УДК 616.831:616.36-056.7:577.11:576.312.321

Введение

Болезнь Вильсона — Коновалова, или гепатоцеребральная дистрофия, — наследственное аутосомно-рецессивное заболевание, для которого характерно избыточное накопление в организме меди с соответствующими токсическими эффектами. Болезнь сопровождается сочетанным поражением внутренних органов и структур головного мозга.

Болезнь Вильсона — Коновалова — относительно редкое хроническое заболевание, с одинаковой частотой встречающееся во всех странах мира. В среднем частота гомозиготного носительства гена ATP7B составляет 1 случай на 200 тыс. населения (Sternlieb I., 2000; Залялова З.А., Богданов Э.И., 2002). По данным других авторов, частота гомозиготного носительства значительно выше и достигает 1 случая на 30 тыс. населения. Распространенность гетерозиготного носительства при этом на несколько порядков выше и составляет 1 случай на 200 жителей. Общеизвестным является то, что заболевание встречается значительно чаще, чем его диагностируют (Owen C.A. Jr, Ludwig J.,1982; Сухарева Г.В., 2005).

Болезнь Вильсона — Коновалова обусловлена мутациями в гене ATP7B, локализованном на длинном плече 13-й хромосомы. В настоящее время известно более 350 различных мутаций гена ATP7B, из них наиболее распространенной в европейских популяциях и в России является миссенс-мутация (точечная мутация) His1069 Gln (Карунас А.С.1998; Иллариошкин С.Н. и соавт., 2002).

Мутации способствуют дисфункции медь-транспортирующей аденозинтрифосфатазы (АТФазы). Вследствие этого нарушается внутриклеточный транспорт меди в гепатоцитах, выведение излишков меди с желчью, а также включение меди в молекулу церулоплазмина (ЦП). Нарушение обмена меди способствует развитию гипоцерулоплазминемии, повышению концентрации свободной, не связанной с ЦП, токсической меди в плазме крови, накоплению ее в различных тканях и органах — прежде всего в печени, структурах головного мозга, почках и роговице глаза (Иванова-Смоленская И.А., 2006; Ro­berts E.A. et al., 2008).

Болезнь Вильсона — Коновалова — одно из немногих генетически обусловленных нейродегенеративных заболеваний, которое поддается лечению. Болезнь характеризуется выраженным клиническим полиморфизмом в отношении как неврологических, так и соматических проявлений.

Указанный клинический полиморфизм значительно затрудняет своевременное установление диагноза, вместе с тем именно ранняя диагностика предопределяет эффективность проводимой терапии.

Несмотря на то что заболевание является наследственно обусловленным, диагноз устанавливают преимущественно без использования данных генетического исследования, а на основании лишь результатов клинико-лабораторных исследований. Такая ситуация сложилась вследствие высокой стоимости генетической диагностики и технических сложностей ее проведения из-за большого количества (>350) мутаций гена ATP7B.

Диагностика заболевания базируется на результатах ряда клинических и биохимических исследований. Каждое диагностическое исследование имеет свои ограничения, и только комбинация клинических, биохимических и генетических тестов обеспечивает функциональный и надежный инструмент для диагностики данной патологии с выраженным клиническим полиморфизмом.

В настоящее время общепризнанным стандартом установления диагноза болезни Вильсона — Коновалова является наличие колец Кайзера — Флейшера, снижение уровня ЦП в плазме крови <0,200 г/л (в норме — 0,2–0,6 г/л), снижение содержания меди в плазме крови <12,6 мкмоль/л (в норме 12,6–24,4 мкмоль/л), увеличение экскреции меди с мочой >60–100 мкг/сут (в норме ≤60 мкг/сут). В сомнительных случаях показана биопсия печени (наличие в биоптате меди >100 мкг/г сухой массы).

Уровень меди в плазме крови пациентов с болезнью Вильсона — Коновалова варьирует от гипокупремии до гиперкупремии. Дополнительными методами диагностики являются генетические исследования, нейровизуализационные методы (магниттно-­резонансная томография — МРТ, магнитно-резонансная спектроскопия —МРС), определение уровня мочевой кислоты в плазме крови (Багаева М.Э. и соавт., 2004; Розина Т.П., 2005; Сухарева Г.В., 2005; Roberts E.A. et al., 2008).

Несмотря на высокую специфичность показателей стандартных тестов, ни один из них не может иметь самостоятельного диагностического значения.

Одной из ведущей составляющей диагностики заболевания является белок ЦП, синтезируемый в печени, дефицит которого патогномоничен для данного заболевания. Поскольку функции ЦП в организме многогранны (ЦП является в том числе реактантом острой фазы различных воспалительных процессов), его уровень может меняться не только вследствие генетически обусловленного нарушения обмена меди, но и различных воспалительных, токсических, неопластических и других патологических процессов.

P. Steindl и соавторы (1997) выявляли диагностический уровень ЦП в плазме крови лишь у 40 (73%) из 55 больных. В группе с поражением нервной системы (20 больных) низкий уровень ЦП определяли у 85% больных. Т.П. Розина (2005), обследовав 71 пациента с болезнью Вильсона — Коновалова, выявляла нормальный уровень ЦП в плазме крови у 18,3% из них. При изолированной абдоминальной форме болезни Вильсона — Коновалова нормальный плазменный уровень ЦП зарегистрирован у 17% больных.

Вместе с тем необходимо учесть, что низкую концентрацию ЦП в плазме крови могут выявлять не только при болезни Вильсона — Коновалова, а также у больных с острым и хроническим гепатитом различного генеза, при наследственной гипо- и ацерулоплазминемии, а также у гетерозиготных носителей единственного мутантного гена без клинических проявлений болезни (Шулутко Б.И., 1995; Майер К.П., 1999; Сухарева Г.В., 2005).

Показатель суточной экскреции меди с мочой, по мнению большинства авторов, повышен практически у всех пациентов с симптомами заболевания, являясь важным и доступным диагностическим методом (Шулутко Б.И.,1995; Merle U. et al., 2007).

На фоне терапии препаратами с медь­элиминирующими свойствами (пеницил­ламин) степень купрурии может возрастать многократно, а уменьшение количества экскретируемой меди может служить маркером сокращения запасов меди в органах и тканях (Сухарева Г.В., 2005).

Однако необходимо учитывать, что экскреция меди с мочой может быть повышена и при других патологиях, в частности при холестатических заболеваниях печени — первичном билиарном циррозе печени, первичном склерозирующем холангите и др. (Розина Т.П., 2005).

В настоящее время нет единого мнения в отношении порогового значения содержания меди в печени пациентов с болезнью Вильсона — Коновалова. U. Merle и соавторы (2007) выполнили биопсию печени у 55 лиц с болезнью Вильсона — Коновалова из 163 обследованных. В целом, у 92,7% больных в биоптатах печени содержание меди составило >250 мкг/г сухой массы. Диапазон содержания меди в печени составил 95–3776 мкг/г сухой массы, со средним значением 898,6 мкг/г сухой массы. Содержание <250 мкг/г выявляли лишь у 8%.

P. Ferenci и соавторы (2005) на основании анализа 114 биопсий печени при генетически подтвержденных случаях болезни Вильсона — Коновалова предлагают считать пороговым уровнем содержания меди в печени ≥70 мкг/г сухой массы.

Как отмечают C. Martins da Costa и соавторы (1992), E.A. Roberts и соавторы (2008), содержание меди в печени >250 мкг/г сухого остатка может быть не только у пациентов с болезнью Вильсона — Коновалова, но и при длительно протекающих холестатических заболеваниях печени, а также и при синдроме идиопатического медного токсикоза. Более того, следует учитывать, что медь не всегда распределяется в ткани печени гомогенно, поэтому данные анализа биоптата могут быть недостаточно репрезентативными. Несмотря на высокую диагностическую эффективность, биопсийный метод диагностики имеет и существенные ограничения. Так, Т.П. Розина (2005) при обследовании 71 больного не выполнила ни одного биопсийного исследования печени. Решение автора обусловлено тем, что у большей части пациентов (89%) болезнь Вильсона — Коновалова диагностирована в стадии цирроза печени, когда проведение биопсии печени невозможно вследствие выраженной коагулопатии или тромбоцитопении. При стабилизации состояния больных в проведении гистологического исследования не было необходимости, поскольку диагноз был установлен с использованием других методов обследования.

Т.С. Четкина (2011), изучив чувствительность и специфичность диагностических критериев метаболизма меди у детей, показала, что оптимальным соотношением чувствительности и специфичности обладают следующие лимитирующие значения критериев: ЦП в плазме крови — 16,8 мг/дл (чувствительность — 83,2%, специфичность — 87,3%); суточная экскреция меди с мочой — 50,2 мкг/сут (94,6 и 92,7% соответственно); суточная экскреция меди с мочой в пробе с D-пеницилламином — 861 мкг/сут (84,9 и 83,8% соответственно) и количественное содержание меди в печени — 50 мкг/г (100 и 95,7% соответственно). Таким образом, автором продемонстрировано, что наибольшей диагностической точностью обладают такие показатели, как суточная экскреция меди с мочой и количественное содержание меди в биоптатах печени.

В диагностический набор при болезни Вильсона — Коновалова облигатно входит и такой тест, как кольца Кайзера — Флейшера, представляющие собой отложение меди в десцеметовой мембране роговой оболочки глаза. Частота выявления колец зависит от формы заболевания, а также эффективности и продолжительности лечения. У больных с неврологическими формами данные признаки встречаются чаще, чем у пациентов с абдоминальными формами заболевания.

U. Merle и соавторы (2007), обследовав 163 пациента с болезнью Вильсона — Коновалова, выявляли кольца Кайзера — Флейшера у 66,3% из них. Чаще данный симптом отмечали у пациентов с неврологическими проявлениями болезни (85,5%), по сравнению с больными с печеночной симптоматикой (52,1%).

Т.П. Розина (2005) в исследовании с участием 71 больного выявила кольца Кайзера — Флейшера у 81,7% из них, при этом у пациентов с изолированной абдоминальной формой болезни Вильсона — Коновалова кольца отмечала у 72,3%, а с поражением нервной системы — у 95,8% больных. P. Steindl и соавторы (1997), обследовав 55 пациентов с болезнью Вильсона — Коновалова, кольца Кайзера — Флейшера выявили у 55%, в то время как в группе с поражением нервной системы данный признак установлен у 90% больных. М.Э. Багаева и соавторы (2004) среди 40 детей с болезнью Вильсона — Коновалова выявляли кольца Кайзера — Флейшера у 30% обследованных. М.Ф. Денисова и соавторы (2013) при обследовании 24 детей в возрасте 3–18 лет с печеночной формой заболевания отметили кольца Кайзера — Флейшера у 7 (29,2%) больных.

Своевременное и эффективное лечение может привести к исчезновению данного признака. Отметим, что кольца Кайзера — Флейшера выявляют также у больных с первичным билиарным циррозом печени, первичным склерозирующим холангитом, механической желтухой (Сухарева Г.В., 2005; Roberts E.A. et al., 2008).

Несмотря на то что генетическая диагностика является дорогостоящей методикой и довольно сложной вследствие большого количества мутаций гена ATP7B, в последнее время молекулярно-генетические исследования применяют в клинической практике значительно чаще. В настоящее время преференции обозначены в пользу прямого анализа мутаций. Интерпретация результатов остается довольно трудной задачей, поскольку большинство пациентов — гетерозиготные особи с различными мутациями в каждой аллели. Наиболее информативен данный метод в указанных популяциях с ограниченным спектром мутаций ATP7B. К таким популяциям относятся этнические испанцы, корейцы, японцы. В восточной Европе также имеются популяции, в которых преобладает мутация H1069Q (Firneisz G. et al., 2002; Margarit E. et al., 2005; Wan L. et al., 2006).

По данным российских авторов, у половины больных выявляют одну и ту же мутацию в 14-м экзоне гена, приводящую к замене в 1069-м положении аминокислоты гистидина на глутамин (Иванова-Смоленская И.А., 1999; Карунас А.С., 1999; Розина Т.П., 2005).

U. Merle и соавторы (2007) выполнили анализ мутации, кодирующей области ATP7B у 150 из 163 обследованных больных. Вызывающие болезнь мутации были отмечены у 57% больных на обеих хромосомах и у 29% — на одной хромосоме. Не выявлено мутаций у 15% пациентов. Авторы не отметили существенных различий в частоте патологических показателей лабораторных исследований у пациентов, болезнь которых вызвана мутациями ATP7B на обеих хромосомах, и у больных, у которых, по меньшей мере, выявлена одна неизвестная мутация.

При диагностике неврологических форм при болезни Вильсона — Коновалова дополнительными диагностическими методами являются нейровизуализационные (МРТ и МРС) исследования головного мозга. Согласно данным МРТ, структурные изменения в головном мозгу при данной патологии имеют диффузный характер с преимущественным двусторонним поражением серого вещества подкорковых узлов и ствола мозга. Данные МРС-исследований подтверждают наличие нейродегенеративного процесса в базальных ганглиях мозга больных (Kim T.J. et al., 2006; Trocello J.M., 2010; Волошин-Гапонов И.К., 2013).

У больных с абдоминальными симптомами эффективным дополнительным методом диагностики является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Метод позволяет определить размер и характер структурных и гемодинамических изменений в печени, почках и селезенке (Багаева М.Э. и соавт., 2004; Розина Т.П., 2005).

В качестве дополнительных диагностических критериев болезни Вильсона — Коновалова некоторые авторы рекомендуют учитывать снижение уровня мочевой кислоты в плазме крови <2,5 мг/дл и повышение экскреции мочевой кислоты с мочой >600 мг/сут (Розина Т.П., 2005; Roberts E.A. et al., 2008).

Как свидетельствуют вышеприведенные данные, в настоящее время сохраняются значительные трудности в диагностике болезни Вильсона — Коновалова, несмотря на длительную историю изучения заболевания. Указанные трудности часто становятся причиной поздней диагностики заболевания, а следовательно, несвоевременного начала проведения этиопатогенетического лечения больных.

Объект и методы исследования

На обследовании и лечении в клинике Государственного учреждения «Институт неврологии, психиатрии и наркологии Национальной академии медицинских наук Украины» в Харькове находились 82 пациента с болезнью Вильсона — Коновалова. Из них 22 пациентов наблюдали в динамике в течение 1–5 лет. Из них 40 пациентов — женщины. На момент госпитализации средний возраст больных составил 27,3±5,6 года (5–50 лет). Средний возраст больных на момент дебюта заболевания — 21,3±3,2 года (1–40 лет).

Период от появления первых симптомов заболевания до установления окончательного диагноза, а следовательно, до начала проведения этиопатогенетической терапии, составил в среднем 2,5 года с диапазоном 0–7 лет. В зависимости от клинических проявлений в догоспитальный период, больные получали лечение в условиях медицинских учреждений различного профиля со следующими диагнозами: болезнь Боткина — 6 (7,3%) случаев, хронический гепатит 7 (8,3%), цирроз печени — 5 (6,1%), болезнь Паркинсона — 6 (7,3%), энцефалит — 11 (13,4%), рассеянный склероз — 2 (2,4%), торсионная дистония — 1 (1,2%), шизофрения — 1 (1,2%), детский церебральный паралич — 6 (7,3%). В 9 (11%) случаях больные связывали начало заболевания с различными психотравмирующими факторами, а в 10 (12,2%) случаях — с черепно-мозговыми травмами. Первично диагноз болезни Вильсона — Коновалова установлен менее чем у половины больных. У части пациентов клинический диагноз в период до установления окончательного диагноза болезни Вильсона — Коновалова меняли 3–4 раза в течение нескольких лет.

В клинике, помимо контроля обмена меди, больным проведены МРТ и МРС головного мозга. С помощью УЗИ изучены структурные изменения печени и почек. Функциональное состояние печени оценивали с помощью таких показателей, как общий билирубин (прямой, непрямой), аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза и гамма-­глутамилтранспептидаза. Функциональное состояние почек оценивали с помощью скорости клубочковой фильтрации и суточной экскреции мочевой кислоты.

Все больные осмотрены врачом-­офтальмологом на наличие колец Кайзера — Флейшера. Для уточнения диагноза у 14 больных проведено молекулярно-­генетическое обследование. При установлении диагноза по возможности проводили семейный скрининг.

Результаты и их обсуждение

Основной критерий диагностики болезни Вильсона — Коновалова — наличие ЦП в плазме крови. В группе больных данный показатель составил в среднем 0,08 г/л с диапазоном значений 0,016–0,26 г/л. Диагностический низкий уровень (<0,2 г/л) отмечен у 85,4% пациентов. Таким образом, у 14,6% лиц с болезнью Вильсона — Коновалова показатель плазменного ЦП соответствовал нормативным значениям. Группу с нормальным уровнем ЦП составили больные с дебютом заболевания в возрасте >30 лет и доброкачественным течением болезни. 1 больная из этой группы поступила в клинику после ортотопической трансплантации печени.

Содержание меди в плазме крови у больных колебалось в диапазоне 1,5–18,7 мкмоль/л, среднее значение — 6,16 мкмоль/л. Концентрация меди в плазме крови ниже нормативных значений отмечена у 87,8% больных, в пределах нормы — у 12,2%. Концентрация меди в плазме крови, превышающая норму, не выявлена. Суточная экскреция меди с мочой у больных составила 21,2–830 мкг/сут, среднее значение — 199,1 мкг/сут. Суточное выделение меди с мочой <60 мкг отмечено лишь у 8,5% больных, у 91,5% пациентов уровень экскреции меди с мочой многократно превышал данный показатель, особенно после начала лечения больных таким хелатером, как пеницилламин.

Экскреция мочевой кислоты с мочой составила 106–313,5 мкмоль/л, среднее значение — 202,7 мкмоль/л. Ниже нормативного этот показатель отмечен у 26,8% больных, у остальных — соответствовал диапазону контрольных цифр.

Ключевой диагностический признак — кольца Кайзера — Флейшера — выявили в 75,7% случаев. У больных с абдоминальной формой заболевания (5 лиц) кольца Кайзера — Флейшера не выявлены.

Молекулярно-генетическое исследование проведено у 14 больных. Выполнен анализ мутаций кодирующей области гена ATP7B. Вызывающие болезнь мутации установлены у 10 (71,4%) пациентов, из них у 5 — на одной хромосоме. Все мутации относились к His1069 Gln, преобладающей в популяции Восточной Европы.

В качестве дополнительных методов диагностики у 32 больных использованы методы МРТ и МРС. У 87,5% пациентов при МРТ-исследовании выявлены характерные для данного заболевания патологические изменения в области подкорковых узлов полушарий головного мозга. При МРС у 77% больных зарегистрированы признаки нейродегенеративного процесса в базальных ганглиях полушарий мозга.

УЗИ органов брюшной полости выявило наличие структурных патологических изменений в печени у всех больных с неврологическими формами болезни Вильсона — Коновалова. У 58% пациентов отмеченные изменения соответствуют таковым при хронических гепатитах, у 42% — при циррозе печени.

Вместе с тем такие относительно специ­фические показатели функционального состояния печени, как аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза и гамма-глутамилтранспептидаза, соответствовали верхней границе нормы и лишь у 28% больных превышали нормативные значения.

Выводы

Данные обзора научной медицинской литературы и проведенного собственного исследования позволяют утверждать, что в настоящее время отсутствует универсальный диагностически точный и специфичный метод, позволяющий на ранних стадиях диагностировать болезнь Вильсона — Коновалова. Лишь совокупность определенных клинических и биохимических тестов дает возможность установить достоверный диагноз.

Наиболее доступными, достоверными и не имеющими противопоказаний являются следующие диагностические методики:

В сомнительных случаях показана био­псия печени (диагностический критерий — наличие в биоптате меди >100 мкг/г сухой массы). У больных неврологическими формами показано МРТ-исследование подкорковых структур головного мозга и УЗИ печени.

Следует особо акцентировать внимание на отсутствии у многих врачей необходимой настороженности в отношении данного редкого наследственного заболевания. В результате этого больных (часто в течение нескольких лет) наблюдают с другими диагнозами. Поэтому в клинической практике следует обращать внимание в том числе и на неспецифические симптомы и синдромы, которые часто встречаются при болезни Вильсона — Коновалова. Продемонстрировано, что для больных с неврологическими формами заболевания характерен полиморфизм неврологической симп­томатики, в составе которой отсутствуют сугубо патогномоничные симптомы, специфические лишь для болезни Вильсона — Коновалова. Вместе с тем при наличии у больного в неврологическом статусе гиперкинезов типа «risus sardonicus» и «flepping» («взмаха крыла птицы»), а также специфического подкоркового типа моторной афазии, следует заподозрить болезнь Вильсона — Коновалова и исследовать содержание ЦП в плазме крови, меди в моче, а также наличие колец Кайзера — Флейшера. При установлении диагноза также следует учесть, что у больных с данной патологией почти не выявляют таких нарушений специфических корковых функций, как моторная афазия Брока и сенсорная афазия Вернике.

Для ранней диагностики болезни Вильсона — Коновалова весьма эффективным является семейный скрининг. Метод позволяет диагностировать заболевание на доклинической стадии, что дает возможность назначить своевременное профилактическое лечение с целью предупреждения развития специфического поражения мозга.

Список использованной литературы

Диференційно-діагностичні критерії хвороби Вільсона — Коновалова

І.К. Волошин-Гапонов

Резюме. На підставі огляду даних наукової медичної літератури та результатів власного дослідження за участю 82 пацієнтів з хворобою Вільсона — Коновалова продемонстровано, що досі наявні труднощі ранньої діагностики хвороби. Проблема зумовлена вираженим клінічним поліморфізмом і недостатньою настороженістю практичних лікарів стосовно даного захворювання. Наразі загальновизнаним стандартом діагностики хвороби Вільсона — Коновалова є наявність кілець Кайзера — Флейшера в десцеметовій мембрані рогівки ока, зниження рівня церулоплазміну в сироватці крові60–100 мкг/добу (в нормі ≤60 мкг/добу). У сумнівних випадках показано проведення біопсії печінки (діагностичний критерій — наявність у біоптаті міді >100 мкг/г сухої маси), молекулярно-генетичного дослідження, магнітно-резонансної томографії головного мозку, ультразвукового дослідження органів черевної порожнини. Однак, незважаючи на високу специфічність показників загальновизнаного стандарту, жоден із вищезазначених тестів не може мати самостійного діагностичного значення. Встановлення достовірного діагнозу забезпечується лише сукупністю різних клінічних, біохімічних і генетичних тестів.

Ключові слова: хвороба Вільсона — Коновалова, діагностичні критерії, церулоплазмин, обмін міді, кільця Кайзера — Флейшера.

Differential diagnostic criteria of Wilson’s disease

I.K. Voloshyn-Gaponov

Key words: Wilson’s disease, diagnostic criteria, ceruloplasmin, metabolism of copper, Kayser — Fleischer rings.

Адрес для переписки:
Волошин-Гапонов Иван Константинович
61068, Харьков, ул. Академика Павлова, 46
Государственное учреждение
«Институт неврологии, психиатрии
и наркологии Национальной академии
медицинских наук Украины»
E-mail: voloshingaponov.ivan@mail.ru

Получено 20.02.2014

Функции печени и ее участие в организме человека

Выделяют непищеварительные и пищеварительные функции печени.

Непищеварительные функции:

  • синтез фибриногена, альбумина, иммуноглобулинов и других белков крови;
  • синтез и депонирование гликогена;
  • формирование липопротеинов для транспорта жиров;
  • депонирование витаминов и микроэлементов;
  • детоксикация продуктов метаболизма, лекарственных и других веществ;
  • метаболизм гормонов: синтез сомагомединов, тромбопоэтина, 25(OH)D3 и др.;
  • разрушение йодсодержащих тиреоидных гормонов, альдостерона и др.;
  • депонирование крови;
  • обмен пигментов (билирубина — продукта деградации гемоглобина при разрушении эритроцитов).

Пищеварительные функции печени обеспечиваются желчью, образующейся в печени.

Роль печени в пищеварении:

  • Детоксикационная (расщепление физиологически активных соединений, продукция мочевой кислоты, мочевины из более токсических соединений), фагоцитоз купферовскими клетками
  • Регуляция углеводного обмена (конверсия глюкозы в гликоген, гликогеногезис)
  • Регуляция липидного метаболизма (синтез триглицеридов и холестерола, экскреция холестерола в желчь, образование кетоновых тел из жирных кислот)
  • Синтез белков (альбумин, транспортные белки плазмы, фибриноген, протромбин и др.)
  • Образование желчи

Образование, состав и функции желчи

Желчь — жидкий секрет, продуцируемый клетками гепатобилиарной системы. В ее состав входят вода, желчные кислоты, желчные пигменты, холестерол, неорганические соли, а также ферменты (фосфатазы), гормоны (тироксин). Желчь также содержит некоторые продукты обмена веществ, яды, лекарственные вещества, поступившие в организм, и др. Объем ее суточной секреции составляет 0,5-1,8 л.

Образование желчи происходит непрерывно. Вещества, входящие в ее состав, поступают из крови путем активного и пассивного транспорта (вода, холестерол, фосфолипиды, электролиты, билирубин), синтезируются и секретируются гепатоцитами (желчные кислоты). Вода и ряд других веществ поступают в желчь механизмами обратного всасывания из желчных капилляров, протоков и пузыря.

Основные функции желчи:

  • Эмульгирование жиров
  • Активация липолитических ферментов
  • Растворение продуктов гидролиза жира
  • Всасывание продуктов липолиза и жирорастворимых витаминов
  • Стимуляция моторной и секреторной функции тонкого кишечника
  • Регуляция секреции поджелудочной железы
  • Нейтрализация кислого химуса, инактивация пепсина
  • Защитная функция
  • Создание оптимальных условий для фиксации ферментов на энтероцитах
  • Стимуляция пролиферации энтероцитов
  • Нормализация кишечной флоры (ингибирует гнилостные процессы)
  • Экскреция (билирубин, порфирин, холестерол, ксенобиотики)
  • Обеспечение иммунитета (секреция иммуноглобулина А)

Таблица. Основные компоненты желчи

В сутки образуется 0,5-1,8 л желчи. Вне приема пищи желчь поступает в желчный пузырь, поскольку сфинктер Одди закрыт. В желчном пузыре происходит активная реабсорция воды, ионов Na+, CI-, НСO3-. Концентрация органических компонентов значительно возрастает, рН при этом уменьшается до 6,5. В итоге желчный пузырь объемом 50-80 мл вмещает желчь, образующуюся в течение 12 ч. В связи с этим различают желчь печеночную и пузырную.

Таблица. Сравнительная характеристика желчи в печени и желчном пузыре

Функции желчи

Основными функциями желчи являются:

  • эмульгирование гидрофобных жиров пищи триацилглицеролов с образованием мицеллярных частиц. При этом резко увеличивается площадь поверхности жиров, их доступность для взаимодействия с панкреатической липазой, что резко повышает эффективность гидролиза эфирных связей;
  • формирование мицелл, состоящих из желчных кислот, продуктов гидролиза жиров (моноглицеридов и жирных кислот), холестерола, облегчающих всасывание жиров, а также жирорастворимых витаминов в кишечнике;
  • выведение из организма холестерола, из которого образуются желчные кислоты, и его производных в составе желчи, желчных пигментов, других токсических веществ, которые не могут выводиться почками;
  • участие вместе с бикарбонатами сока поджелудочной железы в понижении кислотности химуса, поступающего из желудка в двенадцатиперстную кишку, и обеспечении оптимальной рН для действия ферментов сока поджелудочной железы и кишечного сока.

Желчь способствует фиксации ферментов на поверхности энтероцитов и этим улучшает мембранное пищеварение. Она усиливает секреторную и моторную функции кишечника, оказывает бактериостатическое действие, предупреждая тем самым развитие гнилостных процессов в толстой кишке.

Синтезируемые в гепатонитах первичные желчные кислоты (холевая, хенодезоксихолевая) включены в цикл печеночно-кишечной циркуляции. В составе желчи они попадают в подвздошную кишку, всасываются в кровь и по воротной вене возвращаются в печень, где вновь включаются в состав желчи. До 20% первичных желчных кислот под действием анаэробных кишечных бактерий превращаются во вторичные (дезоксихолевую и литохолевую) и выводятся из организма через ЖКТ. Синтез из холестерола новых желчных кислот взамен экскретированным приводит к снижению его содержания в крови.

Регуляция желчеобразования и желчевыделения

Процесс образования желчи в печени (холерез) происходит постоянно. При приеме пищи желчь по желчным ходам поступает в печеночный проток, откуда через общий желчный проток попадает в двенадцатиперстную кишку. В межпищеварительный период она через пузырный проток поступает в желчный пузырь, где хранится до следующего приема пищи (рис. 1). Пузырная желчь в отличие от печеночной более концентрированная и имеет слабокислую реакцию вследствие обратного всасывания эпителием стенки желчного пузыря воды и ионов бикарбоната.

Непрерывно протекающий в печени холерез может изменять свою интенсивность под влиянием нервных и гуморальных факторов. Возбуждение блуждающих нервов стимулирует холерез, а возбуждение симпатических нервов угнетает этот процесс. При приеме пищи образование желчи рефлекторно усиливается через 3-12 мин. Интенсивность желчеобразования зависит от пищевого рациона. Сильными стимуляторами холереза — холеретиками — являются яичные желтки, мясо, хлеб, молоко. Активируют образование желчи такие гуморальные вещества, как желчные кислоты, секретин, в меньшей степени — гастрин, глюкагон.

Рис. 1. Схема строения желчевыводящих путей

Желчевыделение (холекинез) осуществляется периодически и связано с приемом пищи. Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит при расслаблении сфинктера Одди и одновременном сокращении мышц желчного пузыря и желчных протоков, что повышает давление в желчевыводящих путях. Выделение желчи начинается через 7- 10 мин после приема пищи и продолжается в течение 7-10 ч. Возбуждение блуждающих нервов стимулирует холекинез на начальных этапах пищеварения. При попадании пищи в двенадцатиперстную кишку наибольшую роль в активации процесса желчевыведепия играет гормон холецистокинин, который вырабатывается в слизистой двенадцатиперстной кишки под влиянием продуктов гидролиза жиров. Показано, что активные сокращения желчного пузыря начинаются через 2 мин после поступления жирной пищи в двенадцатиперстную кишку, а через 15-90 мин желчный пузырь полностью опорожняется. Наибольшее количество желчи выводится при потреблении яичных желтков, молока, мяса.

Рис. Регуляция желчеобразования

Рис. Регуляция желчевыделения

Поступление желчи в двенадцатиперстную кишку происходит обычно синхронно с выделением панкреатического сока вследствие того, что общий желчный и панкреатический протоки имеют общий сфинктер — сфинктер Одди (рис. 11.3).

Основным методом исследования состава и свойств желчи является дуоденальное зондирование, которое проводят натощак. Самая первая порция дуоденального содержимого (порция А) имеет золотисто-желтый цвет, вязкую консистенцию, слегка опалесцирует. Эта порция представляет собой смесь желчи из общего желчного протока, панкреатического и кишечного соков и диагностической ценности не имеет. Ее собирают в течение 10-20 мин. Затем через зонд вводят стимулятор сокращения желчного пузыря (25% раствор магния сульфата, растворы глюкозы, сорбита, ксилита, растительное масло, яичный желток), либо подкожно гормон холецистокинин. Вскоре начинается опорожнение желчного пузыря, которое приводит к выделению густой темной желчи желто-коричневого или оливкового цвета (порция В). Порция В составляет 30-60 мл и поступает в двенадцатиперстную кишку в течение 20-30 мин. После вытекания порции В из зонда выделяется золотисто-желтая желчь — порция С, которая выходит из печеночных желчных протоков.

Не следует путать с синдромом температуры Вильсона , альтернативной концепцией медицины.

болезнь Вильсона-Коновалова

Синонимы

болезнь Вильсона, гепатолентикулярная дегенерация

Коричневое кольцо на крае роговицы ( Кайзер-Флейшер кольцо ) является общим при болезни Вильсона, особенно когда неврологические симптомы присутствуют

Специальность

эндокринология

симптомы

Отек ног , желтоватая кожа , изменения личности

Обычная наступление

Возраст от 5 до 35

причины

генетический

Дифференциальная диагностика

Хронические заболевания печени , болезнь Паркинсона , рассеянный склероз , другие

лечение

Диетические изменения, хелатирующие агенты , добавки цинка , пересадка печени

частота

~ 1 за 30,000

Болезнь Вильсона является генетическим расстройством , в котором медь накапливается в организме. Симптомы , как правило , связаны с мозгом и печенью . Печень , связанные симптомы включают рвоту , слабость, жидкость накапливается в области живота , отеки ног , желтоватой кожей и зудом . Симптомы , связанные с мозгом включают тремор , скованность мышц, выступая неприятности, изменения личности, тревожность и увидеть или услышать то , что другие не делают .

Болезнь Вильсона является аутосомно — рецессивным состоянием из — за мутации в Вильсон белки болезни ( ATP7B ) гене . Для человека , чтобы быть затронут , они должны наследовать пораженную копию гена от каждого родителя. Диагноз может быть трудным и часто включает в себя комбинацию анализов крови, мочи, и биопсии печени . Генетическое тестирование может быть использовано для скрининга членов семей тех , кто пострадал.

Болезнь Вильсона обычно лечат с диетическими изменениями и лекарства. Диетические изменения включают едят с низким содержанием меди диеты и не использовать медную посуду. Лекарственные препараты , используемые включают хелатирующие агенты , такие как Trientine и d-пеницилламин и цинковые добавки . Осложнения болезни Вильсона может включать в себя отказ печени , рак печени и почек . Пересадка печени может быть полезным в тех , в которых другие методы лечения не эффективны или печеночная недостаточность возникает.

Болезнь Вильсона встречается примерно 1 в 30000 человек. Симптомы обычно начинаются в возрасте от 5 до 35 лет и мужчины и женщины в равной степени затронуты. Она была впервые описана в 1854 году Фридриха Теодора фон Frerichs и назван в честь Samuel Wilson .

Вильсонова болезнь

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *