Одно из самых загадочных состояний человека. Жив он или мертв, слышит ли нас? Чем нужно руководствоваться, если вы должны принять решение отключить системы жизнеобеспечения?

Кадр из фильма «Пьедро Альмадовара «Поговори с ней» (2002 год)

Фильмы врут

В мае 2006 года в журнале Neurology появилась статья американского врача Е.Видждикса под названием «Изображение комы в современных художественных фильмах». Весьма неожиданная тема для серьезного медицинского журнала, публикующего результаты научных исследований в области деятельности мозга человека и его заболеваний.

Понятно, что зрители не ждут от фильма, даже реалистического, полной жизненной правды, кинокритики не оценивают произведение искусства по тому, насколько точно медицинский эпизод соответствует описанию болезни в учебнике, куда важнее символический уровень изображения, некое глобальное высказывание автора. Так, например, в фильме «Поговори с ней» выдающийся испанский режиссер Педро Альмадовар рассказывает историю молодой талантливой балерины, которая не только пробуждается после многолетней комы, но и почти полностью восстанавливается. В финале картины девушка приходит в театр посмотреть любимый балет, лишь слегка опираясь на трость. Доктор Видждикс жестко критикует фильм за неправдоподобие такого исхода, но ведь на самом деле это глубоко выстраданное послание режиссера о великой преображающей силе любви.

Между тем, озабоченность доктора Видждикса не лишена оснований. Проанализировав 30 фильмов, поставленных в период с 1970 по 2004 год, он пришел к выводу, что только в двух пациенты в коматозном состоянии показаны реалистично, в остальных же они прекрасны внешне, как героиня сказки «Спящая красавица», а сразу после выхода из комы становятся бодры и активны, и даже совершают подвиги, побеждая превосходящие силы противника (как в американском сериале «24 часа»). Врачи в таких фильмах изображены карикатурно и не вызывают никакого доверия.

Но самым важным оказалось другое: из 72 респондентов, не являющихся медиками, 28 зрителей, то есть 39%, сообщили, что принимая решения в отношении близких, оказавшихся в коме, они будут опираться на знания, почерпнутые из просмотра кинофильмов. И это тревожный знак.

Трудно сказать, насколько репрезентативен данный результат, но можно с высокой вероятностью предположить, что «сон разума» для большинства из нас мифологизирован, и оказываясь в тяжелой стрессовой ситуации, если с близким нам человеком случилось несчастье, мы не очень представляем, чего ждать, на что надеяться и как действовать.

Что известно о коме

Кома – это состояние длительного отсутствия сознания, которое характеризуется резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражители, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Кома развивается в результате поражения головного мозга, вызывающего в нем острое нарушение кровообращения, следствием которого является глубокое торможение в коре с распространением его на подкорковые отделы центральной нервной системы.

Причины комы многообразны:

– травма головы, которая приводит к кровоизлиянию в мозг или его отеку;
– инсульт, при котором ствол головного мозга остается без кровоснабжения, либо происходит кровоизлияние в мозг в сочетании с отеком;
– резкое повышение уровня сахара в крови (гипергликемия) или его резкое понижение (гипогликемия) у больных диабетом;
– гипоксия, то есть кислородное голодание, вызванное утоплением, удушением либо остановкой сердца;
– инфекция центральной нервной системы, такая как менингит или энцефалит;
– отравление продуктами распада в организме, не выводящимися из-за отказа систем или органов выделения, например, аммиаком при заболевании печени, углекислым газом во время тяжелого приступа астмы, мочевиной при отказе почек;
– эпилептические припадки, повторяющиеся в течение короткого промежутка времени.

Существует и такое явление, как искусственная медикаментозная кома. Ее индуцируют врачи с целью защитить организм от нарушений, негативно влияющих на деятельность коры головного мозга, таких как кровоизлияния со сдавливанием мозга и его отеком. Искусственная кома применяется также вместо наркоза, когда необходима серия сложных экстренных операций, при нейрохирургических операциях, а также для вывода организма из эпилептического статуса, если другие методы оказались неэффективными.

Кома может развиться внезапно либо постепенно, в период от нескольких минут до нескольких часов или даже дней. Существует несколько классификаций видов комы, как по ее происхождению, так и по степени глубины. В российских источниках чаще всего встречается градация глубины от прекомы до комы 4 степени.

В состоянии прекомы больной либо сильно заторможен, либо, наоборот, демонстрирует психомоторное возбуждение; при сохранившихся рефлексах нарушается координация движений, сознание спутано.

В состоянии комы 1 степени присутствует сон или ступор, выраженное торможение реакций на внешние раздражители, включая боль, однако больной может выполнять несложные движения, глотать воду и жидкую пищу, хотя контакт с ним значительно затруднен.

Кома 2 степени – это глубокий сон, отсутствие контакта, редкие спонтанные хаотичные движения, патологические формы дыхания, смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением, спастические сокращения и фибрилляции отдельных мышц, ослабленная реакция зрачков на свет.

При коме 3 степени, которую называют еще атонической, отсутствуют сознание, реакция на боль, угнетены или утрачены рефлексы, реакция зрачков на свет отсутствует, возможны судороги, дыхание аритмично, снижены артериальное давление и температура тела.

Кома 4 степени (запредельная) представляет собой состояние полного отсутствия рефлексов, атонии мышц, резкого снижения давления и температуры. Продолговатый мозг перестает функционировать, поэтому прекращается спонтанное дыхание. Состояние больного поддерживается за счет аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания. Часто запредельная кома заканчивается летальным исходом, но если удается вывести больного из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем развивается положительная динамика, то в таком случае возможно полное или частичное восстановление функций головного мозга.

При коме центральная нервная система перестает выполнять свою регулирующую функцию, поэтому нарушается четкое взаимодействие органов и систем, снижается способность к саморегуляции и поддержанию постоянства внутренней среды организма.

Как это лечат

Лечение комы зависит от причины, ее вызвавшей. Полное излечение возможно, если пациенту оказана врачебная помощь по устранению основного нарушения в очень короткие сроки, правильно проведены поддерживающие мероприятия. Так, если кома вызвана диабетическим шоком, необходимо введение глюкозы, при инфекции, распространившейся на мозг, – антибиотики, при давлении на мозг вследствие отека или опухоли требуется хирургическое вмешательство. Отек может лечиться медикаментозно, также лекарственные препараты используются для остановки судорог.

Необходимы при коме поддерживающие мероприятия, поэтому пациентов кладут в отделения интенсивной терапии, где используются системы жизнеобеспечения, пока в состоянии больного не наступят существенные улучшения.

Прогноз при коме сугубо индивидуален и зависит от многих факторов, главными из которых являются ее причина и длительность. Если причину возможно устранить, человек может вернуться к нормальной жизни, однако при сильном поражении мозга пациент остается инвалидом, либо вообще не возвращается в сознание.

При коме, вызванной лекарственным отравлением, достаточно высок шанс пациента на полное восстановление. Кома, причиной которой является травма головного мозга, чаще заканчивается выздоровлением, чем коматозное состояние, наступившее в результате кислородного голодания. Реабилитация пациента при диабетической коме часто бывает успешной, если достаточно быстро скорректировать его уровень глюкозы в крови.

Если пациент находится в глубокой коме и не реагирует на болевые стимулы, то значительным улучшением для него будет появление реакции на боль. Улучшение может продолжиться. Выходом из комы считается состояние, в котором больной сможет осознанно выполнить какое-то простейшее действие (например, открыть глаза) в ответ на просьбу врача.

Как правило, шансы на восстановление тем меньше, чем дольше пациент находится в коме. Нередко пациенты выходят из комы после многих недель пребывания в ней, но, как правило, с последствиями, приводящими к тяжелой инвалидности.

Современные системы жизнеобеспечения способны искусственно поддерживать биологическую жизнь человека сколь угодно долго, и вопрос об отключении пациента в состоянии комы от системы достаточно сложен с эмоциональной и этической точки зрения, как для родственников больного, так и для врачей. Важно знать, что достаточным основанием для такого отключения является лишь констатация смерти мозга, которая регулируется приказом министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».

Лечение

Терапия комы основанна на искусственном замещении функций жизненно важных органов, которое сочетается с лечением направленным на устранение причин, вызвавших кому. Таким больным проводят поддержание оптимального транспорта кислорода посредством интубации трахеи, трахеостомии, искусственной вентиляции легких. Также потребуется проведение манипуляций направленных на поддержание нормальной температуры тела. Помимо этого, таким больным для поддержания жизненно важных функций, потребуется назначение парентерального и энтерального зондового питания.

Профилактика

Для предупреждения развития комы лицам, страдающим заболеваниями способными ее вызвать, потребуется систематически контролировать общее состояние организма.

Симптоматика в зависимости от причины

Симптоматика комы может быть разной, все зависит от причин её возникновения. Так, при перегреве температура тела может достигнуть 42 градусов, а если произошло отравление алкоголем, то температура может быть всего 34 градуса. Частота дыхания также может быть разной. При отравлении снотворным, наркотиками, гипотериозе дыхание будет замедленным, при пневмонии, сахарном диабете, почечной недостаточности — глубоким.

Урежение пульса обычно присутствует при сердечной патологии, а тахикардия характерна для повышения внутричерепного давления. Кожа будет бледной, если произошла большая кровопотеря, и синюшно-багровой при отравлении угарным газом. О легкой форме комы говорит отдергивание конечностей при боли, некоторые звуки, издаваемые пациентом. Но, какой бы ни была форма комы, необходима транспортировка больного в стационар для обеспечения наблюдения и оказания помощи. Для отправки необходимо вызывать реанимобиль, в противном варианте пациента можно просто не довезти.

Диагностика и помощь

На месте, если есть возможность, проводится МРТ, а лечение будет направлено на поддержание жизнедеятельности человека и борьбу с причиной его попадания в коматозное состояние. Это может быть оперативное вмешательство, если произошла ЧМТ. Кроме этого, проводится введение медикаментозных препаратов в зависимости от проблемы, производится подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. При почечной недостаточности подключают гемодиализ, при сахарном диабете и инсулиновой коме необходимо отслеживать уровень сахара и инсулина.

Прогноз по коме можно дать, исходя из того, насколько нарушена работа мозга. При первой степени прогноз, как правило, благоприятный, при второй и третьей — сомнительный, при четвертой стадии чаще всего следует смерть пациента.

Для дополнительной информации заходите на www.dneprmedical.com.ua

Для родных и близких

Помимо художественных фильмов, есть немало рассказов, устных и письменных, о том, как родственники отказывались верить в безнадежность близкого человека и были вознаграждены его последующим пробуждением и восстановлением. Тут нужно иметь в виду, что, как правило, в таких рассказах отсутствуют документальные данные о том, что именно понимали врачи под словом «безнадежен» и были ли зафиксированы и запротоколированы все 9 признаков смерти мозга.

Что касается восстановления после длительной комы, то в случаях со знаменитыми людьми, за которыми следят многочисленные поклонники, мы наблюдаем очень медленное и далеко не полное восстановление. Чудес не произошло, как это ни печально, ни с Михаэлем Шумахером, ни с Николаем Караченцовым, получившими прекрасную медицинскую помощь и уход.

Для близких, однако, сам факт того, что родной человек жив, дает возможность заботы и хотя бы ограниченного контакта, часто является отрадой. Вот история, рассказанная женщиной, в течение 19 лет боровшейся за восстановление сына, пострадавшего в аварии и проведшего в коме 4 месяца. 36-летний Натан остается глубоким инвалидом, но его мать счастлива, что они вместе.

И еще один вдохновляющий факт для родных пациентов, находящихся в коме.

В январе 2015 года в журнале Neurorehabilitation and Neural Repaire были опубликованы данные исследования американских врачей, демонстрирующие тот факт, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории. Это были голоса родителей, братьев и сестер, которых больные слушали через наушники. С помощью магнитно-резонансной визуализации во время прослушивания записей ученые смогли отследить усиление нейронной активности в зонах мозга пациента, ответственных за язык и длительную память, и после 6 недель такой стимуляции, пациенты начинали лучше реагировать и на другие внешние стимулы.

Вот рекомендации для родных и близких пребывающего в коме пациента, размещенные на сайте министерства здравоохранения Великобритании:

  1. Приходя к больному, сообщите ему, кто вы; в разговорах старайтесь быть позитивным.
  2. Расскажите о том, как прошел ваш день, как если бы больной понимал вас.
  3. Имейте в виду, что все сказанное вами в присутствии больного может быть им услышано.
  4. Выразите ему свою любовь и поддержку, хотя бы просто сидя рядом и держа его за руку.
  5. Дайте ему послушать через наушники его любимую музыку.

Разумеется, разговоры родных с пациентами не являются чудодейственным средством полного излечения, однако, вопреки справедливой критике доктора Видждикса, рецепт «Поговори с ней» оказывается действенным. И если искусство провозглашает безграничность возможностей человека пробудить к жизни другого человека, дорогого и любимого, то наука признает нашу ограниченность, и тем не менее, подтверждает, что чувства и отношения могут стать тем мостиком, по которому наши близкие способны вернуться к нам.

МЕДИЦИНА

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Последипломное образование

СИМПОЗИУМ «КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ»

Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького. Рекомендован: хирургам, реаниматологам, врачам скорой помощи, травматологам.

ДУМАНСКИЙ Ю.В., чл.-корр. НАМН Украины, д.м.н., профессор

КАБАНОВА Н.В., д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и интенсивной терапии ДонНМУим. М. Горького ВЕРХУЛЕЦКИЙ И.Е., зав. кафедрой хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького, д.м.н., профессор

СИНЕПУПОВ Н.А., доцент кафедры хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького, к.м.н.

ОСИПОВ А.Г., доцент кафедры хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького, к.м.н.

СИНЕПУПОВ Д.Н., ассистент кафедры хирургических болезней № 1 факультета интернатуры и последипломного образования ДонНМУ им. М. Горького

КОМАТОЗНЫЕ СОСТОЯНИЯ

Актуальность

Коматозные состояния являются нередкими и чрезвычайно грозными осложнениями, приводящими к летальному исходу. От умения врача вовремя диагностировать это неотложное состояние и оказать экстренную квалифицированную медицинскую помощь зависит подчас прогноз для жизни пациента. В связи с этим знание основных клинических симптомов и принципов лечения коматозных состояний является важным аспектом практической деятельности врачей всех специальностей. Комы, являясь острым патологическим состоянием, требуют неотложной терапии на как можно более ранних этапах. По данным Национального научно-практического общества скорой медицинской помощи, на догоспитальном этапе частота ком составляет 5,8 на 1000 вызовов. При этом догоспитальная летальность достигает 4,4 %. Наиболее частой причиной развития коматозного состояния является инсульт — 57,2 %, на втором месте — передозировка наркотиков — 14,5 %, далее: гипогликемическая кома — 5,7 %, черепно-мозговая травма (ЧМТ) — 3,1 %, диабетическая кома и отравления лекарствами — по 2,5 %, алкогольная кома — 1,3 %, кома вследствие отравлений различными ядами — 0,6 %. Достаточно часто причина комы на догоспитальном этапе оставалась не только невыясненной, но даже незаподозренной — 11,9 %. Среди ком, требующих неотложной помощи на догоспитальном этапе, выделяют: гипергликемические (кетоацидотическая, гиперосмолярная) и гипогли-кемическую. В структуре всех встречающихся ком на догоспитальном этапе гипогликемическая занимает третье место (5,4 %), а гипергликемическая — пятое (3 %).

Ориентировочная основа действий

Алгоритм 1. Шкала коматозного состояния Glasgow (Teasdate & Jennet, 1974)

Состояние больного, согласно шкале комы Глазго, оценивается по трем признакам, каждый из которых оценивается в баллах. Баллы суммируются. Открывание глаз:

— спонтанное — 4 балла;

— как реакция на голос — 3 балла;

Таблица 1

Пункт Реакция пациента Баллы

Открывание глаз Спонтанное 4

На речь 3

На боль 2

Отсутствует 1

Наилучшая вербальная реакция Ориентированная 5

Спутанная 4

Неподходящие слова 3

Малопонятные звуки 2

Отсутствует 1

Наилучшая двигательная реакция Подчиняется командам 6

Локализует боль 5

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Отдергивание конечности на боль 4

Сгибание конечности на боль 3

Вытягивание конечности на боль 2

Отсутствует 1

Примечание: корреляция между показателями шкалы Глазго и летальности при коме высоко достоверна. Количество баллов от 3 до 8 соответствует летальности 60 %, от 9 до 12 — 2 %, от 13 до 15 — около 0 (Д.Р. Штульман, Н.Н. Яхно, 1995).

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Алгоритм 2. Алгоритм пульса в диагностике этиологии комы

Симптом Потенциальная связь

Синусовая тахикардия Инфекционное заболевание, гипертиреоз, вегетативная неустойчивость и возбуждение, злокачественный нейролептический синдром

Бради-кардия Терапия клозапином, нервная анорексия, гипотиреоз, прием трициклических антидепрессантов

Мерцание предсердий Гипертиреоз, сосудистая недостаточность

Аритмии Прием трициклических антидепрессантов, некоторых антипсихотиков, лития

— как реакция на боль — 2 балла;

— отсутствует — 1 балл.

Речевая реакция:

— больной ориентирован, дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос — 5 баллов;

— больной дезориентирован, спутанная речь — 4 балла;

— словесная окрошка, ответ по смыслу не соответствует вопросу — 3 балла;

— нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос — 2 балла;

— отсутствие речи — 1 балл.

Двигательная реакция:

— выполнение движений по команде — 6 баллов;

— целенаправленное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) — 5 баллов;

— отдергивание конечности в ответ на болевое раздражение — 4 балла;

Алгоритм 3. Принципы неотложн

— патологическое сгибание в ответ на болевое раздражение — 3 балла;

— патологическое разгибание в ответ на болевое раздражение — 2 балла;

— отсутствие движений — 1 балл.

Интерпретация полученных результатов по шкале

комы Глазго:

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

— 15 баллов — сознание ясное;

— 13—14 баллов — оглушение;

— 9—12 баллов — сопор;

— 4—8 баллов — кома;

— 3 балла — гибель коры.

Английское название шкалы комы Глазго: Glasgow coma scale, или GCS.

История создания шкалы комы Глазго: шкала ком Глазго была впервые опубликована докторами Jennett и Teasdale в журнале Lancet в 1974 году.

Алгоритм 4. Исследование стволовых рефлексов при коме

Оценка функции среднего мозга и глазодвигательного нерва при исследовании реакций зрачков на свет: функции моста оцениваются с помощью исследования спонтанных и рефлекторных движений глаз, а также роговичных рефлексов; деятельность продолговатого мозга — при исследовании дыхательных реакций и глоточного рефлекса. Рефлекторные содружественные движения глазных яблок по горизонтали зависят от медиального продолговатого пучка, связанного с ядрами отводящего и противоположного глазодвигательного нервов. Движения глазных яблок возникают при повороте головы (окулоцефалический рефлекс) или калорической стимуляции лабиринта (окуловестибулярный или вестибулярный рефлекс). Эти рефлекторные дви-

й терапии коматозных состояний

Препарат Гиперкетонемическая кома Гиперосмолярная кома Гиперлактациде-мическая кома Гипогликемическая кома

Жидкость на сутки капельно 10 % от массы тела 20 % от массы тела 10 % от массы тела При наличии кето-ацидоза

Состав Изотонический раствор хлорида натрия, 5% раствор глюкозы в соотношении 1 : 1 в первые 6 ч, затем раствор Рингера и 5-10% раствор глюкозы в соотношении 1 : 2 Гипотонический раствор хлорида натрия (0,45 %), 2-3% раствор глюкозы Раствор глюкозы и раствор Рингера (2 : 1) Внутривенно струйно 40%, 20% растворы глюкозы. По показаниям внутривенно капельно 5-10% раствор глюкозы

Натрия гидрокарбонат внутривенно капельно 4% раствор по 5 мл/кг (при рН меньше 7,1) Не вводить До 10 мл/кг 4% раствор Не вводить

Плазма или белковые препараты 50-150 мл через 6 ч от начала лечения 50-150 мл через 6 ч от начала лечения Сернокислая магнезия — 25% раствор внутривенно, внутримышечно; лазикс, кислород, гидрокортизон

МЕДИЦИНА Последипломное образование

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

р

Алгоритм 6. Ориентировочная оценка глубины угнетения сознания по шкале Шахновича

(Институт им. Бурденко)

Алгоритм 5. Педиатрическая шкала ком Глазго

Открывание глаз (баллы) Старше 1 года Младше 1 года

4 4 Спонтанное Спонтанное

3 3 На речевую команду На речевую команду

2 2 На боль На боль

1 1 Нет ответа Нет ответа

6 Выполнение команды

Наилучший двигательный ответ (баллы) 6

5 Локализация боли Локализация боли

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4 Сгибание — отдергивание Нормальное сгибание

3 Патологическое сгибание (де-кортикационная ригидность) Патологическое сгибание (де-кортикационная ригидность)

2 Разгибание (децеребрацион-ная ригидность) Разгибание (децеребрацион-ная ригидность)

1 Нет ответа Нет ответа

Наилучший речевой ответ (баллы) Старше 5 лет 2-5 лет 0-23 месяца

5 Ориентирован и контактен Соответствующая возрасту речевая продукция Гулит, улыбается или проявляет неудовольствие

4 Бессвязная речевая спутанность Бессвязная речевая спутанность Эпизодический крик, плач

3 Отдельные слова в ответ на раздражение или спонтанно Крик и/или плач Постоянный крик или плач

2 Нечленораздельные звуки на раздражения или спонтанно Стон Стон

1 Нет ответа Нет ответа Нет ответа

Глубина угнетения сознания Тест-симптомы

Оглушение — Словесный контакт возможен, но затруднен — Ориентация в собственной личности, месте, времени, обстоятельствах нарушена — Команды выполняет

Глубокое оглушение — Словесный контакт практически невозможен — Ориентация отсутствует — Команды выполняет (пытается выполнять)

Сопор — Команды не выполняет — Открывание глаз спонтанное, на окрик, боль — Целенаправленная двигательная реакция на боль — Тонус мышц (шеи) сохранен

Кома умеренной глубины — Глаза не открывает — Нецеленаправленная реакция на боль (сгибание, разгибание конечностей) — Тонус мышц (шеи) сохранен, дыхание не нарушено

Глубокая кома — Реакция на боль нецеленаправленная, снижена — Тонус мышц (шеи) снижен — Нарушения дыхания центрального, обструктивного, смешанного типов

Терминальная кома — Реакция на боль отсутствует — Атония мышц — Тяжелые нарушения дыхания — Двухсторонний мидриаз

жения у бодрствующего человека подавляются полушариями головного мозга через их связи со стволом мозга.

Алгоритм 7. Классификация угнетения сознания (А.И. Коновалов и др., 1982)

Основные клинические характеристики оценки состояния сознания (Л.И. Коновалов и др., 1982)

Ясное сознание — полная его сохранность, адекватная реакция на окружающую обстановку, полная ориентация, бодрствование. В зависимости от степени

снижения ясности сознания выделяют следующие стадии выключения сознания: обнубиляция, оглушение, сомнолентность, сопор, кома. Во многих случаях при утяжелении состояния эти стадии последовательно сменяют друг друга.

Обнубиляция — «облачность сознания», «вуаль на сознании». Реакции больных, в первую очередь речевые, замедляются. Появляются рассеянность, невнимательность, ошибки в ответах. Часто отмечается беспечность настроения. Такие состояния в одних случаях

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

Таблица 2. Сопоставление шкал Глазго и Шахновича

Умеренное и глубокое оглушение > 10 баллов

Сопор 8-10 баллов

Умеренная кома 6-7 баллов

Глубокая кома 5 баллов

Запредельная кома < 5 баллов

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

продолжаются минуты, в других, например при некоторых начальных формах прогрессивного паралича или опухолей головного мозга, существуют продолжительные сроки.

Сомнолентность — состояние полусна, большую часть времени пациент лежит с закрытыми глазами. Спонтанная речь отсутствует, но на простые вопросы даются правильные ответы. Более сложные вопросы не осмысляются. Внешние раздражители способны на некоторое время ослабить симптомы обнубиляции и сомнолентности.

Оглушение — понижение вплоть до полного исчезновения ясности сознания и одновременное его опустошение. Основные проявления оглушения — повышение порога возбудимости для всех внешних раздражителей. Пациенты безучастны, окружающее не привлекает их внимания, задаваемые им вопросы воспринимают не сразу и способны осмыслить из них лишь сравнительно простые или только самые простые. Мышление замедлено и затруднено. Словарный запас обеднен. Ответы односложные, часто встречаются персеверации. Представления бедны и неотчетливы. Двигательная активность снижена, движения совершаются больными медленно; отмечается двигательная неловкость. Обеднены мимические реакции, выражено нарушение запоминания и репродукции. Продуктивные психопатологические расстройства отсутствуют.

Они могут наблюдаться в рудиментарной форме лишь в самом начале оглушения. Период оглушения обычно полностью или почти полностью амнезируется.

Умеренное оглушение — умеренная сонливость, частичная дезориентация, задержка ответов на вопросы (часто требуется повторение), замедленное выполнение команд.

Глубокое оглушение — глубокая сонливость, дезориентация, почти полное сонное состояние, ограничение и затруднение речевого контакта, односложные ответы на повторные вопросы, выполнение лишь простых команд.

Сопор (беспамятство, крепкий сон) — почти полное отсутствие сознания, сохранение целенаправленных, координированных защитных движений, открывание глаз на болевые и звуковые раздражители, эпизодически односложные ответы на многократные повторения вопроса, неподвижность или автоматизированные стереотипные движения, потеря контроля за тазовыми функциями. Сопор — патологический сон. Пациент лежит неподвижно, глаза закрыты, лицо амимично. Словесное общение с пациентами невозможно. Сильные раздражители (яркий свет, сильный звук, болевые раздражения) вызывают недифференцированные, стереотипные защитные двигательные и голосовые реакции.

Кома — полная утрата сознания с отсутствием реакции на любые раздражители.

Умеренная кома (I) — неразбудимость, хаотические некоординированные защитные движения на болевые раздражители, отсутствие открывания глаз на раздражители и контроля за тазовыми функциями, возможны легкие нарушения дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Глубокая кома (II) — неразбудимость, отсутствие защитных движений, нарушение мышечного тонуса,

Алгоритм 8. Ведение пациентов в коме на догоспитальном этапе

МЕДИЦИНА Последипломное образование

НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ

р

Алгоритм 9. Дифференцированная терапия острых осложнений СД на догоспитальном этапе Алгоритм 10. Диабетическая кетоацидотическая кома

Стадии Симптомы

Умеренный кетоацидоз Общая слабость, повышенная утомляемость, апатия, вялость, сонливость, шум в ушах, снижение аппетита, тошнота, боли в животе, жажда и учащенный диурез, сухость кожи и слизистых оболочек, в выдыхаемом воздухе запах ацетона, потеря веса

Прекома Безучастность к окружающему, на вопросы отвечает с опозданием, односложно, невнятным голосом (состояние оглушенности), отсутствие аппетита, тошнота сопровождается рвотой, усиливаются боли в животе, ухудшается зрение, появляется одышка, снижаются сухожильные рефлексы и мышечный тонус. Кожа сухая, шершавая, на ощупь холодная, взятая в складку, не расправляется, губы сухие, потрескавшиеся, покрыты запекшимися корками, язык с отпечатками зубов, сухой, обложен грязновато-коричневатым налетом, черты лица заостренные, глазные впадины глубокие, веки полузакрыты (мумификация лица), грудь впалая, межреберные пространства глубокозапавшие и усиленно участвуют в акте дыхания, втянутый и ограниченно участвующий в акте дыхания живот

Кома Потеря сознания, глубокое, шумное и резкое дыхание (типа Куссмауля), артериальная гипотония, частый малого наполнения и напряжения пульс, задержка мочи, отсутствие сухожильных рефлексов, гипотермия (даже при сопутствующих инфекционных заболеваниях температура повышается редко)

угнетение сухожильных рефлексов, грубое нарушение дыхания, сердечно-сосудистая декомпенсация.

Запредельная (терминальная) кома (III) — атональное состояние, атония, арефлексия, витальные функции поддерживаются дыхательными аппаратами и сердечно-сосудистыми препаратами.

Оценку глубины нарушения сознания в экстренных ситуациях у взрослого человека, не прибегая к специальным методам исследования, можно проводить по шкале Глазго, где каждому ответу соответствует определенный балл, а у новорожденных — по шкале Апгар.

Коматозное состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней, реже – больше; этим оно отличается от обморока, который продолжается недолго (от 1 до 15 мин) и, как правило, вызывается внезапным малокровием мозга.

Часто бывает трудно выявить причину коматозного состояния. Важное значение имеет темп развития заболевания. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям (мозговой инсульт). Относительно медленно развивается коматозное состояние при поражении мозга инфекционного характера. Значительно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных интоксикациях – диабетическая, печеночная, почечная кома.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций центральной нервной системы обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные (роговичные), затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Случаи выхода из комы после длительного пребывания.

В июне 2003 года 39-летний житель США Терри Уоллис пришел в себя после того, как пробыл в коме 19 лет. Терри Уоллис впал в кому после автомобильной аварии, происшедшей в июле 1984 года, когда ему было 19 лет. Все эти годы Терри Уоллис находился под наблюдением врачей из реабилитационного центра округа Стоун. В 2001 году он начал общаться с родственниками и персоналом больницы при помощи элементарных знаков, а 13 июня 2003 года он впервые заговорил. Терри Уоллис парализован и передвигается в кресле-каталке.

В 2006 году Терри Уоллису все еще требовалась помощь при приеме пищи, однако его речь продолжала улучшаться и он мог последовательно досчитать до 25.

В июне 2003 года жительница Китая Джин Мейхуа очнулась от комы, в которой находилась последние четыре с половиной года. Она получила тяжелую травму головного мозга, упав с велосипеда. В силу серьезности повреждений, врачи не питали больших надежд на излечение Джин. Все эти годы ее муж находился рядом с Джин Мейхуа, ухаживая и заботясь о супруге.
21 января 2004 года СМИ сообщили, что в каирском Международном госпитале «Ас-Салям» пришел в сознание больной, пролежавший в коме полтора года. 25-летний сириец в 2002 году попал в Ливане в автокатастрофу. От полученных тяжелых травм головы он впал в кому, его сердце несколько раз останавливалось, пациент был подключен к установке искусственного дыхания. Сначала его лечили в американском госпитале в Бейруте, а затем он был перевезен в Каир, где ему был сделан ряд нейрохирургических операций. Придя в сознание, сириец смог двигать руками и стоять, понимать речь и стал пытаться сам говорить. Это очень редкий случай в медицинской практике, когда больной с такими тяжелыми травмами пережил продолжительную кому и пришел в себя.

В апреле 2005 года американский пожарный 43-летний Дон Херберт (Don Herbert) вышел из 10-летней комы. Херберт впал в кому в 1995 году. Во время тушения пожара на него обрушилась крыша горящего здания. После того, как кислород в дыхательном аппарате закончился, Херберт провел под завалом без воздуха 12 минут, в результате чего и наступила кома. В феврале 2006 года Дон Херберт умер от пневмонии.

2 июня 2007 года в СМИ появилось сообщение, что житель Польши – 65-летний железнодорожник Ян Гжебски (Jan Grzebski) пришел в себя после 19-летнего пребывания в состоянии комы. В 1988 году Гжебски серьезно пострадал в результате происшествия на железной дороге. По мнению врачей, ему оставалось жить не более трех лет. В том же году 46-летний поляк впал в кому. В течение 19 лет жена Гжебски ежедневно была у постели своего мужа, каждый час, меняя положение его тела во избежание атрофии мышц и распространения инфекций. Придя в сознание, поляк узнал о том, что теперь все его четверо детей вышли замуж и женились, а также о том, что теперь у него есть 11 внучек и внучат.

В ноябре 2008 года СМИ сообщили, что в городе Эчжоу (центральнокитайская провинция Хубэй) китаянка очнулась после тридцати лет пребывания в коме. Женщина по имени Чжао Гуйхуа впала в бессознательное состояние после дорожно-транспортного происшествия. Все это время ее сердце работало нормально, точно так же в норме оставалось давление крови. Муж – Чэнь Дулинь кормил ее пищевыми смесями с помощью сложной системы питательных трубочек. Всегда старался говорить неподвижной женщине ласковые слова, рассказывал о последних событиях. За время беспамятства ей дважды делали операции.

Бедствия с последствиями

Кома страшна не только сама по себе — не меньшую угрозу несут и ее осложнения. Прежде всего это состояния, связанные непосредственно с повреждением головного мозга: различные нарушения дыхания вплоть до его остановки, отек легких, падение или, наоборот, резкий подъем артериального давления, остановка сердца. Именно эти осложнения могут стать причиной клинической, а затем и биологической смерти. Другие серьезные осложнения, связанные с нарушением регулирующей фукнции ЦНС — это рвота с попаданием рвотных масс в дыхательные пути, острая задержка мочи с возможностью разрыва мочевого пузыря и развитием перитонита.

Гипергликемическая кома — кома, связанная с повышенным содержанием уровня глюкозы в крови.

Причины развития гипергликемической комы

К причинам развития гипергликемической комы относят:

А). Неадекватное лечение сахарного диабета.

  • недостаточная дозировка инсулина.
  • применения просроченного или замороженного инсулина.
  • не соблюдение диеты.

Б). Травмы и прочие состояния, вызывающие повышение уровня глюкозы в крови.

  • заболевания (например, панкреонекроз) поджелудочной, приводящие к снижению продукции инсулина.
  • тяжелые воспалительные заболевания и травмы, особенно у лиц, страдающих сахарным диабетом. Дело в том, что при данных состояних повышен «расход» инсулина.

Патогенез гипергликемической комы

Ключевым моментом в развитии гипергликемической комы является повышение уровня глюкозы плазмы крови и изменения клеточного метаболизма. При этом, если имеется достаточный синтез инсулина клетками пожелудочной железы, то данные изменения могут наступать только тогда, когда отмечается чрезмерная концентрация глюкозы в крови, на фоне отсутствия ее фильтрации почками в кровь. Дело в том, что повышение уровня глюкозы выше 10 миллимоль/литр, приводит к тому, что она проникает в мочу. В результате этого, количество мочи становиться больше. Соответственно количество выведенного сахара почками увеличивается. Это своеобразный механизм снижения гипергликемии — повышенного уровня глюкозы в крови. Конечно, он не лишен своих побочных эффектов, как например, постепенное разрушение стенки канальцев. Но как, механизм избавления от кратковременной гипергликемии, очень даже необходим.

Поэтому, развитие гипергликемической комы возможно только при сахарном диабете и схожих состояних, которые сочетаются с некоторыми заболеваниями почек.

Теперь продолжим механизм развития комы.

Гипергликемия, на фоне недостатка инсулина, приводит к тому, что не смотря на избыток глюкозы в крови, клетки испытывают недостаток энергии. Их метаболизм, пытаясь это предотвратить, переходит на безглюкозны путь производства энергии. В результате, белки и жиры начинают превращаться в глюкозу. А это приводит к накоплению значительного количества продуктов их распада. Одними из самых значимых в клинике, являются кетоновые тела, которые обладают достаточной токсичностью. В результате, организм испытывает двойной «удар». С одной стороны — гипергликемия приводит к дегидратации («обезвоживанию» клеток), с другой — кетоновые тела «отравляют» организм, как токсины. Чем выше уровень гипергликемии и больше кетоновых тел, тем значительно их влияние по угнетению организма и, в первую очередь, головного мозга. А это является ключевым моментом в развитии самого коматозного состояния.

Клиника гипергликемической комы

В развитии гипергликемической комы, различают два периода, по аналогии с гипогликемической комой: прекома и гипергликемическая кома. Но, время на их развитие измеряется не десятками минут, а днями.

При развитии гипергликемической прекомы, больного беспокоят:

  • сухость во рту.
  • жажда.
  • частое мочеиспускание.
  • кожный зуд.
  • головная боль.

Затем, по мере нарастания кетоновых тел, присоединяется тошнота и рвота. Причем, рвота не приносит облегчения. Часто отмечаются боли в животе. В критический момент, когда гипергликемия и кетоз (наличие кетоновых тел в крови) достигают значительных цифр, появляется спутанность сознания, увеличение частоты дыхания, которое становится шумным.

Кома имеет ряд особенных признаков, кроме потери сознания, что отличает ее от подобных состояний:

  • кожа сухая, холодная на ощупь. Отмечается ее повышенное шелушение.
  • дыхание частое, поверхностное и шумное. При этом, от больного исходит запах ацетона.

Скорость развития комы зависит от индивидуальных особенностей, но, в среднем, стадия прекомы длится 1-3 дня. А сама кома, без лечения, приводит к смерти не более чем за сутки. Хотя, может отмечаться и больший срок. К тому же, ряд клиницистов, выделяют промежуточную стадию — начинающейся комы, время которой исчисляется несколькими часами.

Температура при коме

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *