Д.А. Кужель, Г.В. Матюшин, Е.Ю. Егорова, Н.В. Ковалева

ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия»

КГБУЗ «Красноярская краевая больница № 2»

Проба с дозированной физической нагрузкой – является идеальным методом функциональной диагностики, который позволяет оценить полноценность физиологических компенсаторно-приспособительных механизмов организма, а при наличии явной или скрытой патологии – степень функциональной неполноценности кардиореспираторной системы . Нагрузочная проба (НП) считается одним из видов естественной провокации, который применяется для диагностики различных заболеваний, а в тех случаях, когда патология уже известна, с помощью НП можно определить степень ее выраженности или компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы. НП является одним из нескольких видов стресс-тестирования (наряду с чреспищеводной кардиостимуляцией, стресс-эхокардиографией), поэтому термин НП более точно отражает существо методики, чем нередко используемое определение стресс-тест.

Основной точкой приложения НП является диагностика ИБС. Важнейшими преимуществами НП считаются неинвазивность, практически неограниченная доступность и малая стоимость исследования. Значение НП подчеркивается еще и тем, что эта методика позволяет выделить группу риска, то есть пациентов, угрожаемых по развитию сердечно-сосудистых осложнений и смерти. Не случайно в рекомендациях к проведению коронарографии под классом I обозначено следующее показание – «критерии высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, выявленные при неинвазивном тестировании, независимо от степени тяжести стенокардии» . Однако провокационный характер пробы подразумевает возможность возникновения различных осложнений, многие из которых могут быть серьезными.

Если не принимать во внимание неопасные осложнения, то частота фатальных событий при проведении НП относительно невелика. Так, смертность при проведении НП оценивается как один случай на 50 тыс. исследований. Однако частота нефатальных инфарктов миокарда и желудочковых тахикардий остается достаточно высокой – один случай на 2 500 исследований, или 0,05% . В этой связи важно отметить, что к осложнениям НП относят события, произошедшие не позднее 24 часов от проведения стресс-теста .

НП обычно выполняется с использованием тредмила или велоэргометра (ВЭМ). Каждая из методик обладает определенными преимуществами и недостатками.

Тредмил (беговая дорожка)

Тредмил (беговая дорожка) должен иметь электрический привод и быть способным выдерживать вес тела, по крайней мере, 157 кг . Движение пациента при проведении тредмил-теста носит вынужденный характер, то есть больной подстраивается под скорость движения дорожки, поэтому любое замешательство во время нагрузки чревато травматизацией. Учитывая это, в целях безопасности рекомендуется оснащение дорожки дополнительными поручнями по бокам аппарата.

Однако пациенты не должны по возможности держаться за поручни, так как это несколько снижает выполняемую работу за счет некоторого снижения веса тела. Можно рекомендовать, чтобы пациенты придерживались за поручни пальцами, чтобы сохранить баланс тела при ходьбе, при этом должна быть доступной для пациента и персонала кнопка экстренной остановки в случае необходимости.

В большинстве случаев для выполнения НП на тредмиле применяется протокол Брюса (R. Bruce). У лиц с низкой толерантностью к нагрузке может использоваться модифицированная методика Брюса. В этом случае в начале пробы добавляются ступени с менее интенсивной нагрузкой (обычно с меньшим углом подъема дорожки при той же скорости движения, что и на первой ступени протокола Брюса). При этом необходимо особо подчеркнуть, что в идеале время собственно НП не должно превышать 9-12 минут, поэтому протокол как для тредмила, так и для ВЭМ должен быть подобран индивидуально.

ВЭМ

ВЭМ. ВЭМ может рассматриваться как альтернатива для тредмил-теста у пациентов с ортопедическими, сосудистыми или неврологическими заболеваниями. Кроме того, ВЭМ является менее дорогой и более портативной системой выполнения НП. Интенсивность выполняемой на ВЭМ работы может корректироваться посредством изменения частоты педалирования и сопротивления. Самые высокие показатели потребления O2 и ЧСС обычно достигаются при скорости педалирования 50-80 оборотов в минуту. Для НП используются два типа стационарных ВЭМ: с механическим или электрическим тормозом.

Механические эргометры требуют, чтобы пациент строго выполнял указанную частоту педалирования, для того чтобы сохранять величину выполняемой работы постоянной. ВЭМ с электрическим тормозом более дороги и менее портативны, но автоматически регулируют сопротивление при изменении частоты педалирования, таким образом, сохраняя выполняемую работу на неизменном уровне. При выполнении ВЭМ мощность первой ступени составляет обычно 25 Вт (150 кгм/мин) или 50 Вт (300 кгм/мин) с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт до достижения конечного результата. У лиц с высокой толерантностью к нагрузке прирост нагрузки может осуществляться через добавление 50 Вт.

В оценке информативности любого диагностического теста основными критериями считаются его чувствительность и специфичность, которые определяют, насколько эффективно проба отделяет субъектов с патологией от здоровых лиц, то есть насколько хорошо тест позволяет диагностировать заболевание и его отсутствие. Мета-анализ 147 опубликованных исследований, включавший 24 074 пациентов, которые перенесли и коронарографию и НП, показал широкую вариабельность параметров чувствительности и специфичности со средними показателями 68% плюс/минус 16% и 77% плюс/минус 17%, соответственно , при этом считается, что тредмил и ВЭМ обладают одинаковыми показателями чувствительности и специфичности.

Для клинического врача наиболее важная информация заключается в оценке вероятности наличия или отсутствия заболевания. Такая оценка не может быть точно получена только исходя из оценки депрессии сегмента ST, поэтому для более точной интерпретации результатов НП также требуется оценка предтестовой вероятности заболевания. Исходя из этого интерпретация результатов НП, согласно теореме Байеса (Bayes), предполагает, что вероятность заболевания после выполнения теста (НП) будет являться производной от его предтестовой вероятности.

Клинический врач часто делает эту оценку интуитивно, например, когда предполагает ложноположительный результат депрессии сегмента ST у 30-летней женщины с кардиалгией. Поэтому, учитывая относительно невысокую специфичность депрессии сегмента ST больше/равно 1 мм в диагностике ИБС, этот показатель нельзя рассматривать как абсолютный критерий заболевания, а должно оценивать в контексте предтестовой вероятности заболевания.

Оценка предтестовой вероятности ИБС производится исходя из данных анамнеза, возраста, пола и характера болевого синдрома в грудной клетке, а также объективного осмотра и инструментальных исследований. Типичная или определенная стенокардия делает предтестовую вероятность заболевания настолько высокой (больше 90%), что необходимость НП в диагностике ИБС фактически отпадает, однако тест может быть выполнен в целях стратификации риска.

Принимая во внимание высокую распространенность использования как тредмил-теста, так и ВЭМ в учреждениях здравоохранения нами была проведена сравнительная оценка эффективности этих методик в диагностике ИБС.

Физическая активность после инфаркта миокарда

Материал и методы

Исследование проводилось 107 пациентам на тредмиле (средний возраст составил 52,5 года, мужчин – 74,6% и женщин – 25,4%) и 108 больным на ВЭМ (средний возраст составил 49,4 года, мужчин – 76,8% и женщин – 23,2%). НП на тредмиле проводилась по протоколу Брюса и мод. Брюса, НП на ВЭМ проводилась по протоколу 50+25 и 25+25. ЭКГ мониторировалась в 12 общепринятых отведениях, контроль АД осуществлялся исходно, на 2-й минуте каждой ступени нагрузки и на каждой минуте восстановительного периода. При завершении нагрузки в результате достижения субмаксимальной ЧСС без электрокардиографических и клинических признаков стенокардии пробу расценивали как отрицательную.

При появлении нетипичного дискомфорта в грудной клетке во время нагрузки без ЭКГ признаков ишемии миокарда, а также депрессии сегмента ST на 1 мм и более у лиц с низкой предтестовой вероятностью ИБС пробу расценивали как сомнительную. Как незавершенную расценивали пробу, прекращенную в результате усталости при недостижении субмаксимальной ЧСС в отсутствие клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда. Как положительную пробу расценивали горизонтальную или другую депрессию сегмента ST на 1 мм и более у лиц со средней или высокой предтестовой вероятностью ИБС. Результаты исследования изложены в таблице.

Обсуждение

Клинициста, а вместе с ним и пациента, перед выполнением НП, как правило, интересует два вопроса. Во-первых, имеется ли коронарный атеросклероз? Ответ на этот вопрос представляется достаточно неоднозначным и может быть неправильно истолкован, так как НП может уверенно диагностировать только гемодинамически значимую окклюзию коронарных артерий. Во-вторых, имеется ли потребность в интервенционном вмешательстве . Исходя из этого оценка риска или прогностическая стратификация является одним из поворотных действий в медицинской практике.

Большинство исследований, проводимых с использованием НП, были сфокусированы на выявлении зависимости между показателями стресс-теста и выживаемостью, тогда как зависимость между показателями НП и риском возникновения инфаркта миокарда является менее очевидной. Связано это с тем, что в большинстве случаев значимые кардиальные события (внезапная смерть, острый инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия) вызываются микроскопическими разрывами или повреждением атеросклеротической бляшки. Однако большинство ранимых бляшек, как представляется, являются ангиографически малозначащими перед разрывом (то есть со стенозом менее 75% диаметра сосуда) и, следовательно, могут не давать клинических проявлений во время нагрузки. С другой стороны, большинство значимых бляшек (со стенозом более 75%), по данным коронарографии, являются стабильными и имеют низкий риск разрыва. Таким образом, способность НП любого типа обнаружить ранимые атеросклеротические бляшки может быть ограничена малым размером и меньшим влиянием на коронарный кровоток этих бляшек, что может объяснять острые коронарные события, которые могут наблюдаться вскоре после отрицательного нагрузочного теста.

Как видно из результатов нашего исследования (таблица) тредмил-тест обладал большей чувствительностью в диагностике ИБС по сравнению с ВЭМ. Положительная проба была выявлена у 24,1% больных на тредмиле и лишь у 9,6% на ВЭМ. Безусловно, полученные результаты в силу небольшой выборки и, следовательно, возможных популяционных различий носят оценочный характер и не претендуют на всеобщность. Тем не менее возможно, что более привычный, физиологический характер нагрузки на тредмиле приводил к большему числу завершенных проб, то есть исследований, доведенных до конечных точек (субмаксимальная ЧСС, клиника стенокардии, значимая депрессия сегмента ST). С другой стороны, ВЭМ сопровождалась более частыми случаями незавершенных проб, то есть прекращением теста в связи с локальной усталостью мышц нижних конечностей до развития клинических проявлений заболевания.

Обращает внимание и то, что ВЭМ и тредмил-тест сравнительно эффективно выявляли больных со стенокардией III-IV функционального класса, тогда как число лиц со стенокардией I-II функционального класса, диагностированной на тредмиле, было существенно большим. Выявление пациентов со стенокардией средних и больших нагрузок представляет тем более ценным, потому что позволяет влиять посредством терапии на процесс коронарного атеросклероза на более ранних этапах, а также дает возможность динамически наблюдать больных и, следовательно, контролировать процесс заболевания.

Таблица

Сравнительные результаты эффективности тредмил-теста и велоэргометрии

Учитывая ограниченность анализа только депрессии сегмента ST в стратификации риска, рядом авторов было предложено использовать в прогностической оценке другие показатели, получаемые при проведении НП. Так, используя регрессионный анализ, Mark и соавт создали шкалу баллов Дюка (Duke).

Шкала Дюка

Шкала Дюка рассчитывается следующим образом: время НП по протоколу Брюса (или МЕТ) – 5 * (степень максимального отклонения сегмента SТ в мм) – 4 * (индекс стенокардии при НП). Индекс стенокардии имеет значение 0, если стенокардия не наблюдалась во время НП, 1 – если стенокардия была зарегистрирована и 2 – если стенокардия была причиной прекращения НП. Если отклонение сегмента SТ было меньше 1 мм, значение, вводимое в шкалу для отклонения ST, было равно 0. На основании этой шкалы баллов определялась группа высокого риска, которая имела больше/равно -11 баллов (средняя ежегодная сердечно-сосудистая смертность более 5%), а также группа пациентов низкого риска – больше/равно +5 баллов (средняя ежегодная сердечно-сосудистая смертность 0,5%).

Исходя из полученных данных пациентам высокого риска по данным шкалы Дюка необходимо предложить выполнение коронарографии и, вероятно, процедуры реваскуляризации . Пациенты низкого риска не нуждаются в дополнительном обследовании и могут получать консервативную терапию. Пациентам с промежуточным риском необходимо выполнить стресс-ЭхоКГ как тест, необходимый в дальнейшей стратификации риска. Больные с промежуточным риском, диссинергией не более одного сегмента на стресс-ЭхоКГ и нормальным размером сердца имеют низкий риск смерти и могут получать консервативную терапию. С другой стороны, пациенты с развитием локальных нарушений сократимости двух и более сегментов на нагрузочной ЭхоКГ должны быть направлены на исследование коронарографии .

Принцип действия

Параметры регистрируют до начала, в момент проведения диагностики и после бега/езды на велотренажере.

Физические упражнения приводят к росту кислородного потребления, увеличению нагрузки на сердце. Здоровый орган может демонстрировать нормальные показатели. Если испытуемый переутомляется, кардиограмма слабого сердца свидетельствует о скрытой проблеме.

Велоэргометрию настоятельно рекомендуют проводить:

  • при атипичных, даже нечастых болях в области сердца;
  • дискомфортных ощущениях в грудной клетке;
  • водителям, пилотам, представителям профессии риска старше 40 лет;
  • при нетипичной стенокардии;
  • при сбое синтеза одного из липидов;
  • когда подозревают скрытые приступы ишемии миокрада;
  • диабетикам;
  • школьникам от 7-8 лет, особенно при гиподинамии.

Недорогая диагностика по карману любому человеку, заботящемся о своем сердце и здоровье собственных детей.

Рекомендации для диагностируемого человека

Программа нагрузок для велоэргометрии назначается диагностом индивидуально. Перед тредмил-тестом, проводимом на беговой дорожке, отменяют прием лекарств, способных оказать воздействии на сердечно-сосудистую систему или предварительно отмечают их название и дозировку.

Стоит отменить:

  • за 12 часов нитраты длительного применения;
  • за 2 недели сердечные гликозиды;
  • за 2 суток седативные препараты;
  • за 2 часа нитропрепараты, назначенные на короткий срок;
  • клофелин за сутки, но прежде снизить дозировку в течении недели;
  • физические нагрузки в день диагностического исследования.

Препараты для диабетиков и антикоагулянты продолжают применять.

Перед испытаниями:

  • за 3 часа не курят, не едят, не пьют кофе и алкогольные напитки;
  • выбирают удобную одежду и обувь;
  • больных, находящихся на амбулаторном лечении, после теста забирают родные или близкие люди.

Методика контроля

При проведении ЭКГ к телу тестируемого подключают 12 электродов и записывают показания в положении лежа, в состоянии покоя. Расположение точек снятия показаний указываются в отчете.

Во избежание погрешности при автоматической регистрации давления, его повторно контролируют ручным способом. В случае завышенных или заниженных показателей, ассистент перепроверяет патологию.

Тест прекращают:

  • если наблюдаемый пациент достиг максимальных нагрузок;
  • в случае предельных показаний частоты сердечных сокращений;
  • при сильной усталости, болях в сердце, резком снижении активности, тошноте, рвоте, головокружении;
  • в случае регистрации аномальных данных ЭКГ;
  • при скачках артериального давления.

Велоэргометрия противопоказана больным с серьезными заболеваниями, патологиями сердца, высокой артериальной гипертензией, наличием аневризмы сосудов, при выраженной дыхательной недостаточности, болезнях крови и онкологии.

Актуальность диагностики и стоимость велоэргометрии

Одной и причин проведения велоэргометрии у совершенно здоровых людей является желание узнать скрытые патологии сердца, сбои в сердечно-сосудистой системе. Стоимость 1000 гривен — невысока для посещения раз в год кабинета диагноста.

В прессе или в кругах знакомых изредка появляются новости, когда человек теряет сознание при физических нагрузках, или даже смертельных случаях, когда происходила резкая остановка сердца без видимых причин.

Стоит задуматься о проведении велоэргонометрии школьникам:

Помните: диагностика продлевает жизнь, своевременно определяя слабые места.

Записывайтесь на прием по телефонам:

Как подготовиться к исследованию?

Исследование желательно проводить в утренние часы.

В день исследования пациенту следует соблюдать следующие правила:

  • избегать физических нагрузок как минимум за 12 часов до проведения обследования;
  • в день исследования завтрак должен быть не позднее, чем за 3 часа (исключить кофе);
  • исключить употребление спиртных напитков, не курить;
  • перенести сдачу крови из вены на другой день или провести процедуру через 2 часа после забора крови;
  • у пациента с артериальной гипертонией артериальное давление должно быть на нормальном уровне;
  • перед проведением диагностики необходимо ОТМЕНИТЬ нитраты пролонгированного действия за 12 часов до исследования. Бета блокаторы, антагонисты кальция ОТМЕНЯЮТ за 3 суток до исследования. Нельзя прерывать лечение антикоагулянтами и антидиабетическими средствами;
  • во время исследования пациент должен быть одет в спортивные штаны или шорты, а также чистую спортивную обувь;
  • при себе иметь необходимые медицинские документы (эпикризы или выписку из истории болезни, все результаты предыдущих обследований).

Что такое велоэргометрия (ВЭМ)?

Велоэргометрия (ВЭМ) – это запись электрокардиограммы (ЭКГ) во время физической нагрузки. Исследование проводится на специальном велосипеде – велоэргометре, который автоматически дозирует нагрузку. Во время диагностики пациент крутит педали с разной интенсивностью, которая нарастает поэтапно и аппарат фиксирует пульс и артериальное давление. Выбор необходимой нагрузки определяется общим состоянием пациента, основным заболеванием и анамнезом.

Физическая нагрузка провоцирует учащение пульса, поднимается артериальное давление, тем самым повышается потребность сердца в кислороде, активизируется работа миокарда. Для здорового человека это состояние является нормальным, так как «здоровые» кровеносные сосуды расширяются, поставка кислорода к сердечной мышце усиливается. У пациентов с измененными коронарными артериями объем доставляемого кислорода к активно работающему сердцу значительно уменьшается, поэтому во время велоэргометрии у таких пациентов регистрируются специфические изменения на ЭКГ.

Что такое Стресс-Эхокардиография с ВЭМ?

Стресс-Эхокардиография с ВЭМ – это расширенный нагрузочный метод диагностики, во время которого работа сердца оценивается не только по ЭКГ, но и по эхокардиографии.

Когда назначают?

  • при болях в области сердца или характерных для стенокардии приступах (при этом на ЭКГ изменения не фиксируются);
  • при отклонениях нормальных показателей после ЭКГ (без симптоматических проявлений стенокардии);
  • при диагностике нарушений ритма и проводимости при усиленной работе сердца;
  • при нарушении липидного (жирового) обмена;
  • при выявлении латентной (скрытой) или вялотекущей (коронарной) недостаточности;
  • при определении степени тяжести (функционального класса) стенокардии напряжения;
  • в возрасте старше 40 лет, а также водителям, водолазам, пилотам и другим лицам, у кого риск развития ИБС достаточно высок;
  • при оценке функционального состояния сердца у профессиональных спортсменов;
  • при контроле эффективности лечения и реабилитации сердечно-сосудистых заболеваний;
  • при экспертизе трудоспособности больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Показания для проведения велоэргометрии

Не каждому пациенту кардиолога назначается рассматриваемое обследование – многие проблемы в работе сердца и сосудов выявляются обычной кардиограммой. Показания для проведения тредмил теста и велоэргометрии:

  • жалобы пациента на периодически возникающие боли в области сердца невыясненной этиологии;
  • присутствие признаков стенокардии, но отсутствие подтверждения диагноза при обычном обследовании;
  • диагностированные проблемы липидного обмена при отсутствии выраженной ишемической болезни сердца;
  • выявленные отклонения в кардиограмме на фоне отсутствия каких-либо симптомов.

Пройти тредмил тест врачи рекомендуют тем людям, кто занимается профессионально спортом или любит большие физические нагрузки в домашних условиях. В обязательном порядке рассматриваемое обследование проходят водолазы, летчики, космонавты, профессиональные водители.

Велоэргометрия проводится и тем пациентам, кто проходит лечение сердечно-сосудистых заболеваний – это позволяет вести динамическое наблюдение за состоянием его здоровья и при необходимости корректировать/менять тактику терапии.

Противопоказания для проведения ВЭМ

Существуют четко обозначенные противопоказания для проведения велоэргометрии:

  • устойчиво пониженное артериальное давление, сопровождающееся частыми обмороками;
  • острый инфаркт миокарда;
  • тяжелые соматические патологии, которые могут исказить результаты обследования – например, почечная недостаточность, травмы позвоночника, печеночная недостаточность;
  • воспалительные заболевания тканей сердца – перикардит, миокардит;
  • психические расстройства в анамнезе больного, протекающие в тяжелой степени – когда пациент не понимает, что от него требуют;
  • аневризма;
  • тромбоэмболия легочной артерии.

Есть ряд условных противопоказаний, то есть проводить рассматриваемый тип обследования можно, но нужно помнить о высоком риске ухудшения состояния здоровья пациента:

  • установленные раннее искусственные клапаны в сердце;
  • сахарный диабет;
  • беременность на 2-3 триместре;
  • гепатиты и ВИЧ-инфекция;
  • слишком низкий уровень гемоглобина;
  • онкологические заболевания.

Нельзя проводить велоэргометрию пациентам в возрасте младше 17 лет и старше 70 лет.

Выводы

Нагрузочная проба на тредмиле, как видно из нашего исследования, обладает лучшей чувствительностью в диагностике ИБС по сравнению с ВЭМ. Кроме того, использование тредмил-шкалы Дюка позволяет более полноценно оценить результаты пробы, определить пациента в соответствующую группу риска и проводить эффективную терапию больным с ИБС.

Литература

1. Д.М. Аронов, В.П. Лупанов. Функциональные пробы в кардиологии. Москва 2002.

2. Fletcher G.F. Exercise Standards for Testing and Training. Circulation 2001; 104: 1694.

4. Pina I.L. Guidelines for Clinical Exercise Testing Laboratories. Circulation. 1995; 91: 912-921.

Велоэргометрия, что это такое?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *