больных плоскоклеточным РШМ1В стадии.

Учитывая тот фактор, что опухоль шейки матки может достаточно долгое время, увеличиваясь в размерах, сохранять

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

поверхностную инвазию, именно глубина инвазии рассматривается большинством исследователей как важнейший фактор, влияющий на прогноз заболевания и определение показаний к дальнейшему лечению . В нашей работе глубина инвазии являлась одним из основных прогностических факторов, влияющих на выживаемость, а прогностическая степень значимости этого признака зависела от метода комбинированного лечения.

Пятилетняя выживаемость у больных, подвергнутых оперативному лечению с последующей лучевой терапией, составила: при глубине инвазии 5—10 мм — 96,1±2,1%, 10—15 мм — 72,5+8,3%, более 15 мм — 50±9,3%, эти данные достоверно различались (/КО,03). У женщин, которым на первом этапе проводилась предоперационная лучевая терапия, произведен анализ результатов лечения только в двух группах в связи с тем, что глубина инвазии более 15 мм была отмечена только у 2 пациенток, а 5-летняя выживаемость составила: инвазия 5—10 мм — 93,9±3,0%, 10—15 мм — 71,4+11,1%, эти данные также достоверно различались (р<0,05).

В связистемчтоу 102 пациентокна первом этапе проводилось лучевое лечение (у 46 — внутриполостное, а у 56 — дистанционное), нами проведен анализ влияния метода предоперационной лучевой терапии на результаты лечения. Пятилетняя выживаемость женщин, которым проводилась внутриполостная терапия, составила 95,2+3,2%, а при применении дистанционного облучения — 88,5±4,3%. Эти данные достоверно различались (/КО,05).

Учитывая, что в количественном и процентном отношении внутриполостное лечение проводилось в основном у пациенток с размерами опухоли, не превышающими 4 см, — 91,3% в сравнении с 76,8% при дистанционном облучении, можно сделать вывод о большей эффективности методики внутриполо-стного облучения при указанных размерах первичной опухоли.

В нашей работе при плановом гистологическом исследовании удаленного материала всем больным, которым на первом этапе выполнена предоперационная лучевая терапия, проводилось определение степени лучевого повреждения опухоли. На основании морфологических критериев, описывающих степень изменения ткани опухоли под воздействием ионизирующего излучения, разработанных отечественной школой гистологов , были выделены 4 степени лучевого патоморфоза: 1-я степень — лечебный патоморфоз практически отсутствовал у 13 (12,8%) женщин; 2-я степень — умеренно выраженный лечебный патоморфоз выявлен у 33 (32,3%) пациенток; 3-я степень

— выраженный лечебный патоморфоз был у 36 (35,3%) больных; 4-я — степень: отсутствие жизнеспособных клеток рака в исследуемом материале наблюдалось у 20 (19,6%) пациенток.

Учитывая важность прогностического значения степени лучевого повреждения опухоли, нами была произведена оценка влияния этого фактора на выживаемость больных, которым была проведена предоперационная лучевая терапия. При анализе выживаемости отмечено, что все 20 пациенток с 4-й степенью лучевого патоморфоза были живы 5 лет без признаков рецидива и метастазов. 5-летняя выживаемость также составила: 3-я степень патоморфоза — 96,6+3,2%, 2-я степень патоморфоза — 87,5±5,8%, 1-я степень патоморфоза — 83,3+9,7%. При анализе показателей выживаемости разница между группами с 1-й и 2-й степенью лучевого патоморфоза была статистически недостоверной (р=0,32), как и разница в выживаемости пациенток с выраженными формами постлучевыхреакций (/>=0,24), однако результаты лечения женщин, у которых отмечен выраженный лучевой

патоморфоз опухоли (3—4-я степень) были достоверно лучше, чем при 1—2-й степени соответственно (р<0,05).

Полученные результаты показывают, что определение степени лучевого патоморфоза служит не только показателем эффективности проведенной лучевой терапии и чувствительности опухолевой ткани к последней, а является важным фактором в определении прогноза заболевания.

Подводя итоги изложенного, можно определить основные направления комбинированного лечения плоскоклеточного РШМ 1В стадии. Учитывая то, что глубина инвазии опухоли в строму шейки матки определяется только при плановом гистологическом исследовании удаленного препарата, основным фактором, влияющим на выбор метода первичного лечения, является размер опухоли. Результаты 5-летней выживаемости свидетельствуют, что при размерах первичной опухоли, не превышающих 2 см, лечение может быть начато как с оперативного вмешательства, так и с лучевой терапии. У молодых женщин оперативное вмешательство будет более оправдано с целью сохранения функции яичников путем их транспозиции, так как если при гистологическом исследовании глубина инвазии превышает 5 мм, эти пациентки нуждаются в дополнительном лучевом лечении, выбор которого определяется параметрами роста опухоли.

При размерах опухоли 2—4 см оптимальным выбором методики комбинированного лечения является проведение на первом этапе предоперационной лучевой терапии, при этом предпочтение отдается внутриполостному лечению.

При размерах опухоли, превышающих 4 см, лечение должно начинаться с лучевой терапии, при этом предпочтение отдается дистанционному методу. Операция, как первичный метод лечения, в этих случаях должна выполняться только по жизненным показаниям, каким может являться не прекращающееся кровотечение из опухоли.

При проведении предоперационного лучевого лечения определение степени лучевого повреждения опухоли является важнейшим фактором для определения показаний к применению в послеоперационном периоде дальнейшего лечения, в частности дополнению внутриполостной лучевой терапии дистанционной, а дистанционной — сочетанной.

Методом выбора объема операции у больных плоскоклеточным РШМ 1В стадии являются различные модификации расширенных экстирпаций матки. Однако, по нашим данным, если оперативное вмешательство по тем или иным причинам было ограничено простой экстирпацией матки или экстирпацией матки с лимфаденэктомией, проведение в послеоперационном периоде адекватной лучевой терапии позволяет получить результаты лечения, не отличающиеся от случаев, когда выполнялись расширенные операции. Необходимо добавить, что это утверждение может иметь вес при размерах опухоли, не превышающим 4 см и глубине инвазии не более 15 мм.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выводы 1. Возраст больных и степень дифференцировки опухоли не оказывают прогностически значимого влияния на результаты комбинированного лечения и 5-летнюю выживаемость больных плоскоклеточным РШМ 1В стадии независимо от последовательности применения хирургического и лучевого методов лечебного воздействия.

2. Наличие опухолевых эмболов в просвете лимфатических щелей не влияет на результаты лечения и выживаемость пациенток при проведении комбинированного лечения (оперативное и лучевое в различных комбинациях) у больных плоскоклеточным РШМ 1В стадии.

3. Основными прогностически значимыми факторами у больных, которым на первом этапе комбинированного лечения выполнено оперативное вмешательство, являются в порядке значимости: глубина инвазии опухоли в строму шейки

матки, размеры первичной опухоли, характер роста опухоли (вероятность модели 0,00011).

4. При проведении лучевой терапии на первом этапе комбинированного лечения больных плоскоклеточным РШМ IB стадии основными прогностическими факторами по мере значимости являются: степень лучевого патомор-фоза опухоли, глубина инвазии опухоли в строму шейки матки, вид предоперационной лучевой терапии, размеры опухоли (вероятность модели 0,0027).

5. При проведении предоперационного облучения лучшие результаты 5-летней выживаемости достигнуты у больных плоскоклеточным РШМ IB стадии, получивших внутрипо-лостную терапию (95,2%), в сравнении с группой женщин, которым было проведено дистанционное лечение (88,5%).

6. Определение степени постлучевого патоморфоза опухоли является не только важным показателем эффективности лучевой терапии, но и носит важнейшее прогностическое значение, позволяющее определить показания к необходимости применения в послеоперационном периоде дополнительных методов лечения.

7. Применение предоперационной лучевой терапии у больных плоскоклеточным РШМ IB стадии с размерами первичной опухоли 2—4 см позволило получить лучшие результаты 5-летней выживаемости (93,1+2,7%) в сравнении с группой пациенток, которым на первом этапе выполнено оперативное вмешательство (82,6±4,8%) с последующей лучевой терапией.

ЛИТЕРАТУР А/REFERENCES

1. Бохман Я. В., Лютра У. К. Рак шейки матки. — Кишинев, 1991.

2. Вишневская Е. Е. Рак шейки матки. — Минск, 1987.

3. Котиков А. Г., Чепик О. Ф., Максимов С. Я. // Вопр. онкол. —

1998. — Вып. 44, № 2. — С. 167-169.

4. Лушников Е. Ф. // Сборник научных трудов «Современные ме-

тоды оценки эффективности лучевой терапии». — Обнинск, 1988. — С. 52-56.

5. Трапезников Н. Н., Аксель Е. М. Заболеваемость злокачествен-

ными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1997 г. — М., 1999.

6. Berec J. S., Hacker N. F. Practical Gynecologic Oncology. —

Baltimore, 1995.

7. Buckley C. IL, Fox H. Carcinoma of the cervix. Recent Advances in

histopathology. — London, 1989.

8. Buskley S. L., Tritz D. М., Van Le L. et al. // Gynecol. Oncol. —

1996.-Vol. 63.-C. 4-9.

9. Delgado G., Bundy B., Zaino R., Sevin B. et al. // Ibid. — 1990. —

Vol. 38, N 3. — P. 352-357.

10. Han I, Orton C., Shamsa F., Hart K. et al. // Radiat. Oncol. Investigation. — 1999. — Vol. 7, N 5. — P. 289—296.

11. Larsen N. S. // J. nat. Cancer Inst. — 1994. — Vol. 86, N 1. — P. 6—7.

Рак кожи от других видов опухолей отличается возможностью увидеть новообразование на ранней стадии невооруженным взглядом. Но это дает весьма условное преимущество перед опухолями иных локализаций, если пациент не обращается за квалифицированной помощью. Подтверждает такое предположение высокая статистика смертности от меланомы, одного из самых смертельных онкозаболеваний, также относящегося к ракам кожи. Другие виды злокачественных новообразований кожи опасны не столько вероятностью наступления летального исхода (хотя метастазы рака кожи — обычное явление для некоторых его форм), сколько серьезными косметическими дефектами и увечьями, наступающими без адекватного лечения.

В этом материале мы рассмотрим возможности мировой медицины, позволяющие провести точную диагностику и эффективное лечение рака кожи в различных его проявлениях. Но учитывая особенности развития и лечения меланомы кожи, требующей особого подхода, акцент сделан на немеланомных раках кожи (основные виды — плоскоклеточный рак кожи и базалиома), которые диагностируются гораздо чаще.

Рак кожи: причины

Основными причинами повреждения ДНК различных типов клеток кожи, приводящего к их бесконтрольному делению с формирование новообразования (опухоли), являются:

  • длительное воздействие химических канцерогенов (моющие средства, контакт с химическими веществами на производстве);
  • ионизирующее излучение;
  • ультрафиолетовое излучение (ультрафиолет, УФ-излучение) естественных (солнечный свет) и искусственных (солярии) источников.

Увеличивает вероятность начала болезни ослабленный иммунитет, в т.ч. из-за приема препаратов-иммуносупрессоров. Более внимательными к состоянию своих кожных покровов и появлению на них новообразований следует быть тем, в чьей семейной истории присутствует рак кожи и, особенно, меланома.

Причина

В большинстве случаев причиной плоскоклеточной карциномы является хроническое пребывание на солнце. Опухоли появляются чаще всего на уязвимых для солнца участках тела: лицо, уши, шея, волосистая часть головы, плечи и спина. Кончик уха и нижняя губа являются особо уязвимыми при этом виде рака.

Плоскоклеточный рак может возникнуть там, где кожа поражена какой-либо раной: ожоги, рубцы, язвы, участки, которые ранее подвергались воздействию рентгеновских лучей или химических веществ (таких как мышьяк и нефтепродукты). А так же хроническое воспаление кожи или медицинское состояние, подавляющее иммунную систему в течение долгого времени могут способствовать развитию заболевания.

Иногда, плоскоклеточная карцинома возникает спонтанно на здоровой невоспаленной коже. Некоторые исследователи считают, что склонность к развитию этого вида рака является наследственной.

Комплексный подход обеспечивает эффективность

Каждый случай уникален, а значит, требует индивидуального подхода. Выбирая лечение рака кожи в Онкологической клинике МИБС, пациент получает доступ к комплексной онкологической помощи, состав которой включает все компоненты, предусмотренные ведущими международными протоколами, независимо от стадии заболевания: профилактическое обследование (скрининг), диагностика и лечение предраковых заболеваний кожи, лечение первичного рака и его метастазов.

Используя опыт специалистов различных специальностей, постоянно повышающих свою компетенцию в иностранных клиниках, в сочетании с современным технологическим обеспечением каждого из этапов лечения, Онкологическая клиника МИБС демонстрирует показатели эффективности лечения на уровне ведущих клиник мира.

Для получения дополнительной информации о возможностях, составе и стоимости персонифицированного лечения, запишитесь на консультацию сейчас!

© СНАРСКАЯ Е.С., ИБРАГИМ АБДУЛЛА, 2017 УДК 616.5-006.04-091-036.1

Снарская Е.С., Ибрагим Абдулла

ПОВЕРХНОСТНАЯ ФОРМА БАЗАЛЬНО-КЛЕТОЧНОЙ КАРЦИНОМЫ КОЖИ: БИОЛОГИЧЕСКОЕ ПОВЕДЕНИЕ, МОРФОЛОГИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ

Кафедра кожных венерических болезней ФГАОУ ВО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет), 119991, Москва, Российская Федерация

Поверхностная форма базально-клеточной карциномы (БКК) является злокачественной эпители-тальной опухолью кожи, обладающей наиболее благоприятным профилем теения и наименее агрессивной морфологической структурой среди всех известных форм БКК. Поверхностные варианты БКК отличаются длительным и более доброкачественным течением, медленным многолетним ростом, однако некоторые исследователи отмечают в поздних стадиях ее развития появление выраженной инфильтрации и деструктивных изменений, изъязвлений очагов БКК. Несмотря на то что поверхностная форма БКК отличается длительным доброкачественным течением, получены данные, согласно которым при гистологически подтвержденной поверхностной мультицентрической форме БКК, первично локализовавшейся на туловище, количество очагов увеличивается значительно быстрее, чем при другой локализации и гистологической картине.

Цель — изучить клинико-морфологические особенности поверхностной формы БКК на основании мониторинга 2500 случаев БКК.

Материалы и методы. Проанализированы современные источники литературы и проведен анализ собственных данных клинико-морфологического мониторинга 2500 клинических случаев больныхраз-личными клиническими вариантами БКК.

Результаты. Из 2500 проанализированных случаев БКК, выявлено 522 случая поверхностной формы БКК. Клинико-морфологический мониторинг проведен с учетом пола и возраста больных, разновидности и преимущественной локализации заболевания, а также количества и размера очагов поражения. По нашим данным в Москве и Московской области за последние 10 лет, частота поверхностной формы в общей структуре БКК составляет 22,3% . Поверхностная форма БКК локализуется преимущественно на коже туловища, конечностях и значительно реже на лице. Женщины страдают данной формой БКК в 2раза чаще, чем мужчины (371,6 и 185,8 соответственно). Мы не получили убедительных данных о преимущественной заболеваемости именно этой формой БКК лиц более молодого возраста, что, однако, можно объяснить особенностями менталитета пациентов (часто длительное безрезультативное самолечение, редкая обращаемость к врачу), а также длительным практически бессимптомным течением заболевания. Большинство (80,3%) опухолей соответствовали характеристике TIN0M0 по классификации опухолей. Локализация очагов БКК на теле и конечностях у мужчин встречались чаще, чем у женщин (38,8 и 27,3% соответственно), тогда как расположение очагов в области головы (лицо, шея) преимущественно у женщин (72,7 и 61,2% соответственно). Редкой разновидностью поверхностной формы БКК является саморубцующаяся (педжетоидная эпителиома Литтля), характеризующаяся выраженным центробежным ростом. Возможна трансформация поверхностной формы БКК в более агрессивную — нодулярную форму.

Ключевые слова: базально-клеточная карцинома; эпидемиология; локализация; клинические варианты; поверхностная форма.

Snarskaya E.S., Ibrahim Abdulla

SURFACE FORM OF BASAL CELL CARCINOMA OF THE SKIN: BIOLOGICAL BEHAVIOR, MORPHOLOGY AND CLINICAL VARIANTS

— in women (72.7 and 61.2%, respectively).

— nodular form.

Keywords: basal cell carcinoma, epidemiology, localization, clinical options, surface form.

(in Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9588-2017-20-6-332-341

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Acnowledgments. The study had no sponsorship.

Received 30 Nov 2017

Accepted 20 Dec 2017

Базально-клеточная карцинома (БКК) распространенная эпителиальная опухоль кожи, составляющая по разным данным 45-96,8% от всех злокачественных эпителиальных опухолей кожи . В течение последних десятилетий отмечается выраженный рост заболеваемости БКК по всему миру . Ежегодно в США регистрируют от 500 до 700 тыс. новых случаев БКК, в Великобритании за этот период заболеваемость БКК выросла в 3 раза, в Австралии заболеваемость оценивают как 2,074 для мужчин и 1,579 для женщин на 100 тыс. населения в год . Более 90% больных составляют белокожие люди . Анализ уровня заболеваемости БКК по регионам Российской Федерации за последнее десятилетие демонстрирует увеличение показателя в 2,7 раза в целом по стране . По сравнению с 1999 г. по РФ произошел рост показателей заболеваемости. Так в Дальневосточном федеральном округе (ФО) наблюадется увеличение в 1,2 раза, Северо-Западном, Приволжском, Уральском, Сибирском ФО — в 1,1 раза, незначительный рост прослеживался в Центральном и Южном ФО. Среднероссийские показатели заболеваемости превышены в Центральном ФО — 357,3 случая на 100 тыс. населения и Северо-Западном — 347,1 на 100 тыс. населения. Следует отметить, что практически на всех территориях Центрального ФО, кроме Владимирской, Московской и Смоленской областей, показатели заболеваемости злокачественными новообразованиями

Для корреспонденции:

Снарская Елена Сергеевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова (Сеченовский Университет) Минздрава Россия , 119991, г. Москва. E-mail: Snarskaya-dok@mail.ru

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

For correspondence:

Information about author:

Snarskaya E.S., http//orcid.org/0000-0002-7968-7663.

превысили среднероссийский показатель. Наиболее высокая заболеваемость наблюдалась в Ивановской области -418,5 на 100 тыс. населения. Повышение среднероссийских показателей отмечено также в целом ряде других областей . Полученные данные статистического анализа уровня заболеваемости в РФ свидетельствуют о необходимости расширения профилактических осмотров с целью своевременного выявления новообразований кожи и проведения полноценного лечения, так как результат терапии напрямую зависит от стадии и морфотипа опухолевого процесса.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако преимущественно наблюдается у лиц старше 50 лет .

По данным ряда авторов, при анализе 179 случаев БКК медиана возраста пациентов составила 67,92 ± 5,2 года. При анализе большего статистического материала возраст больных колеблется от 40 до 79 лет, составляя в среднем для поверхностных форм БКК 56,8 года, а для остальных форм — 70 лет .

При анализе 2500 случаев БКК в Москве и Московской области мы установили следующие возрастные характеристики больных: с 21 до 30 лет БКК диагностирован у 0,7%, с 31 по 40 лет — у 3,3%, с 41 по 50 лет — у 10,4%, с 51 по 60 лет — у 25,2%,старше 61 года — у 60% больных. Таким образом, по нашим данным наиболее подверженными заболеванию оказались лица в возрасте старше 51 года.

Однако встречаются случаи развития БКК и в более молодом возрасте 20-49 лет и моложе . При этом часто наблюдается агрессивный тип опухоли, — 38% у женщин и 25% у мужчин среди больных БКК в возрастной группе до 35 лет . Развитие БКК в молодом, даже детском возрасте, как правило, связано с интенсивной инсоляцией, иммуносупрессией или генетическими заболеваниями и синдромами, такими как пигментная ксеродерма, синдром базально-клеточного невуса, синдром Блума и другие . Факторами риска развития БКК являются 1-11 фототип кожи (светлая кожа, рыжие или светлые волосы, голубые глаза), солнечные ожоги в детстве, интенсивная инсоляция, отягощенный семейный

Рис. 1. Базально-клеточная карцинома кожи волосистой части Рис. 3. Поверхностная форма базально-клеточной карциномы в головы. области большой половой губы.

анамнез, онкологический анамнез; иммуносупрессивные состояния (иммуносупрессивная терапия, ВИЧ-инфекция и др.); контакт с химическими канцерогенами. В настоящее время рассматривают роль вируса папиломы человека, как возможного этиологического фактора в развитии БКК .

Гендерные аспекты развития БКК достаточно противоречивы. По данным одних авторов . БКК одинаково часто возникает у мужчин и женщин. Другие авторы полагают, что несколько чаще болеют мужчины, есть сообщения о преимущественном выявлении БКК в среднем у 27 женщин и 20 мужчин на 100 тыс. населения России. БКК может быть как солитарной, так и множественной. По данным литературы в 80-85% случаев БКК представляет собой солитарную и лишь в 1020% — множественную опухоль, в единичных сообщениях доля множественных опухолей при БКК выше — 31,2

Множественные опухоли могут формироваться за счет последовательного или одновременного их возникновения, располагаясь диссеминированно или сгруппирован-

Рис. 2. Множественнные элементы поверхностной базально-клеточной карциномы на коже спины.

но, занимая большую часть кожного покрова лица или туловища. Описано также линеарное расположение опухолей при БКК . Одновременное (синхронное) возникновение нескольких опухолей (первично-множественный рак) составляет среди БКК, по данным разных авторов от 2 до 19%. Описано наблюдение 211(21,4%) случаев множественного БКК, который развивался в результате как последовательного (метахронного), так и синхронного (первично-множественный рак) появления опухолей на кожном покрове . Мы наблюдали первично-множественные очаги у 13,5% больных как нодулярной, так и поверхностной формами БКК. В последние годы отмечено выраженное увеличение числа больных с первично-множественными опухолями. При этом синхронно или метахронно могут возникать опухоли в разных тканях-мишенях, включая кожу и другие органы .

Рис. 4. Базально-клеточная карцинома в области ануса.

Рис. 5. Гигантская базально-клеточная карцинома на коже лба с переходом на волосистую часть головы.

По нашим данным, из 2500 случаев БКК локализовалась в области головы в 67%, на коже туловища — в 21%, конечностей — в 7%, прочая локализация отмечена всего в 5% случаев. Как редкие локализации нами отмечены области аксиллярных складок, подошвы, ладони, ягодицы, анус. При этом в анамнезе больных в 2,8 раза чаще отмечены контакты с производственными вредностями, в 6,8 раза чаще развитию БКК предшествовала механическая травма, в 8,8 раза — предопухолевые изменения кожи в виде кератопапиллом, эпидермальных кист, бородавчатого невуса.

БКК может развиваться de novo или, реже, на участках кожи, поврежденных химическими, термическими и другими агентами, в области предраковых дерматозов .

Размеры опухоли при БКК могут варьировать в довольно широких пределах и во многом зависят от локализации и ее клинической формы.

Рис. 6. Гигантский очаг базально-клеточной карциномы на коже волосистой части головы с переходом на кожу лица.

размер опухоли составляют десятки сантиметров, чаще всего это наблюдается при поверхностных формах БКК с локализацией на коже туловища или волосистой части головы .

В большинстве клинических классификаций выделяют несколько основных клинических разновидностей БКК: нодулярную (син.: опухолевая), поверхностную, склеродермоподобную и фиброэпителиому Пинкуса.

Изучение особенностей клинической эволюции опухолевого процесса в зависимости от индивидуальных фенотипических и генетических характеристик показало, что именно эти формы БКК и являются основными, а все остальные являются их разновидностями или результатом эволюции. К разновидностям нодулярной формы можно отнести микронодулярную, состоящую из мелких узелков размером 1-3 мм, что соответствует классической наиболее частой форме; крупнонодуляр-ную (син.: узловатая, опухолевая), размеры элементов которой значительно больше; язвенную — как один из этапов опухолевой эволюции; пигментную, отличающуюся особой окраской элементов за счет особенностей пигментации кожи; кистозную, отличающуюся образованием кист; конглобатную, характеризующуюся слиянием нескольких узлов; инфильтративную, отличающуюся глубоким погружением процесса в подлежащие ткани .

Язвенная разновидность БКК может сформироваться в результате эволюции не только нодулярной, но и поверхностной или склеродермоподобной формы, а пигментная часто служит разновидностью также поверхностной формы. Поэтому к разновидностям поверхностной формы можно отнести пигментную, саморубцующуюся (педже-тоидную) и, редко встречающуюся, язвенную. Разновидностями склеродермоподобной формы являются язвенная и рубцово-атрофическая.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таким образом, клиническая классификация БКК, включающая все формы и разновидности опухоли, как мы полагаем, выглядит следующим образом (см. таблицу).

Цитологическая диагностика используется практически во всех случаях, хотя она не позволяет уточнить тип БКК и не дает 100%-ной гарантии выявления особенно в нетипичных случаях клинического течения. К ее преимуществам относится возможность провести исследование опухоли с локализацией на любом участке кожи, что позволяет выявить базалоидные клетки, подтверждающие БКК .

Клинические формы и разновидности базально-клеточной карциномы

Клиническая форма

Разновидность

Нодулярная

Поверхностная

Склеродермоподобная Фиброэпителиома Пинкуса

Микронодулярная (узелковая)

Макронодулярная (узловатая, опухолевая)

Конглобатная

Инфильтративная

Пигментная

Язвенная

Кистозная

Пигментная

Саморубцующаяся

Язвенная

Язвенная

Рубцово-атрофическая

Рис. 8. Дерматоскопическая картина поверхностной формы базально-клеточной карциномы. Видны ветвящиеся сосуды, напоминающие ветви большого дерева.

Дерматоскопическая диагностика широко используется как в клинической, так и амбулаторной практике с целью диагностики и контроля отсутствия базалоидных клеток.

К типичным признакам поверхностной формы БКК относится наличие ветвящихся сосудов напоминающих ветви большого дерева (рис. 8).

Гистологическое исследование позволяет не только установить диагноз поверхностной БКК, но и определить ее гистологический тип, что в совокупности с клинической характеристикой во многом определяет течение, про-

гноз и выбор метода лечения БКК. Самыми характерными гистологическими чертами поверхностной БКК являются базалоидные клетки, составляющие опухолевый комплекс, и признак «частокола» в краевой зоне опухоли, хотя ряд гистологических типов БКК имеют свои характерологические особенности.

Иммуногистохимические, иммуноморфологиче-ские, электронно-микроскопические методы исследования позволяют получить более полные характеристики опухоли, ее злокачественный потенциал, характер проли-феративных процессов, апоптоза, тонких структурных нарушений, что в совокупности определяет биологическую активность опухолевого процесса, помогает провести дифференциальную диагностику в затруднительных клинических случаях.

К признакам агрессивного течения БКК относят изменение размеров ядер клеток. Объективные данные о размерах опухоли могут быть получены с помощью конфокальной лазерной сканирующей микроскопии, ультразвукового исследования (УЗИ).

Поверхностная форма БКК кожи, представляет собой особый интерес, так как ее излюбленной локализацией являются именно закрытые участки кожного покрова и в процессе прогрессирования эта форма может достигать

Рис. 7. Гигантский очаг поверхностной базально-клеточной карциномы на коже спины.

Рис. 9. Базально-клеточная карцинома поверхностная форма. Опухолевый очаг имеет четкий выступающий над уровнем нормальной кожи нитевидный край, состоящий из очень мелких блестящих, беловатых, полупрозрачных узелков.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

очень больших размеров более 30 см в диаметре, что вызывает большие трудности в дифференциальной диагностике и лечении. Поверхностная форма БКК характеризуется округлым бляшковидным поверхностным очагом желтовато-розового или красновато-бурого цвета, диаметром от одного до нескольких сантиметров, чаще 2-4 см, но может достигать 30 см и более.

На поверхности опухолевого очага вариабельно выражены чешуйки, небольшие корочки, небольшие участки гипопигментации и атрофии, что в совокупности представляет собой клиническую картину, похожую на очаги экземы, микоза или псориаза (рис. 9, а, б).

Отличительной клинической особенностью поверхностной формы БКК является наличие четкого, выступающего нитевидного края опухолевого очага, состоящий из бордюра мелких блестящих, беловатых, розоватого цвета узелков (рис. 10).

По данным многих авторов поверхностная форма БКК является наиболее благоприятной и наименее агрессивной среди известных при этой патологии и отличается длительным доброкачественным течением, медленным многолетним ростом. Некоторые исследователи отмечают появление инфильтрации, изъязвления очагов в поздних стадях развития опухоли. По данным литературы и собственным наблюдениям в течение последних 25 лет, случаев метастазирования поверхностной формы не зарегистрировано .

Несмотря на то,что поверхностная форма БКК отличается длительным доброкачественным течением, получены данные, согласно которым при гистологически подтвержденной поверхностной мультицентрической форме БКК, первично локализовавшейся на туловище, количество очагов увеличивается значительно быстрее, чем при другой локализации и гистологической картине .

По сравнению с другими формами, поверхностная БКК развивается у лиц более молодого возраста средний возраст 56,8-63 года, тогда как при нодулярной форме, например, — 63,9-66,3 года , на коже пениса, в перианальной области , в пределах зон кобальтового облучения по поводу лечения других злокачественных новообразований . Мы наблюдали молодого мужчину в возрасте 42 лет, у которого в подключичной области после длительного присутствия подключичного катетера развилась поверхностная форма БКК.

Так как излюбленной локализацией поверхностной формы БКК являются закрытые участки кожного покро-

ва, места недоступные регулярному осмотру (спина, поясница, лопаточная область), а длительное бессимптомное течение и совсем незначительные субъективные симптомы в виде незначительного зуда, покалывания, приводят к тому, что опухолевый очаг обнаруживают случайно, и уже в далеко запущенных случаях.

Количество очагов при поверхностной форме БКК может варьировать в широких пределах . По данным литературы , доля множественной поверхностной формы в общей структуре БКК составляет 1,8%, очаги при этом локализовались на спине (38,1-42%), коже груди (26,3-29%), живота (22,7-25%). Некоторые авторы отмечали, что количество очагов поверхностной формы БКК после облучения может достигать 30 и более. При анализе современных данных литературы становится очевидным, что множественность очагов поражений является характерной особенностью поверхностной формы БКК . Множественные очаги поверхностной формы БКК- встречается при синдроме Горлина-Гольтца . Описаны случаи развития множественной поверхностной формы БКК и без каких-либо сопутствующих аномалий в двух поколениях семьи, передающиеся от мужчины к мужчине .

«ь. + -I iji-‘

W^at-^fe SI ■ *

Рис. 11. Поверхностная форма базально-клеточной карциномы кожи, имитирующая псориатическую бляшку.

Рис. 12. Гистологическая картина поверхностной формы базально-клеточной карциномы . Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200.

Типичная гистологическая структура поверхностной формы БКК представляет собой мелкие, множественные солидные скопления базалоидных клеток, резко отличающиеся от соседнего нормального эпителия, связанные с эпидермисом, как бы подвешенные к нему, и углубляющиеся вниз, в поверхностный слой дермы (до ретикулярного слоя), так называемый поверхностный мультицен-трический тип БКК. Распространение опухоли ограничено сосочковым слоем дермы, поэтому при наличии изолированных гнезд и островков опухоли ниже пределов этого слоя опухоль следует рассматривать как узловой подтип. В типичных случаях опухоли присущи морфологические особенности, типичные для БКК, прежде всего периферический ядерный «палисад», зона ретракции стромы вокруг опухолевых комплексов с учатками атрофии эпидермиса в зоне опухоли (рис. 12).

Другой особенностью гистологической структуры поверхностной формы БКК является сложность четкого определения наружных краев новообразования. Так, в трехмерных реконструкциях было показано, что опухолевые комплексы формируют анастомозы и соединены друг с другом . В двухмерных гистологических срезах, однако, они часто выглядят как множественные мелкие независимые очажки. Мультифокальные поверхностные струтуры могут сочетаться с инвазивной опухолью .

В литературе сообщается о случаях сочетания в гистологической картине признаков поверхностной мультицентрической базалиомы с сальной дифференци-ровкой. При этом в пределах комплексов базалоидных клеток, характерных для поверхностной формы БКК, отмечаются единичные или сгруппированные себоциты.

По нашим данным характерной клинической особенностью поверхностной формы БКК является возможность развития папилломатозных разрастаний на поверхности опухоли при ее многолетнем течении, а также эволюция опухоли в виде изъязвления, что формирует ее язвенную разновидность, а также возможно накопление меланина в опухоли, что клинически проявляется в виде гиперпигментации опухолевого очага буровато-коричневого или синюшно-серого цвета, что формирует пигментную разновидность поверхностной формы БКК. Количество очагов поверхностной формы БКК может варьировать в широких пределах от единичных до нескольких десятков (рис. 13, а, б).

По данным нашего мониторинга 2500 случаев БКК зарегистрированных, в Москве и Московской области за последние 10 лет, частота поверхностной формы в общей структуре всех случаев БКК, составляет 22,3% (557,5 случаев), в том числе у 30 (7,1%) диагностирована педжето-идная эпителиома Литтла (рис. 14), у 2 (0,5%) пигментная разновидность, у 4 (0,9%) — язвенная. Среди больных было 278 (65,9%) женщин и 144 (34,1%) мужчин в возрасте от 24 до 92 лет. По полученным данным поверхностная форма БКК локализуется преимущественно на коже туловища, конечностях и значительно реже на лице. Женщины страдают данной формой БКК в 2 раза чаще, чем мужчины (371,6 и 185,8 соответственно). Мы не получили убе-

Рис. 13. Множественные опухоли поверхностной формы базально-клеточной карциномы кожи живота (а) и спины (б) у молодой женщины (всего 52 опухолевых элемента).

дительных данных о преимущественной заболеваемости именно этой формой БКК лиц более молодого возраста, что, однако, можно объяснить особенностями менталитета пациентов (часто длительное безрезультативное самолечение, редкая обращаемость к врачу), а также длительным практически бессимптомным течением заболевания. Большинство (80,3%) опухолей соответствовали характеристике TI-2 N0M0. На теле и конечностях очаги чаше локализовались у мужчин, чем у женщин (38,8 и 27,3% соответственно), тогда как в области головы (лицо, шея) -у женщин (72,7 и 61,2% соответственно).

Редкой разновидностью поверхностной формы БКК является саморубцующаяся (педжетоидная эпителиома Литтля), характеризующаяся выраженным центробежным ростом. Эта форма была зарегистрирована нами в 7,1% случаев. В процессе прогрессирования возможна трансформация поверхностной формы БКК в более агрессивную — нодулярную форму.

Диагностика поверхностной БКК основывается на клинических, цитологических, дерматоскопических и гистологических данных. В сомнительных случаях, а также для получения более полной характеристики опухоли используют дополнительные методы исследования (радиологический, иммуноморфологический, иммуногистохи-мический, электронная микроскопия и др.).

К основным клиническим особенностям и диагностическим параметрам поверхностной формы БКК можно отнести следующие признаки:

• отмечается тенденция к развитию в более молодом возрасте, по сравнению с другими формами БКК;

• преимущественная локализация поражения на закрытых участках кожного покрова, менее подверженных инсоляции;

• характерные особенности первичного опухолевого элемента: опухоль представлена в виде плоской бляшки розовато-буроватого цвета (при классической форме) и темно-коричневого при пигментной форме, с четкими границами и краями и характерным нитевидным, прерывающимся краевым участком, состоящим из мелких узелков «жемчужин», размером 2-5 мм в диаметре, с гладкой блестящей поверхностью и телеангиэктазиями;

• множественность опухолевых очагов и возможность развития гигантских размеров опухоли;

• медленное прогрессирующее течение (месяцы, годы);

• формирование четырех основных клинических форм с характерными для них разновидностями процесса;

• субъективные ощущения выражены слабо или отсутствуют.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дифференциальный диагноз. Поверхностную форму БКК дифференцируют от болезни Боуэна, себорейного кератоза, экзематозного, псориатического или микотиче-ского очага поражения, ее пигментную разновидность -от пигментного невуса, меланомы, преканцерозного меланоза Дюбрея.

Приводим отличительные признаки некоторых из перечисленных новообразований.

Меланома — наиболее злокачественная опухоль кожи, встречающаяся в любом возрасте, на любом участке кожного покрова, развивается чаще на фоне предшествующих невусов, лентиго, предракового меланоза Дюбрея и др., в отличие от пигментной разновидности поверхностного БКК, возникающей обычно на предварительно неизмененной коже. Плоская меланома проявляется пятном темно-бурой или черной окраски, постепенно увеличивающимся в размере и приобретающим овальную или неправильную форму. Постепенно уплотняясь, пятно превращается в бляшку с глянцевой поверхностью, легко травмируемую и кровоточащую.

Рис. 14. Педжетоидная эпителиома Литтла.

Гистологически при меланоме выражен полиморфизм атипичных клеток, которые похожи на эпителиальные или имеют вытянутую форму.

Болезнь Боуэна — внутриэпидермальный рак кожи, проявляющийся медленно растущей обычно солитарной бляшкой с характерной пестрой картиной в пределах опухолевого очага: участки рубцовой атрофии, гиперкератоза, эрозивно-язвенные очаги, частично покрытые корками, периферическая зона опухоли несколько приподнята.

Очаг поражения, в отличие от поверхностной формы БКК, имеет неровные очертания, и нет характерного для БКК нитевидного края, состоящего из мелких узелков.

При гистологическом исследовании выявляют акан-тоз с дискомплексацией, полиморфизмом клеток, участки дискератоза, многочисленные фигуры митозов.

Плоскоклеточный рак кожи (ПКР) в его экзофитно-язвенной форме необходимо дифференцировать от язвенной разновидности нодулярного БКК. ПКР возникает на любом участке кожи обычно на фоне ее предраковых изменений, отличается гораздо более активным ростом и метастазированием.

Гистологически ПКР характеризуется комплексами опухолевых шиповатых клеток с явлениями анаплазии, дискомплексации и образованием роговых «жемчужин», по периферии которых отсутствует характерный для БКК признак «частокола».

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Курдина М.И. Рак и предраковые дерматозы. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999; 2(6): 12-24.

4. Малишевская Н.П., Стародубов Е.Р., Малишевская Е.Г. Эпидемиологические и клинико-морфологические особенности

базально-клеточного рака кожи нетипичной локализации. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2000; 3(2): 9-11.

5. Снарская E.C Молочков В.А. Базалиома. М.: Практическая медицина; 2017.

10. Огрызко EB., Иванова МЛ., Волгин ВЛ., Ялхороева М.Р. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости новообразованиями кожи в Российской Федерации в 2000-2006 гг. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 11(6): 4-8.

13. Суколин Г.И., Тимошин Г.Г., Трофимова Т.Б. Роль генетических и средовых факторов в клиническом полиморфизме и эпидемиологии опухолей кожи. В Республиканском сборнике научных трудов: Пролиферативные заболевания кожи. М.: МОШКИ им. М.Ф. Владимирского; 1991: 18-21.

14. Сергеев Ю.В., Борисова С.В., Шубина С.И. Актуальные нро-блемы практической дерматоонкологии: рост заболеваемости, совершенствование диспансеризации и профилактика базально-клеточного рака кожи. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1999; 2(1): 8-11.

15. Rubin A.I., Chen E.H., Ratner D. Basal Cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 2005; 353(21): 2262-9.

16. Снарская E.Q, Ткаченко С.Б., Кузнецова EB. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия, как неинвазивный метод оценки степени агрессивности эпителиальных новообразований. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2016; 18(2): 132-8.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

18. Малишевская КП. Злокачественные новообразования кожи как проявления первично-множественного рака. Российский журнал кожных и венерических болезней. 1998; 1(3): 4-7.

21. Eжова М.К, Снарская EC. Базалиома кожи. Особенности клинической картины и лечение. Пособие для врачей. М.: Бином; 2003.

22. Молочков В.А. Базалиома: клиника, диагностика, лечение, профилактика. Consilium Medicum. Дерматология. (Прил.). 2013; 4: 40-4.

23. Miller S.J., Maloney M.E., eds. Cutaneous Oncology. Wiley-Blackwell; 1998. Ch. 72: 625-32.

24. Habif Т.Р. Clinical Dermatology. Mosby; 1996: 1009-56.

27. Галил-Оглы Г.А., Молочков В.А., Сергеев Ю.В., ред. Дерма-тоонкология. М.: Геотар-медиа; 2005: 115-37, 332-68.

5. Snarskaya E.S., Molochkov V.A. Basal Cell Carcinoma. Moscow: Practical medicine; 2017. (in Russian)

8. Gamayunov S.V., Korchagina K.S. Local therapeutic methods for basal cell carcinoma. Oncology, Hematology and Radiology.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

15. Rubin A.I., Chen E.H., Ratner D. Basal cell carcinoma. N. Engl. J. Med. 2005; 353(21): 2262-9.

21. Ezhova M.N., Snarskaya E.S. Basal cell skin. Features of the clinical picture and treatment. Moscow: Binom; 2003. (in Russian)

23. Miller S.J., Maloney M.E., eds. Cutaneous Oncology. Wiley-Blackwell; 1998. Ch. 72: 625-632.

24. Habif T.P. Clinical Dermatology. Mosby; 1996: 1009-56.

25. Katsambas A.D., Lotti T.M., eds. European Handbook of Derma-tological Treatments. Springer; 2003.

27. Galil-Ogly G.A., MolochkovV.A., Sergeev Yu.V., eds. Derma-tooncology. Moscow: Geotar-media; 2005: 115-37, 332-68. (in Russian)

Рак плоскоклеточный

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *