«SpA» перенаправляется сюда. Для итальянского типа компании, см Societa в AZIONI . Для использования в других целях, см SPA (значения) .

спондилоартропатия

Специальность

ревматология

Спондилоартропатии или спондилоартроз относится к любой болезни суставов от позвоночника . Таким образом , это класс или категория заболеваний , а не одного конкретного лица. Она отличается от спондилопатии , что болезнь самого позвонка. Тем не менее, многие условия включают в себя как спондилопатию и спондилоартропатию.

Спондилоартропатия с воспалением называется осевым спондилоартритом . В самом широком смысле, термин спондилоартропатия включает в себя совместное участие позвоночника от любого типа заболеваний суставов, в том числе ревматоидного артрита и остеоартрита , но этот термин часто используется для конкретной группы расстройств с определенными общими признаками, группа часто будучи названа конкретно серонегативных спондилоартропатия . Они имеют повышенную частоту HLA-B27 , а также отрицательный ревматоидный фактор и ANA . Enthesopathy также иногда присутствует в ассоциации с серонегативными spondarthritides .

Номера позвоночных признаки и симптомы дегенеративного или другого не-прямо-инфицированного воспаления, в виде спондилоартропатии, включают в себя асимметричный периферический артрит (который отличается от ревматоидного артрита), артрит ног межфаланговых суставов, колбасы цифру , ахиллово тендинят , подошвенную фасциит , Costochondritis , ирит и слизистых поражений. Тем не менее, боль в пояснице является наиболее распространенным клиническим проявлением причин spondyloarthropoathies; это боль в спине является уникальной , поскольку она уменьшается с активностью.

Серонегативная спондилоартропатия

Серонегативная спондилоартропатия (или серонегативный спондилоартрит ) представляет собой группа заболеваний , связанные с осевым скелетом и имеющими отрицательный серостатусом .

«Серонегативный» относится к тому факту , что эти заболевания являются отрицательными для ревматоидного фактора , указывающее другой патофизиологический механизм заболевания , чем то , что обычно виден на ревматоидном артрите .

условия

Следующие условия , как правило , включены в группу серонегативных спондилоартропатии :

Состояние Процент людей с
условием , которые являются HLA-B27 положительного
Осевой спондилоартрит (включая анкилозирующий спондилит )
  • Кавказцы: 92%
  • Афро-американцы: 50%
Реактивный артрит (ранее известный как синдром Рейтера) 60-80%
Энтеропатические артропатии или спондилит , связанные с

воспалительные заболевания кишечника (включая болезнь Крона и язвенный колит )

60%
Псориатический артрит 40-50%
Изолированные острый передний увеит 50%
Ювенильный идиопатический артрит (подтип: с поздним началом олигоартикулярная ЮИА)
Недифференцированный спондилоартропатия (USPA) 20-25%

Некоторые источники также включают болезнь Бехчета и болезнь Уиппла .

Общие характеристики

Эти болезни имеют следующие условия общего:

  • Серонегативный (т.е. ревматоидный фактор не присутствует)
  • Они по отношению к HLA-B27
  • Воспалительный осевое артрит, как правило , Сакроилеит и спондилоартрит
  • Олигоартрит , как правило , с асимметричной презентацией
  • Энтезит ( воспаление из entheses , в местах , где сухожилия или связки вставить в кость.), Например , подошвенный фасциит , Ахиллес тендинит , Costochondritis .
  • Семейные агрегации происходят
  • Особенности внесуставных, такие как вовлечение глаз (передний увеит), кожи, мочеполовой системы , и аортальной регургитации
  • Перекрытие, вероятно, между несколькими условиями причинных

классификация

Оценка спондилоартрит Международного общества (критерии ASAS) используется для классификации осевого спондилоартрита (для применения у пациентов с болями в спине , большей или равной 3 -х месяцев и возраст начала меньше , чем 45 лет). Это два основных типа:

  1. Сакроилеит по визуализации плюс 1 функция SpA, или
  2. HLA-B27 плюс 2 другие функции SpA

Сакроилеит по визуализации :

  • Активное (острое) воспаление на МРТ высоко наводит на мысль о SPA-ассоциированном сакроилеите и / или
  • Определенная рентгенографическое сакроилиит

Особенности SpA :

  • Воспалительные боли в спине
  • Артрит
  • Энтезит
  • Передний увеит
  • дактилита
  • Псориаз
  • болезнь Крона или язвенный колит
  • Хороший ответ на НПВС
  • История семьи SpA
  • HLA-B27
  • Повышенные CRP

эпидемиология

Во всем мире распространенность спондилоартропатии составляет примерно 1,9%.

внешняя ссылка

классификация

  • МКБ — 10 : М40 — М54
  • МКБ — 9-СМ : 720 , 721 , 722 , 723 , 724

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Хронический, преимущественно прогрессирующий воспалительный процесс неясной этиологии, поражающий главным образом крестцово-подвздошные суставы, энтезисы, суставы позвоночника, фиброзные кольца и связки позвоночника, постепенно приводящий к их анкилозированию.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

Чаще всего начинается в позднем подростковом возрасте или у молодых лиц, очень редко в возрасте после 40 лет, в 2–3 раза чаще встречается у мужчин. Могут быть периоды обострений и ремиссий, но часто течение хроническое и прогрессирующее. наверх

1. Общие симптомы: субфебрильная лихорадка, снижение массы тела, усталость.

2. Изменения в опорно-двигательной системе: характерная (у 80 % больных) боль в пояснично-крестцовой области, иррадиирующая в паховую область, ягодицы и коленные суставы, обычно тупая, с трудно определяемым месторасположением, односторонняя или двусторонняя, прерывистая, через несколько месяцев постоянная. Симптомы воспаления голеностопных или коленных суставов (у 10–20 %), энтезита ахиллова сухожилия или подошвенного фасциита, воспаления других суставов (чаще всего бедренного и плечевого, реже грудино-ключичного, височно-нижнечелюстного и др.). Боль часто усиливается ночью, утром присоединяется чувство скованности. Интенсивность боли уменьшается после физических упражнений. Боль и ограничение подвижности позвоночника постепенно увеличиваются по мере вовлечения в воспалительный процесс более высоких отделов позвоночника. Поясничный отдел: сглаженность физиологического лордоза. Грудной отдел: боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, иррадиирующая кпереди от позвоночника, вдоль рёбер (что отличает её от плевральной боли); часто увеличение кифоза, ограничение экскурсии грудной клетки; атрофия паравертебральных мышц («выглаженная спина»). Шейный отдел — ограничение, затем исчезновение подвижности, часто сглаженность лордоза или образование кифоза; травма может легко привести к перелому. Потеря правильных изгибов позвоночника, его анкилозирование и частые сопутствующие изменения в периферических суставах способствуют изменению осанки и образованию контрактур конечностей.

3. Передний увеит (у ≈1/3 больных): боль, покраснение, ухудшение зрения, светобоязнь; симптомы исчезают через 4–8 нед., но могут рецидивировать. Если вначале не было применено соответствующее лечение, то может привести к глаукоме и слепоте.

4. Изменения в сердечно-сосудистой системе (в <10 % пациентов): недостаточность аортального клапана, воспаление восходящей аорты, нарушения проводимости, перикардит.

5. Другие симптомы:

1) может появиться фиброз в верхних долях легких, там же могут образовываться полости, которые часто являются местом грибковых инфекций;

2) протеинурия, в том числе, как следствие амилоидных отложений в почках или IgA нефропатии;

3) неврологические симптомы в случае подвывиха в атлантоосевом или атлантозатылочном суставе, либо перелома шейного позвонка;

4) часто язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, которым способствуют также НПВП; в 30–60 % больных — бессимптомные, микроскопические воспалительные изменения в дистальном отрезке тонкого кишечника и ободочной кишке;

5) боль, утренняя скованность и постоянное чувство усталости препятствуют жизненной активности и являются причиной депрессии.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: увеличение СОЭ и СРБ в сыворотке в периоды обострений (в ≈40 % пациентов с поражением позвоночника и в ≈60 % пациентов с поражением периферических суставов); лейкоцитоз, небольшая нормохромная анемия (в <15 %), протеинурия и гематурия (в 30 %), гипергаммаглобулинемия (часто IgA); РФ при IgA (не IgM), HLA-B27 (в 96 % пациентов европейской популяции).

2. Визуализирующие исследования: Рентгенография крестцово-подвздошных суставов: стадия 0 — норма; 1 стадия — подозрение на наличие нарушений; 2 стадия — минимальные нарушения (небольшие, локализованные области эрозии или склероза без сужения суставной щели); 3 стадия — умеренный или выраженный сакроилеит — ≥1 из следующих изменений: эрозии, склероз, расширение и/или сужение суставной щели или частичное ее заращение); 4 стадия — тяжелые нарушения (полное заращение суставных щелей).

РГ позвоночника (шейный и пояснично-крестцовый отделы): повреждения Романуса («shiny corner sign») и квадратизация позвонков (результат деструктивных изменений в телах позвонков и вторичного склероза), синдесмофиты соединяющие позвонки, спайки в суставах, постепенная кальцификация связок, полное сращение позвоночника (картина «бамбуковой палки»).

Оссификация мест прикреплений связок и сухожилий (энтезофиты). В периферических суставах сужение суставных щелей, позже заращение. Изменения, видимые на рентгенограмме, свидетельствуют о том, что болезнь длится, по крайней мере, несколько лет. На поздней стадии заболевания присоединяется остеопороз.

Согласно рекомендациям EULAR (2014) классическая радиография крестцово-подвздошных суставов является методом первого выбора для диагностирования их воспаления в качестве симптома аксиального (центрального) СпА. У лиц молодого возраста или с коротким течением заболевания альтернативным методом первого выбора является МРТ крестцово-подвздошных суставов. Данное исследование также следует проводить в том случае, если данные клинической картины и классической рентгенографии не дают оснований для диагностирования аксиального (центрального) СпА. Не рекомендуется применение УЗИ и сцинтиграфии для диагностики данной формы СпА. При наличии подозрений на периферический СпА можно применять УЗИ (а также МРТ) с целью выявления периферических энтезитов и артритов, а также тендинитов и бурситов.

У больных АС (но не аксиальным (центральным) СпА без радиологических изменений) следует провести классическое рентгенологическое исследование поясничного и шейного отдела позвоночника с целью выявления синдесмофитов, наличие которых прогнозирует развитие новых синдесмофитов. Сходное диагностическое значение имеют воспалительные изменения углов тел позвонков или жировые инфильтраты, визуализируемые с помощью МРТ.

MРТ обнаруживает ранние изменения и структурные повреждения, являющиеся результатом воспаления в области крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника. Значительную воспалительную активность по данным МРТ (отек костного мозга), особенно в телах позвонков, можно оценивать (в корреляции с клинической картиной и уровнем СРБ) как предиктор хорошего ответа на терапию препаратами анти-ФНО.

3. Исследование синовиальной жидкости: воспалительный характер.

4. Другие: в зависимости от показаний, напр. КТВР легких.

Диагностические критерии

В модифицированных Нью-Йоркских диагностических критериях (табл. 16.11-1) решающую роль в диагностике занимал радиологический критерий. Новые ASAS критерии (→табл. 16.11-2) позволяют устанавливать диагноз СА до появления признаков структурных повреждений и изменений на рентгенограмме крестцово-подвздошных сочленений. В последнее время предполагается, что аксиальный СпА и АС могут быть различными заболеваниями.
Таблица 16.11-1. Модифицированные Нью-Йоркские диагностические критерии анкилозирующего спондилоартрита

клинические критерии

1) боль в крестцово-поясничной области, которая сохраняется на протяжение ≥3 месяцев, уменьшается после физических упражнений, не исчезает в покое

2) ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях

3) ограничение экскурсии грудной клетки по отношению к норме, согласно возрасту и полу

радиологические критерии

двусторонние воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах 2–4 стадии или односторонние 3–4 стадии

диагноз достоверный — наличие радиологического критерия и ≥1 клинического критерия

диагноз вероятный — наличие 3 клинических критериев или только радиологического критерия

на основании: Arthritis Rheum., 1984; 27: 361

Таблица 16.11-2. Критерии классификации спондилоартропатий/спондилоартритов (СА) по ASAS 2010

Аксиальный/осевой СА (критерии могут быть использованы для пациентов, у которых боль в пояснице сохраняется ≥3 месяцев и появилась в возрасте до 45 лет)

сакроилеит, документированный визуализирующими исследованиями (МРТ или РГ) и ≥1 другой признак СА

либо

наличие антигена HLA-B27 и ≥2 других признака СА

признаки СА:

– воспалительная боль в поясницеa

– артрит периферических суставов

– энтезит (в области пяток)

– увеит — дактилит

– псориаз

– болезнь Крона или неспецифический язвенный колит

– положительная реакция на НПВП (исчезновение или значительное снижение боли в пояснице в течение 24–48 ч после приема полной дозы)

– СА в семейном анамнезе

– HLA-B27

– повышенная концентрация СРБ в сыворотке (после исключения других причин)

Периферический СА

артрит или энтезит или же дактилит

и

≥1 из следующих признаков СА:

– увеит

– псориаз

– болезнь Крона или неспецифический язвенный колит

– предшествующая инфекция

– HLA-B27

– сакроилеит при визуализирующем исследовании

или

≥2 других из ниже следующих признаков СА:

– артрит

– энтезит

– дактилит

– воспалительная боль в пояснице a (когда-либо)

– СА в семейном анамнезе

a Присутствуют ≥4 из следующих признаков:

1) появление боли в возрасте до 40 лет

2) скрытое начало

3) уменьшается после физических упражнений

4) не исчезает в покое

5) возникает ночью (уменьшается после вставания с постели).

Дифференциальная диагностика

Болезнь Шейермана-Мау (юношеский кифоз), другие спондилоартропатии →табл. 16.11-3, ревматоидный артрит, дископатии, новообразования, инфекции (туберкулез, бруцеллез), воспалительные состояния в области малого таза, метаболические заболевания костей, диффузный идиопатический гиперостоз скелета (болезнь Форестье).

Таблица 16.11-3. Дифференциальный диагноз заболеваний суставов

Симптомы

Заболевание

ПА

РА

ОА

АС (болезнь Бехтерева)

пол

М:Ж 1:1

М:Ж 1:3

ОА рук и стоп чаще у женщин

М:Ж 3:1

периферические изменения

асимметричные

симметричные

разнообразные

поражение дистальных межфаланговых суставов

+

узелки Гебердена

сакроилеит

асимметричный

симметричный

утренняя скованность

периферические суставы, шейный и поясничный отделы позвоночника, утром

утром

с двигательной активностью

сильно выражена в позвоночнике

энтезит

+

+

ревматоидный фактор

+

B27, DR4

изменения на РГ

эрозии без остеопении, картина «заточенного карандаша», синдесмофиты большие и асимметричные

эрозии, метафизарная остеопения

остеофиты

тонкие и симметричные синдесмофиты, остеопения позвонков

OA — остеоартроз, ПА — псориатический артрит, РА — ревматоидный артрит, АС — анкилозирующий спондилоартрит/спондилит (болезнь Бехтерева)

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Нефармакологическое лечение

1. Обучение пациента: проинформируйте пациента о сущности заболевания и необходимости активного сотрудничества в лечении, чтобы предотвратить инвалидность, порекомендуйте спать на твердой основе с небольшой подушкой под головой, приспособить условия труда, не курить.

2. Медицинская реабилитация: основой для предотвращения ригидности тканей позвоночника и периферических суставов является кинезитерапия (упражнения под руководством реабилитолога, а в дальнейшем — в домашних условиях); применяется также физиотерапия и бальнеотерапия.

Фармакологическое лечение

Алгоритм фармакологического лечения АС (осевого СпА) согласно ASAS/EULAR (2016) →рис. 16.11-1.

Рисунок 16.11-1. Лечение аксиального СА, в соответствии с рекомендациями ASAS/EULAR 2016

1. НПВП: ЛС первого ряда у пациентов с болью и ригидностью. При длительной высокой активности заболевания продолжайте их использование (помните о побочных эффектах). Препараты и их дозировка→табл. 16.12-1.

2. Анальгетики: парацетамол и слабые опиоиды (напр. трамадол), если НПВП противопоказаны, неэффективны или плохо переносятся.

3. ГКС: только локально внутрисуставно (при наличии симптомов активного воспаления ≤2 периферических суставов, в особых ситуациях внутрь крестцово-подвздошных суставов под контролем визуализирующих методов исследований), и/или в околосуставные ткани (избегайте инъекций в область Ахиллова сухожилия, в область места прикрепления сухожилия четырёхглавой мышцы бедра и связки надколенника), а также при лечении поражений глаз.

4. БМАРП

1) традиционные синтетические (тсБМАРП) — неэффективны при аксиальной форме заболевания; у больных с периферическим артритом рассмотрите целесообразность применения сульфасалазина (может предотвращать рецидивы переднего увеита); отмените, если нет улучшения в течение 3 мес. Применение тсБМАРП, в т. ч. сульфасалазина и метотрексата, рекомендовано у пациентов с активным АС и противопоказаниями к ингибиторам ФНО, у которых не наблюдается улучшения, несмотря на непрерывное лечение НПВП.

2) биологические (бБМАРП) ингибиторы ФНО (этанерцепт, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб) → рассмотрите целесообразность применения у пациентов с активным воспалительным процессом, продолжающимся, несмотря на традиционное лечение; в случае неэффективности замените на другой ингибитор ФНО или ингибитор ИЛ17 (секукинумаб). Дозировка, противопоказания, побочные эффекты БМАРП →табл. 16.12-1.

Операционное лечение

Рассмотрите целесообразность эндопротезирования тазобедренного сустава, независимо от возраста, у пациентов с сильной болью или значительной инвалидизацией и разрушением сустава по данным РГ. Плановая остеотомия позвоночника не рекомендована взрослым пациентам со значительным кифозом, но целесообразность такого лечения можно рассмотреть в особых ситуациях.

МОНИТОРИНГ наверх

Должен включать в себя оценку активности заболевания, функции и структурных изменений с помощью специальных индексов (напр., BASDAI, базовый комплект ASAS, ASDAS). Для долгосрочного мониторирования структурных повреждений применяйте РГ крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника, однако не повторяйте эти исследования чаще, чем каждые 2 года. С целью оценки и мониторирования активности аксиального (центрального) СпА можно применить МРТ крестцово-подвздошных суставов и/или позвоночника (последовательности STIR являются достаточными, нет необходимости применять контрастирование). При периферическом СпА для мониторирования бурсита и энтезитов можно применять УЗИ (с высокочастотным цветным допплером или энергетическим допплером) или МРТ (нет необходимости применять контрастирование).

ПРОГНОЗ

Риск инвалидности связан главным образом с поражением тазобедренных суставов и анкилозом шейного отдела позвоночника. Время выживания сокращено вследствие амилоидоза, переломов позвоночника и повреждения внутренних органов, а также тяжелых сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Диагностика

Диагностика болезни Бехтерева на ранних стадиях проводится на основании клинической картины, измерений объемов движений опорно-двигательного аппарата, лабораторных исследований, МРТ крестцово-подвздошных сочленений. В более позднем периоде развивается окостенение межпозвонковых связок, срастание позвонков и на рентгенограмме позвоночник имеет вид бамбуковой палки (рентген позвоночника и таза). Важным является выявление факторов, способных запустить развитие спондиалоартрита в позвоночнике и суставах.

Лечение болезни Бехтерева

При болезни Бехтерева лечение направлено на снятие воспаления в суставах позвоночника и уменьшение болевого синдрома. Для этого используют медикаментозную терапию и физиотерапию. Используют базисную терапию. Перспективна эфферентная терапия. Важным является поддержание подвижности позвоночника. Применяются ЛФК, манипуляционные техники.

Если речь действительно идет о болезни Бехтерева, а не ином заболевании, то ее развитие можно приостановить и не допустить до инвалидности. В случае же иного ревматического заболевания с признаками спондилоартрита возможно полное излечение.

Эффективным лечение анкилозирующего спондилоартрита может быть только при верном диагнозе. Диагностика и лечение болезни Бехтерева у мужчин и женщин проводится в Центре «Меддиагностика».

Спондилоартрит, что это?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *