Что такое Синдром Ашермана и внутриматочные синехии?

Внутриматочные синехии — это патологическое состояние, характеризующееся образованием спаек и выростов эндометрия. В гинекологии развитие внутриматочных синехий связывают с воздействием инфекционных, травматических агентов и нейровисцеральных факторов. Наиболее частой причиной синдрома Ашермана служат предшествующие механические травмы базального эндометрия. Травмирование эндометрия может происходить вследствие хирургического прерывания беременности, диагностических выскабливаний полости матки при маточных кровотечениях или полипах эндометрия, операций на полости матки (миомэктомии, метропластики, конизации шейки матки). В таких случаях, гистероскопия является ключевой процедурой для диагностики синдрома Ашермана.

Синдром Ашермана описывается как связь между внутриматочными синехиями и симптомами этого синдрома, как например скудные менструации или полное отсутствие месячных.

Стадии болезни

Синехии — спайки, образующиеся в матке, которые становятся причиной частичного или полного заращения полости матки. Их также называют синдромом Ашермана.

Синехии диагностируют у половины женщин, неспособных забеременеть либо выносить ребенка.

Различают 3 степени распространения процесса:

  • спайки занимают меньше четверти полости матки, устья маточных труб полностью открыты;
  • синехии захватывают до трех четвертей маточной полости, частично перекрывая устья фаллопиевых труб;
  • патологические образования почти полностью заполняют полость, что приводит к заращению устья.

Симптомы синдрома Ашермана

Степень выраженности симптомов зависит от тяжести спаечного процесса, но самые распространенные симптомы, следующие:

  • Нарушения менструального цикла: уменьшение количества и длительности менструаций (гипоменорея) и/или полное отсутствие месячных и аменорея.
  • Бесплодие: бесплодие, связано с:
    • Развитием трубно-перитонеального типа бесплодия — сперматозоиды не способны добраться в трубку или полость матки, так как спайки препятствуют проникновению.
    • Или с нарушением внутреннего пространства матки, что осложняет имплантацию эмбриона.
  • Осложнения во время беременности, как например нарушения при формировании плаценты в течение развития эмбриона или повторные выкидыши.

Диагностика синдрома Ашермана

В основном для диагностики используются инструментальные методы исследования, позволяющие визуализировать полость матки изнутри. Самым распространенным методом исследования является гистероскопия. Гистероскопия позволяет проводить биопсию эндометрия, контролируемое РДВ, удаление вросших внутриматочных спиралей или остатков плодного яйца, а также определить подходящую хирургию.

Существуют разные классификации внутриматочных сращений, но мы используем классификацию Американской Ассоциации Бесплодия (AFS) или международную европейскую классификацию Ассоциации гинекологов-эндоскопистов.

Пусковые механизмы для возникновения синехий в маточной полости связаны с:

  • Повторным выскабливанием маточной слизистой.
  • Вследствие хирургических операций по удалению миомы или полипов, особенно при рассечение нескольких миом.
  • Другими методами гистероскопической хирургии, такие как полипэктомия или удаление полипов, также могут вызывать синехию.
  • Что касается эмболизации миом, именно это лечение связано с возникновением синехии, поэтому его никогда не следует предлагать женщинам, желающим забеременеть.

Наличие спаек устанавливается «золотым стандартом” исследования этого диагноза — гистероскопией. Это инструментальный тип изучения, который помогает визуализировать полость матки внутри. Кроме этого гистероскопия позволяет:

  • забирать фрагменты тканей на биоптическое исследование;
  • удалить остатки плодного яйца;
  • удалить приросшие внутриматочные спирали;
  • определить наилучший метод хирургического вмешательства при следующих операциях.

При гистероскопии, эндоскопист видит бессосудистые тяжи белого цвета, разной плотности и длины. Определяется заращение полости матки и ее деформация.

Другие методы диагностики:

  • Гормональная диагностика обычно негативная. При выписывании врачом эстрогенов и прогестеронов, менструальноподобное кровотечение не возникает.
  • Метод Пайпель—биопсии. Это безболезненное быстрое вмешательство в полость матки с последующим взятием эндометрия для исследования в лаборатории. Выполняется метод специальной тонкой трубочкой диаметром 3 мм с поршнем. Гинеколог вводит трубочку в полость матки, натягивает поршень на себя, и благодаря появлению отрицательной тяги, фрагменты эндометрия собираются из разных частей матки без неприятных ощущений для пациента.

Другие методы изучения показали свою недостаточную информативность:

  • Ультразвуковое исследование органов малого таза при синдроме Ашермана не всегда показывает конкретный диагноз. Узист может обнаружить нерегулярные контуры эндометрия и анэхогенные образования (такие, что не отражают ультразвук например, гематометра).
  • Гистеромальпингоспокия позволяет поставить диагноз, однако именно этот способ диагностики часто приводит к ложноположительным результатам из-за присутствия в полости детородного органа слизи, остатков эндометрия.

Лечение синдрома Ашермана

Терапия синдрома Ашермана проводится в несколько этапов. Первый из них — малотравматичные инвазии для удаления спаек, то есть хирургический способ лечения. В дальнейшем занимаются восстановлением фертильности и нормальной менструации.

В зависимости от степени разрастания спаек выбирают метод рассечения:

  • корпусом гистероскопа;
  • гистерорезектоскопом;
  • щипцами;
  • эндоскопическими ножницами;
  • лазером.

Для исключения возможности перфорации матки оперативное вмешательство проводится под контролем УЗИ. Иногда подключают лапароскопию.

Следующим этапом лечения синдрома Ашермана является циклическая гормонотерапия для восстановления структуры и функции эндометрия. При внутриматочных спайках НЕ назначают оральные контрацептивы (КОК), потому что они провоцируют атрофические изменения в ткани.

Если синдром Ашермана возник из-за инфекции, назначается бактериологическое исследование мазков, фрагментов биопсии. Выписываются антибактериальные препараты.

Лечение синдрома Ашермана и прогноз

Лечение патологии проводится гистероскопическим путём. Суть операции по устранению внутриматочных сращений состоит в проведении гистероскопии с целью их рассечения. Эта методика не требует применения общей анестезии (проводится под местным наркозом) и для нее не характерны осложнения, возникающие при подобных операциях. В настоящее время, после гистероскопии, рекомендуется использовать противоспаечные гели на основе гиалуроновой кислоты, поскольку было доказано, что они снижают рецидивы заболевания.

Лечение согласно типу и степени синехий:

  • Легкая форма патологического процесса легко удаляется, комбинируя гелеобразные наполнители и гистероскоп. При средней форме патологического процесса используются ножницы или биполярные мини-электроды. Целью лечебных мероприятий при синдроме Ашермана служит малотравматичное устранение внутриматочных сращений, восстановление нормальной менструальной функции и фертильности.
  • В случае тяжелой стадии патологии необходимо присутствие хирурга-гинеколога, так как эта стадия связана с высоким риском осложнений, неудачной хирургии и высоким процентом рецидивов. Важно отметить, что иногда требуется несколько вмешательств до решения проблемы.

Синдром Ашермана при своевременном и правильном лечении имеет благоприятный прогноз. Средняя и легкая форма патологического процесса, как правило, легко поддается терапии, целью которой является нормализация цикла менструаций и восстановление репродуктивной функции пациентки.

Высок процент рецидивов. У части больных после оперативного лечения вновь возникают внутриматочные сращения. Через некоторое время после операции проводится повторная гистероскопия для оценки результатов лечения и своевременной диагностики рецидива.

Средние показатели эффективности лечения коррелируют с частотой наступления беременности. Беременность наблюдается у высокого процента пациенток, хотя восстановление фертильности зависит от таких факторов, как возраст, тяжесть патологии и причины. Если пациентки проходили эмболизацию миомы, рецидив в контрольной гистероскопии или регуляризацию менструального цикла в послеоперационном периоде, прогноз бывает не благоприятным.

После грамотной терапии синдрома Ашермана существует высокий риск нарушений формирования плаценты, а также послеродового кровотечение.

Комплексное лечение в Instituto Bernabeu

Поскольку это сложная патология, для нормализации полости матки обычно требуется несколько диагностических или терапевтических гистероскопии. Количество гистероскопий варьируется в зависимости от тяжести и сложности маточных синехий.

Instituto Bernabeu имеет самое современное оборудование для гистероскопии и команду гинекологов для лечения пациентов с синехией матки и синдромом Ашермана. Контроль и мониторинг этой патологии особенно важны для лечения.

Нашей целью является рассечение этих спаек без финансового напряжение, поэтому мы предлагаем возможность «комплексного лечения», которое включает в себя все необходимые гистероскопии с наркозом, и использование противоспаечного геля, что снижает риск возникновения рецидива. И если необходимо, мы используем технологию Versapoint®. Запросите дополнительную информацию.

Резектоскопия синехий полости матки.

Внутриматочные синехии – это спайки между отдельными участками слизистой полости матки(эндометрия) между собой, приводящие к ее полному или частичному заращению.
Синехии могут являться причиной бесплодия, гипо и олигоменореи(скудные и редкие менструации).

Симптомы
К симптомам синехий полости матки относятся: боль в низу живота, скудные менструации, вплоть до их отсутствия, бесплодие.
В НМЦ Парацельс проводится оперативное лечение синехий путем их резектоскопического удаления.

Резектоскопическое удаление синехий – выполняется с помощью гистерорезектоскопа, видеоскопического устройства, вводимого в полость матки, имеющего дополнительный канал для введения электрода. Через электрический провод энергия поступает на наконечник в виде петли либо иглы,с помощью которых удаляются синехии.
Через видеокамеру изображение передается на монитор,
хирург-гинеколог проводит все манипуляции строго под контролем изображения. Таким образом риск осложнений и травмы здорового эндометрия сводится к нулю.
В Нашем МЦ Парацельс для проведения гистерорезектоскопической полипэктомии используется биполярный электрод, что исключает вероятность электротравм пациентки, и дает возможность проводить данные операции пациенткам с сахарным диабетом и кардиостимулятором.

Показания:

-Нарушение репродуктивной функции, причиной которой являются синехии полости матки;

-Необходимость сохранения фертильности;

-Выраженные нарушения ментсруального цикла

Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:
Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Нашем МЦ Парацель за один день!

  • кольпоскопия-12мес
  • УЗИ органов малого таза
  • УЗИ вен нижних конечностей – 3мес
  • Мазок на флору, бактериологический посев из цервикального канала -10дн
  • онкоцитология с шейки матки – 6мес
  • Общий анализ мочи-10 дн,
    Анализ кала на скрытую кровь-10дн,
    Общий анализ крови и ретикулоциты -10 дн,
  • Электрокардиограмма с расшифровкой -14дн,
  • Кровь на ВИЧ, Гепатит В, Гепатит С, Сифилис 3мес.
  • Биохимический анализ крови: общий, прямой, непрямой Билир., Общий Белок, альбумин, мочевина, глюкоза, креатинин, мочевая кислота, АСТ,АЛТ, ЩФ, натрий и калий крови,холестерин -10дн
  • Коагулограмма — 10дн
  • Группа Крови и резус фактор
  • Флюрография — 6мес.
  • Маммография -24мес (после 36 лет), 12 месяцев (после 50 лет),
    УЗИ молочных желез (до 36 лет) -12мес
  • Консультация Терапевта, анестезиолога и других специалистов по показаниям.
    По показаниям могут быть добавлены другие обследования.

Обезболивание:
Данные операции проводятся под эндотрахеальным наркозом либо под спинальной анестезией. При этом методе обезболивания пациентка полностью расслаблена.
Болевые ощущения после пробуждения минимизируются путем введения специальных препаратов.
Противопоказаниями к проведению операции является:

-Подозрение на наличие лейосаркомы и рака эндометрия;

-Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).
Перед проведением данного оперативного вмешательства, пациентке необходимо обратиться на прием хирурга-гинеколога.
На приеме врач подробно объяснит суть процедуры, альтернативные методы лечения и ответит на все вопросы пациентки

Данная процедура требует госпитализации в стационар на 1 сутки.
При необходимости, выдается больничный лист.

Симптомы

Появление синехий оказывает воздействие на менструальную и репродуктивную функции:

  • развивается вторичное бесплодие;
  • часто возникают боли внизу живота, которые усиливаются перед месячными;
  • менструации становятся скудными, длятся недолго (1-2 дня), иногда полностью прекращаются;
  • обнаруживается диспареуния — боль при интимной близости;
  • появляются кровянистые или сукровичные выделения;
  • лечение бесплодия, в том числе использование ЭКО, оказывается неэффективным.

В некоторых случаях возможна беременность, но:

  • 40% случаев заканчиваются самопроизвольными выкидышами на ранних сроках, а 23% случаев — преждевременными родами;
  • в 12% случаев диагностируется внематочная беременность;
  • у 30% женщин беременность проходит нормально, но возникает необходимость в кесаревом сечении;
  • в 13% случаев происходит приращение плаценты.

Диагностика

На первичном приеме гинеколог выслушивает жалобы пациентки, изучает анамнез болезни, проводит гинекологический осмотр.

Для постановки диагноза врач может направить пациентку на:

  • ультразвуковое исследование;
  • оценку гормонального фона;
  • бактериальный посев из цервикального канала (при подозрении на инфекционную природу);
  • гистероскопию;
  • гистеросальпингографию (наиболее точный метод);
  • магнитно-резонансную томографию;
  • Пайпель-биопсию.

Удаление синехий

При выявлении синехий гинекологи рекомендуют хирургическое вмешательство. Они проводят операцию гистерорезектоскопию, во время которой при помощи гистероскопа удаляют патологические образования. В результате нормализуется менструальный цикл и способность женщины к зачатию и рождению ребенка.

Чтобы ускорить восстановление детородной функции и предотвратить рецидив, женщине назначают 3 курса лечения антибиотиками с интервалом в 3 месяца. Помимо медикаментозной терапии, проводят физиотерапевтические процедуры.

В специализированной клинике Uclinica женщинам помогут избавиться от спаек при помощи операционного лазера. Все процедуры проводятся в соответствии с современными медицинскими стандартами.

Чтобы записаться на прием к гинекологу, позвоните по телефону +7 (499) 110-33-03 либо заполните форму обратной связи.

Обратитесь к специалисту:

Прием акушера-гинеколога первичный 2200 руб.
УЗИ органов малого таза (трансабдоминальное и трансвагинальное) 2750 руб.
Гистероскопия оперативная (удаление полипов, лазерное рассечение синехий) звоните

Задать вопрос врачу

Специализированная урологическая клиника

В нашем штате работают врачи-урологи высокого класса – члены Российского и Европейского обществ урологов (EAU).

У нас работает дневной стационар

Мы гарантируем постоянный уход за пациентом и контроль над его выздоровлением в самых комфортабельных условиях.

Малотравматичные методы лечения

Проводим операции с минимальным вмешательством в организм при помощи современного оборудования нового поколения интраоперационных рентгеновских систем.

Наши специалисты

Ланчинский Виктор Иванович

Гинеколог, онко-гинеколог, д.м.н., профессор

Пензенская Алина Владимировна

Акушер-гинеколог

Ивонина Наталия Сергеевна

Врач ультразвуковой диагностики

10.21518/2079-701X-2018-7-146-151

Т.А. МАКАРЕНКО, д.м.н., Д.Е. НИКИФОРОВА, И.О. УЛЬЯНОВА, к.м.н.

Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

ВНУТРИМАТОЧНЫЕ СИНЕХИИ:

Статья посвящена проблеме хирургического лечения и профилактики рецидивов внутриматочных синехий (ВС) и крайней их формы — синдрома Ашермана. Актуальность ВС характеризуется высокой частотой бесплодия, привычного невынашивания, аменореи и гипоменструального синдрома. В статье описаны принципы ведения больных с ВС, особенности их хирургического лечения и профилактики рецидивов заболевания. Приведены собственные клинические данные, обобщающие опыт лечения 64 женщин с ВС. Всем больным был выполнен гистероскопический адгезиолизис. В послеоперационном периоде 48 женщинам (I группа) в полость матки вводился противоспаечный барьер на основе гиалуроновой кислоты и карбоксиметилцеллюлозы — Антиадгезин. Группу контроля (II группа) составили 16 женщин, которым Антиадгезин не вводили. В результате проведенного исследования было выявлено, что среди пациенток I группы констатированы значимо меньшее количество рецидивов ВС, а также достоверно большее число случаев наступившей беременности. Таким образом, для комплексного лечения пациенток с ВС решающее значение имеют не только бережное и полное рассечение спаек, но и активный послеоперационный реабилитационный период, включающий профилактику рецидива адгезиогене-за при помощи внутриматочного введения противоспаечных барьеров.

Ключевые слова: внутриматочные синехии, синдром Ашермана, гистероскопия, адгезиолизис, рассечение спаек, противоспаечный барьер, Антиадгезин.

нутриматочные синехии (ВС) (греч. sinechiae -слипание) — спайки, ведущие к частичной или полной облитерации полости матки и/или цер-викального канала соединительной тканью.

Впервые ВС, возникшие после выскабливания полости матки, были описаны в конце XIX в. Heinrich Fritsch, но их клиническую значимость доказал Asherman в 1948 г. на примере пациентки с вторичной аменореей после травматичных родов . В настоящее время термин «синдром Ашермана» является собирательным понятием и часто используется в случаях диагностики любых видов ВС. Несмотря на то, что о ВС известно больше века, эта проблема до сих пор остается нерешенной, в связи с чем продолжается разработка способов профилактики, диагностики и лечения данной патологии.

Актуальность ВС связана с высокой частотой бесплодия, привычного невынашивания, аменореи и гипоменструаль-

ного синдрома при данной патологии . Так, доля ВС у пациенток с нарушениями менструального цикла и репродуктивными потерями в анамнезе составляет от 2,8% до 45,5% . В связи с развитием инновационных методов обработки изображения при гистероскопии, которая является «золотым стандартом» диагностики ВС, частота этого заболевания неуклонно растет и достигает 22% среди бесплодных пар . Кроме того, в последнее время с ВС связывают нарушение процессов имплантации в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), рост числа преждевременных родов, преждевременный разрыв плодных оболочек, аномальную локализацию плаценты и неправильное положение плода .

На сегодняшний день формирование ВС наиболее часто связывают с повреждением базального слоя эндометрия, наступившим в результате различных внутриматочных вмешательств . Наиболее частой причиной развития

адгезивного процесса в полости матки являются выскабливания ее слизистой по поводу прервавшейся или неразвивающейся беременности, а также осложнений послеродового периода. Однако в связи с появлением новых вну-триматочных операций, выполняемых по поводу субмукоз-ных миоматозных узлов, полипов, аномалий развития матки и т. д., в настоящее время в клинической практике стоит выделять и эту группу пациенток, предрасположенных к формированию ВС . Наложение компрессионных швов при послеродовом кровотечении в последующем также способствует развитию ВС .

Ряд авторов утверждают, что критический период, в течение которого появляются спайки, — от 3 до 5 дней после операции . Этот процесс усиливается рядом факторов, которые нарушают физиологический фибринолиз: ишемия, посттравматическое воспаление, наличие крови, инородные тела . Спайки могут вовлекать различные слои как эндометрия, так и миометрия. Во многих случаях передняя и задняя стенки матки адгезируются между собой, в других случаях спайки образуются только локально. Количество спаек определяет степень тяжести процесса: легкая, умеренная или тяжелая. ВС могут быть тонкими или плотными, фиброзированными.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики и лечения ВС является гистероскопия. При гистероскопии синехии определяются как белесоватые бессосудистые тяжи — сращения между стенками матки различной плотности и протяженности, нередко уменьшающие объем полости матки, а иногда полностью ее облитерирующие. Синехии могут располагаться также в цервикальном канале, вызывая его заращение и препятствуя доступу в полость матки и оттоку содержимого из нее. Нежные синехии выглядят как тяжи бледно-розового цвета в виде паутины, иногда видны проходящие в них сосуды. Более плотные сращения определяются как плотные белесоватые тяжи, располагающиеся, как правило, по боковым стенкам, реже — по центру полости матки. Множественные поперечные синехии обусловливают частичное заращение полости матки с множеством полостей различной величины в виде углублений (отверстий). Иногда эти отверстия ошибочно принимают за устья маточных труб .

Ведение пациенток с ВС включает несколько этапов:

1. Хирургическое лечение (адгезиолизис).

2. Профилактика рецидивов (использование внутри-маточных устройств, противоспаечных барьеров).

3. Восстановление эндометрия (циклическая гормонотерапия, физиолечение, внутриматочное введение кави-тированных растворов и т. д.) в течение 2-3 менструальных циклов.

4. Послеоперационная оценка состояния полости матки (через 2-3 мес. после разрушения синехий по окончании проведения реабилитационных мероприятий): УЗИ, гистеросальпингография, контрольная офисная гистероскопия.

Первым этапом лечения ВС является проведение операционной гистероскопии с целью рассечения спаек под визуальным контролем. Разделение синехий в зависимости от их плотности производится тубусом гистероскопа,

эндоскопическими ножницами, щипцами (5 Шр), гистеро-резектоскопом, лазером. Однако наиболее благоприятным способом разделения спаек считается механический, т. к. использование высоких энергий связано с потенциальным риском термического повреждения интактного эндометрия . Категорически не рекомендуется использование слепого кюретажа с целью разрушения ВС в связи с высоким риском дополнительного травмирования уже поврежденного эндометрия и развития рецидива спаечного процесса.

При выполнении гистероскопии у пациенток с ВС можно выделить ряд технических особенностей:

1. Проводя гистероскопию при подозрении на ВС, не следует предварительно зондировать полость матки и расширять цервикальный канал. Выполнять гистероскопию целесообразно по технологии «no-touch» по S. Betocchi при помощи тонкого офисного гистероскопа с операционным каналом для хирургических инструментов.

2. Гистероскоп вводят в цервикальный канал под контролем зрения с постоянной подачей жидкости под давлением для расширения полости матки.

3. Если в цервикальном канале определяются синехии, их постепенно разрушают при помощи гидравлической препаровки, ножниц или щипцов.

4. В дальнейшем при диагностической гистероскопии определяют вид и протяженность синехий, степень зараще-ния полости матки, обследуют область устьев маточных труб. При помощи гистероскопических микроинструментов постепенно проводят разрушение ВС. В случае тяжелых фиброзированных сращений офисный гистероскоп меняют на гистерорезектоскоп (после предварительного расширения цервикального канала) и проводят адгезиолизис при помощи электрической энергии.

5. При тяжелой степени ВС операцию целесообразно выполнять под контролем УЗИ и/или лапароскопии.

Очень важно, чтобы во время адгезиолизиса была восстановлена полость матки в своих нормальных размерах и сохранены островки эндометрия, за счет которых происходит его регенерация. Использование хирургической офисной гистероскопии с микроинструментами, а в случае необходимости — биполярной электроэнергии гистероре-зектоскопа в соответствии с концепцией «See and treat» , при условии дополнительного ультразвукового или лапароскопического контроля в сложных клинических случаях позволяет выполнять диагностику и бережное лечение ВС.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Однако даже после самого грамотного (бережного и тщательного) разрушения ВС риск рецидивов остается высоким. В среднем частота рецидивирования легких и умеренных синехий в совокупности составляет около 30%, тяжелых — в 2 раза больше (62,5%) . Так как рецидив ВС наступает в раннем послеоперационном периоде, наиболее важное значение имеет профилактика этого заболевания именно в течение первых дней после операции.

В литературе имеются указания на высокую эффективность различных методик профилактики рецидивов адгезивного процесса в полости матки. Среди них: использование различных внутриматочных устройств, катетера Foley,

а также введение в полость матки разнообразных лекарственных препаратов и противоспаечных барьеров .

Некоторые авторы для профилактики рецидива ВС предлагают введение в полость матки гелеобразных наполнителей (противоспаечных барьеров), препятствующих контакту травмированных стенок матки и образованию спаек. В систематическом обзоре A. Di Spiezio Sardo et al. представлено, что гелевые барьеры оказывают существенное клиническое влияние на профилактику ВС за счет высокого адгезионного эффекта и длительного пребывания на поврежденной поверхности .

В последние десятилетия в гинекологии в качестве профилактики интраперитонеальных и внутриматочных спаек стали широко применяться гиалуроновая кислота (ГК) и ее производные. ГК является одним из самых распространенных компонентов в ткани человека и участвует во многих биологических функциях, таких как механическая поддержка, клеточная миграция и пролиферация . Исследованиями многих авторов доказана эффективность использования ГК в качестве профилактики внутриматочных адгезий в основной группе по сравнению с контрольной, где не использовался ни один из методов противорецидивной терапии . Механизм действия ГК реализуется на очень ранней стадии спайко-образования (первые 3-4 дня) путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани. Период полураспада ГК в организме — около 1-3 дней, она полностью расщепляется в организме ферментом гиалуронидазой в течение 4 сут.

В рекомендациях Королевского колледжа акушерства и гинекологии по применению противоспаечных средств в акушерстве и гинекологии (RCOG, Великобритания, 2013) указано, что все виды хирургических операций на органах брюшной полости и малого таза приводят к спаечному процессу. Это является основанием для использования противоспаечных средств во время хирургических вмешательств, в т. ч. внутриматочных. При этом наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии признаны производные ГК . Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов (AAGL, 2013) рекомендует после проведения любых внутриматочных вмешательств применять барьер-

ные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит ГК .

Многие современные противоспаечные гелевые барьеры созданы на основе другого антиадгезивного компонента — карбоксиметилцеллюлозы, которая представляет собой медленно рассасывающийся простой эфир целлюлозы и гликолевой кислоты с высокой молекулярной массой (350 000 Да), который хорошо растворяется в воде, образуя гель, способный отделять серозные поверхности в течение периода регенерации тканей, действует как синтетический механический барьер. Механизм действия реализуется еще и за счет уменьшения активности фибробластов и предотвращения депонирования фибрина на поврежденной серозной поверхности, также замедляется движение клеток, направляющихся в очаг воспаления. В хирургии служит в качестве субстрата для закрепления и пролонгирования действия ГК на поверхности ткани. Элиминируется путем постепенного лизиса и поглощения фрагментов макрофагами.

Комбинация высокоочищенной натриевой соли ГК и карбоксиметилцеллюлозы в виде геля Антиадгезин® («Геньюэл Ко Лтд», Корея) предназначена для профилактики спайкообразования после любых операций на органах и тканях, где имеется такой риск, в т. ч. после внутриматочных вмешательств . Терапевтический эффект геля Антиадгезин® связан с созданием искусственного временного барьера между поврежденными тканями, что обеспечивает эффективное разделение поверхностей на время их заживления. После аппликации геля в области операционного поля он прилипает к анатомическим поверхностям, не растекаясь, и образует вязкое смазывающее покрытие, которое обеспечивает скольжение соседних поврежденных поверхностей и предупреждает их слипание. Антиадгезин® является биодеградируемым покрытием, которое разделяет соприкасающиеся поверхности только на период критической фазы раневого заживления и послеоперационного спайкообразования, продолжающийся в течение 7 дней, не влияя при этом на нормально протекающие процессы регенерации. После применения гель полностью рассасывается. Данный про-тивоспаечный гель обладает рядом важных характеристик: он прост в использовании, безопасен и инертен (не является очагом инфекции, фиброза, ангиогенеза и пр.), снабжен очень удобным для внутриматочного введения тонким аппликатором.

Таблица 1. Жалобы больных обследуемых групп с ВС

Данные анамнеза и жалобы I группа обследуемых (n = 48) Абс., % II группа обследуемых (n = 16) Абс., % Достоверность различий, р

Вторичная аменорея 4 (8,3%) 2 (12,5%) p > 0,05

Гипоменструальный синдром 22 (45,8°%) 7 (43,8%) p > 0,05

Дисменорея 11 (22,9%) 2 (12,5%) p > 0,05

Вторичное бесплодие 34 (70,8%) 11 (68,8%) p > 0,05

Невынашивание беременности 8 (16,7%) 3 (18,8%) p > 0,05

Таблица 2. Данные анамнеза у больных обследуемых групп с ВС

Данные анамнеза и жалобы I группа обследуемых (п = 48) Абс., % II группа обследуемых (п = 16) Абс., % Достоверность различий, р

Выскабливание полости матки 48 (100%) 16 (100%) р > 0,05

Неудачные попытки ЭКО 20 (41,7°%) 6 (37,5%) р > 0,05

Гистероскопия, адгезиолизис 11 (22,9%) 4 (25%) р > 0,05

Материал и методы. Нами был проведен анализ результатов лечения 64 больных с ВС, прооперированных по поводу данной внутриматочной патологии. Больные были ретроспективно разделены на две клинические группы. Группу I составили 48 женщин, которым в послеоперационном периоде с целью профилактики рецидива развития ВС в полость матки вводился проти-воспаечный барьер Антиадгезин® (за период с 2016 по февраль 2018 г.). В группу II были включены 16 больных, которым противоспаечный барьер не вводили (период наблюдения с 2014 по 2016 г.). По характеру жалоб и особенностям анамнеза среди женщин I и II групп достоверных различий выявлено не было (табл. 1, 2).

Таким образом, больные с ВС наиболее часто обращались с жалобами на гипоменструальный синдром и вторичное бесплодие.

Как видно из данных, представленных в таблице 2, у всех больных с ВС в анамнезе имели место выскабливания слизистой полости матки по поводу различной патологии (остатки частей последа в послеродовом периоде, прерывание беременности, в т. ч. неразвивающейся), а у каждой пятой в анамнезе уже проводились гистероскопия или гистерорезектоскопия с рассечением ВС и неоднократные курсы консервативной терапии с целью реабилитации эндометрия.

Выраженность патологического процесса в полости матки определялась нами во время проведения офисной гистероскопии согласно классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (ЕБН, 1989). При этом использовался офисный хирургический гистероскоп ВЮ.Н. (Каг1 Б^п). По степени тяжести ВС выделенные нами группы больных были сопоставимыми.

Во время гистероскопии всем пациенткам произведен адгезиолизис преимущественно при помощи гистероскопических ножниц (5Шр), введенных в операционный канал офисного гистероскопа В.кО.Н. (Каг1 Б^п). Только у 6 женщин (5 больных I группы и 1 — II группы) дополнительно произведена резекция ВС при помощи биполярного гистерорезектоскопа (Каг1 Б^п) в связи с наличием очень плотных фиброзированных синехий. У 3 больных ввиду выраженного спаечного процесса в полости матки был применен лапароскопический контроль, у 2 — ультразвуковой. Сразу по окончании операции всем пациенткам I группы внутриматочно вводился противоспаечный гель Антиадгезин®. В связи с выраженной степенью адгезивного процесса в полости матки 25 (52,1%) больным I группы в послеоперационном периоде было продолжено введение данного противоспаеч-

ного барьера амбулаторно еще 1-3 раза с интервалом в 3-5 дней (табл. 3).

Результаты исследования. Через 2 мес. после рассечения ВС всем больным была выполнена контрольная офисная гистероскопия. Уже на догоспитальном этапе было выяснено, что восстановление менструальной функции наблюдалось у большинства больных. У 3 пациенток (2 — из I группы и 1 — из II группы), имевших до операции вторичную аменорею, в послеоперационном периоде отмечены регулярные, но скудные менструалоподобные реакции. Дисменорея сохранялась лишь у 2 женщин II группы.

У всех больных I группы во время контрольной гистероскопии визуализировалась полость матки достаточного объема. Наличие рецидива ВС было диагностировано лишь у 4 (8,3%) пациенток I группы: у 1 женщины с исходно III степенью заболевания, у 2 — с исходно IV степенью и у 1 — с Va степенью. При этом во всех случаях рецидива спайки были единичными (I степени по классификации ЕБН, 1989) и легко разрушались тубусом гистероскопа. Во II группе рецидив ВС имел место у 5 (31,3%) больных (р = 0,038): у 2 (12,5%) больных с исходно IV степенью заболевания и у 3 (18,8%) — с исходно III степенью, при этом у 1 больной визуализировалась «туннелированная» матка, что является крайне неблагоприятным вариантом течения заболевания.

Таким образом, рецидив ВС мы наблюдали значимо чаще среди пациенток, которым в послеоперационном периоде противоспаечный барьер не вводился, а также у женщин с исходно тяжелыми формами заболевания. Этот факт необходимо учитывать при проведении профилактических и реабилитационных мероприятий пациенткам с данной патологией, пролонгируя частоту внутриматочного введения противоспаечного барьера.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Следует отметить, что при морфологическом исследовании биоптата эндометрия, взятого во время контроль-

Таблица 3. Степень тяжести ВС у женщин обследуемых групп (по классификации ББИ)

Степень тяжести ВС I группа обследуемых (п = 48) Абс., % II группа обследуемых (п = 16) Абс., % Достоверность различий, р

I 1 (2,1%) 2 (12,5%) р > 0,05

II 22 (45,8%) 5 (31,3%) р > 0,05

III 19 (39,6%) 7 (43,8%) р > 0,05

IV 5 (10,4%) 2 (12,5%) р > 0,05

Уз 1 (2,1%) — р > 0,05

Таблица 4. Количество и частота введения противоспаечного геля Антиадгезин® у пациенток I группы с различной степенью ВС

Таблица 5. Исходы репродуктивной функции у больных обследуемых групп с ВС

ной офисной гистероскопии, в 100% случаев были вновь описаны признаки хронического эндометрита. Это еще раз свидетельствует о наличии серьезных морфологических нарушений в структуре слизистой матки у больных с ВС и диктует необходимость проведения в послеоперационном периоде комплекса реабилитационных мероприятий продолжительностью не менее 2-3 менструальных циклов. С этой целью могут применяться: циклическая гормональная терапия, средства, улучшающие кровообращение и стимулирующие ангиогенез. При инфекционной этиологии ВС выполняется бактериологическое исследование мазков и материалов вакуумной биопсии, проводится антибактериальная терапия. Кроме того, в целях успешной регенерации эндометрия в литературе

описан опыт применения физиопроцедур, орошения полости матки растворами, кавитированными низкочастотным ультразвуком, гидролизата плаценты человека, тромбоцитарного колониестимулирующего фактора роста, эндометриальных мезенхимальных стволовых клеток .

Все наблюдаемые нами больные в послеоперационном периоде в течение 2 мес. получали комплексную реабилитационную терапию, включавшую антибиотики (по показаниям), циклическую гормонотерапию, физиолечение. Как видно из данных, представленных в таблице 5, у женщин I группы беременность наступила значимо чаще (р = 0,041) — у каждой третьей больной. При этом у 7 пациенток беременность была спонтанной, в 8 случаях наступила в результате ЭКО. В данный момент 8 обследуемым I группы проводятся реабилитационные мероприятия в послеоперационном периоде, 4 женщины вступили в циклы ЭКО.

Таким образом, для комплексного лечения пациенток с ВС решающее значение имеют не только бережное и полное рассечение спаек, но и активный послеоперационный реабилитационный период, включающий профилактику рецидива формирования спаек (за счет проведения при необходимости антибактериальной или противовирусной терапии, а также внутриматочного введения противоспаечных барьеров), мероприятия, направленные на восстановление рецептивности эндометрия и его полноценной функции. Применение противоспаечного геля на основе ГК и карбоксиметилцеллюлозы в комплексе с гормональным лечением является современным инновационным методом профилактики внутриматочно-го спайкообразования с высоким процентом успешности. При этом необходимо учитывать тяжесть адгезивного процесса в полости матки. Мы считаем целесообразным включение в комплекс послеоперационных реабилитационных мероприятий повторное внутриматочное введение противоспаечного барьера Антиадгезин® пациенткам с тяжелой степенью ВС. При этом частота и кратность его применения должны быть индивидуальными — в зависимости от особенностей анамнеза, морфологической структуры биоптата эндометрия, а также степени спаечного процесса.

Будущие исследования должны быть направлены на изучение клеточных и молекулярных аспектов регенерации эндометрия, а также на разработку мер профилактики первичных и повторных послеоперационных ВС .

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов в ходе написания данной статьи.

Степень ВС (по ESH) Количество введений Частота введений

I № 1 Сразу после операции

II № 2 Сразу после операции и через 5 дней после нее

III № 3 Сразу после операции и каждые 4-5 дней после нее

IV № 4 Сразу после операции и каждые 3-4 дня после нее

Va № 4 Сразу после операции и каждые 3-4 дня после нее

I группа обследуемых (n = 48) Абс., % II группа обследуемых (n = 16) Абс., % Достоверность различий, р

Беременность 16 (33,3%) 3 (18,8%) р = 0,041

Роды 5 (10,4°%) 1 (6,3%) p > 0,05

Неразвивающаяся беременность 3 (6,3%) 1 (6,3%) p > 0,05

Самопроизвольный выкидыш 3 (6,3%) 1 (6,3%) p > 0,05

Прогрессирующая беременность 5 (10,4%) — p > 0,05

ЛИТЕРАТУРА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

treatment over last 20 years? Gynecol Surg, 2009, 6: 197-211.

3. March CM. Managemen to Asherman’s syndrome. Reprod Biomed Online, 2011, 23: 63-76.

4. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC. Asherman syndrome-one century later. Fertil Steril, 2008, 89: 759-779.

International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2012, 119S3: 161-260.

7. Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC: Asherman syndrome-one century later. Fertil Steril. 2008, 89: 759-779.

8. Новикова П.В. Возможности использования стволовых клеток различного происхождения в терапии синдрома Ашермана в эксперименте. Журнал акушерства и женских болезней. Спецвыпуск, 2017, LXVI, Национальный конгресс «Дискуссионные вопросы современного акушерства» 15-17 июня 2017 г.: 132-133. /Novikova PV. Therapeutic potential of stem cells of various origins in Asherman syndrome therapy in the experiment. Zhurnal Akusherstva i Zhenskikh Bolezney Special Issue. 2017, LXVI, National Congress Discussion Issues of Modern Obstetrics, June 15-17, 2017: 132-133.

orrhage. Aust N ZJ ObstetGynaecol, 2013, 53(1): 37-45.

15. Stefanescu A, Marinescu B. Diagnostic hysteroscopy — a retrospective study of 1545 cases. Maedica (Buchar), 2012, 7(4): 309-314.

20. March CM. Intrauterine adhesions. Obstet Gynecol Clin North Am, 1995, 22: 491-505.

eroscopy. A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016, 203: 182-192.

25. The Use of Adhesion Prevention Agents in Obstetrics and Gynaecology, RCOG. Scient Impact Paper, 2013, 39: 6.

26. AAGL Practice Report: Practice Guidelines for Management of Intrauterine Synechiae. 2013: 8.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

ИННОВАЦИОННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ В ПРАКТИКЕ АКУШЕРА-ГИНЕКОЛОГА

Противоспаечный гель с уникальным составом1 при хирургических операциях

в акушерстве и гинекологии

Антиадгезин®- современное средство для профилактики спайкообразования

• биосовместимый

• биодеградируемый

• стерильный

• апирогенный

• нетоксичный

• не вызывает иммунной реакции

Карбоксиметилцеллюлоза

Гистероскопия – это метод исследования полости матки. Гистероскопия проводится через естественное отверстие и канал в шейке матки, поэтому женщине не наносится никаких дополнительных разрезов или проколов. Через отверстие в шейке матки — наружный зев — и далее в канал, ведущий в полость матки, проводится специальная металлическая жесткая или гибкая (тогда это фиброгистероскопия) трубка с оптической системой и рабочим каналом, через который вводятся дополнительные инструменты. Трубка подключается к видеокамере высокого разрешения, обеспечивающей детализированное и увеличенное изображение на мониторе.

Гистероскопия позволяет четко разглядеть слизистую цервикального канала, полости матки, и, той части маточных труб (устья), которая доступна осмотру через матку. Кроме того, контроль зрения позволяет прицельно взять частички слизистой полости матки на анализ – эта процедура называется биопсия — именно из патологически измененных участков слизистой. Для лучшей визуализации полость матки постоянно промывается стерильным физиологическим раствором: это позволяет удалить из нее слизь, кровь и поддерживать прозрачную среду для диагностики и проведения манипуляций внутри матки.

Неоспоримым преимуществом такой операции является возможность проводить запись и архивацию видео хода операции. Это позволит в будущем получить ценную диагностическую информацию любому смежному специалисту или лечащему поликлиническому гинекологу.

Синехия матки

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *