УДК 617.764.6-002-089-053.2 В.А. ОБОДОВ1, А.Н. АГЕЕВ2

1Екатеринбургский центр МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, 620149, г. Екатеринбург, ул. Ак. Бардина, д. 4а

Свердловская областная клиническая больница №1, 620102, г. Екатеринбург, ул. Волгоградская, д. 185

Особенности дакриоцисториностомии в детском возрасте

Контактная информация:

В работе представлены данные литературы, свидетельствующие о значимости хирургического лечения обструкций носослезного протока, приводящих к рецидивирующим дакриоциститам у детей, в т.ч. при челюстно-лицевых дизостозах. Описаны типы расположений слезных мешков и особенности формирования соустья при них. Показаны возможности восстановления слезоотведения путем эндоскопической операции дакриоцисториностомии в детском возрасте — от 1,5 до 12 лет. Представлены показания к операции, особенности технологии. Учет изложенных особенностей позволяет выполнять операцию миниинвазивно и безопасно.

Ключевые слова: эндоскопическая дакриоцисториностомия, детский возраст, дакриостома.

V.A. OBODOV1, A.N. AGEEV2

2Sverdlovsk Regional Clinical Hospital №1, 185 Volgogradskaya Str., Ekaterinburg, Russian Federation, 620102

Features of dacryocystorhinostomy in children

Contact information:

Актуальность

Врожденная обструкция носослезного протока (НСП) встречается в 2-7% от общего количества новорожденных , а по данным зарубежных авторов — до 20-30%! Каждый вид обструкции

НСП: персистирующая желатинообразная пробка или соединительно-тканная мембрана в носовом устье НСП на уровне клапана Гаснера, недоразвитие слезоотводящих путей (СОП) в виде стенозов и стриктур на различных уровнях НСП, дакриоци-

офтальмология i

стоцеле, дакриодуктоцеле, облитерации и атрезии НСП требуют адекватного лечения , однако 100% эффективности не имеет ни один метод .

По данным А.С. Райковой с соавт. стеноз НСП в 39% случаев осложняется хроническим дакриоциститом, а дакриоцистоцеле — в 77% случаев . Рецидивирование дакриоциститов в возрасте старше 12 месяцев достигает 15-24% . Травмы средней зоны лица, ятрогенные повреждения СОП на фоне многократных «слепых» зондирований у детей также увеличивают количество дакриоциститов. В таких ситуациях, при невозможности восстановления физиологических путей оттока слезы, показана операция дакриоцисториностомия (ДЦР). Однако, наружная ДЦР с высоким процентом интра-операционных и послеоперационных осложнений, травматичностью и возможностью рецидивов уже не всегда удовлетворяет офтальмологов .

Эндоназальная эндоскопическая ДЦР с возможностями функциональной эндоскопической хирургии — технологиями FESS позволяет в миниинва-зивном режиме сформировать носослезное соустье, восстановить слезоотведение и реабилитировать детей .

Нет единой точки зрения на возрастные сроки операции. Многие хирурги, оперирующие дакриоциститы, выполняют ДЦР у детей с 5-6 летнего возраста . Другие называют возможные сроки ДЦР в 2-4 года ; В.Г. Белоглазов и И.М. Чиненов не рекомендуют вмешательство ранее 3 лет, мотивируя нецелесообразность более раннего вмешательства недостаточно сформированным лицевым скелетом ребенка, неудобством доступа к операционному полю, нежелательностью проведения наркоза. Имеются сведения о выполне-

нии эндоскопической ДЦР в возрасте с 1,5 лет . Однако, С.А. Карпищенко с соавт. предостерегают о возможности осложнений при вмешательстве в области решетчатого лабиринта у детей младшей возрастной группы (повреждение lamina orbitalis); необходимо также учитывать интенсивный рост объема и количества решетчатых пазух в первые годы жизни ребенка, что может влиять на положение слезного мешка .

Цель работы — изучить интраоперационные особенности технологии эндоскопической ДЦР у детей.

Задачи: определить наличие технических возможностей выполнения операции у детей, уточнить показания, разработать протокол операции.

Материал и методы

Проанализированы 38 медицинских карт детей с дакриоциститами, из прооперированных в Центре в последние 5 лет. В выборку были взяты дети до 12 лет. По возрастным периодам: в возрасте от 1,5 до 2 лет оказалось 6 случаев; от 2 до 4 лет — 11 случаев; в 5-6 лет — 8 операций; в 7-12 лет было 13 операций. Двусторонние дакриоциститы наблюдались у 6 детей (16,2 %), в 4 случаях (10,8%) дакриоцистит осложнялся флегмоной слезного мешка (анамнестически), в трех случаях — был травматического происхождения. Все дети поступали для ДЦР по направлениям офтальмологов с места жительства или других ЛПУ после множественных безуспешных зондирований СОП. Пациенты периода раннего детства имели различные стигмы дизэмбриогенеза: фациальные расщелины, врожденную патологию мочеполовой системы и др. Со стороны органа зре-

Рисунок 1.

Рисунок 2.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Тот же пациент Н., 5 лет. Кадр из видеоряда

Н., 5 лет, рецидивирующий дакриоци- 4D-реконструкции полости носа (виртуальной стит справа. Косая расщелина лица справа. риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисто-

3D-реконструкция черепа

риноскопии). Визуализируется переднее положение дилатированного слезного мешка

Примечание: СМ — слезный мешок (границы отмечены пунктиром); СР — средняя носовая раковина; ПН — перегородка носа

ния помимо дакриоциститов с атрезией и облитерацией носослезного канала наблюдались колобомы век, атрезии слезных точек, дистихиаз, эпиканту-сы, блефарофимоз, частичная атрофия зрительных нервов. Некоторые клинические проявления были дифференцированы как синдромы Рубинштейна — Тейби, Гольденхара, Франческетти, пальпебраль-ный синдром. Некоторые дети поступали на лечение из детских домов. ДЦр с наружным доступом к слезному мешку (СМ) не выполнялась. Положение СМ в проекции операционного поля определяли с помощью трансканаликулярной подсветки слезного мешка с эндоскопической эндоназальной визуализацией. В качестве трансиллюминатора использовался аппарат MIRA OS-3000 (США) со световодом 0 0,7 мм; в случаях выполнения лазерного этапа ДЦР зону проекции СМ в операционном поле определяли с помощью пилотного луча лазера (АЛОД-01). Локализацию СМ учитывали как ориентировочную

— по проецированию светового луча относительно переднего конца средней носовой раковины. При этом расположение СМ определяли как типичное, переднее, заднее и верхнее. 5 детей поступили в Центр с данными компьютерной томографии, записанными на DVD. На основе этих данных были выполнены постпроцессинговые манипуляции с построением 3D и 4D моделей. Пример представлен на рисунках 1, 2. Перед операциями, при планировании хирургии мы просматривали флэш-карты с записью виртуальной риноэндоскопии и виртуальной дакриоцисториноскопии, уточняя анатомо-топо-графические ориентиры полости носа, положения и размеры СМ. Для риноэндоскопии и эндоскопической хирургии применялись видеоэндоскопический комплекс Storz, ригидные эндоскопы Storz с оптикой уменьшенного диаметра — 2,7 мм, 1,9 мм

— с торцевой и 30° оптикой, а также микроэндоскопы Storz и Machida 0 1,0 мм. Эндоскопический хирургический инструментарий применяли преимущественно педиатрического профиля: насадки к шейверу Storz типа резак-отсос 0 2мм, синусовые боры с защитой и боры к дрели малых размеров, трансканаликулярные радиочастотные наконечники к аппарату Surgitron DF-S5 собственной конструкции и г-образные наконечники Джавата для эндоназальной ДЦР. Широко использовались рино-эндоскопические пинцеты Ритленга, отсасывающие трубки 0 2-3 мм, щипчики типа Блэксли, «прокусывающие насквозь» и другой инструментарий.

Показаниями к эндоскопической ДЦР у детей считали длительно текущие дакриоциститы новорожденных после множественных неэффективных, травматичных зондирований и интубаций СОП, наличие флегмон СМ в анамнезе или при поступлении, наличие дилатаций, фистул СМ, кератитов; травматические, синдромальные дакриоциститы, где ДЦР — только этап в восстановительном лечении, рецидивы дакриоциститов после первичной ДЦР.

Обязательным условием выполнения операции считали наличие возможностей для правильного ведения послеоперационного периода. Принимали также во внимание, что восстановление слезо-отведения минимизирует психологическую травму ребенка.

Откладывали или отменяли операции по общесоматическим противопоказаниям к оперативному вмешательству, к наркозу.

Выполнялись эндоназальная эндоскопическая шейверная ДЦР (24 операции) и комбинированная

лазерно-шейверная ДЦР (14 операций). Все вмешательства проводили под севофлюрановым наркозом. Перед операцией всем детям закапывали в нос соответствующие возрасту капли-деконгестан-ты. Для улучшения качества анестезии и облегчения работы с эндоскопическим инструментарием в общий и средний носовые ходы вводили назальные палочки, смоченные в анемизирующей смеси. Ее состав: ксилометазолин 0,05% — 30 мл, лидока-ин 2% — 30 мл. В качестве начального этапа ДЦР выполняли промывание СОП, уточняли уровень обструкции НСП зондированием.

Трансканаликулярную лазерную ДЦР в чистом виде не применяли, учитывая высокотемпературное воздействие лазера и более длительное заживление . Комбинированную лазерно-шейверную технологию ДЦР выполняли детям от 1,5 до 4 лет, бимануально, с ассистентом-эндоскопистом. Для трансканаликулярного этапа применяли лазерный световод 0 0,45 мм, формирование дакриостомы проходило под эндоназальным эндоскопическим контролем. Ожоговую поверхность по краям полученного соустья сглаживали шейвером. Эндона-зальную эндоскопическую шейверную ДЦР выполняли тоже бимануально, по следующей технологии: слизисто-надкостничный лоскут в проекции СМ выкраивали г-образными наконечниками аппарата Сургитрон DF-S5, удаляли его шейвером, костное окно формировали бор-отсосами шейвера или борами дрели с ирригацией. Вскрытие СМ выполняли трансканаликулярно или эндоназально радиочастотными наконечниками. Формирование окна в стенке СМ выполняли шейвером с насадкой резак-отсос 0 2 мм.

Всем детям после формирования дакриостомы проводили аппликацию краев костного окна раствором митомицина в концентрации 0,4 мг/мл с экспозицией 3 минуты, а затем промывали СОП физраствором. Временно (на 2-3 месяца) всем детям имплантировали в СОП биканаликулярные интуба-ционные силиконовые системы фирм FCI или BVI 00,64 мм с клипированием трубочек в полости носа эндоклипером Ethicon. В соустье помещали биоде-градируемые носовые тампоны Nasopore, Мегоде1; в нескольких случаях — тампоны с синтомициновой эмульсией.

Результаты и их обсуждение

Техническая возможность выполнения эндоскопической ДЦР у детей имелась и операции были выполнены всем больным. Типичное расположение СМ оказалось в 15 случаях, переднее — в 6, другие позиции — в 17 случаях. Непроходимость СОП (в виде облитерации) выявлялась на разных уровнях НСП: проксимальный отдел, средняя треть. Возможно, разноуровневой облитерации способствовали многократные, травматичные зондирования СОП, безуспешные у всех наблюдаемых детей и возникновение дакриоциститов после укусов домашних животных и травм в ДТП (в трех случаях) с заращением НСП.

Не было сложности в выполнении ДЦР при типичном и переднем положении СМ; последнее, в частности, встречалось при синдромальных дакриоциститах у пациентов с косыми расщелинами лица, с синдромом Франческетти (мандибуло-фациальный дизостоз). Особенности хирургии при верхних и задних положениях СМ заключались в определенной сложности формирования дакриоцисториностомы из-за наличия утолщения костного массива и узо-

сти операционного поля. Местная анемизация операционного поля, создавая локально высокую концентрацию деконгестанта при малой общей дозе, расширяла визуализацию анатомических ориентиров при минимизации возможных токсических воздействий. В случаях значительной узости полости носа в визуальном контроле помогали микроэн-доскопы-дакриоскопы 0 1 мм и инструментальная медиапозиция средней раковины. Дилатированные СМ выявлялись после перенесенных флегмон СМ, при травматических дакриоциститах, с длительным анамнезом (всего отмечено 10 случаев). При выполнении соустья старались сформировать костное окно соразмерное с величиной СМ, хотя условия для этого были не всегда возможны. Медиальную стенку мешка удаляли по периметру окна костного, особенно в области шейки СМ, учитывая вероятность возникновения lacrimal sumр-syndrome. Послеоперационных рецидивов дакриоцистита было 8, выполнены реоперации, причем 5 рецидивов было у детей до трех лет. Причинами рецидивов являлись рубцовое заращение соустья (5), частичное заращение костного окна (2), закупорка соустья частью порванной интубационной системы вместе с клипсами (1). Способствовали закрытию и зара-щению дакриостомы рост полипов в этой области. Их появление (в 5 случаях) расценили как аллергическую реакцию на силикон. Рецидивирование было отмечено, несмотря на применение аппликаций митомицина С. При Ре-ДЦР находили различные решения в восстановлении дакриоцисториностомы: шейверное эндоназальное или радиочастотное трансканаликулярное иссечение рубцовой ткани с чисткой соустья, расширение костного окна, удаление полипов, синехий, остатков интубационных систем.

Все дети после повторной ДЦР сняты с учета с выздоровлением.

При планировании хирургического лечения

Рисунок 3.

Компьютерная томограмма пациента Т., 8 мес., корональная проекция. Дакриодукто-целе с облитерацией устья носослезного протока справа

у детей с «синдромальными» дакриоциститами расспрашивали у родителей анамнез соматический и дакриологический. Таких детей дополнительно обследовали под наркозом: проводили эндоскопическую риноскопию, промывание и диагностическое зондирование СОП. Определяли показания, дату выполнения ДЦР, ее методику, особенности доступа к СМ. Применение бимануальной хирургической техники оказалось очень удобно: ассистент правильно держит эндоскоп, хирург манипулирует в операционном поле двумя руками. Достигается улучшение визуализации, точность и безопасность манипуляций с эндоскопическим инструментарием, в т.ч. при применении силового и высокоэнергетического оборудования.

При выборе хирургического лечения следует учитывать и вероятность развития дакриоцистита от наличия врожденных аномалий сОп в устье НСП на уровне клапана Гаснера, где другая тактика лечения. Приводим клинический случай, не включенный в исследование, но важный в плане тактики лечения.

Ребенок Т., 8 месяцев с рецидивирующим дакриоциститом, которому неоднократно, безрезультатно зондировали сОп под местной анестезией. В анамнезе: атопический дерматит, лактозная недостаточность. На МСКТ выявлено расширение СМ справа до 9х12х17 мм, с четкими границами равномерно утолщенных стенок. Область перехода СМ в НСП определяется на 0,5 мм дорсально от переднего края средней носовой раковины. НСК справа расширен до 4 мм (слева 2 мм). В области выходного отверстия канала справа определяется полиповид-ное разрастание слизистой оболочки до 10х18х6 мм с четкими контурами, без деструкции прилегающих отделов. Заключение: дакриодуктоцеле справа. Под севорановым наркозом ребенку было выполнено промывание СОП — промывная жидкость выходит из противоположной слезной точки, при зондировании зонд Боумена доходит до дна носовой полости, не перфорируя устье НСП. Эндоскопическая риноскопия (эндоскоп 0 1 мм): под нижней раковиной обнаружено эластичное образование розового цвета. Проба с касанием распатором зонда,

Рисунок 4.

Эндоскопическая картина дакриодуктоцеле того же пациента Т., 8 мес.: А — дакриодуктоцеле, Б — нижняя носовая раковина, В — дно носовой полости, Г — перегородка носа

находящегося в этом образовании, положительная. Диагноз дакриодуктоцеле (интраназальная киста) подтвержден. Выполнена операция дакриодуктори-ностомия: вскрытие кисты на зонде и затем широкое иссечение стенки кисты шейвером с насадкой резак-отсос 0 2 мм. Выздоровление. Снимки КТ и эндоскопической риноскопии представлены на рисунках 3, 4.

При выписке после ДЦР рекомендовали родителям наблюдение ребенка у детского окулиста и детского лОР-врача по месту жительства с контрольной явкой в Центр через 1-3 месяца, далее по показаниям. Детям назначали инстилляции глазных капель антибиотиков/антисептиков, разрешенных к применению в данном возрасте; контроль положения интубационной системы во внутреннем углу глазной щели и полости носа, промывание СОП через слезные точки полимерной катарактальной канюлей — она легко входит в слезный каналец рядом с интубационной трубкой, 1 раз в неделю в течение первого месяца. С первого же дня после выписки рекомендовали закапывать изотонический раствор морской воды (сиалор аква) в нос, туалет полости носа с отсасыванием излишков слизи — под контролем ЛОР-врача, детям старше 3 лет — спрей ри-нофлуимуцил.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В центр основной поток детей после операции прибывал через 3 месяца — для удаления интуба-ционных систем. Со слов родителей, промывания СОП по месту жительства выполнялись редко или вовсе не выполнялись, мотивировали отдаленностью жительства от ближайших ЛПУ, отсутствием врачей, владеющих этой процедурой, соматическими проблемами детей и другими причинами. Конечно, это влияло на результативность ДЦР, однако можно предполагать, что при более тщательном ведении послеоперационного периода результаты хирургического лечения будут выше.

Заключение

Выполнение эндоскопической дакриоцисторино-стомии возможно у детей с 1,5 лет при наличии технического обеспечения и высокой квалификации хирурга. Следует учитывать большую вероятность заращения соустья у детей в периоде раннего детства (до 3 лет) и планировать у них восстановление слезоотведения с возможным выполнением повторной ДЦР. Изучены особенности выполнения ДЦР у детей: применение бимануальной техники; учет положения и размера СМ при формировании костного окна; удаление большей части медиальной стенки СМ; использование биодеградируемых назальных тампонов в качестве альтернативы пластическому анастомозу; нецелесообразность аппликаций ми-томицина С на зону дакриоцисториностомы; экспозиция силиконовых стентов в СОП при высокой аллергической настроенности ребенка должна быть ограничена до 1 месяца.

Учет этих особенностей, выполнение ДЦР строго по показаниям, а также более тщательное ведение послеоперационного периода позволят реабилитировать эту сложную категорию больных детей с длительно текущим, рецидивирующим дакриоциститом. Применение бесконтрастной компьютерной томографии у детей с дакриоциститами, несмотря на возможность виртуальной дакриоцисториноско-пии с топометрией и морфометрией слезного меш-

ка, требует дальнейшего изучения ввиду значимой лучевой нагрузки, нежелательной в детском возрасте.

ЛИТЕРАТУРА

1. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. — Самара, 2001. — С.100.

3. Сомов Е.Е., Ободов В.А. Синдромы слезной дисфункции. Руководство под ред. Е.Е. Сомова. — СПб: Человек, 2011. — С. 56-72.

4. Кански Джек Д. Клиническая офтальмология / пер. с англ., 2-е изд. — 2009. — С. 158-162.

7. Сайдашева Э.И. Врожденный порок развития слезного мешка как причина развития неонатального дакриоцистита и его осложнений // Росс. педиатр. офтальмология. — 2009. — №4. — С. 22-25.

13. Абдуллин И.Ю., Сорокин Е.Л. Оценка эффективности щадящей хирургии слезоотводящего аппарата // Матер. конф. «Новые технологии диагностики и лечения заболеваний органа зрения в Дальневосточном регионе», Хабаровск, 2012. — С. 202-204.

15. Кузбеков Ш.Р., Фархутдинова А.А. Отдаленные результаты применения трансканаликулярной лазерной эндоскопической дакриоцисто-риностомии у детей с хроническими дакриоциститами // Восток-Запад. Точка зрения: научно-практический журнал. — 2014. — №1. — С. 220-222.

17. Olver Jane. Colour atlas of lacrimal Surgery. — L., 2002. — P. 87-89.

18. Белоглазов В.Г., Чиненов И.М. Сравнительный анализ хирургического лечения хронических дакриоциститов у детей с наружным и эндоназальным подходом // Сб. научн. тр. «Современные технологии диагностики и лечения в офтальмологии», Махачкала, 2004. — С. 79-80.

19. Ободов В.А. Современные возможности дакриохирур-гии в условиях крупного офтальмологического центра // Матер. VII съезда офтальмологов республики Беларусь. Минск, 2007. — С. 446-451.

Исследованию носоглотки должен предшествовать тщательно собранный анамнез. Помимо общих данных, особое внимание необходимо уделить выяснению причины жалоб со стороны носоглотки, его длительности и характеру основных проявлений заболевания.

1. Подготовка рабочего места:

В начале студентам объясняется, что для проведения исследования носоглотки необходимо иметь в кабинете:

1) стол для размещения инструментов для осмотра больного,

2) источник света (в качестве источника света на столе для размещения инструментов должна находиться настольная электрическая лампа),

3) два стула,

Оснащение рабочего места:

Инструменты:

— шпатели для языка металлические,

— зеркала носоглоточные,

— ручка для гортанных и носоглоточных зеркал,

— носовые зонды,

— лобный рефлектор (Симановского),

— спиртовка,

Медикаменты:

— 0.1% раствор адреналина,

— 2% раствор дикаина.

Перевязочный материал:

— вата гигроскопическая,

— салфетки марлевые,

Порядок усаживания больного для проведения осмотра:

1. Посадите больного так, чтобы источник света был справа и кзади от него на уровне ушной раковины, в 25-30 см от нее. Наибольший эффект освещения достигается, когда источник света, ухо больного и глаза врача находятся в одной плоскости.

2. Сядьте напротив исследуемого, поставив свои ноги к столу, а его ноги кнаружи от ваших.

3. Столик с инструментами поставьте слева от себя.

2. Наружный осмотр:

Методика проведения наружного осмотра:

Позволяет предположить на основании косвенных признаков наличие патологического процесса в носоглотке (признаки внешнего «аденоидизма»: отёкшее лицо, открытый рот, наличие выделений из носа различного характера, «куриная грудь», а также нарушения носового дыхания).

3. Пальпация:

Методика проведения пальпации:

Пропальпируйте регионарные подчелюстные, затылочные и шейные лимфатические узлы. Подчелюстные лимфатические узлы пальпируются при несколько наклоненной вперед голове исследуемого легкими массирующими движениями концами фаланг пальцев в подчелюстной области в направлении от середины к краю нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируются сначала с одной стороны, потом с другой. Голова больного несколько наклонена вперед. При пальпации лимфатических узлов справа правая рука врача лежит на темени исследуемого, а левой рукой производятся массирующие движения с мягким глубоким погружением в ткань концами фаланг впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатических узлов слева, левая рука на темени, а правой производится пальпация. В норме лимфатические узлы не пальпируются (не прощупываются).

4. Правила пользования лобным рефлектором.

Для направления света на осматриваемую область пользуйтесь лобным рефлектором.

1. Возьмите в руки рефлектор.

2. Укрепите рефлектор на голове при помощи повязки.

3. Отверстие рефлектора поместите против своего левого глаза. Рефлектор должен быть удален от исследуемого органа на 25-30 см (фокусное расстояние).

4. Направьте пучок отраженного от рефлектора света на нос больного (свет падает слева от исследующего). Затем закройте свой правый глаз, а левым смотрите через отверстие рефлектора, и поворачивайте его так, чтобы был виден пучок света на лице больного. Откройте правый глаз и продолжайте осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние. Лобный рефлектор наведён на исследуемую область правильно тогда, когда «зайчик» при взгляде обоими глазами и только левым глазом (правый закрыт) не смещается с места.

5. Правила пользования инструментами для проведения задней риноскопии:

1. Возьмите носоглоточное зеркало, укрепите его в ручке для гортанных и носоглоточных зеркал, подогрейте в горячей воде до 40-45°С, протрите салфеткой.

2. Шпателем, взятым в левую руку, отдавите передние 2/3 языка. Попросите больного дышать через нос.

3. Носоглоточное зеркало возьмите в правую руку, как ручку для письма, и введите в полость рта, зеркальная поверхность должна быть направлена кверху, затем заведите зеркало за мягкое небо, не касаясь корня языка, мягкого нёба и задней стенки глотки, так как это вызывает рвотный рефлекс и мешает осмотру.

4. При легких поворотах зеркала найдите в носоглотке сошник, по обеим сторонам его — хоаны с лежащими в их просвете концами нижних и средних носовых раковин. Осматриваются также свод и боковые стенки носоглотки с глоточными отверстиями слуховых (евстахиевых) труб, которые находятся на уровне задних концов нижних носовых раковин.

6. Пальцевое исследование носоглотки:

Задняя риноскопия не всегда удаётся, особенно у людей с повышенным глоточным рефлексом, а также у маленьких детей. В таких случаях смажьте слизистую оболочку задней стенки глотки и корня языка 2% раствором дикаина или 3-5% раствором кокаина, а у маленьких детей — к пальцевому исследованию носоглотки. Пальпацию носоглотки следует практиковать и у взрослых, особенно при подозрении на наличие опухолевого процесса, так как при этом можно установить ряд деталей, недоступных при помощи задней риноскопии (консистенция образования, форма и распространённость его и т.д.).

1. Попросите пациента сесть на стул, а сами встаньте сзади и справа от него

2. Указательным пальцем левой руки мягко вдавите левую щеку пациента между зубами при открытом рте.

3. Указательным пальцем правой руки быстро пройдите за мягкое нёбо в носоглотку и ощупайте хоаны, свод носоглотки и боковые стенки. При этом глоточная (носоглоточная) миндалина ощущается концом тыльной стороны указательного пальца.

7. Картина при задней риноскопии, интерпретация увиденного:

В норме свод носоглотки у взрослых свободный, слизистая оболочка розовая, хоаны свободные. Сошник по средней пинии, слизистая оболочка задних концов носовых раковин розового цвета с гладкой поверхностью, концы носовых раковин не выступают из хоан, носовые ходы свободны. На боковых стенках носоглотки на уровне задних концов нижних носовых раковин имеются небольшие углубления, глоточные отверстия носовых труб.

Примерное описание: свод носоглотки свободен (или III-я миндалина увеличена, I, II, III степени по степени накрывания сошника), слизистая оболочка носоглотки розовая, влажная, хоаны свободные (или задние концы нижних, средних, верхних носовых раковин утолщены, или имеется хоанальный полип, опухоль и др.). Устья слуховых труб хорошо дифференцированы (патологию описать).

8. Тактика поведения исследователя:

Последовательно выполняйте действия, необходимые для осуществления данного метода исследования. Уверенные, отработанные движения рук исследующего и инструментов рождают чувство веры у больного, которое впоследствии играет немаловажную роль в успехе лечения. Исследование проводите в спокойной обстановке с учётом возраста и состояния больного. У детей осмотр пройдёт более эффективно, если исследователь не будет пользоваться многочисленными оториноларингологическими инструментами. Часто полость носоглотки ребёнка можно успешно исследовать без применения инструментов, чтобы избежать травмирования при резких движениях ребёнка. Для этого применяют пальцевое исследование носоглотки. Детей, которые при попытках пропальпировать носоглотку упорно сжимают челюсти, необходимо удерживать помощником, и если ребёнок не открывает рта, прижмите обе половины носа. После открытия рта указательным пальцем левой руки мягко вдавите левую щеку пациента между зубами при открытом рте, а правой рукой проводите пальцевое исследование.

< Предыдущая

Показания и противопоказания

Выполнение риноскопии показано в следующих случаях:

  • частые головные боли неизвестной этиологии;
  • забор гнойного экссудата для лабораторного исследования;
  • заболевания глотки и среднего уха;
  • сухость в носу;
  • болезненные ощущения в области носовых пазух;
  • затрудненное носовое дыхание;
  • ощущение инородных предметов в полости носа;
  • изучение строения носовой перегородки (на наличие деформаций);
  • утрата способности воспринимать запахи;
  • частые носовые кровотечения
  • проверка состояния носоглотки после хирургического вмешательства.

Абсолютные противопоказания к проведению исследования отсутствуют. К относительным противопоказаниям относятся:

  • низкий уровень свертываемости крови;
  • слабые сосуды;
  • регулярные интенсивные носовые кровотечения.

Отдельно стоит упомянуть о задней риноскопии. Она не проводится при наличии ряда патологий. Среди них:

  • шейный лордоз;
  • узкий зев;
  • воспалительные процессы в ротоглотке;
  • удлиненный небный язычок;
  • рубцы на мягком небе.

Виды

Существует несколько разновидностей риноскопии.Обследование проводится традиционно (с помощью инструмента) или эндоскопическим методом (с использованием эндоскопа).

Передняя (прямая)

Самая простая манипуляция, для выполнения которой используется жесткая оптика. Доступ осуществляется через нос. Производится быстрый и безболезненный осмотр первых двух третей носовой перегородки, передних частей носовых раковин.

Задняя (ретроградная)

Отличается наибольшей сложностью проведения. Применяется гибкая оптика. Доступ осуществляется через ротовую полость. Хорошо видна носовая перегородка, носоглотка и расположенные сзади части носовых ходов.

Средняя

Дополнительно используются удлиненные бранши. Часто применяются местная анестезия и дополнительный ввод сосудосуживающих средств (эфедрина или адреналина). Позволяет оценить состояние центрального отдела носового хода, обонятельной щели и средней носовой раковины.

Эндоскопия, как делается

Для того, чтобы выполнить эндоскопию носа надо воспользоваться специальным прибором—эндоскопом. Он представляет собой оптическую систему трубчатой формы, оснащенную встроенной миникамерой и специальным фонариком. Изображение увеличивается в несколько раз и выводится на компьютерный монитор.

Процедура помогает выявить врожденные изменения внутриносовых структур, новообразования и кисты, определить причины нарушения дыхания.

При необходимости можно взять биопсию в патологически измененном участке с последующим проведением гистологического исследования. Также, методика позволяет осуществлять малоинвазивные хирургические вмешательства.

Что показывает

В норме носовые ходы свободны. Слизистые оболочки носоглотки, миндалин и мягкого неба ровные, розовые и влажные.

Риноскопия позволяет обнаружить следующие патологические состояния:

  • гайморит;
  • перелом костей носа;
  • катаральный ринит;
  • полипы;
  • инородные предметы в носовой полости или носоглотке;
  • новообразования (доброкачественные и злокачественные).

Риноскопия при аденоидах

Аденоиды ─ это широко распространенная патология среди детей и подростков, при которой носоглоточные миндалины увеличены и затрудняют носовое дыхание. Задняя риноскопия является основным методом диагностики данного заболевания. В некоторых случаях прямая риноскопия тоже позволяет увидеть характерные признаки. Аденоиды видны как шаровидная опухоль с неровной поверхностью. Иногда на их поверхности появляются борозды. Лимфоидная ткань выглядит, как группа свисающих образований.

Подготовка

Для подготовки не требуется проведения дополнительных мероприятий. Но врач рассказывает пациенту о предстоящей манипуляции, озвучивает правила поведения во время осмотра. Чтобы повысить качество диагностики, применяется эффективная анестезия. Слизистая оболочка опрыскивается средством с противоотечным и обезболивающим воздействием. Если планируется проведение хирургического вмешательства, то применяется общий наркоз.

Во время исследования больному следует максимально расслабиться и не делать резких движений. Большое значение имеет правильное дыхание. Дышать нужно носом, делая глубокие вдохи. Это поможет избежать появления дискомфортных ощущений.

Как проводится эндоскопия носа у ребенка

Процедура редко проводится у детей младше года или двух лет, потому что в таком возрасте они еще не способны находиться в статичном положении даже несколько минут. У детей постарше манипуляция проводится так же, как и у взрослых. Разница в том, что для проведения исследования используют эндоскоп меньшего диаметра (не более 3 мм). Специалисту достаточно 2-3 минут для полноценного обследования.

Больно ли делать эндоскопию носа

Пациенты часто интересуются, является ли процедура болезненной. При введении прибора осуществляется незначительное давление, но оно не представляет опасности для больного. Существует несколько неприятных последствий после эндоскопии:

  • головокружения;
  • носовые кровотечения (из-за повреждения слизистой);
  • дискомфортные ощущения в носу;
  • аллергия на местные анестетики.

Чтобы свести к минимуму возможные осложнения, нужно тщательно выбирать клинику и специалиста.

Риноскопия — это высокоинформативный метод диагностики, получивший широкое распространение благодаря своей простоте и доступности.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.

Показания к проведению

Показания к проведению осмотра носовой полости:

  • частые кровотечения,
  • нарушение дыхания,
  • длительная сухость или заложенность в носу,
  • неприятный запах из носа,
  • гнойные выделения,
  • нарушение обоняния,
  • подозрение на аденоиды, полипы, разрастания или инородные тела,
  • искривление носовой перегородки,
  • болезненность при касании,
  • травмирование носа.

Исследование выполняется для подтверждении диганоза и назначения правильного лечения. Оно обязательно перед операциями ЛОР-органов, а также позволяет следить за динамикой болезней. Для получения достоверных результатов перед манипуляцией полость носа очищается от слизистого содержимого.

Эндоскопическая риноскопия

Манипуляция выполняется для осмотра носовой полости и проведения несложных вмешательств. Используется мягкий или жесткий риноэндоскоп, доктор осматривает состояние носа на мониторе компьютера, после чего готовит заключение. С помощью современного оборудования удается делать фото и видео, что облегчает дальнейшую диагностику. Эндоскопическая риноскопия проводится при таких состояниях:

  • кисты и полипы в пазухах носа,
  • искривление перегородки,
  • кровотечения,
  • хронический гайморит, сфеноидит, фронтит, этмоидит,
  • воспалительные заболевания носа и глотки,
  • травмы носа, требующие наблюдения,
  • болезненность в области придаточных пазух.

Этот метод используется и для выявления опухолей. Для устранения неприятных ощущений применяется спрей с анестетиком, который наносится на слизистые оболочки. Подготовка перед процедурой не требуется, длительность обследования не превышает 30 минут.

Хирургическая риноскопия

Если невозможно добраться до области носа даже гибкой трубкой, проводится хирургическая риноскопия под общим наркозом. Метод применяется:

  • для удаления полипов,
  • лечения кист, булл,
  • восстановления анатомической структуры носа,
  • удаления инородных тел,
  • удаления гиперплазированной слизистой оболочки в носу и пазухах,
  • проведения биопсии,
  • удаления грибковых и гнойных масс.

Подготовка к риноскопии

Прежде чем начать процедуру, ЛОР-врач осматривает преддверие носовой полости невооруженным глазом. Это позволяет исключить наличие экзем, фурункулов и прочих поражений кожи, которые могут усугубиться при обследовании. Также важно оценить состояние кожных покровов — если они красные, и есть сильный отек, в нос вводят сосудосуживающий препарат. После этого начинается риноскопия.

Возможные осложнения

После правильно проведенной процедуре осложнений не наступает. При воспалениях слизистой оболочки или ее чувствительности наблюдаются незначительные кровотечения, которые проходят самостоятельно.

Перед использованием обезболивающих средств доктор должен убедиться в отсутствии аллергической реакции у пациента, иначе есть риск возникновения следующих состояний:

  • отек гортани,
  • ларингоспазм,
  • анафилактический шок.

Записаться на риноскопию носа и ознакомиться с прайсом на любые манипуляции можно сайте Поликлиники Отрадное. Наши консультанты ответят на любые интересующие вас вопросы.

Средняя риноскопия

Для проведения манипуляции доктор использует удлиненные бранши, которые внешне напоминают ручку. Во время риноскопии ощущается небольшой дискомфорт, поэтому применяется обезболивающий спрей. Дополнительно врач использует сосудосуживающие вещества. Бранш вводится в носовую полость в закрытом виде, а позже доктор открывает створки. Благодаря инструменту удается видеть состояние:

  • отверстия лобной пазухи,
  • среднего носового хода,
  • отверстия верхнечелюстной пазухи и решетчатой кости.
Риноскопия, что это такое?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *