• Ключевые слова
  • Список сокращений
  • Термины и определения
  • 1. Краткая информация
  • 2. Диагностика
  • 3. Лечение
  • 4. Реабилитация
  • 5. Профилактика и диспансерное наблюдение
  • Критерии оценки качества медицинской помощи
  • Список литературы
  • Приложение А1. Состав рабочей группы
  • Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
  • Приложение А3. Связанные документы
  • Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
  • Приложение В. Информация для пациентов

Ключевые слова

головокружение

головокружение системное

головокружение вестибулярное

вестибулярный нейронит

отоневрологическое обследование

вестибулометрия

постурография

стабилография

тест Дикса-Холпайка

вестибулярная реабилитация

Список сокращений

АСТ — аспартатаминотрансфераза

БДУ — без дополнительных уточнений

ВНГ — видеонистагмография

ДППГ — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения

ЭНГ — электронистагмография

HIT – Head-impulse test

HST – Head-shake test

HTT – Head-thrust test

Ny – нистагм

Sp – спонтанный

Термины и определения

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

Вестибулометрия — комплекс тестов, проводимых с целью выяснения функционального состояние и уровня поражения вестибулярного анализатора.

Вестибулярная реабилитация – специально разработанный комплекс мероприятий, направленных на скорейшее восстановление нормальной работы вестибулярного аппарата, на улучшение устойчивости и равновесия, предотвращение падений, уменьшение субъективных ощущений головокружения и чрезмерной зависимости от зрительных и соматосенсорных стимулов, восстановление координации движений, а также снижение тревоги, обусловленной заболеванием вестибулярной системы.

Вестибулярный нейронит – избирательное поражение преддверного ганглия (ганглий Скарпы) (вестибулярного нерва), предположительно имеющее воспалительный генез и проявляющееся острым эпизодом интенсивного головокружения, длящегося от 2-3 ч до нескольких дней, сопровождающимся расстройством равновесия при сохранном слухе.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) – заболевание, характеризующееся приступами головокружения, возникающего при перемене положения головы, и обусловленное, вероятно, проникновением отолитовых частиц в полукружные канала внутреннего уха

Постурография — общий термин для методик оценки способности человека управлять позой тела.

Краткая информация

Головокружение — ощущение неуверенности в определении своего положения в пространстве, кажущееся вращение окружающих предметов или собственного тела, ощущение неустойчивости, потеря равновесия, уход почвы из-под ног.

1.2 Этиология и патогенез

Головокружение развивается в результате дисбаланса сенсорной информации, поступающей от основных афферентных систем, обеспечивающих пространственную ориентацию – вестибулярной, зрительной и проприоцептивной. Большое значение имеют также нарушения центральной обработки информации и эфферентного звена двигательного акта. Считается, что приступ головокружения в основном обусловлен изменением функциональных взаимосвязей между симпатической и парасимпатической нервной системами в сторону преобладания функции парасимпатической системы. Эти изменения сопровождаются сосудодвигательными нарушениями во внутреннем ухе с повышением проницаемости стенок сосудов и последующим увеличением количества эндолимфы в вестибулярном аппарате. Известно, что системное (вестибулярное, истинное) головокружение связано с раздражением определенных участков вестибулярного анализатора и в зависимости от уровня поражения бывает периферическим и центральным. Периферическое вестибулярное головокружение (vertigo) возникает при поражении сенсорных элементов ампулярного аппарата и преддверия, вестибулярного ганглия и нервных проводников ствола мозга. Периферическое вестибулярное головокружение – это головокружение приступообразного характера различной интенсивности (от слабых до бурных атак). При остром начале пациенты ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев. Периферическое головокружение всегда сопровождается спонтанным нистагмом – клоническим, горизонтальным или горизонтально-ротаторным, разной интенсивности, степени, ассоциированным с гармоничным отклонением туловища и рук в сторону медленного компонента. Отмечается положительное влияние поворота головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Наиболее известна классификация, предложенная G. R. Holt и J. R. Thomas в 1980. Согласно данной классификации, к этиологическим факторам относятся:

1) заболевания среднего и внутреннего уха воспалительного и невоспалительного характера;

2) заболевания центральной нервной системы;

3) поражения органов шеи, в том числе дегенеративно-дистрофические изменения шейного отдела позвоночника;

4) метаболические и гематологические причины;

5) нарушения, вызванные лекарственными веществами;

6) инфекционные поражения;

7) кардиогенные расстройства;

8) прочие причины.

1.3 Эпидемиология

Около трети пациентов, обращающихся к оториноларингологам, отмечают различные типы головокружения. Среди причин обращения к врачам разных специальностей головокружение составляет 3–4%. В Российской Федерации число больных с кохлеовестибулярными нарушениями составляет 13—14 человек на 10 тыс. населения . По данным Yardley L., при опросе более 20 тыс. человек в возрасте от 18 до 64 лет, проведенном в 1998 г., выяснилось, что за последний месяц более 20% испытали головокружение, из них свыше 30% страдают головокружением на протяжении более 5 лет . При опросе 1000 человек старше 65 лет о наличии головокружения сообщили 30% респондентов .

1.4 Кодирование по МКБ-10

Нарушения вестибулярной функции (H81):

Н81.0 — Болезнь Меньера:

Н81.1 — Доброкачественное пароксизмальное головокружение;

Н81.2 — Вестибулярный нейронит;

Н81.3 — Другие периферические головокружения (Синдром Лермуайе Головокружение: ушное, отогенное, периферическое БДУ)

1.5 Классификация

Головокружение:

  1. Невестибулярное;

  2. Вестибулярное:

    1. Центральное;

    2. Периферическое:

      1. Со слуховыми нарушениями;

      2. Без слуховых нарушений.

2.1 Жалобы и анамнез

При остром начале пациенты, как правило, ощущают движение предметов в сторону больного уха, в эту же сторону направлен и нистагм, в стадии угнетения – в противоположную сторону. Продолжительность приступов может колебаться от минут до нескольких часов, недель, месяцев (табл. 1). Отмечается положительное влияние поворота (наклона) головы (в сторону медленного компонента нистагма). Как правило, периферическое вестибулярное головокружение – процесс односторонний и сопровождается нарушением слуховой функции на пораженной стороне.

Периферическое вестибулярное головокружение обычно интесивнее, чем центральное, и сопровождается вегетативными проявлениями (тошнотой, рвотой, побледнением, потливостью и др.).

Жалобы на «прыгающее» зрение при ходьбе (осциллопсия — иллюзия колебания неподвижных предметов) свидетельствует о двустороннем угнетении функции периферического отдела вестибулярного анализатора (вестибулярных аппаратов).

Ощущение продолжения движения при торможении или ощущение избыточного заноса при повороте транспортного средства характерны для отолитового синдрома.

Для каждого заболевания, сопровождающегося периферическим вестибулярным головокружением, характерны провоцирующие эпизод головокружения факторы (табл. 2) и клинические отличия (табл. 3).

Таблица 1 — Продолжительность головокружения при различных заболеваниях .

Продолжительность головокружения

Предполагаемый диагноз

Секунды

Вестибулярные пароксизмы, сердечная аритмия, ДППГ

Несколько минут

Транзиторные ишемические атаки, панические атаки, мигрень

20 минут или несколько часов

Приступы болезни Меньера, мигрень

Дни или недели

Вестибулярный неврит, стволомозговой или мозжечковый инсульт или демиелинизация, мигрень

Постоянное головокружение

Стойкий неврологический дефицит, двустороннее вестибулярное выпадение, хроническая интоксикация, психогенное головокружение

На природу головокружения указывают и провоцирующие вестибулярную атаку факторы .

Таблица 2 — Факторы, провоцирующие головокружение.

Триггеры (пусковые механизмы) головокружения

Предполагаемый диагноз

Изменение положения головы (запрокидывание головы, поворот в кровати)

ДППГ, другое позиционное головокружение

Менструация, нарушения сна

Мигрень

Нахождение в лифте или другом закрытом пространстве, в скоплении людей, на высоте, выход из дома

Панические атаки

Громкие звуки, подъем тяжестей, чихание, сморкание, езда в лифте, перелет в самолете, проба Вальсальвы

Фистульный синдром

Таблица 3 — Дифдиагностика периферического головокружения

Диагноз

Отличительные особенности (признаки)

ДППГ

Кратковременные (не более 1 мин) приступы системного головокружения, возникающие при изменении положения тела

Болезнь

Меньера

Эпизоды системного головокружения, сопровождающегося снижением слуха, ощущением распирания и шумом в ухе, тошнотой и рвотой

Вестибулярный нейронит

Острое системное головокружение, протекающее без нарушения слуха. Возможно после острой респираторной инфекции.

Острый

лабиринтит

Сильнейшее вращательное головокружение, расстройства равновесия и слуха, тошноты и рвоты на фоне инфекций и отитов

Инфаркт

лабиринта

Острое системное головокружение, часто в сочетании с острой односторонней глухотой и шумом в ухе

Перилимфатическая фистула

Различной степени выраженности головокружение и расстройства слуха (до глухоты). Начинается после травмы, при хроническом отите. Могут провоцироваться изменениями давления или громкими звуками.

Аутоиммунные заболевания внутреннего уха

Преимущественно вестибулярное прогрессирующее головокружение с двусторонним снижением слуха и другими признаками аутоиммунного заболевания.

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать;

  1. спонтанный нистагм;

  2. спонтанное отклонение рук и туловища;

  3. оптокинетический нистагм;

  4. плавное слежение

  5. тест саккад;

  6. восприятие субъективной вертикали;

  7. фистульную пробу.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

  • Рекомендовано при проведении общего осмотра оценивать функцию статического равновесия и динамического равновесия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

    • проба Ромберга;

    • проба Бабинского-Вейля;

    • шаговый тест Унтербергера/Фукуды;

    • проба Циммермана;

    • проба «отолитовой» походки.

  • Рекомендовано при проведении общего осмотра выполнить позиционные пробы

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: позиционную пробу необходимо провести с обеих сторон. Если результат проб сомнительный, пациента направляют на иные обследования (МРТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника, электронистагмографию).

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнять следующие общеклинические обследования для исключения сопутствующих и выявления фоновых заболеваний:

  1. Клинический анализ крови;

  2. Биохимический анализ крови: уровень глюкозы крови, железа сыворотки крови, АСТ, триглицеридов, липопротеинов, холестерина;

  3. Общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано проведение электронистагмографической или видеоокулографической записи калорического и вращательного и иных тестов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: предпочтение следует отдавать ВНГ с функцией сохранения записи – методе незаменимом при невозможности регистрации нистагма, в том числе на ЭНГ.

  • Рекомендовано проведение постурографии (стабилографии).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: для дифференциальной диагностики различных нарушений функции равновесия следует использовать нагрузочные функциональные пробы с одновременной постурографией: пробы с оптокинетической стимуляцией, с максимальным поворотом головы вправо и влево, с дозированной пороговой вращательной стимуляцией, с фиксацией взора.

2.5 Иная диагностика

  • Рекомендовано КТ височных костей и/или МРТ головного мозга и/или внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: необходимо исключение новообразований (при сопутствующей односторонней сенсоневральной тугоухости – акустической шванномы), демиелинизирующего процесса, нейровазального конфликта, структурных изменений височных костей приобретённого и врождённого характера.

  • Рекомендовано выполнение Head-thrust test (HTT) / Head-impulse test (HIT) и Head-shake test (HST).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

Комментарии: метод исследования следует использовать с осторожностью у больных с заболеваниями области шейного отдела позвоночника.

  • Рекомендованы консультации неврологом, терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, психиатром.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV).

3.1 Консервативное лечение

  • Рекомендуется подкожного введение атропина (1 мл 0,1% р-ра) или платифиллина (1 мл 0,2% р-ра).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: применяются для купирования приступа острого вестибулярного головокружения за счет блокирования афферентной импульсации раздраженного лабиринта .

  • Рекомендуется использование дименгидринат (50-100 мг 2-3 раза в сутки), дифенгидрамин (25-50 мг внутрь 3-4 раза в сутки или 10-50 мг внуримышечно), меклозин (25-100 мг/сут в виде таблеток для разжевывания).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: вестибулярные блокаторы центрального действия, а именно H1-блокаторов, проникающих через гематоэнцефалический барьер, используются в первые 2-3 суток заболевания .

  • Рекомендуется использование лоразепам в дозе 1 мг (может использоваться сублингвально); диазепам 10 мг (2,0) в/м.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: Использование средств, обладающих седативным эффектом, возможно в первые 2-3 суток острого головокружения .

  • Рекомендуется использование бетагистина** по 24 мг 2 раза в день (48 мг – суточная доза) в течение 2-3 месяцев и более

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I) .

  • Не рекомендуется использование медикаментозного лечения при ДППГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: при необходимости на время выполнения лечебных манипуляций назначают вестибулярные супрессанты .

3.2 Хирургическое лечение

  • Не рекомендуется хирургическое лечение.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: При ДППГ ломбировка пораженного полукружного канала костной стружкой показано в случае неэффективности лечебных маневров (0,5-2% случаев ДППГ). При неэффективности консервативного лечения при иных причинах периферического вестибулярного головокружения возможно выполнение:

  1. Селективной нейроэктомии вестибулярных нервов;

  2. Лабиринтэктомии;

  3. Лазеродеструкции лабиринта .

Реабилитация

  • Рекомендовано проводить вестибулярную реабилитацию

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III).

Комментарии: обязательна коррекция тревожного состояния больного, чувства неуверенности и страха. Предпочтение следует отдавать вестибулярной реабилитации на специальных установках – постурографических и стабилографических комплексах, позволяющих одновременно оценивать эффективность лечения. Необходима активная реабилитационная стратегия с ранней активацией больного .

Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфической профилактики периферического головокружения не существует.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнена регистрация спонтанных вестибулярных реакций

Выполнены вестибулометрические тесты: исследование спонтанных вестибулярных реакций (спонтанный нистагм, вестибулоокулярный рефлекс, функция статического динамического равновесия и координации движений) и битермальная калоризация и вращательные пробы (исследование вестибулярного анализатора во время приступа ограничивается регистрацией спонтанных вестибулярных реакций).

Не выполнена постурография (стабилография) во время приступа

Выполнена магнитно-резонансная томография внутренних слуховых проходов и мостомозжечковых углов и задней черепной ямки

C

Выполнена компьютерная томография височных костей

IV C

Проведена терапия вестибулярными супрессантами (при отсутствии медицинских противопоказаний)

С

Проведена терапия бетагистином* (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения неустойчивости после успешных манёвров и при отсутствии медицинских противопоказаний)

А

Выполнены лечебные манёвры (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении)

С

Выполнена вестибулярная реабилитация (при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении только с случае сохранения неустойчивости после успешных манёвров)

С

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Состав рабочей группы:

Зайцева О. В. к.м.н.

Лиленко С.В. д.м.н., проф.

Свистушкин В.М. д.м.н., проф.

Морозова С.В. д.м.н., проф.

Кириченко И. М. д.м.н.

(все – члены Национальной медицинской Ассоциации оториноларингологов)

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

В качестве основы приняты методические рекомендации «болезнь Меньера», рассмотренные и утвержденные на заседании Национальной медицинской ассоциации оториноларингологов от 1-2 декабря 2014 года.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций (в соответствии с приказом МЗ №700н от 07.10.15 «О номенклатуре специальностей специалистов, имеющих высшее медицинское и фармацевтическое образование»):

Оториноларинголог

Сурдолог-оториноларинголог

Терапевт

Невролог

Психоневролог

Психиатр

Нейрохирург

Врач общей практики (семейный врач)

По мере развития и совершенствования методов диагностики, лечения и реабилитации пациентов с головокружением (периферическим), появления новых нормативных актов, развития страховой медицины клинические рекомендации будут уточняться и дополняться. Учитывая междисциплинарный характер проблематики головокружения (периферического) целесообразно обновление рекомендаций по итогам проведения научно-практических конференций и симпозиумов каждые два года.

Таблица П.1 — Использованные уровни достоверности доказательств

Класс (уровень)

Критерии достоверности

I (A)

Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.

II (B)

Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

III (C)

Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

IV (D)

Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме

Таблица П.2 — Использованные уровни убедительности рекомендаций

Шкала

Степень убедительности доказательств

Соответствующие виды исследований

Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению

  • Высококачественный систематический обзор, мета-анализ.

  • Большие рандомизированные клинические исследования с низкой вероятностью ошибок и однозначными результатами.

В

Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение

  • Небольшие рандомизированные клинические исследования с неоднозначными результатами и средней или высокой вероятностью ошибок.

  • Большие проспективные сравнительные, но нерандомизированные исследования.

  • Качественные ретроспективные исследования на больших выборках пациентов с тщательно подобранными группами сравнения.

Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств

  • Ретроспективные сравнительные исследования.

  • Исследования на ограниченном числе пациентов или на отдельных пациентов без контрольной группы.

  • Личный неформализованный опыт разработчиков.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»;

Приказ от 9 апреля 2015 года N178н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «сурдология-оториноларингология».

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Исключение: ДППГ, вестибулярный нейронит

Приложение В. Информация для пациентов

Информация для пациента

При первом обращении пациента с жалобой на головокружение он должен быть информирован о важности проведения полноценного диагностического этапа, так как головокружение может быть проявлением самых разных заболеваний. Составляется план обследования с привлечением разных специалистов на основании сбора жалоб и анамнеза заболевания.

После проведения комплексного вестибулологического/отоневрологического и аудиологического обследования в случае выявления поражения определенного уровня слуховой системы назначается дополнительные методы исследования для верификации диагноза. В соответствии с установленной нозологической формой предлагается план лечения и реабилитации.

Применение методов визуализации (в первую очередь КТ и МРТ, височных костей и головного мозга) позволяет исключить развитие заболеваний, требующих лечения у специалистов другого профиля (нейрохирурги, неврологи).

Результаты обследования и консультаций смежных специалистов определяют показания к медикаментозному лечению головокружения. С пациентом оговаривается перспектива лечения и возможные побочные эффекты.

Рекомендации для пациента, страдающего головокружением:

  1. Убедитесь в том, что на коврах в доме нет складок или неровностей, которые могут привести к падению.
  2. Проверьте, чтобы телефонные провода и провода электроприборов не лежали на полу. Скрутите и уберите их.
  3. Установите поручни безопасности в душе и в ванной. Вешалки для полотенец и подставки для мыла не предназначены для того, чтобы выдержать вес тела, и могут оторваться, если за них держаться, чтобы не упасть.
  4. В душе поставьте стульчик и принимайте душ, сидя. Также, сидя, можно причесываться, чистить зубы, бриться или наносить макияж. Для этого поставьте зеркала на удобной высоте.
  5. Когда Вам нужно встать из положения лежа, сначала сядьте на кровати и посидите 1 — 2 минуты. Затем медленно поднимитесь и потихоньку идите.
  6. Следите за тем, чтобы на лестницах не было ничего, что могло бы стать причиной падения. Рекомендуется с двух сторон лестницы установить перила. При подъеме и спуске по лестнице пользуйтесь перилами или, по крайней мере, опирайтесь о стену. Чтобы края ступеней лестницы были более заметными, их можно покрасить в какой-нибудь яркий цвет.
  7. Спите на 1 или даже 2 подушках. Не запрокидывайте голову назад и не переворачивайтесь на больную сторону (сторону поражения уточните у своего врача, поскольку иногда поражение бывает двусторонним).
  8. Пользуйтесь безопасными лампами, которые позволят вам ориентироваться ночью, если Вам потребуется встать. На вашем ночном столике также должна быть лампа, которую вы можете зажечь и потушить, не вставая с кровати.
  9. Было бы очень хорошо, если бы у Вас был беспроводной телефон, который Вы могли бы носить с собой и не вставать, чтобы отвечать на звонки. Также продумайте возможность установки автоответчика.
  10. Сознательно выполняйте упражнения для вестибулярной реабилитации. Если у Вас возникают какие-либо сомнения по поводу упражнений или данных здесь рекомендаций, проконсультируйтесь со своим лечащим врачом. Он посоветует вам, как поступить.

Центральное и периферическое головокружение в практике невролога

Аннотация:

Согласно результатам эпидемиологических исследований, у 12,5—25% пациентов с головокружением оно имеет центральное происхождение и обусловлено расстройствами кровообращения в вертебрально-базилярной системе, мигренью, рассеянным склерозом, опухолями задней черепной ямки, нейродегенеративными заболеваниями, приемом наркотических средств. Жалобы на головокружение в 1,77 раза чаще наблюдаются у женщин. Традиционно выделяют головокружение вращательное, связанное с нарушением походки или неустойчивостью, а также обусловленное изменением зрения. В современной нейроотиатрии выделяют четыре основных синдрома головокружения — остро возникшие вестибулярные симптомы (ОВС), эпизодические позиционные вестибулярные расстройства, эпизодические спонтанные вестибулярные расстройства, хроническая неустойчивость (с наличием или без осциллопсии). Несистемное головокружение описывается пациентом как нарушение восприятия пространства, движения, а истинное — как иллюзия движения. Вестибулярное (системное) головокружение относится к одному из четырех существующих типов головокружений. ОВС — редкая (до 10%) причина головокружения, обусловленного поражением ствола мозга и мозжечка. Могут возникать вследствие инсульта в 4,6%. Хотя инфаркты мозжечка составляют 0,5—2,5% всех инсультов, смертность при них высока и достигает 20%. ОВС встречаются при множественных инфарктах в ипсилатеральном полушарии мозжечка и червя, в области кровоснабжения левой задней мозжечковой артерии, при тромбозе проксимального отдела одноименной подключичной артерии после ручного массажа плеча. Как правило, ОВС сопровождаются рвотой, болью в затылочной области. Изолированные ОВС встречаются при внутричерепных кавернозных мальформациях средней мозжечковой ножки. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) в вертебрально-базилярной системе, возникающие у пациентов старше 55 лет с факторами сердечно-сосудистого риска, обусловлены обратимой гипоперфузией лабиринта, реже вестибулярных ядер или мозжечка, проявляются спонтанно возникшим ОВС продолжительностью до нескольких минут, часто в сочетании с другой неврологической симптоматикой (нарушение чувствительности на лице, языке, диплопия). Риск развития инсульта у пациента с ТИА резко повышен в первые 6 мес. Спонтанное головокружение, нистагм, латеропульсия, тошнота, локальные изменения при МРТ-исследовании свидетельствуют об ишемии в зоне теменно-височной области. При ишемии в области заднего бедра внутренней капсулы ОВС может сопровождаться односторонним горизонтальным нистагмом с ротаторным компонентом, неуверенностью походки с отклонением в сторону, противоположную очагу поражения. Факторы риска центрального головокружения те же, что и цереброваскулярных заболеваний в целом: артериальная гипертензия, сахарный диабет (СД), болезни сердца. Представлен обзор литературы, посвященной дифференциальном диагностике центрального и периферического головокружения с точки зрения современной отоневрологии. Обзор дополнен описанием собственного наблюдения.

Авторы:

Аптикеева Н.В.
Ваш уровень доступа: Посетитель (IP-адрес: 86.60.212.205)

Клиники и отделения: Клиника нервных болезней им. А.Я.Кожевникова

Лечение вестибулярного головокружения у полиморбидного пациента.

Косивцова О.В.

Кафедра нервных болезней и нейрохирургии ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (Сеченовский университет)» Минздрава России, Москва, Россия

119021, Москва, ул. Россолимо, 11

Ключевые слова: головокружение; лечение; вестибулосупрессивная терапия; доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение; болезнь (синдром) Меньера; вестибулярный нейронит; полиморбидность; вестибулярная реабилитация.

Для ссылки: Косивцова ОВ, Яворская СА, Фатеева ТГ. Лечение вестибулярного головокружения у полиморбидного пациента. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2018;10(1):

Общие вопросы терапии

Лечение пациентов с головокружением вызывает трудности у многих неврологов. В большинстве случаев головокружение имеет благоприятное течение, и симптомы самостоятельно регрессируют. Если головокружение не проходит и не уточнена его причина, пациентов направляют в специализированные центры. К сожалению, в нашей стране отсутствуют специализированные центры для пациентов с головокружением, у которых проводится полное отоневрологическое обследование, устанавливается правильный диагноз и назначается дифференцированная современная терапия, которая включает фармакологическую терапию и вестибулярную реабилитацию.

Вестибулярное головокружение у большинства пациентов вызвано патологией периферического вестибулярного аппарата (например, лабиринта или вестибулярного нерва), реже – повреждением центральных структур (ствола головного мозга или мозжечка) . Ведение и лечение пациентов напрямую зависит от правильного диагноза, который включает определение места повреждения (патология периферического вестибулярного аппарата или центральное повреждение) и характера повреждения (отолитиаз, вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, гидропс лабиринта, невринома слухового нерва, инсульт в вертебробазилярной системе, объемное образование задней черепной ямки, рассеянный склероз, синдром Когана, эпизодическая атаксия 2-го типа и др.).

Пациентов с остро развившимся вестибулярным головокружением, особенно впервые в жизни, экстренно госпитализируют в неврологические, реже – в терапевтические, отделения с направительным диагнозом «инсульт в вертебробазилярной системе» или «гипертонический криз». При остро развившемся вестибулярном головокружении, особенно впервые в жизни, у пациентов старшего возраста и наличии факторов риска инсульта сразу же необходимо исключить повреждение ствола головного мозга и/или мозжечка. Как правило, при повреждении центральных структур вестибулярное головокружение сопровождается и другими признаками поражения ствола головного мозга и/или мозжечка. Редко (менее 1% случаев) наблюдается изолированное вестибулярное головокружение. Примерно у 80% пациентов вестибулярное головокружение вызвано повреждением периферического вестибулярного аппарата. Однако на практике более чем половине пациентов с патологией периферического вестибулярного аппарата устанавливают «шаблонные» диагнозы наподобие недостаточности в вертебробазилярной системе, гипертонического криза, дорсопатии шейного отдела позвоночника и даже инсульта. У пациентов не диагностируется наиболее часто встречающаяся патология периферического вестибулярного аппарата и не проводится рациональная современная терапия. Они становятся временно нетрудоспособными либо даже получают инвалидность, значительно снижается качество жизни .

При развитии острого вестибулярного головокружения, независимо от причины, для быстрого улучшения состояния пациента, купирования острого головокружения, тошноты и рвоты назначается вестибулосупрессивная терапия. Она используется при головокружении, которое сохраняется в течение нескольких часов или дней (болезнь Меньера, вестибулярный нейронит, инсульт в вертебробазилярной системе), и не рекомендуются при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении (ДППГ), за исключением случаев выраженного головокружения с тошнотой и рвотой.

К лекарственным средствам для вестибулосупрессивной терапии относят антигистаминные, противорвотные препараты, бензодиазепины. Препаратами первого ряда являются антигистаминные средства. У беременных рекомендуют использовать меклозин . Препаратами второго ряда являются бензодиазепины, их назначают, когда антигистаминные средства неэффективны или когда у пациента имеются выраженные психические расстройства в виде тревоги и беспокойства. Побочные эффекты (экстрапирамидные расстройства), как правило, минимальны и зависят от дозы лекарств. Симптоматическое лечение необходимо прекратить сразу же после купирования серьезных симптомов в виде тошноты и рвоты. В исследованиях на животных показано, что использование этих препаратов связано с нарушением центральной вестибулярной компенсации . Поэтому длительность вестибулосупрессивной терапии не должна превышать 2–3 дней.

К основным заболеваниям, приводящим к вестибулярному головокружению, относятся повреждение периферического вестибулярного аппарата или ЦНС – вестибулярный нейронит, вестибулярная мигрень, ДППГ, болезнь Меньера, рассеянный склероз, инсульт в стволе головного мозга или мозжечке, вестибулярная шваннома, синдром Рамсея–Ханта. Правильный выбор терапии зависит от правильно установленного диагноза. В случае центрального головокружения тактика ведения должна быть направлена на лечение заболевания, которое привело к повреждению ствола головного мозга и/или мозжечка – инсульта в вертебробазилярной системе, рассеянного склероза, опухоли задней черепной ямки. В 80% случаев вестибулярное головокружение вызвано патологией периферического вестибулярного аппарата .

Наиболее часто к развитию периферического вестибулярного головокружения приводят ДППГ, болезнь (синдром) Меньера и вестибулярный нейронит.

Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение

ДППГ – самая распространенная причина головокружения. В большинстве случаев диагноз не вызывает сомнения и подтверждается пробой Дикса–Холлпайка. Систематические обзоры и метаанализы демонстрируют, что выполнение реабилитационных маневров рассматривается как один из наиболее эффективных методов лечения отолитиаза . Вестибулосупрессивная терапия не рекомендуется пациентам с ДППГ, за исключением случаев выраженного головокружения с тошнотой и рвотой перед выполнением реабилитационного маневра .

Эффективность программы вестибулярной реабилитации, которую пациент выполняет дома, подтверждена во многих исследованиях . Наиболее часто рекомендуются упражнения Брандта–Дароффа, модифицированный маневр Семонта, модифицированный маневр Эпли. Оптимально самостоятельное выполнение упражнений пациентом, после того как врач продемонстрировал данное упражнение, выдал распечатанную инструкцию и предупредил, что каждое упражнение специфично для стороны поврежденного вестибулярного аппарата. Выполнение контралатерального маневра неэффективно и может ухудшить состояние .

Большинство пациентов хорошо переносят маневры. Однако примерно в 6% случаев отолиты мигрируют в горизонтальные полукружные каналы, вызывая другие варианты позиционного головокружения , требующие выполнения маневра Лемперта, известного также как маневр «поворот барбекю».

Болезнь (синдром) Меньера

Болезнь (синдром) Меньера относят ко второй по частоте причине периферического вестибулярного головокружения, вызванной гидропсом лабиринта. Диагноз устанавливается при наличии триады симптомов: снижение слуха, шум в ухе и рецидивирующее вестибулярное головокружение. Подтвердить диагноз позволяют результаты электрокохлеографии и аудиометрии. При ведении пациентов с болезнью (синдромом) Меньера нехирургическое лечение направлено на купирование симптомов и вестибулярную реабилитацию. Основная цель лечения – уменьшение частоты и тяжести приступов головокружения, шума в ушах, улучшение слуха, координации и баланса, предотвращение прогрессирования заболевания. В настоящее время отсутствуют данные рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), посвященных определению оптимального лечения пациентов с болезнью Меньера . Нехирургическое лечение болезни Меньера включает коррекцию образа жизни, медикаментозную терапию и вестибулярную реабилитацию и позволяет снизить частоту и тяжесть приступов головокружения, но практически не влияет на прогрессирующее снижение слуха.

Коррекция образа жизни направлена на исключение основных триггеров болезни Меньера (высокое потребление соли, кофеина, алкоголя, никотина, аллергены). Ограничение количества соли до 2–3 г в сутки обычно рекомендуется в рамках начальной терапии , хотя данных, подтверждающих эффективность такой диеты, нет . Ежедневное потребление соли должно быть равномерно распределено между приемами пищи. Кофеин и никотин являются вазоконстрикторами, которые могут уменьшать микроциркуляцию во внутреннем ухе. Алкоголь вызывает накопление жидкости и электролитный дисбаланс. Пациентам рекомендуют принимать не более одной чашки кофе, чая, колы в день и исключить алкоголь.

При остром приступе головокружения назначают вестибулосупрессивную терапию, продолжительность которой не должна превышать 2–3 сут. Помимо симптоматической терапии, для лечения болезни Меньера используют диуретики и бетагистин, которые уменьшают степень эндолимфатического гидропса. В настоящий момент нет данных рандомизированных или проспективных исследований, посвященных эффективности оральных глюкокортикоидов (ГК) у пациентов с болезнью Меньера, однако многие авторы рекомендуют системную терапию ГК, исходя из возможной иммунологической этиологии развития гидропса .

Вестибулярный нейронит

Вестибулярный нейронит – третья по распространенности причина периферического вестибулярного головокружения. По данным ряда исследований, использование ГК во время острого приступа головокружения при вестибулярном нейроните улучшает восстановление. В контролируемом исследовании, включавшем 141 пациента с вестибулярным нейронитом, установлено, что лечение метилпреднизолоном значительно улучшило вестибулярную дисфункцию по сравнению с плацебо. Терапия противовирусными препаратами (валацикловир 1000 мг 3 раза в день) в течение 7 дней не дала эффекта. Применение комбинации метилпреднизолона и валацикловира не имело преимуществ перед терапией метилпреднизолоном . В РКИ, проведенном M. Strupp и соавт. , в котором участвовали 30 пациентов с вестибулярным нейронитом, получены другие результаты. Лечение преднизоном (1 мг/кг/сут) привело к улучшению некоторых показателей в течение 3 и 6 мес, но все объективные и субъективные результаты были схожими через 12 мес. Это говорит о том, что терапия ГК может ускорить выздоровление, но не изменяет долгосрочный прогноз. Метаанализ четырех РКИ (n=149), в том числе двух ранее обсуждавшихся, свидетельствует об эффективности терапии ГК в течение 1 мес и отсутствии ее влияния на долгосрочные результаты .

Оптимизация лекарственной терапии при вестибулярном головокружении

В последние годы на первый план выходит проблема мультиморбидности – множественная хроническая патология значительно повышает сложность ведения пациента. По данным статистики, более половины пожилых людей имеют три и более хронических заболевания. Большинство пациентов старшего возраста используют пять и более необходимых лекарственных препаратов . Особенно часто у пациентов с периферической вестибулопатией выявляются артериальная гипертензия (АГ; 92%), гиперхолестеринемия (54%), кардиальная патология (22%), сахарный диабет (СД; 21%)

Ошибочный «шаблонный» диагноз у пациентов с вестибулярным головокружением приводит к назначению нескольких лекарственных препаратов, которые не оказывают терапевтического эффекта при этом заболевании. Присоединение к терапии новых лекарственных средств у мультиморбидного пациента может вызвать обострение других хронических заболеваний и привести к ухудшению состояния. Поэтому у пациентов с периферической вестибулопатией, которым ранее был поставлен неверный диагноз, пересмотр назначенной ранее медикаментозной терапии позволяет отменить несколько несущественных препаратов и рассмотреть возможность нефармакологической терапии, например выполнения реабилитационных маневров при ДППГ.

Вестибулярная реабилитация

Многочисленные исследования показали, что клиническое выздоровление после повреждения вестибулярного анализатора происходит еще до улучшения функции периферического вестибулярного аппарата и является следствием компенсации со стороны ЦНС .

Вестибулярная реабилитация способствует восстановлению у пациентов периферической вестибулярной гипофункции. Не совсем ясно, полезна ли вестибулярная реабилитация для центральных вестибулярных расстройств, хотя, по некоторым данным, она может принести пользу .

Большинство пациентов с острым вестибулярным головокружением предпочитают лежать в постели и совершать как можно меньше движений головой, чтобы не вызывать головокружения. По данным многочисленных исследований, чем раньше начата вестибулярная реабилитация, тем быстрее происходит восстановление .

Эффективность сложных упражнений, направленных на тренировку вестибулярного анализатора и баланса, объясняется следующими положениями:

– любое движение способствует адаптации вестибулярного анализатора. Поступление сигналов в головной мозг от поврежденного периферического вестибулярного аппарата позволяет анализировать имеющиеся ошибки, особенно когда эти сигналы поступают под контролем зрения и проприоцепции;

– упражнения активизируют процессы компенсации. Даже при отсутствии восстановления вестибулярного анализатора компенсация происходит за счет других систем: зрительная система позволяет стабилизировать взор, проприоцепция – улучшить баланс.

Если у пациента не проводится вестибулярная реабилитация, то не происходит компенсации всех систем, участвующих в поддержании равновесия и баланса, что приводит к ухудшению качества жизни, развитию тревожно-депрессивных расстройств и появлению постуральной фобической неустойчивости. У пожилых пациентов развивается страх падения, который сам по себе ограничивает мобильность и выполнение программ вестибулярной реабилитации.

Хотя принципы вестибулярной реабилитации используются в клинической практике более 50 лет, только в последние годы стали появляться результаты рандомизированных исследований, которые демонстрируют ее наибольшую эффективность при односторонних периферических вестибулярных нарушениях. В двух исследованиях показано, что вестибулярные упражнения, начатые сразу после острой вестибулярной дисфункции в результате вестибулярного нейронита и после хирургического вмешательства, значительно улучшают баланс через 1 мес. Отсутствуют доказательства преимущества какой-либо программы вестибулярной реабилитации . Выбор упражнений зависит от интенсивности головокружения, возраста пациента, сопутствующей патологии и физического состояния. При остром периферическом головокружении упражнения должны включать фокусировку на каком-либо неподвижном объекте, медленные движения головой вправо – влево, вверх –вниз с постепенным увеличением скорости. Упражнения выполняются два –три раза в день в течение нескольких минут. При хроническом вестибулярном головокружении рекомендуются более интенсивные программы, которые включают движения головы и глаз, упражнения на баланс.

По данным R.H. Mathog и Peppard S.B. , при хроническом вестибулярном головокружении улучшение баланса произошло только в группе пациентов, которые выполняли программы вестибулярной реабилитации, в отличие от группы пациентов, использовавших только вестибулярную лекарственную терапию. В двух РКИ у пациентов с хроническими периферическими вестибулярными расстройствами оценивали стандартную домашнюю вестибулярную программу . Через 3 и 6 мес наблюдения при выполнении вестибулярной программы отмечено значительное улучшение всех основных показателяй (головокружение, качество жизни, связанное с головокружением, и устойчивость) по сравнению с контрольными группами.

Намного хуже поддается лечению двусторонняя вестибулярная дисфункция, при которой уменьшаются возможности адаптации и восстановление происходит медленно. У таких пациентов программа вестибулярной реабилитации должна обязательно включать упражнения на баланс и вестибуло-окулярные упражнения. Поскольку при этой патологии высок риск падения, важно объяснить пациентам, что следует избегать темноты и неровных поверхностей. В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании было установлено, что у пациентов с двусторонним вестибулярным повреждением вестибулярные упражнения улучшают баланс и скорость ходьбы, несмотря на продолжающееся ухудшение вестибулярной функции .

В случаях центрального головокружения, когда имеются длительно сохраняющиеся симптомы в виде головокружения и неустойчивости, рекомендуются упражнения на равновесие одновременно с движениями глаз и головы. Упражнения выполняются 2–3 раза в неделю. Исследования показывают, что программа вестибулярной реабилитации у лиц с центральными вестибулярными расстройствами занимает больше времени, чем у пациентов с периферической вестибулярной дисфункцией .

Таким образом, в большинстве исследований показано, что вестибулярная реабилитация уменьшает головокружение и улучшает баланс. Чтобы стимулировать адаптацию и компенсацию, упражнения необходимо начинать сразу после возникновения симптомов. При этом программа вестибулярной реабилитации должна подбираться индивидуально.

При лечении пациента с головокружением важно оценивать его психологическое состояние, так как приступы вестибулярного головокружения сопровождаются чувством страха смерти, тревогой и развитием депрессии. Так, в исследовании D.E. Krebs и соавт. психические расстройства были диагностированы у 40% пациентов с вестибулярным головокружением и способствовали инвалидизации. Распространенность психических нарушений (тревожность, соматоформные, аффективные расстройства, депрессия) при некоторых состояниях была выше: например, при вестибулярной мигрени они выявлены у 50% пациентов, а при вестибулярном нейроните – у 37%. К сожалению, в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные лечению психических расстройств у пациентов с головокружением и их влиянию на восстановление вестибулярной дисфункции. Мы рекомендуем у всех пациентов с головокружением оценивать психическое состояние и проводить коррекцию имеющихся расстройств совместно с психиатрами и специалистами по когнитивно-поведенческой терапии.

Литература

13. Furman JM, Hain TC. «Do try this at home»: self-treatment of BPPV. Neurology. 2004 Jul 13;63(1):8-9.

Центральное головокружение

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *