Эндометриоз обнаруживается не только отделах репродуктивной системы, но и вне ее (брюшная стенка, мочевыделительная система, пищеварительный тракт, брюшина, легкие и пр.). Клинические проявления разнообразны и зависеть от расположения патологического процесса. Могут выражаться: болью, нарушениями менструального цикла (кровянистых выделений перед началом менструации, контактных кровянистых выделений).

Бесплодие, нарушения менструации, поликистоз яичников могут быть следствием генитального эндометриоза.

По исследовательским данным, каждое третье гинекологическое заболевание (исключая воспалительные заболевания и миомы) у женщины- это эндометриоз или патологический процесс, вызванный им.

Подозрение на заболевание при обследовании ставиться женщинам в детородном возрасте (20-45 лет), в 10% случаев может встречаться у девочек после начала первой менструации (менархе) и до становления нормального менструального цикла, а также в 2-5% у женщин в менопаузе. Зачастую диагностика бывает затруднена из-за своего бессимптомного течения заболевания, что возможно позволяет предположить и большую его распространенность. За последние годы при внедрении новых методов диагностики и лечения — гистероскопии и лапароскопии процент выявляемости эндометриоза значительно повысился.

Причины эндометриоза

Единой версии причин возникновения эндометриоза на сегодняшний день нет.

1 теория «Ретроградная менструация или имплантационная теория»

У некоторых женщин имеется склонность к такой особенности как ретроградная менструация (когда мышечный слой матки сокращается в обратном направлении от шейки матки). В период месячных (регул) кровь с элементами эндометрия за счет перистальтических движений гладкомышечной мускулатуры матки заносится в брюшную полость и фаллопиевы трубы, где эндометрий имплантируется в ткани различных органов. В течение обычного менструального цикла внутренний слой матки (эндометрий) отделяется и выводится из полости матки, в то время как в других органах, пораженных эндометриозными очагами, происходят микрокровоизлияния и возникает асептическое воспаление. Вероятность появления эндометриоза может увеличиться от таких причин как: особенности строения маточных придатков, иммунные патологические процессы, аборты, операции на матке, кесарево сечение, оперативное лечение заболеваний шейки матки, наследственная предрасположенность.

Особенно высока роль наследственности при рассматриваемой патологии и предполагает весьма высокую возможность возникновения болезни у дочери, если её мать ранее перенесла такое заболевание. Зная о предрасположенности к данной патологии, женщина, соблюдая меры профилактики, может предотвратить возникновение болезни. Так, например, после оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы женщине необходим систематический контроль состояния здоровья для предотвращения возможных осложнений.

2 теория «Генные мутации»
3 теория «Отклонения в функции клеточных ферментов и реакции рецепторов к гормонам»

Однако, последние две теории не получили повсеместной популяризации в связи с малой базой доказательности. Классификация эндометриоза разделяется по локализации.

Классификация эндометриоза

  • Генитальный. Из самого названия следует, что при течении болезни в этой форме эндометриозные очаги располагаются в тканях детородных органов пациентки.

  • Перитонеальный (брюшинный) эндометриоз — поражает яичники, брюшину малого таза, фаллопиевые трубы.

  • Экстраперитонеальный (внебрюшинный) эндометриоз возникает в органах не покрытых брюшиной: в нижних частях половых органов, вульве, в шейке матки (ее влагалищном сегменте), позадивагинальной перегородке и пр. В мускульном слое матки может сформироваться внутренний эндометриоз (аденомиоз), при этом матка обретает шаровидную форму и достигает величины до 5-6 недели беременности.

  • Экстрагенитальный эндометриоз. При этой форме эндометриозные очаги находятся за пределами репродуктивной системы (пищеварительный тракт, дыхательная система, мочевыделительная система, послеоперационные рубцы).

  • При серьезных, осложненных случаях болезни эндометриоз бывает смешанный.

В зависимости от глубины и распространения очагов эндометриоза различают 4 степени:

  • I степень — поверхностные и единичные очаги;
  • II степень — очаги более глубокие и в большем количестве;
  • III степень — глубокие множественные эндометриозные очаги, а также эндометриоидные кисты яичников, отдельные спайки брюшины;
  • IV степень — множественные и глубокие очаги, большие эндометриоидные кисты обоих яичников, обширный спаечный процесс. Эндометрий может прорастать в стенки вульвы и прямую кишку. Как правило, данная степень эндометриоза тяжело лечится, характеризуется масштабностью и степенью инвазии процесса.

Аденомиоз матки классифицируется отдельно — по глубине инвазии патологического процесса в мышечный слой матки (миометрия):

  • I стадия начальное прорастание миометрия;
  • II стадия очаги эндометриоза прорастают до половины глубины миометрия;
  • III стадия полностью прорастает миометрий до серозной оболочки матки;
  • IV стадия прорастание стенок матки с распространением очагов на серозную оболочку (брюшину).

Эндометриозные очаги характеризуют также по иным параметрам. Например, они могут приобретать различную форму: от округлых до новообразований, не имеющих четких контуров, и быть различными по размерам — от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Как правило, новообразования от прилежащих к ним структур обособлены спайками или рубцовым процессом и имеют бурую окраску.

В зависимости от цикличности регул эндометриозные очаги большей частью проявляются в преддверии месячных. Очаги имеют самую различную локализацию и обнаруживаются не только на поверхности органов, но и проявляют тенденцию к глубокой инвазии в ткани. При вовлечении яичников в процесс эндометриоза кисты сгруппированы и наполнены кровянистым содержимым. Исходя из размеров и глубины эндометриозных поражений, а также локализации образований, степень эндометриоза определяют по бальной системе.

Симптомы эндометриоза

  • Тазовая боль. Возникает у 16-24% пациенток. Может иметь как точечную, так и разлитую локализацию, возникает и усиливается в корреляции от менструального цикла, может быть и постоянной. Зачастую она вызвана с воспалением и спаечным процессом, развивающимися при поражении эндометриозом.

  • Дисменорея — боль во время менструации. Наиболее частая жалоба, которая доставляет больше всего страданий и дискомфорт, возникает у 40-60% женщин. Максимальный проявления выражены в первые несколько дней регул. Эндометриозные очаги часто кровоточат в полость кисты яичника, усиливая них давление, раздражая брюшину, вызывая сокращение гладкой мускулатуры маточных кровоснабжающих сосудов.

  • Болезненный половой акт. Болезненность при опорожнении мочевого пузыря или прямой кишки. Наблюдается у 2-16% больных. При локализации эндометриозных очагов в органах малого таза в вульве, маточно-прямокишечном пространстве, в области крестцово-маточных связок, в стенке прямокишечно-вагинальной перегородки — может вызывать дискомфорт и даже боль во время полового акта или при опорожнении прямой кишки и мочевого пузыря. Эти симптомы могут также сопровождать аденомиоз и многие другие заболевания: миому матки, поликистоз яичников и др.

  • Постгеморрагическая анемия. У 25-40% пациенток из-за значительной хронической кровопотери во время менструаций может возникнуть состояние малокровия. Постепенно нарастает слабость, бледность или желтушность кожных и слизистых покровов, головокружение, утомляемость, сонливостью раздражительность и психической возбудимостью.

  • Бесплодие. Точно дать оценку тому, как и почему возникает бесплодие при поражении эндометриозом, ученые и врачи сегодня не в силах. Связывают это с процессами в придатках матки при эндометриозе, с перебоями в функционировании общего и местного иммунного статуса организма в целом, и как итог- сбои в овуляторных процессах. Не абсолютна, но достаточно высока при эндометриозе возможность не наступления беременности. Эндометриоз и сопутствующие ему процессы могут провоцировать самопроизвольные аборты, которые в свою очередь, кардинально и значительно сокращают шансы не только на наступление беременности, но и на нормальное её течение. Поэтому беременные с эндометриозом в анамнезе должны постоянно наблюдаться у врача.15- 56% пролеченных от эндометриоза пациенток беременеют в течение 6-12 месяцев.

Диагностика эндометриоза

С внедрением малоинвазивных методов диагностики и лечения (гистероскопии и лапароскопии) выявляемость эндометриоза значительно увеличилась.

В силу своей схожести протекания данного заболевания с другими, похожими по симптоматике, заболеваниями половых органов, на всех этапах постановки диагноза очень важное значение имеет дифференциальная диагностика.

Врач тщательно собирает жалобы и анамнез, информацию о перенесенных заболеваниях, в том числе репродуктивной системы, хирургических операциях, наличии гинекологического и акушерского отягощённого анамнеза у родственников по женской линии.

Дальнейшее обследование включает в себя:

  • гинекологическое исследование (влагалищное, ректовагинальное, в зеркалах) наиболее информативно накануне менструации;
  • кольпоскопию и гистеросальпингоскопию для получения биоптата из пораженных органов и уточнения места и формы очагов;
  • УЗИ органов малого таза, брюшной полости для уточнения локализации и динамики при терапии эндометриоза;
  • компьютерную томографию или магнитно — резонансную томографию для детализации характера, локализации образований и глубины поражения.
  • лапароскопию, которая дает возможность визуализировать патологические процессы, оценить их активность, количество, позволяет определить степень зрелости;
  • гистеросальпингографию (рентгенологическое исследование фаллопиевых труб и матки с введением контраста в их полости);
  • гистероскопию (эндоскопическая визуализация полости матки), которая позволяет поставить диагноз- аденомиоз в 83% случаев;
  • анализы крови на наличие онкомаркеров при эндометриозном процессе увеличиваются в разы: СА-125, РЭА и СА 19-9, РО-теста.

Комплекс всех методов позволяет выявить эндометриозные очаги до 96% случаев.

Заключительный диагноз можно поставить только в том случае, если произведено гистологическое исследование биоптата из очагов эндометриоза, взятых при проведении гистероскопии (лапароскопии).

Лечение эндометриоза

Очень важно в определении тактики терапии эндометриоза учитывать следующие факторы: к какой возрастной категории относится пациентка, количество беременностей, в том числе окончившихся родоразрешениями, важно знать, как протекали роды и не было-ли в послеродовом периоде каких-либо осложнений. Учитывается тяжесть патологического процесса, его местонахождение, глубина, сопутствующие патологии, желание родить ребенка.

Терапию можно поделить на медикаментозное лечение, хирургическое (оперативное удаление эндометриозных очагов с сохранением функции органа — лапароскопически или радикальная экстирпация матки и её придатков, а также комбинированное.

При терапии эндометриоза действия врача направлены не просто на устранение проявлений рассматриваемой болезни, но и её последствий (спаечные и кистозные образования, психоневрологические проявления, пр.).

Оперативное лечение эндометриоза

При средней и тяжелой стадиях эндометриоза рекомендуется прибегать к органосохраняющему хирургическому лечению с удалением очагов. Лечение всесторонне нацелено на резекцию гетеротопий в пораженных органокомплексах, резекцию эндометриоидных кист в яичниках, а также рассекание спаек. Как правило, оно применяется, если эффект от медикаментозного лечения отсутствует, имеются различные противопоказания, например непереносимость препаратов или их компонентов, при обнаружении эндометриоидных новообразований размером более 3-4 сантиметров, дисфункции мочевыделения, проблемах с желудочно-кишечным трактом. Зачастую оперативное лечение совмещают с лекарственным. Вмешательство осуществляют лапароскопическим или лапаротомным доступами.

Если у пациентки в возрасте после 40 лет активно прогрессирует заболевание и консервативно-хирургические мероприятия не дают должного эффекта, то прибегают к радикальному хирургическому удалению эндометриоза (экстирпация матки с придатками). Такие мероприятия применяются не часто и встречаются у 12% пациенток.

Основные принципы хирургического лечения эндометриоза с позиций доказательной медицины

Независимо от того, насколько далеко и глубоко распространился патологический процесс, лапароскопия является предпочтительным хирургическим доступом («золотой стандарт») при лечении эндометриоза. Она способствует лучшей визуализации очагов, благодаря их оптическому увеличению, минимальной травматизации тканей и более быстрой реабилитации пациенток, чем после лапаротомии. Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением эндометриозных новообразований обеспечивает значительное уменьшение интенсивности ассоциированных с эндометриозом болей.

Эндометриомы яичников у женщин с тазовой болью должны быть удалены хирургическим путем при лапароскопии.

Женщинам в детородном возрасте принципиально важно излечиться от эндометриоза яичников без риска рецидивирования с максимальным сохранением не поражённой ткани овоцитов. Для этого выполняют пункцию, дренирование кисты, алкоголизацию и уничтожение капсулы путем воздействия энергии различных видов. Однако, все эти методы не позволяют полностью удалить капсулу кисты, что может привести к рецидиву болезни.

У женщин, незаинтересованных в беременности эндометриозные очаги могут быть удалены лапароскопическим или комбинированным лапароскопически-влагалищным доступом, при необходимости в сочетании с одновременной резекцией пораженного участка стенки прямой кишки или в едином блоке с маткой.

Радикальным методом лечения аденомиоза можно считать лишь удаление матки (экстирпация матки). Данная операция, как правило, производится лапароскопическим путем. При выполнении операции по удалению матки очень важно удалить все видимые эндометриоидные очаги, при этом двухстороннее удаление яичников может способствовать более эффективному исчезновению боли и уменьшению вероятности рецидива заболевания.

С каждой пациенткой индивидуально должен обсуждаться вопрос об удалении яичников.

Консервативное лечение применяется, если эндометриоз имеет скрытое латентное течение, возраст пациентки до 45 лет, во время пременопаузы, и имеется потребность сохранения репродуктивной функции.

Гормонотерапия при лечении эндометриоза

Комбинированная терапия эстрогенами и прогестагенами

Согласно рекомендациям, комбинированные оральные контрацептивы — КОК (гормональные противозачаточные таблетки) наиболее предпочтительны для ликвидации тазовой боли у женщин, которые не планируют беременность и не имеют противопоказаний к их применению. Основным достоинством КОК являются относительно малая стоимость, низкий риск возникновения побочных эффектов и допустимость продолжительности терапии. Использование КОК значительно снижает интенсивность боли, связанной с эндометриозом. Постоянный прием КОК имеет приоритет при терапии эндометриоза по сравнению с циклическим режимом. Препараты помогают снизить интенсивность боли через 6 мес. на 58%, а через 2 года — на 75% у пациенток с тяжелой формой дисменореи.

Прогестагены (визанна, норколут, МПА, дюфастон, левоноргестрел).

Данная группа препаратов может быть рекомендована к терапии на различных стадиях болезни. Пациенткам прописывают прием непрерывным курсом от 6 до 8 месяцев. Как побочные эффекты могут появиться: в межменструальном периоде кровянистые выделения, психологические депрессивные состояния, повышенная чувствительность молочных желез.

Антигонадотропные препараты (даназол, даноген, данол и др.)

Подавляют выработку гонадотропинов в гипоталамо-гипофизарной системе. Принимаются непрерывно, как правило, не меньше полугода. Противопоказанием является гиперандрогения (избыток андрогенных гормонов). Как побочные эффекты могут появиться: потливость, чувство жара, колебания веса, снижение тона голоса, увеличенная сальность кожных покровов, интенсивный рост волос.

Агонисты гонадотропных релизинг-гормонов (трипторелин, гозерелин и др.)

Положительным моментом при использовании препаратов данной группы является возможность однократного приема в месяц и отсутствие тяжелых побочных воздействий. Агонисты релизинг-гормонов вызывают угнетение овуляции и понижение эстрогенов в организме, что приводит к удерживанию распространения эндометриозных новообразований.

Кроме гормональных препаратов в лечении данной патологии применяются иммуностимулирующие препараты, а также симптоматическая терапия: спазмолитики, обезболивающие. При выраженном болевом синдроме применяют нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, индометацин, вольтарен), антидепрессанты, психотерапию.

Полная реконвалесценция при эндометриозе наступает только при его раннем выявлении и качественной последующей терапии.

Оценочными показателями выздоровления от эндометриоза являются: хорошее самочувствие, отсутствие жалоб на тазовые боли, непоявление рецидивов в течение 5 лет после терапии, восстановление или сохранение функции деторождения.

При современном уровне развитости хирургической гинекологии с обширным использованием органосохраняющих методов лечения, всего вышеперечисленного можно добиться у 60% женщин возрасте от 20 до 36 лет. Если пациентка была оказана помощь в виде радикальной операции, то заболевание не рецидивирует.

Осложнения эндометриоза

  1. 1. Эндометриоидные кисты яичников («шоколадные» кисты), заполненные старой менструальной кровью.

  2. 2. Кровоизлияния и рубцовые изменения.

Эти два осложнения с большой долей вероятности могут привести к состоянию бесплодия. Обширные и распространенные эндометриозные очаги оказывают давление на нервные стволы и окончания, что приводит к разнообразным неврологическим нарушениям. Редко встречается озлокачествление перерожденных очагов эндометриоза. По данным ученых, у женщин с эндометриозом риск развития онкологических перерождений на 50% выше среднестатистических.

Профилактика эндометриоза

Чем раньше при появлении первых симптомов эндометриоза женщина приходит на консультацию к гинекологу, тем выше шанс на полное избавление необходимости оперативного лечения. Попытки самостоятельной терапии или отсрочка обращения за помощью совершенно не оправданы: с очередным менструальным циклом появляются новые эндометриозные очаги, возникают кисты, усиливаются рубцовые и спаечные процессы, усугубляется состояние фаллопиевых труб.

Для профилактики эндометриоза, необходимо: обследование девочек-подростков и женщин с жалобами на боли во время месячных; курирование пациенток после абортов и других иных манипуляций на матке для ликвидации возможных последствий; своевременная и полная элиминация острых и хронических патологий гениталий; прием оральных гормональных контрацептивов.

Риск возникновения эндометриоза выше у курящих женщин в возрасте после 30-35 лет с коротким менструальным циклом, страдающих нарушениями метаболизма, ожирением, излишним весом; имеющих внутриматочные контрацептивы; с повышенным уровнем эстрогенов; страдающих иммунодепрессией; имеющих наследственную предрасположенность и перенесших операции на матке.

Матка

Нормативы размеров шейки и тела матки у женщин реподуктивного возраста с учетом акушерско-гинекологического анамнеза представлены в таблице 1 . Нужно отметить, что на размеры матки влияют не только предшествующие беременности, но и фаза менструального цикла — матка относительно уменьшена в пролиферативную фазу и относительно увеличена в конце секреторной фазы. Размеры матки могут незначительно меняться в зависимости от методики исследования. При ТАИ толщина тела может быть несколько уменьшена за счет сдавления переполненным мочевым пузырем, и напротив, при ТВИ — несколько увеличена за счет повышения тонуса миометрия.

Таблица 1. Размеры матки в репродуктивном возрасте (M±SD)

Форма матки грушевидная, а после многократных беременностей имеет тенденцию к округлости. Миометрий в норме имеет среднюю эхогенность, сопоставимую с эхогенностью паренхимы неизмененной печени, поджелудочной железы а также коркового слоя почек.

Ультразвуковую анатомию эндометрия целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла (речь будет идти о так называемом «идеальном» цикле, длящемся 28 дней, с овуляцией на 14-й день ).

В фазу ранней пролиферации (5-7 дни цикла) эндометрий имеет относительно низкую эхогенность и однородную эхоструктуру. Толщина колеблется в пределах 3-6 мм, составляя в среднем 5 мм . В центре М-эхо уже в этот период может определяться гиперэхогенная тонкая линия, представляющая границу соприкосновения переднего и заднего листков эндометрия (рис. 1).

Рисунок 1

Ранняя пролиферация.
Эндометрий

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация) эндометрий несколько утолщается — в среднем до 8 мм (колебания 5-10 мм). Эхоструктура по сравнению с предыдущим периодом практически не меняется (рис. 2).

Рисунок 2

Фаза пролиферации.
Средняя стадия. Эндометрий

В фазу поздней пролиферации (11-14 дни) помимо дальнейшего утолщения, в среднем до 11 мм (колебания 7-14 мм), начинает незначительно повышаться эхогенность эндометрия — на этом этапе ее можно назвать средней (рис. 3).

Рисунок 3

Фаза пролиферации.
Поздняя стадия. Эндометрий

Для фазы ранней секреции (15-18 дни) характерен более медленный темп роста эндометрия, однако последний пока продолжает утолщаться, достигая в среднем 12 мм (колебания 10-16 мм). Эхогенность продолжает повышаться, причем это происходит от периферии к центру, в результате гипоэхогенный центральный фрагмент эндометрия принимает каплевидный вид (широкая часть в области дна матки, сужаясь по направлению к шейке). В эту фазу гиперэхогенная линия в центре визуализируется уже нечетко (рис. 4).

Рисунок 4

Фаза секреции.
Ранняя стадия. Эндометрий

В фазу средней секреции (19-23 дни) эндометрий достигает максимальной толщины — в среднем 14 мм (колебания 10-18 мм). Эхогенность еще более повышается, гиперэхогенная линия в центре визуализируется плохо (рис. 5).

Рисунок 5

Фаза секреции.
Средняя стадия. Эндометрий

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция) толщина эндометрия чуть уменьшается — в среднем 12 мм (колебания 10-17 мм). Существенной особенностью этого периода является высокая эхогенность эндометрия в сочетании с неоднородной внутренней эхоструктурой, за счет чего линия смыкания листков перестает визуализироваться (рис. 6).

Рисунок 6

Фаза секреции.
Поздняя стадия. Эндометрий

Во время менструации в полости матки определяется тонкая гиперэхогенная полоска, либо гиперэхогенные эхоструктуры (сгустки крови). Иногда полость выглядит незначительно расширенной (рис. 7) за счет эхонегативного содержимого (жидкая кровь).

Рисунок 7

Четвертый день менструации.
Полость матки.

При допплерографии матки обращают внимание изменения показателей как скорости, так и резистентности кровотока, причем в зависимости не только от калибра сосуда, но и от фазы менструального цикла (таблица 2).

Таблица 2.
Допплерометрические показатели нормального маточного кровотока
.

Допплерографическая оценка эндометрия имеет особое значение при поиске гинекологической патологии и должна производиться в раннюю пролиферативную фазу. Важно подчеркнуть отсутствие визуализации внутриэндометриального кровотока в этот период .

В постменопаузе матка постепенно уменьшается в размерах (таблица 3).

Таблица 3. Размеры матки в постменопаузе (M±SD)

Полость матки в постменопаузе представляет из себя М-эхо в виде тонкой гиперэхогенной линии толщиной 1-2 мм (рис. 8). Допустимой верхней границей нормы в постменопаузе следует считать толщину М-эхо не более 4-5 мм (более подробно в разделе «Патология эндометрия»). При допплерографическом исследовании в постменопаузе в норме интраэндометриальный кровоток не визуализируется .

Рисунок 8

Полость матки в постменопаузе

Яичники

Яичники обычно располагаются на боковых стенках таза в так называемых яичниковых ямках — углублениях париетальной брюшины у места деления общей подвздошной артерии на наружную и внутреннюю. Эхографически их можно визуализировать в основном сбоку от матки, но нередко они определяются кзади от нее или примыкают к одному из маточных углов. Как уже указывалось, при затруднениях в поиске яичника анатомическими ориентирами могут служить расположенные в непосредственной близости внутренние подвздошные артерия и вена. В норме яичники хорошо подвижны и достаточно легко смещаются при надавливании трансвагинальным датчиком. Форма яичника овоидная и сплюснутая спереди назад . В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников колеблются в значительных пределах (таблица 4), причем это в большой степени зависит от целого ряда факторов: возраст, репродуктивный анамнез, фаза менструального цикла, прием оральных контрацептивов и т.д.

Таблица 4. Размеры яичников в репродуктивном возрасте.

Размеры правого и левого яичников в фазе ранней пролиферации почти одинаковы, однако затем они могут существенно отличаться в зависимости от количества и размеров антральных и доминантного фолликулов, а также желтого тела. Таким образом, для выявления патологического увеличения яичников исследование должно проводиться на 5-7 дни менструального цикла, при этом решающим следует считать определение не линейных размеров, а объема, который в норме не превышает 10 см3.

На большей части поверхности яичник не имеет серозной оболочки и покрыт лишь одним слоем мезотелиальных клеток, образующих поверхностный (зародышевый) эпителий. Функцию отсутствующей капсулы выполняют фиброзированные поверхностные слои коркового слоя . Эхографически вышеописанные анатомические структуры не визуализируются. Место вхождения магистральных сосудов называется воротами яичника, уверенно определяемое во время ультразвукового исследования только с помощью цветовой допплерографии.

Внутреннюю анатомию яичника, так же как и матки, целесообразно рассматривать применительно к различным фазам менструального цикла. Строма яичника, представляющая соединительно-тканную основу коркового вещества, эхографически визуализируется как зона средней эхогенности, преимущественно расположенная в центральных отделах органа (рис. 9).

Рисунок 9

Ранняя фолликулярная фаза.
Яичник.

Корковое вещество яичника содержит фолликулы различной степени зрелости (фолликулярный аппарат). Многочисленные (сотни тысяч) примордиальные, первичные, и вторичные фолликулы не определяются при эхографии, поскольку их размеры не превышают 400 мкм.

В фазу ранней пролиферации или ранней фолликулярной фазы (5-7 дни цикла) визуализируемую часть фолликулярного аппарата представляют в основном 5-10 третичных, или антральных фолликулов. Последние имеют вид округлых эхонегативных включений диаметром 2-6 мм, расположенных преимущественно по периферии яичника (рис. 9). Сеть спиральных сосудов вокруг развивающегося фолликула возникает уже в начале антральной фазы. При этом кровоток визуализируется в виде немногочисленных цветовых локусов в строме и по периферии антральных фолликулов (рис. 10).

Рисунок 10

Ранняя фолликулярная фаза.
Цветовая допплерография яичника

На 8-10 дни цикла (средняя пролиферация или средняя фолликулярная фаза) обычно появляется доминантный фолликул (рис. 11), диаметр которого уже составляет 12-15 мм и продолжает увеличиваться, в то время как рост других фолликулов останавливается, и они достигнув 8-10 мм в диаметре, подвергаются атрезии (что эхографически определяется в постепенном уменьшении и исчезновении к концу менструального цикла). Кровоснабжение доминантного фолликула обычно происходит за счет двух-трех стромальных артерий, как правило, визуализируемых по периферии, или даже в стенке последнего (рис. 12). При этом допплерометрические показатели стромальных артерий и артерий доминантного фолликула достоверно не отличаются.

Рисунок 11

Средняя фолликулярная фаза.
Доминантный фолликул.

Рисунок 12

Средняя фолликулярная фаза.
Васкуляризация доминантного фолликула

В фазу поздней пролиферации или поздней фолликулярной фазы (11-14 дни) доминантный фолликул увеличивается на 2-3 мм в день, достигая к моменту овуляции 18-25 мм (в среднем 20 мм). К прогностическим признакам овуляции, свидетельствующим о том, что последняя произойдет в ближайшие несколько часов, относятся: диаметр доминантного фолликула 18 мм, двойной контур вокруг последнего, а также фрагментарное утолщение и неровность внутреннего контура доминантного фолликула. Васкуляризация доминантного фолликула становится субъективно более заметной по сравнению с другими фолликулярными структурами тоже только накануне овуляции (рис. 13).

Рисунок 13

Поздняя фолликулярная фаза.
Прогностические допплерографические признаки овуляции – гиперваскуляризация доминантного фолликула, ИР=0.45

Качественные изменения кровоснабжения доминантного фолликула в этот период характеризуются снижением резистентности по сравнению с прочими интраовариальными артериями . A. Kurjak и S. Kupesic считают, что прогностическими допплеровскими признаками овуляции следует считать слияние цветовых локусов по периферии фолликула до появления «кольца» и снижение индекса резистентности до 0.5 и менее . О произошедшей овуляции эхографически можно судить по исчезновению доминантного фолликула или уменьшению его размеров с деформацией стенок и появлением эхогенного содержимого в полости, а также появлению жидкости в дугласовом пространстве .

Для фазы ранней секреции или ранней лютеиновой фазы (15-18 дни) характерно появление в месте овуляции желтого тела диаметром 15-20 мм (обычно меньше доминантного фолликула), имеющим неправильную форму, неровные контуры, и чрезвычайно разнообразную внутреннюю эхоструктуру различной степени эхогенности (рис. 14). Этот своеобразный эхографический полиморфизм легко объясним морфологическим субстратом ядра желтого тела, представляющего собой кровяной сгусток в различной степени тромбообразования и лизиса .

Рисунок 14

Ранняя лютеиновая фаза.
Желтое тело

В фазу средней секреции или средней лютеиновой фазы (19-23 дни) для «цветущего» желтого тела характерно некоторое увеличение диаметра (до 25-27 мм), а также появление неравномерно утолщенного эхопозитивного валика. Эхогенность содержимого за счет лизиса может постепенно понижаться вплоть до формирования «кистозного» желтого тела (рис. 15-16).

Рисунок 15

Средняя лютеиновая фаза.
Желтое тело.

Рисунок 16

Средняя лютеиновая фаза.
Желтое тело.

В течение первых же дней после овуляции вокруг желтого тела формируется плотная, многослойная сосудистая сеть, особенно выраженная в фазу расцвета. На цветовых допплерограммах вокруг желтого тела появляется выраженное цветовое кольцо (рис. 17-19), кровоток в котором отличается высокими значениями скорости и низким импедансом (рис. 20). Это типично для бурной физиологической неоваскуляризации.

Рисунок 17

Цветущее желтое тело.
Цветовая допплерография.

Рисунок 18

Расцвет желтого тела.
Цветовая допплерография.

Рисунок 19

Расцвет желтого тела.
Энергетическая допплерография.

Рисунок 20

Допплерометрия цветущего желтого тела.
Высокая МАС и низкий ИР.

На 24-27 дни цикла (поздняя секреция или поздняя лютеиновая фаза) «угасающее» желтое тело уменьшается в размерах (10-15 мм), его эхогенность несколько повышается, а эхоструктура становится более однородной. При этом желтое тело эхографически нередко начинает плохо визуализируется (рис. 21). При отсутствии беременности кровоснабжение желтого тела начинает меняться приблизительно к 9 дню после овуляции. Ткань желтого тела начинает подвергаться лютеолизу, капилляры сокращаются и редуцируются, что характеризуется заметным обеднением местного кровотока (рис. 22).

Рисунок 21

Поздняя лютеиновая фаза.
Желтое тело визуализируется с трудом.

Рисунок 22

Поздняя лютеиновая фаза.
Угасающее желтое тело.
Цветовая допплерография.

Во время менструации желтое тело уже, как правило, не определяется, либо на его месте сохраняется нечеткая эхоструктура повышенной эхогенности диаметром 2-5 мм (белое тело), которое обычно бесследно исчезает в течение следующего менструального цикла. Доказано, что не проходящее белое тело в виде рубца сохраняется только после гравидарного желтого тела . Циркуляция крови в сосудах исчезающего желтого тела прекращается, а сами сосуды исчезают в течении первых трех дней менструации.

Результаты исследований допплерометрических показателей интраовариального кровотока, проведенных многими авторами а также наши собственные данные (таблица 5, рис. 23-24) демонстрируют существенные циклические изменения показателей скорости и периферической резистентности интраовариального кровотока в овулирующем яичнике в различные фазы менструального цикла.

Таблица 5. Допплерометрические показатели нормального интраовариального кровотока

Рисунок 23

МАС (см/с) интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день

Рисунок 24

ИР интраовариального кровотока в течение 28-дневного менструального цикла с овуляцией на 14-й день

Так показатели МАС, незначительно увеличиваясь в течение всей пролиферативной и ранней секреторной фаз, скачкообразно возрастали в период расцвета желтого тела, снова снижаясь в период угасания последнего. В свою очередь, показатели минИР в овулирующем яичнике также почти не менялись в течение всей пролиферативной фазы, резко снижаясь после овуляции и достигая минимума к расцвету желтого тела, а затем снова повышаясь к концу менструального цикла. Важно отметить, что эхоструктура, а также качественные и количественные показатели васкуляризации неовулировавшего яичника практически не меняются в течение всего менструального цикла.

В постменопаузе яичники существенно уменьшаются (таблица 6), при этом размеры правого и левого яичника должны быть практически одинаковыми.

Таблица 6. Размеры яичников в постменопаузе (M±SD) .

Следует подчеркнуть, что показатели, превышающие границы возрастной нормы, а также разница в объемах правого и левого яичников более 1.5см3 являются признаками патологии. Асимметричное увеличение одного из яичников более чем в два раза следует считать маркером малигнизации .

В течение постменопаузального периода фолликулярный аппарат постепенно подвергается практически полной редукции. Первые 5 лет после менопаузы в паренхиме яичника «имеют право» визуализироваться единичные фолликулы диаметром

Преимущества диагностики и лечения гиперплазии эндометрия в Универсальной клинике «Оберіг»

  • Опытные высококвалифицированные врачи-гинекологи Центра здоровья женщины;
  • Трансвагинальное УЗИ на аппаратах экспертного класса во время консультации врача-гинеколога;
  • Собственный Патогистологический центр, где проводится гистологическое исследование образцов ткани эндометрия;
  • Хирургическое лечение гиперплазии эндометрия с помощью современного малоинвазивного метода – гистероскопии.

Гиперплазия эндометрия – это патологическое разрастание эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки). Гиперплазия эндометрия повышает риск развития рака эндометрия. Согласно классификации Всемирной организации здоровья (ВОЗ) 2014 г. гиперплазию эндометрия разделяют на две группы: гиперплазия без атипии и атипическая гиперплазия. Риск прогрессирования гиперплазии без атипии в рак составляет менее 5%, атипической гиперплазии – около 30%.

Симптомы гиперплазии эндометрия включают обильные и длительные менструации, межменструальные кровотечения или кровотечения после наступления менопаузы. Причинами гиперплазии эндометрия могут быть: гиперэстрогения (преобладание эстрогена над прогестероном в организме женщины), миомы матки, нарушение обмена веществ, гормональные нарушения, прием некоторых медикаментов, оперативные вмешательства на женских половых органах и др.

В течение менструального цикла эндометрий меняется под влиянием гормонов. В первой половине цикла яичники вырабатывают эстроген, который стимулирует рост эндометрия. После овуляции начинает расти уровень прогестерона, который в норме защищает эндометрий от гиперплазии и подготавливает эндометрий к возможному наступлению беременности. Если оплодотворение не происходит, уровень прогестерона снижается, и начинается отторжение части эндометрия – менструация. Нарушение баланса эстроген/прогестерон может приводить к нарушению развития эндометрия, отсутствию или редкому наступлению овуляций (например, при синдроме поликистозных яичников, в период перед менопаузой, ожирении, наличии гормональноактивных образований яичников).

Факторы риска развития гиперплазии эндометрия включают:

  • Прием препаратов эстрогена;
  • Опухоль яичника, выделяющая эстроген;
  • Прием Тамоксифена (препарат обладает анти-эстрогеновым действием на молочные железы, но про-эстрогеновым на матку и кости);
  • Синдром поликистозных яичников;
  • Наследственный неполипозный колоректальный рак;
  • Ожирение с сопутствующим сахарным диабетом;
  • Возраст старше 35 лет;
  • Раннее начало менструаций;
  • Поздняя менопауза;
  • Курение;
  • Отсутствие беременностей.

Прием правильно подобранных комбинированных оральных контрацептивов снижает риск развития гиперплазии эндометрия. Они показаны женщинам с нерегулярным менструальным циклом. Для профилактики рака эндометрия необходимо избавиться от лишних килограммов. Известно, что риск заболевания повышен у женщин, страдающих ожирением.

Что может спровоцировать гиперплазию эндометрия?

Дефицит прогестерона и излишняя выработка эстрогена происходят вследствие следующих причин:

  • синдром поликистозных яичников или дисфункция яичников
  • нарушение работы системы гипофиз-гипоталамус
  • проблемы с поджелудочной железой, в том числе сахарный диабет
  • заболевания коры надпочечников
  • гипертония
  • ожирение
  • заболевания щитовидной железы
  • опухоли яичников
  • Воспалительные заболевания органов малого таза
  • Миома матки
  • Аденомиоз
  • Аборты и диагностические выскабливания
  • Длительный прием гормональных препаратов
  • Наследственный фактор

Какие симптомы характерны для гиперплазии эндометрия?

  • Задержка менструации и длительные мажущие выделения после нее
  • Обильные менструации
  • Прорывные кровотечения со сгустками
  • Отсутствие овуляции и как следствие – невозможность забеременеть

Все эти симптомы могут сопровождать миому матки или даже выкидыш на раннем сроке, поэтому необходимо сделать УЗИ малого таза, чтобы определить причину нециклических выделений.

Причины и симптомы гиперплазии эндометрия

Выделяют формы гиперплазии:

  • железистая – утолщается железистая ткань слизистой;
  • железисто-кистозная – образуются доброкачественные кисты;
  • очаговая – появляются железистые и фиброзные полипы;
  • атипичная (аденоматозная) – появляются измененные клетки, опасна перерождением в онкологическую форму (аденокарциному).

Основные причины заболевания гормональные сбои. Вероятность столкнуться с признаками гиперплазии эндометрия в периоде полового созревания и в начале климакса, когда в женском организме происходит гормональная перестройка. Ряд смежных проблем усиливают риски появления патологии:

  • воспаления в мочеполовой системе;
  • аборты, гинекологические операции на матке;
  • наследственность;
  • лишний вес;
  • эндокринные заболевания;
  • заболевания маки и придатков – миома, поликистоз яичников;
  • неблагоприятная экологическая обстановка;
  • гормональная терапия.

Определить патологию только по жалобам пациента сложно. Многие гинекологические заболевания проявляются похожим образом. К основным симптомам гиперплазии эндометрия относятся:

  • нерегулярные, частые (чаще, чем 21 день), длительные менструации, с мажущими выделениями между ними;
  • боли схваткообразного типа в животе;
  • кровянистые выделения в период менопаузы.

Заболевание может протекать бессимптомно, особенно при климаксе.

Как лечить гиперплазию эндометрия

Лечение начинается с постановки точного диагноза. Для этого потребуются:

  • гинекологический осмотр;
  • УЗИ для оценки размеров, толщины, структуры слизистой матки, кист, полипов;
  • гистологическое исследование ткани;
  • гистероскопия – осмотр матки специальным датчиком;
  • лабораторные тесты на гормоны.

Как лечат гиперплазию эндометрия решает врач. При простых формах эффективно гормональное лечение с применением:

  • гестагенов – гормонов яичников и надпочечников;
  • внутриматочной спирали;
  • оральных контрацептивов, которые нормализуют циклический рост и отторжение ткани;
  • гормональную терапию при менопаузе.

Если форма очаговая, то лечить гиперплазию эндометрия придется хирургическим путем, для удаления полипов. При аденоматозной форме – матку удаляют из-за риска появления раковой опухоли.

Лечение гиперплазии эндометрия не эффективно с применением народных методов. Откладывание терапии на «потом» могут привести к необратимым последствиям: бесплодию, анемии, онкологии. При раннем выявлении и соблюдении рекомендаций, шансы на выздоровление высоки.

Размер эндометрия при гиперплазии

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *