Немного теории

Вначале поговорим немного о том, что такое щитовидная железа и для чего она нужна. Щитовидная железа имеет достаточно небольшой размер и располагается на шее, практически под кожей, что делает ее легкодоступной для исследования.
Щитовидная железа вырабатывает гормон тироксин и очень небольшие количества гормона трийодтиронина. Это ее основная задача. Самым важным из двух гормонов является тироксин.
Тироксин содержит четыре атома йода, и именно для его синтеза йод должен поступать в организм человека в нужных количествах. Как при избытке, так и при его недостатке нарушается работа клеток, из которых состоят органы и системы.

Что такое тиреотоксикоз (гипертиреоз)?

Это избыток гормонов щитовидной железы в организме. В этом слове совершенно правильно используется корень «токсикоз», то есть речь идет об интоксикации собственными гормонами. Помимо пагубного влияния на внутриклеточные процессы, избыток гормонов щитовидной железы негативно влияет на нормальное взаимодействие между органами, нарушает работу нервной системы, клеток, которые отвечают за правильный ритм сердца и многие другие процессы, обуславливая те симптомы, которые испытывает пациент с тиреотоксикозом.

Тиреотоксикоз – заболевание, связанное с избыточным образованием гормонов щитовидной железы, проявляется тахикардией, потерей веса, тремором, повышенной потливостью, нарушением внимания, ухудшением памяти.

Тиреотоксикоз (синоним — гипертиреоз) — это состояние, обусловленное повышением концентраций свободных T4 и T3 — гормонов щитовидной железы. Причиной тиреотоксикоза служат самые разные заболевания.

Самая частая причина тиреотоксикоза — диффузный токсический зоб; на его долю приходится от 60 до 90% случаев (частота зависит от возрастной группы и местности). На втором месте по частоте стоят многоузловой токсический зоб и токсическая аденома щитовидной железы, на долю которых приходится 10—40% случаев тиреотоксикоза. Оба заболевания чаще встречаются у пожилых. От 5 до 20% случаев тиреотоксикоза обусловлены тиреоидитом (подострым гранулематозным и подострым лимфоцитарным). Прочие причины тиреотоксикоза, в том числе передозировка левотироксина (препарата, применяемого при обратном тиреотоксикозу состоянии — гипотиреозе) встречаются гораздо реже.

Редкий медицинский учебник, в котором упоминается щитовидная железа, обходится без фотографии больного с большим образованием в области шеи и глазами навыкате — классического портрета человека, страдающего диффузным токсическим зобом, или базедовой болезнью.

Это одно из самых известных эндокринных заболеваний и наиболее частая причина тиреотоксикоза. Им страдает 1% всех женщин и 0,1% мужчин . Базедова болезнь, или болезнь Грейвса, или диффузный токсический зоб (ДТЗ),— аутоиммунное органоспецифическое заболевание, обусловленное гиперсекрецией тиреоидных гормонов. Термин «диффузный токсический зоб» принят в отечественной эндокринологии, название «болезнь Грейвса» употребляется в англоязычных, а «болезнь Базедова» или «синдром Базедова» — в немецкоязычных странах.

Впервые это заболевание было описано в 1835 году ирландцем Робертом Джеймсом Грейвсом (1797–1853). Почти одновременно с ним, в 1840 году, немецкий врач Карл Адольф фон Базедов (1799–1854) описал наблюдаемую им у четырех пациентов так называемую мерзебургскую триаду (по названию города Мерзебурга, где он работал) — тахикардию, экзофтальм и зоб, которые являются характерными симптомами ДТЗ. Сам Базедов назвал описанное им заболевание экзофтальмической кахексией.

Этиология и патогенез

В основе механизма развития базедовой болезни лежит выработка аутоантител к рецепторам плазматических мембран тиреоцитов, близким к рецепторам тиреотропина. Эти антитела получили название тиреостимулирующих иммуноглобулинов. Причина их образования неясна (как неясны причины и других аутоиммунных заболеваний). Считается, что пусковым механизмом могут служить психические травмы, аллергические реакции, воспалительные заболевания, однако главную роль в патогенезе играет врожденная иммунологическая недостаточность, связанная с наследственными факторами.

Генетические исследования показывают, что если один из монозиготных близнецов страдает болезнью Базедова, то для другого риск заболевания составляет 60%; в случае дизиготных пар этот риск равен лишь 9% .

Диффузный токсический зоб часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями . Чаще им болеют женщины молодого и среднего возраста. Интересно, что вырабатывающиеся при ДТЗ антитела оказывают на орган-мишень стимулирующее, а не разрушающее действие, как при прочих аутоиммунных процессах. Постоянно находясь в состоянии повышенной активности, щитовидная железа продуцирует избыточное количество тиреоидных гормонов. Как правило (но не всегда), это приводит к ее диффузному увеличению и развитию офтальмопатии. Клинические проявления базедовой болезни определяются тиреотоксикозом — синдромом, который обусловлен длительным повышением концентрации тиреоидных гормонов в крови и тканях.

Поскольку гормоны щитовидной железы принимают участие в регуляции функций практически всех систем организма, повышение их концентрации оказывает негативное влияние на многие органы и системы. В целом можно сказать, что при тиреотоксикозе ускоряются все метаболические процессы.

Как проявляется и чем опасен тиреотоксикоз?

Доминирует несколько симптомов тиреотоксикоза. Наиболее типичны похудение, частый пульс с неприятным ощущением сердцебиения, мышечная слабость, быстрая утомляемость.
Опасен тиреотоксикоз тяжелыми изменениями, в первую очередь со стороны сердца. Если он долго не лечится, в сердечной мышце развиваются дистрофические изменения, которые проявляются нарушениями ритма, а в дальнейшем — сердечной недостаточностью. Кроме того, стойкие изменения развиваются со стороны центральной нервной системы, костей, печени и других органов; на этом фоне нарушается работа половой системы.

Тиреотоксический криз

Наиболее опасное осложнение тиреотоксикоза — тиреотоксический криз. Это остро развивающийся клинический синдром, который представляет собой сочетание тиреотоксикоза с тирогенной надпочечниковой недостаточностью.

Тиреотоксический криз развивается на фоне неадекватной тиреостатической терапии после хирургических вмешательств и при острых экстратиреоидных заболеваниях. Причины его возникновения изучены недостаточно. Больные с тиреотоксическим кризом подлежат наблюдению и лечению в отделении реанимации.

Клинически тиреотоксический криз проявляется резким нарастанием симптомов тиреотоксикоза с прогрессирующим нарушением функций сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, ЦНС, печени и почек. Отмечается гипертермия до 40 °С, тахикардия, угнетение сознания вплоть до комы. Тиреотоксическая кома почти всегда заканчивается летальным исходом. Кроме того, часто развивается крайне трудно корригируемая острая сердечно-сосудистая недостаточность, которая является самым тяжелым осложнением тиреотоксического криза. Летальность при тиреотоксическом кризе достигает 75% .

Больные с тиреотоксикозом часто пользуются большой популярностью у лиц противоположного пола, если, конечно, изменения их внешности и поведения выражены умеренно и не воспринимаются немедиками как болезненные. Помню, как пациентка, у которой на фоне успешного лечения симптоматика ушла, жаловалась мне, что раньше у нее от поклонников отбоя не было, теперь же блеск в глазах пропал, а с ним и сексуальная привлекательность…

Дифференциальная диагностика диффузного токсического зоба

1. При субклиническом тиреотоксикозе может не быть клинических проявлений, поэтому при установлении такого диагноза нельзя ориентироваться только на симптоматику.

2. Обязательным при подозрении на базедову болезнь является исследование ТТГ и тиреоидных гормонов крови. Пониженный уровень ТТГ — это абсолютный диагностический критерий. Не следует забывать, что уровень Т3 и Т4 повышен в случае клинически развернутого тиреотоксикоза, при субклинической форме Т3 и Т4 могут быть в норме при пониженном ТТГ. Кроме того, почти всегда выявляется высокий уровень антител к рецептору ТТГ и часто — циркулирующие антитела к тиреоидной пероксидазе и тиреоглобулину (АТ-ТПО и АТ-ТГ).

3. При УЗИ выявляется диффузное увеличение щитовидной железы. Однако данные УЗИ не являются решающими, поскольку увеличение железы возможно и при других состояниях.

4. При сцинтиграфии выявляется диффузное накопление радиопрепарата всей тканью железы.

Дифференциальный диагноз проводится в первую очередь с заболеваниями и состояниями, протекающими с синдромом тиреотоксикоза (пузырный занос, ТТГ-секретирующая аденома гипофиза, некоторые тиреоидиты, функционирующие метастазы рака щитовидной железы), а также с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, надпочечников, психопатиями.

Что такое болезнь Грейвса и какова ее причина?

Важнейшая система, осуществляющая контроль внутренней среды организма, называется иммунной. Эта система не допускает попадание и существование внутри нашего организма никаких чужеродных субстанций, прежде всего микробов. В ряде случаев, иммунная система заболевает, начинает путать свое и чужое и «нападает» на какой-то собственный орган. Эти заболевания называются аутоиммунными — их достаточно много, и болезнь Грейвса — одна из них.

Какие существуют методы лечения болезни Грейвса?

Методов лечения существуют всего три: консервативная медикаментозная терапия тиреостатическими препаратами, хирургическое лечение и терапия радиоактивным йодом.

Кому при болезни Грейвса показано оперативное лечение?

В общем и целом можно выделить три группы показаний к радикальному лечению болезни Грейвса:

  1. Рецидив после курса тиреостатической терапии

  2. Потенциальная бесперспективность этой терапии

  3. Нерациональность этой терапии для данного конкретного пациента или его желание выполнить операцию

По современным представлениям и согласно мнению большинства международных экспертов в области лечения болезни Грейвса, наиболее оптимальным и рациональным объемом операции является удаление всей щитовидной железы с сохранением очень небольших по размеру остатков этого органа.

Причина болезни Грейвса — это не большая щитовидная железа, уменьшение размера которой могло бы привести к нормализации уровня гормонов. Проблема этого заболевания — стимулирующее воздействие на щитовидную железу находящихся в крови белков иммунной системы. Поскольку современная медицина еще не нашла средств избавления от этих белков, выход остается один — удалить саму щитовидную железу, которая является их мишенью.

Преимущества оперативного лечения

Важнейшее преимущество хирургического лечения болезни Грейвса состоит в том, что в случае удаления всей щитовидной железы, это самый быстрый и гарантированный метод ликвидации тиреотоксикоза. Хирургическое лечение значительно эффективнее консервативного и значительно быстрее достигает своей цели, чем терапия радиоактивным йодом, разрушение щитовидной железы после которой требует определенного времени.
Таким образом, если проблему болезни Грейвса нужно разрешить в максимально короткие сроки, для этого лучше всего подойдет именно хирургическое лечение.

В клинике СОВА созданы все условия для выполнения операций пациентам эндокринного профиля, в том числе с болезнью Грейвса (диффузно—токсическом зобе). Кроме выполнения самой операции, в клинике работают опытные эндокринологи, которые ведут наблюдение за пациентами данного профиля в послеоперационный период.

Лабораторные и инструментальные исследования

Признаки тиреотоксикоза — повышенные уровни тиреоидных гормонов и пониженный уровень тиреотропного гормона (ТТГ). Повышены как общие, так и свободные T4 и T3; иногда наблюдается повышение уровня только одного из гормонов. Увеличение концентрации тироксинсвязывающего глобулина или его сродства к T4, что бывает при беременности и заместительной терапии эстрогенами, может повысить общий T4 до уровня, характерного для тиреотоксикоза.

Антитиреоидные антитела (к тиреоглобулину и к йодидпероксидазе) обнаруживаются примерно у 70% больных диффузным токсическим зобом. Определение титра антител не является необходимым, но оно помогает поставить диагноз, особенно в отсутствие поражения глаз (офтальмопатии).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:

Жалобы: на увеличение ЩЖ, повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность, плаксивость, беспокойство, нарушение сна, суетливость, нарушение концентрации внимания, слабость, частый стул, нарушение менструального цикла, снижение потенции

Сердечно-сосудистая система: экстрасистолия, постоянная или реже пароксизмальная синусовая тахикардия, фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) с повышенным риском тромбоэмболических осложнений, артериальная гипертензия => миокардиодистрофия и сердечная недостаточность.

Катаболический синдром: похудание при повышенном аппетите, горячие кожные покровы, субфебрилитет, избыточная потливость, мышечная слабость

Синдром эктодермальных нарушений: ломкость ногтей, ломкость и выпадение волос

Нервная система: тремор рук (симптом Мари) и/или всего тела (симптом телеграфного столба), повышение сухожильных рефлексов

Глаза: у части пациентов развивается эндокринная офтальмопатия; характеризующаяся поражением мягких тканей орбиты, зрительного нерва и вспомогательного аппарата глаз (слезной железы, роговицы, конъюнктивы и век)

ДИАГНОСТИКА:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (высокий уровень свободного Т4 и свободного Т3 и низкое содержание ТТГ в крови). Специфическим маркером ДТЗ являются антитела к рТТГ.

ДТЗ = ↓ТТГ + ­ Т4 свободный + ­ Т3 свободный + ­ антитела к рецепторам ТТГ

УЗИ (проводится всем пациентам с тиреотоксикозом) определяется объем и эхоструктура ЩЖ. В норме объем ЩЖ у женщин не должен превышать 18 см3, у мужчин 25 см3. Эхогенность железы средняя, структура равномерная. Эхогенность железы при тиреотоксикозе равномерно снижена, структура неодноднородная, кровоснабжение усилено.

СЦИНТИГРАФИЯ используется для определения функциональной активности ЩЖ и дифференциальной диагностики диффузного и узлового токсического зобов. Наиболее часто для сканирования ЩЖ используется изотоп технеция – 99mTc (имеет короткий период полураспада – 6 часов, что значительно уменьшает дозу облучения), I123, реже I131. При ДТЗ отмечается равномерное распределение изотопа. При функциональной автономии изотоп накапливает активно функционирующий узел, при этом окружающая тиреоидная ткань находится в состоянии супрессии. По накоплению и распределению изотопа можно судить о функциональной активности ЩЖ, о характере ее поражения (диффузном или узловом), об объеме ткани после резекции или тиреоидэктомии, о наличии эктопированной ткани.

МСКТ и МРТ помогают определить размеры и расположение ЩЖ, расположение по отношению к окружающим структурам, выявить смещение или сдавление трахеи и пищевода.

ЛЕЧЕНИЕ:

Консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

Консервативное лечение назначается для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойоДтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии. В первую очередь, речь идет о пациентах с умеренным увеличением объема ЩЖ (до 40 мл). Тиамазол (тирозол, мерказолил) является препаратом выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу (ПТУ, пропицилу). При наличии стойких умеренных и легких побочных эффектов антитиреоидной терапии необходимо отменить тиреостатик и направить пациента на терапию радиоактивным йодом или хирургическое вмешательство, или перевести его на другое антитиреоидное средство, если терапия радиоактивным йодом или операция пока не показаны.

Если тиамазол выбран в качестве начальной терапии ДТЗ, то лекарственная терапия должна продолжаться около 12-18 месяцев, после чего она постепенно отменяется, если у пациента нормальный уровень ТТГ. Перед отменой тиреостатической терапии желательно определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ. При правильно проведенном лечении частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более. Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола вновь развивается тиреотоксикоз, необходимо рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Длительную консервативную терапию нецелесообразно планировать у пациентов с выраженными осложнениями тиреотоксикоза (фибрилляция предсердий, остеопороз и др.)

Оперативное

При ДТЗ объем оперативного лечения один – тотальная тиреоидэктомия.

Перед проведением тиреоидэктомии необходимо достижение эутиреоидного состояния (нормальный уровень свободного Т3, свободного Т4) на фоне терапии тиреостатиками.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке производится определение уровня кальция, осмотр ЛОР врачом (на предмет подвижности голосовых складок). Препараты левотироксина (эутирокс, L-тироксин) назначаются из расчета 1.7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 6-8 недель после операции.

Лечение радиоактивным йодом (РЙТ)

РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным.

Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния.

Минусы:

  • Дороговизна метода и длительность ожидания очереди;
  • Объем ЩЖ не должен превышать 40 см3;
  • Противопоказана при беременности, лактации и эндокринной офтальмопатии;
  • Лучевую нагрузку получают все ткани и органы;

Рецидив тиреотоксикоза.

Прогноз

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В случае многолетнего медикаментозного лечения, а иногда и в его отсутствие (такое тоже возможно), у пациентов развиваются экстратиреоидные осложнения, чаще всего со стороны сердечно-сосудистой системы. Но тиреотоксикоз рано или поздно сменяется гипотиреозом: долго функционирующая в усиленном режиме щитовидная железа в конце концов истощается, и количество продуцируемых ею гормонов падает ниже нормы.

Таким образом, пациенты, как получившие радикальное лечение, так и не получавшие его вовсе, приходят к одному результату — гипотиреозу. Правда, качество жизни у вторых во все годы существования ДТЗ невысокое, а первые при условии дальнейшего пожизненного приема левотироксина живут полноценной жизнью.

Существует определенная разница в отечественной и западной терминологии. В западной литературе наравне с термином «тиреотоксикоз» и в синонимичном ему значении употребляется понятие «гипертиреоз». Российские же эндокринологи гипертиреозом называют любое повышение функциональной активности щитовидной железы, которое может быть не только патологическим, но и физиологическим, например, при беременности. Этот факт следует учитывать, читая англоязычную литературу.

1. Фадеев В.В. «Справочник тиреоидолога», 2002 2. Bahn R.S., Burch H.B., Cooper D.S., Garber J.R., Greenlee M.C., Klein I., Laurberg P., McDougall I.R., Montori V.M., Rivkees S.A., Ross D.S., Sosa J.A., Stan M.N. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid — 2011 — Vol. 21. 3. Muller A.F., Berghout A., Wiersinga W.M., Kooy A., Smit J.W.A., Hermus A., working group Thyroid Function Disorders of the Netherlands Association of Internal Medicine. Thyroid function disorders — Guidelines of the Netherlands Association of Internal Medicine// Neth. J. Med. 2008. V. 66. P. 134–142. Перевод и комментарии В.В. Фадеева «Клиническая и экспериментальная тиреоидология» 2008, том 4, № 2, (http://medi.ru) 4. Балаболкин М.И. Эндокринология, 1998 http://med-lib.ru 5. Петунина Н.А. Консервативное лечение диффузного токсического зоба: возможности, проблемы, пути решения (2009)

1.2 Контрольные вопросы по разделу «Гиперфункция щитовидной железы»

1 Классификация заболеваний щитовидной железы.

2 Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – определение понятия. Эпидемиология, этиология ДТЗ. Патогенез ДТЗ. Классификация ДТЗ.

3 Латентная стадия ДТЗ (клиника, лабораторные показатели, дифференциальная диагностика, тест на автономность, тактика ведения таких больных).

4 Две основные группы симптомов при ДТЗ. Клиническая триада симптомов ДТЗ. Морфологическаяхарактеристика поражений щитовидной железы при ДТЗ. Офтальмопатия. (Патогенез, триада симптомов). Претибиальная микседема, патогенез развития.

5 Симптомы ДТЗ, связанные с повышением Т3 и Т4. Поражение органов и систем при ДТЗ (ЦНС, ССС, ЖКТ и т.д.). Состояние костно-мышечной системы. Изменения свертывающей система крови. Поражение надпочечников при ДТЗ (патогенез, клиника).

6 Тиреотоксический криз. Причины развития, неотложная помощь.

7 Лабораторная и инструментальная диагностика ДТЗ.

8 Дифференциальный диагноз ДТЗ: ювенильная струма, гипотиреоз, АИТ, заболевания нервной системы, психозы.

9 Лечение ДТЗ: основные методы консервативной терапии, методы достижения компенсации. Показания к оперативному лечению.

10 Диспансерное наблюдение больных с ДТЗ.

1.3 Ответы на контрольные вопросы

1.Классификация:

I.Врожденные аномалии

— аплазия, гипоплазия

— эктопия, дистопия

— незаращение ductus thyreoglossus

II.Эндемический зоб

— по степени увеличения щитовидной железы (ЩЖ)

— по форме (диффузный, узловой, смешанный)

— по функции (эу-, гипо- и гипертиреоидный)

III.Спорадический зоб (так же как и II)

IV. Диффузный токсический зоб (ДТЗ)

— по тяжести

— по степени увеличения ЩЖ

— по фазе заболевания

V.Гипотиреоз (см. классификацию в соответствующем разделе)

VI. Воспалительные заболевания (тиреоидиты)

VII. Травмы

VIII. Злокачественные новообразования

2. ДТЗ – это многосистемное органоспецифическое аутоиммунное заболевание.

У детей 5-8% от всех заболеваний составляет ДТЗ (нечасто). 95% из них девочки пубертатного возраста.

Этиология:

1) отмечается генетическая предрасположенность к ДТЗ. Имеется связь с HLA – системой. У детей с ДТЗ чаще HLA генотип В8. У членов семьи больного много других аутоиммунных заболеваний. У больных отмечается лимфоцитоз периферического анализа крови, спленомегалия, увеличенные лимфоузлы.

2) титр антител и гистология ЩЖ подтверждают аутоиммунный характер заболевания. Заболевание наследуется по материнской линии. По наследству передается дефект Т-супрессорной системы, что обусловливает бесконтрольную выработку аутоантител.

3) Аутоантитела при ДТЗ относятся к группе тиреостимулирующих. Имеют большое сходство с ТТГ, поэтому очень легко соединяются с рецепторами для ТТГ на поверхности щитовидной железы. Но практически не отсоединяются. Это LATS-фактор.

Провоцирующими факторами являются: острая инфекция, стресс, обострение хронических очагов инфекции

Патогенез:

1) по наследству передается дефект Т-супрессорной системы → склонность к выработке тиреостимулирующих аутоантител;

2) при воздействии разрешающих факторов (инфекция, стресс, хронические очаги инфекции в носоглотке, особенно хронический тонзиллит) происходит бесконтрольная выработка аутоантител;

3) аутоантитела соединяются с рецепторами для ТТГ ЩЖ, но не отсоединяются от них. Происходит постоянная стимуляция ЩЖ к выработке тиреоидных гормонов.

4) ТТГ уже не оказывают регулирующего действия на выработку гормонов ЩЖ.Железа выходит из-под контроля ЦНС и начинает работать в автономном режиме.

Классификация.

По стадиям заболевания:

1 стадия – латентная, 2 стадия – клинические проявления

По степени увеличения щитовидной железы:

— Степень 0 – зоба нет.

— Степень 1 – зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

— Степень 2 – зоб пальпируется и виден на глаз.

По тяжести:

— легкая степень (ЧСС выше нормы на 20%)

— средняя степень (ЧСС выше нормы на 20-50%)

— тяжелая степень (ЧСС выше нормы более 50%)

3. Латентная стадия — это субклиническая стадия.

LATS – фактора много, происходит гиперплазия ЩЖ. Но выработка Т3 и Т4 на верхней границе нормы. Эта стадия может длиться годами. Клинически проявляется только увеличением ЩЖ. При воздействии провоцирующих факторов происходит манифестация.

В этой стадии дифференциальный диагноз ДТЗ чаще проводят с ювенильной струмой, потому что чаще обращаются девочки в пубертатный период. Если дать гормоны ЩЖ – сразу же передозировка. При ювенильной струме этого не должно быть. Проводят тест на автономность. Дают тиреоидные гормоны и определяют уровень изменения ТТГ и собственных Т3 и Т4. При ДТЗ уровень ТТГ и Т3 и Т4 не изменяется. Можно провести пробу с поглощением радиоактивного I2. При ДТЗ – поглощение I2 повышено.

Лечить необходимо небольшими дозами мерказолила. Мерказолил является слабым иммуностимулятором. Дозы небольшие, чтобы не было статического эффекта, т.е. состояние пока эутиреоидное.

4. При ДТЗ происходит гиперплазия ЩЖ. Лимфоидная инфильтрация нерезко выражена (в отличие от АИТ). Лимфоциты мелкие, но не в каждом поле зрения. Но иногда бывает и «хашимотизация», когда большое количество лимфоцитов. В этой стадии невозможно провести дифдиагноз АИТ и ДТЗ.

Все симптомы ДТЗ можно разделить на 2 группы.

1) зависящие от аутоиммунного поражения органов и систем;

2) симптомы, связанные с повышенной выработки Т3 и Т4.

Классической триадой ДТЗ являются: экзофтальм, тахикардия, зоб.

Проявления офтальмопатии связано с аутоиммунным процессом в ретробульбарной клетчатке. Там накапливаются мукополисахариды, происходит отек и набухание ретробульбарной клетчатки. Жировые клетки замещаются на соединительную ткань и лимфоидные клетки. Такой же процесс происходит и в глазодвигательных мышцах и околоокуларной области.

Триада глазных симптомов при ДТЗ:

– симптом Грефе

– симптом гиперпигментация век

– экзофтальм

Всего около 40 глазных симптомов при ДТЗ, но эти три присутствуют постоянно. Зависимости степени увеличения щитовидной железы от тяжести течения заболевания нет. Чем больше LATS – факторов, тем выраженней экзофтальм. Определяется прямая зависимость между тяжестью течения заболевания степенью выраженности офтальмопатии.

В клинике часто встречается претибиальная микседема – поражение подкожной клетчатки передней поверхности голени. Патогенез такой же, как при офтальмопатии.

5. Клинические проявления ДТЗ обусловленные повышением Т3 и Т4:

– изменения метаболизма – по пути катаболизма;

– поражение ЦНС;

– нарушения в ССС;

– нарушения в ЖКТ;

– нарушения в кроветворной и свертывающей системах;

– поражение костно-мышечного аппарата.

В клинике на первый план выступают симптомы поражения ЦНС, их лучше видно. Конфликтность, негативизм, неуправляемость, неуравновешенность, эмоциональная неустойчивость, плаксивость, суетливость. Дети чрезмерно активны. Ранним симптомом ДТЗ у детей является тремор – мелкий, ритмичный тремор пальцев вытянутых рук. Возможны хореоформные движения. При прогрессировании заболевания возможен общий тремор – «симптом телеграфного столба». У детей, в отличие от взрослых, тяжелых проявлений в виде СН и аритмии, как правило, не бывает. Причины поражения ССС – гиперкатаболизм на периферии → требований к миокарду, а он в кислородном и энергетическом голоде + катехоламиновое действие («катехоламиновый токсикоз»). Происходит расширение границ, тахикардия. Тоны звучные, громкие, повышено систолическое АД из-за прессорного действия катехоламинов, снижено диастолическое АД из-за гипокортицизма. Иногда клиника очень похожа на аортальный порок. Но не состояние ССС определяет прогноз. Отмечается увеличение печени, происходит жировой гепатоз (усилен гликогенолиз). Повышена перистальтика, повышена секреторная и кислотообразующая функции → гастродуодениты, жидкий стул. Иногда изменения со стороны ЖКТ могут быть первыми симптомами ДТЗ. Остеопороз за счет повышенного выведения Са2+ с почками, т.к. увеличен диурез при нарушении белкового обмена → Са в моче и остеопороз.

В крови отмечается лейкопения, лимфоцитоз, увеличенное СОЭ. Это часто делает дачу мерказолила невозможным. У больных с ДТЗ отмечается повышенная кровоточивость. У больных самым опасным является изменение в надпочечниках. Это определяет прогноз. Отмечается гипокортицизм. У детей с ДТЗ часто бывает синдром внезапной смерти. На вскрытии – полная атрофия надпочечников. Патогенез изменений в надпочечниках аналогичен изменениям в самой железе. Аутоиммунное поражении надпочечников. Клинически отмечается: слабость, адинамия, тимомегалия, лимфоаденопатия, гиперпигментация кожи, жидкий стул, снижение диастолического давления до 0.

6. Тиреотоксический криз – это острая надпочечниковая недостаточность на фоне хронической.

Причины: 1) хроническая надпочечниковая недостаточность; 2) стресс, травма (операция), инфекции, физическая нагрузка.

Принципы терапии:

– блокада синтеза тиреоидных гормонов – дозу мерказолила при терапии криза увеличивают в 3-5 раз.

– подавление высвобождения тиреоидных гормонов из щитовидной железы – 1 мл 1% йодида натрия внутривенно каждые 12 часов.

– для предотвращения перехода Т4 в Т3 – глюкокортикоиды в больших дозах, в/в струйно в 100 мл глюкозо-солевого раствора вводят 100 мг гидрокортизона. Затем устанавливают капельное введение каждые 4-6 часов.

– Глюкозо-солевые растворы 250,0

– Гидрокортизон 100 мг

– предотвращение влияния Т3 и Т4 на периферические ткани: в/м симпатолитики, сердечные и седативные препараты.

7. Общеклинические анализы: ОАК – лейкопения, СОЭ, лимфоцитоз.

Биохимические тесты: Протеинограмма — гипопротеинемия, гипоальбуминемия, дисглобулинемия с увеличением гамма-фракции. Общие липиды, В-ЛП, холестерин – тенденция к снижению. ФПП, АЛТ, АСТ – изменяется при гепатозе, сахар крови – гипергликемия.

Гормональный профиль: уровень Т3 и Т4 высокий, ТТГ снижен, БСИ повышен.

Инструментальная диагностика.

ЭКГ – резкое сокращение предсердно-желудочковой проводимости, снижение вольтажа зубцов, синусовая тахикардия, реже – экстрасистолы.

Rg-графия кисти лучезапястного сустава – опережение костного возраста паспортный.

УЗИ ЩЖ – неоднородная эхогенность.

Пункция ЩЖ – определение уровня АТ

Консультации невропатолога, окулиста, ЛОР – врача, стоматолога, гинеколога.

8. Дифференциальный диагноз ДТЗ проводят со следующими группами заболеваний: ювенильная струма, гипотиреоз, АИТ, заболевания нервной системы, психозы.

9. Принципы терапии:

1) сначала добиться компенсации, а затем выбор метода лечения

2) консервативный, оперативный

Медикаментозная терапия: 1) – антитиреоидные препараты.

Предварительно делают ОАК, если лейкопении нет, то назначают мерказолил в дозе 30-40 мг/сут на 1,5-3 мес. Только спустя это время возможна компенсация. При наличие лейкопении в анализе крови на 2-3 дня назначают глюкокортикоиды. Возможно сочетание мерказолила и β-блокаторов.

2) – назначение препаратов I2.

10. При выявлении увеличенной щитовидной железы у ребенка необходимо направить его на консультацию к эндокринологу с рабочим диагнозом «Гипертрофия щитовидной железы» (указать степень увеличения).

При диспансерном наблюдении детей педиатр должен обратить внимание на первые признаки гипертиреоза:

– повышенная возбудимость, излишняя суетливость.

– изменение подчерка.

– нарушение памяти, снижение успеваемости.

– повышение температуры тела без признаков воспаления (37º С – 37,2º С).

– нарушение сна

– жажда, повышенный аппетит, снижение веса.

– тахикардия в покое.

При консервативном лечении после отмены мерказолила и после оперативного лечения больные наблюдаются в течении 2-х лет у педиатра и эндокринолога. В первый год эндокринолог осматривает ежемесячно, 1 раз в 6 месяцев лабораторный контроль. Затем 2 раза в год. Ежегодно осматривает окулист, невропатолог, стоматолога, ЛОР-врача для санации и исключения очагов хронической инфекции.

Инструментальное обследование: ОАК по показ.; ЭКГ – 1 раз в 6 мес.; ТТГ, Т3, Т4, БСИ – 1 раз в 3-6 мес.

Вакцинация по индивидуальному календарю по согласованию с эндокринологом.

«Медицина за последнее время ушла далеко вперед от тех, кого лечит» Михаил Генин
ОПРЕДЕЛЕНИЯ (ATA) • Тиреотоксикоз: клиническое состояние, обусловленное неадекватным увеличением содержания и активности тиреоидных гормонов в тканях.
• Гипертиреоз: тиреотоксикоз, вызыванный неадекватно высоким уровнем синтеза и секреции тиреоидных гормонов щитовидной железой.
• Субклинический гипертиреоз: низкая концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) с нормальными уровнями трийодтиронина (Т3) и свободного тироксина (Т4) в плазме крови.
• Явный гипертиреоз: аномально низкая (обычно неопределяемая) концентрация ТТГ с повышением уровня Т3 и/или свободного Т4 в плазме крови.
ЭТИОЛОГИЯ • Токсический диффузный зоб (болезнь Грейвса): 80% гипертиреоза.
• Токсическая аденома.
• Токсический многоузловой зоб.
• Тиреоидиты: подострый, послеродовый, лимофцитарный, лекарственный.
• Йод-индуцированный гипертиреоз: амиодарон, контрастные вещества.
• Гипертиреоз, вызванный гормонами щитовидной железы.
• Аденома гипофиза.
• Метастатический рак щитовидной железы. СУБЪЕКТИВНЫЕ СИМПТОМЫ • Непереносимость жары, потливость.
• Тревога.
• Учащенное сердцебиение.
• Повышенная утомляемость.
• Одышка при физической нагрузке.
• Нарушение сна.
• Слабость проксимальных мышц.
• Гипердефекация, диарея.
• Зуд.
• Жажда и полиурия. Внешний вид Слева-направо: Лицо при гипертиреозе до и после лечения, претибиальная дермопатия. ОБЪЕКТИВНЫЕ ПРИЗНАКИ • Зоб: диффузный, узловой.
• Тахикардия, фибрилляция предсердий.
• Тремор.
• Экзофтальм, периорбитальный отек, отставание век.
• Потеря веса при сохраненном аппетите.
• Горячие и влажные ладони.
• Претибиальная дермопатия.
• Акропатия.
• Остеопороз. Гипертиреоз и смертность Dekkers O, et al. Eur J Endoc. 2017;176:1–9. КЛАССИФИКАЦИЯ ЗОБА (ВОЗ) • 0 степень: размеры доли не превышают дистальной фаланги большого пальца.
• 1 степень: размеры зоба больше дистальной фаланги большого пальца, зоб пальпируется, но не виден.
• 2 степень: зоб пальпируется и виден на глаз. ДИАГНОСТИКА • ТТГ, Т4 свободный, Т3.
• Ультразвуковое исследование щитовидной железы: объем, структура.
• Допплеровское исследование кровотока щитовидной железы.
• Антитела к рецепторам ТТГ (болезнь Грейвса).
• Антитела к тиреоидной пероксидазе, тиреоглобулину (аутоиммунная форма).
• Поглощение 123I щитовидной железой.
• Радиоизотопная сцинтиграфия с 99mTc или 123I (токсическая аденома, многоузловой токсический зоб).
• Шкала GREAT: риск рецидива болезни Грейвса после лечения тиреостатиками. ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА Гипертиреоз
• Тиреотропный гормон (0.4–4.0 мкEд/мл): снижен.
• Т4 свободный (9–22 пмоль/л): повышен.
• Т3 свободный (3–6 пмоль/л): повышен.
Болезнь Грейвса
• Антитела к рецепторам ТТГ (тиреоидстимулирующий IgG1): повышены. Радиоизотопная сцинтиграфия с 123I Слева-направо: нормальная щитовидная железа, диффузный токсический зоб, токсический многоузловой зоб, токсическая аденома. КЛАССИФИКАЦИЯ МКБ-10 • Тиреотоксикоз с диффузным зобом .
• Тиреотоксикоз с токсической аденомой .
• Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом .
• Тиреотоксикоз с эктопической тканью щитовидной железы .
• Тиреотоксикоз искусственный .
• Тиреотоксический криз .
• Другие формы тиреотоксикоза .
• Тиреотоксикоз неспецифический .
• Тиреотоксическая болезнь сердца . ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА • Болезнь Грейвса.
• Диффузный токсический зоб, дилатационная кардиомиопатия, персистирующая фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность II ФК.
• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз II типа.
• Стабильная стенокардия II ФК. Субклинический гипертиреоз. Вазоспастический инфаркт миокарда при тиреотоксикозе Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз I тип
• Узловой зоб, латентная болезнь Грейвса.
• Кровоток усилен по допплерографии.
• Поглощение J повышено.
• Повышены свТ4, свТ3, антитела к рецепторам ТТГ.
• Лечение: тиамазол в большей дозе 40–60 мг/сут (ETA).
II тип
• Нет болезней щитовидной железы.
• Кровоток снижен по допплерографии.
• Поглощение J снижено.
• Повышен свТ4.
• Лечение: преднизолон 30 мг/сут, можно продолжить амиодарон (ETA). Коронарный вазоспазм, вызыванный тиреотоксикозом Диффузный спазм передней нисходящей и огибающий коронарных артерии (А), после изосорбита динитрата (Б). ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА • Тионамиды: тиамазол (30 мг/сут), пропилтиоурацил (300 мг/сут). После достижения эутиреоза (на 4–8 нед) постепенно снижая дозу (тиамазол на 5 мг в нед) перейти на поддерживающую дозу (тиамазол 5–10 мг/сут) в течение 12–18 мес. Контроль 1 раз в 3 мес свТ4 и ТТГ.
• Радиоактивный йод (I¹³¹).
• Тиреоидэктомия.
• Бета-блокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол) при симптомах тиреотоксикоза (особенно пожилые, ЧСС >90, болезни сердца) с постепенной отменой по достижению эутиреоза.
• Кортикостероиды: при офтальмопатии, хирургическая декомпрессия при оптической невропатии.
• Тепротумумаб при офтальмопатии: инфузия 10–20 мг/кг каждые 3 нед в течение 21 нед.
• Отказ от курения. ФАКТОРЫ РИСКА РЕЦИДИВА ПОСЛЕ ТИРЕОСТАТИКОВ • Молодой возраст.
• Мужчины.
• Курение.
• Тяжелый гипертиреоз (свободный Т4 >70 пмоль/л).
• Высокий уровень антител к рецепторам ТТГ. Ведение пациентов с субклиническим гипертиреозом (ATA) ТТГ — тиреотропный гормон. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ГРЕЙВСА (ATA) Тиреостатики
Предпочтения
• Высокая вероятность ремиссии (слабая активность, малый зоб, низкие титры антител к ТТГ).
• Беременность (пропилтиоурацил).
• Умеренная или выраженная офтальмопатия.
Ограничения
• Известные серьезные побочные эффекты на прием тиреостатиков.
• Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
• Коморбидный гиперпаратиреоз, требующий хирургии.
• Болезни печени.
Особенности, риски
• Нестойкий эффект.
• Редко агранулоцитоз.
• Длительное лечение.
Радиоактивный йод (131I)
Предпочтения
• Выраженная коморбидность, включая болезни печени, сердечную недостаточность.
• Известные серьезные побочные эффекты на прием тиреостатиков.
• Предшествующие операции или облучения на шее.
• Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
• Периодический тиреотоксический паралич.
Ограничения
• Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
• Большой узел.
• Умеренная или выраженная офтальмопатия.
• Коморбидный гиперпаратиреоз, требующий хирургии.
Особенности, риски
• Безопасный.
• Оценка эффекта через 6 мес.
• Рецидивы.
Тиреоидэктомия
Предпочтения
• Умеренная или выраженная офтальмопатия.
• Периодический тиреотоксический паралич.
• Рак щитовидной железы документирован или подозреватся.
• Большой узел.
• Большой зоб (≥80 мл) или симптомы сдавления.
Ограничения
• Выраженная коморбидность (сердечные, легочные болезни, терминальный рак…).
• Беременность.
• Проблемы хирургического доступа к большой щитовидной железе.
• Предшествующие операции или облучения на шее.
Особенности, риски
• Тиреотоксический криз.
• Поврежднение гортанного нерва.
• Гипопаратиреоз (гипокальциемия).
• Повышен риск осложнений при редких операциях (оптимально >25 в год).
• Рецидивы.

Токсический зоб

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *